Print
Download PDFECLI:NL:TDIVBC:2023:8 Veterinair Beroepscollege 's-Gravenhage VB 2022/04
| ECLI: | ECLI:NL:TDIVBC:2023:8 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 07-04-2023 |
| Datum publicatie: | 19-04-2023 |
| Zaaknummer(s): | VB 2022/04 |
| Onderwerp: | Klachtambtenaarzaken, subonderwerp: Off-lable-use en gebruik van niet (meer) geregistreerde diergeneesmiddelen |
| Beslissingen: | Verwerpt het beroep |
| Inhoudsindicatie: | De dierenarts heeft tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door de inzet van antibiotica op het schapenbedrijf en de toegepaste uierinfusen in strijd met de wettelijke voorschriften en de zorgvuldige beroepsuitoefening. Daarbij is sprake van ontoereikende administratieve verantwoording van de toepassing en verstrekking van diergeneesmiddelen, en tweede keuze antibiotica in het bijzonder. Beroep verworpen. |
Zaaknummer:
VB 2022/04
Datum uitspraak:
7 april 2023
Uitspraak op het beroep van:
X, dierenarts te A,
Appellant (hierna: de dierenarts),
tegen de uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege van 21 februari 2022 in zaak nr.
2020/115
in het geding tussen:
X
en
de klachtambtenaar, als bedoeld in artikel 8.15, tweede lid, aanhef en onder b, van de Wet dieren
Procesverloop
Bij uitspraak van 21 februari 2022 heeft het Veterinair Tuchtcollege de klacht van de klachtambtenaar tegen de dierenarts gegrond verklaard. Het Veterinair Tuchtcollege heeft de dierenarts voorwaardelijk geschorst in de bevoegdheid om de diergeneeskunde uit te oefenen voor een periode van drie maanden, met een proeftijd van twee jaar, welke proeftijd ingaat met ingang van de dag waarop deze uitspraak onherroepelijk is geworden. Voorts heeft het Veterinair Tuchtcollege hem een onvoorwaardelijke geldboete opgelegd van € 2.000,00.
Tegen deze uitspraak heeft de dierenarts bij brief van 7 april 2022 beroep ingesteld.
De klachtambtenaar heeft bij brief van 21 juni 2022 een verweerschrift ingediend.
Het Veterinair Beroepscollege heeft de zaak ter zitting behandeld op 20 januari 2022, waar de dierenarts en zijn gemachtigde mr. K.J. Breedijk, en de klachtambtenaar, vertegenwoordigd door mr. L. Schleeper, is verschenen.
Overwegingen
Aanleiding tot het indienen van de klacht
Ten aanzien van het berechtingsrapport 121781
1. De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (hierna: NVWA) heeft op 16 oktober 2019 een hercontrole uitgevoerd op een schapenbedrijf van de administratie van de dierhouder ter zake van de bij de schapen op het bedrijf toegepaste diergeneesmiddelen. De dierenarts is de begeleidend dierenarts van het bedrijf. Voorafgaande aan de controle is, in overleg met de dierenarts, door een medewerker van zijn praktijk aan de NVWA een overzicht verstrekt van de aan het schapenbedrijf geleverde diergeneesmiddelen in de periode van 31 mei 2018 tot en met 9 oktober 2019.
2. Uit het verstrekte overzicht is gebleken dat de dierenarts in de betreffende periode aan het schapenbedrijf onder andere 115.000 ml Flukiver Combi (REG NL 102911) en 76.250 ml Alamycine 30% (REG NL 9573), verder aangeduid als Alamycin LA 300, heeft geleverd. Alamycin LA 300 is een antibioticum met de werkzame stof oxytetracycline, dat in Nederland niet is toegelaten voor toepassing bij schapen. Flukiver Combi is een anthelminthicum, een ontwormingsmiddel, met de werkzame bestanddelen closantel en mebendazol. De NVWA heeft op basis van verricht nader administratief onderzoek en na het horen van de (zoon van de) schapenhouder en de dierenarts, geconcludeerd dat Alamycin LA 300 en Flukiver Combi preventief als koppelbehandelingen op het bedrijf werden ingezet.
Ten aanzien van het berechtingsrapport 122585
3. De aanleiding voor het onderzoek dat heeft geleid tot dit berechtingsrapport was een melding van een toezichthoudend dierenarts van de NVWA op 5 oktober 2019 naar aanleiding van een formulier Voedsel Keten Informatie (VKI), behorend bij een voor noodslachting bij een slachthuis aangeboden rund. Dit rund was afkomstig van een veehouderij waar de dierenarts de begeleidend dierenarts was. De toezichthoudend dierenarts heeft ter voorbereiding op de noodslachting via het register Medirund, een database voor de registratie van antibiotica in de rundveesector, achterhaald dat de dierenarts het antibioticum Genta-ject 10% (REG NL 1637) had voorgeschreven voor melkvee met een leeftijd van twee jaar en ouder, terwijl dit antibioticum is geregistreerd voor gebruik bij kalveren tot de leeftijd van dertien weken. Omdat niet uitgesloten kon worden dat ook het voor de noodslachting aangeboden rund was behandeld met dit antibioticum, hebben NVWA inspecteurs het herkomstbedrijf van dit rund bezocht en aldaar een administratieve controle uitgevoerd. Daaruit bleek dat het rund was behandeld met Amoscal (REG NL 7752), met een wachttijd van nul dagen voor vlees, en niet met Genta-ject 10%. Ook werd geconstateerd dat er runderen op het bedrijf in het kader van ernstige mastitis ten gevolge van een E.coli-infectie waren behandeld met een uierinfuus, bestaande uit een combinatie van het (tweede keuze) antibioticum Genta-ject 10%, een corticosteroïd Dexamedium (REG NL 9458) en het (tweede keuze) antibioticum Ampi-Dry 5000 (REG NL 9778). Deze door de NVWA geconstateerde gecombineerde inzet is in strijd met de registratiebeschikkingen van deze diergeneesmiddelen.
4. In de periode hierna heeft de NVWA op basis van administratieve gegevens, verklaringen van veehouders en het verhoor van de dierenarts, geconcludeerd dat de dierenarts runderen van diverse veehouders heeft behandeld met een dergelijk uierinfuus. In het klaagschrift wordt uitgegaan van tenminste 10 bedrijven waar de dierenarts deze behandeling heeft toegepast, gedurende de periode van 1 januari 2019 tot en met 4 december 2019.
5. De bevindingen van de NVWA zijn neergelegd in de twee voornoemde berechtingsrapporten, die zijn toegezonden aan de klachtambtenaar. Deze heeft vervolgens besloten de onderhavige tuchtprocedure tegen de dierenarts te starten.
Beslissing van het Veterinair Tuchtcollege
6.1. In de uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege is de klacht als volgt omschreven: de dierenarts wordt verweten dat hij met betrekking tot de inzet van ontwormmiddelen en antibiotica op een schapenbedrijf in strijd heeft gehandeld met de wettelijke voorschriften en de zorgvuldige beroepsuitoefening. Hiernaast wordt de dierenarts verweten met betrekking tot de inzet van diergeneesmiddelen bij runderen in strijd met de wettelijke voorschriften en de zorgvuldige beroepsuitoefening te hebben gehandeld.
6.2. Het Veterinair Tuchtcollege heeft geoordeeld dat de klacht gegrond is, voor zover het betreft de inzet van antibiotica op het schapenbedrijf, de toepassingen van het uierinfuus bij een substantieel aantal runderen en de vastgestelde administratieve gebreken.
De standaardmatige preventieve behandeling van schapen met Alamycine LA 300 betreft geen indicatie volgens de registratiebeschikking, zodat in strijd is gehandeld met artikel 2.8, eerste lid, onderdeel c, van de Wet dieren. Voor zover de dierenarts zich op het standpunt heeft gesteld dat het metafylactische behandelingen betrof, omdat voor hem vast stond dat ook de gezonde koppels hoe dan ook na enkele dagen of weken ziekteverschijnselen zouden gaan krijgen, volgt het Tuchtcollege hem hierin niet. Het is op basis van de jurisprudentie veterinair onjuist om tot de inzet van antibiotica over te gaan als er geen klinische ziekteverschijnselen zijn en er geen diagnosestelling met betrekking tot de waarschijnlijke bacteriële infectie heeft plaatsgevonden.
De gecombineerde inzet in de uierinfusen van de diergeneesmiddelen Dexamedium, Ampi-Dry
5000 en Genta-ject 10% en de toedieningswijze zijn in strijd met de registratiebeschikkingen
en daarmee met artikel 2.8, eerste lid, onderdeel c, van de Wet dieren. Er kan geen
gerechtvaardigd beroep worden gedaan op de cascaderegeling nu er geen noodsituatie
is, er reeds specifiek voor mastitis geregistreerde preparaten in Nederland op de
markt zijn en niet is gebleken of onderbouwd dat die preparaten onvoldoende effectief
werkzaam zouden zijn.
De dierenarts heeft met betrekking tot Ampi-Dry 5000 geen bacteriologisch onderzoek
met gevoeligheidsbepaling uitgevoerd. Hij heeft dat ook niet gedaan met betrekking
tot Genta-ject 10%, dat volgens het Formularium Melkvee van de werkgroep veterinair
antibioticumbeleid van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde
(KNMvD) van december 2016 geen antibioticum is voor de behandeling van mastitis. Verder
is er geen wachttijd voor melk bepaald en heeft hij voor de wachttijd voor vlees ten
onrechte de wachttijd aangehouden die is voorgeschreven volgens de cascaderegeling
waarop hij geen beroep kan doen.
In de verslaglegging ontbreekt de evaluatie van de ingezette behandelingen met Alamycine
LA 300. In de visitebrieven ontbreken een beschrijving van de klinische symptomen
en een diagnose.
Het niet of onjuist vermelden van wachttermijnen, het niet vermelden van het registratienummer
van het diergeneesmiddel Genta-ject 10% en het niet vermelden van de identificatiegegevens
van het te behandelen rund en de datum van de behandeling is in strijd met artikel
5.2, eerste lid, onderdelen a, e, f en i en artikel 5.3, eerste lid, onderdelen a,
b, c en d van de Regeling diergeneeskundigen.
Over de op te leggen maatregel weegt het Tuchtcollege mee dat de dierenarts onvoldoende blijk heeft gegeven van inzicht betreffende de onjuistheid en onzorgvuldigheid van zijn handelen, en evenmin van de risico’s van zijn werkwijze voor de dier- en volksgezondheid. Het college heeft voorts in aanmerking genomen dat beklaagde in het verleden eerder een tuchtrechtelijke maatregel opgelegd heeft gekregen (uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege van 29 november 2013, nr. 2021/127, ECLI:NL:TDIVTC:2013:43) in verband met de onzorgvuldige toepassing van diergeneesmiddelen c.q. antibiotica. Het Veterinair Tuchtcollege heeft aan de dierenarts de hiervoor vermelde maatregelen opgelegd.
Beroepsgronden
7. De dierenarts is het niet eens met de uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege en voert daartoe verschillende beroepsgronden aan die hij als volgt heeft gegroepeerd en die betrekking hebben op de volgende onderdelen van de uitspraak:
1) Het gebruik van Alamycin LA 300 bij schapen (berechtingsrapport 121781);
2) De toepassingen van het uierinfuus bij runderen (berechtingsrapport 122585);
3) De door het Tuchtcollege vastgestelde aard en omvang van de administratieve tekortkomingen.
8. De klachtambtenaar heeft verzocht het beroep te verwerpen en de opgelegde maatregelen in stand te laten.
Ten aanzien van het gebruik van Alamycin LA 300 bij schapen, berechtingsrapport 121781
9.1. De dierenarts betoogt dat het Veterinair Tuchtcollege er in overweging 5.14 ten onrechte vanuit gaat dat het om een (niet toegestane) preventieve koppelbehandeling ging, ook van de gezonde dieren, zonder dat daartoe steeds een directe veterinaire oorzaak is gebleken. Van de aangevoerde dieren werd 95% behandeld met het Europese geregistreerde middel Alamycin LA 300 vanwege shipping fever en omdat bij veel koppels longontsteking en/of rotkreupel aanwezig was. Dit is geen preventieve behandeling maar een metafylaxe die mag worden gebruikt wanneer het risico op verspreiding van een infectie of besmettelijke ziekte hoog is en wanneer geen andere passende alternatieven beschikbaar zijn (artikel 107, vierde lid, Verordening EU 2019/6). Ook bij goede koppels ontstaat bij veel dieren binnen een aantal dagen na aankomst shipping fever, door het transport en door de gemengde samenstelling van de koppels schapen. Dit heeft hij op het bedrijf over een langere periode klinisch vastgesteld en de beginnende infecties bij de dieren gericht behandeld. Er was naar zijn mening sprake van klinische symptomen waarvan de behandeling noodzakelijk was.
Ter zitting heeft de dierenarts daaraan nog toegevoegd dat de bewering van de klachtambtenaar dat de dieren ongezien werden behandeld onjuist is en op geen enkele manier is bewezen. De longontsteking bij de schapen en lammeren op het bedrijf was duidelijk waarneembaar en klinisch goed vast te stellen door de dierenarts. Een bacteriologisch onderzoek van een longontsteking heeft geen meerwaarde voor de diagnostiek, en is zeer belastend voor het schaap (daarvoor zijn longspoelingen noodzakelijk). De bewering dat er geen evaluatie van de behandelingen plaatsvond, is onjuist. De dierenarts en de veehouder hebben regelmatig contact met elkaar en bespreken daarbij de gang van zaken op het bedrijf en het verdere verloop van de afmestperiode van de aangevoerde dieren.
De door de NVWA verrichtte controle is volgens de dierenarts slechts een administratieve controle waarmee onmogelijk kan worden vastgesteld dat gezonde dieren een preventieve behandeling zouden krijgen.
De dierenarts stelt dat het Veterinair Tuchtcollege in zijn overweging 5.14 ten onrechte artikel 107 van de Verordening 2019/06 van het Europees Parlement en de Raad van 11 december 2018 betreffende diergeneesmiddelen en tot intrekking van Richtlijn 2001/82/EG (hierna: Verordening 2019/06) buiten beschouwing heeft gelaten. Deze verordening is van toepassing met ingang van 28 januari 2022 en gold dus ook ten tijde van de uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege van 21 februari 2022. Het door de dierenarts gebruikte middel Alamycin LA 300 is Europees geregistreerd en als zodanig terug te vinden in de diergeneesmiddelen informatiebank van de Europese Unie, en het wordt ingezet in meerdere landen waar veel schapen worden gehouden. In Engeland, Ierland, Spanje en Roemenië is Alamycin LA 300 voor schapen geregistreerd, maar in Nederland niet als gevolg van een financiële afweging. Een van de doelen van Verordening 2019/6 is harmonisatie op dit gebied. Een Ierse dierenarts bijvoorbeeld zou het in zijn land geregistreerde Alamycin LA 300 wel in Nederland mogen gebruiken, aldus de dierenarts. Dat hij dit niet mag, leidt tot ongelijkheid, die de verordening juist beoogt weg te nemen.
De dierenarts heeft voorts betoogd dat Alamycin LA 300 zichtbaar veel sneller werkt dan het middel Alamycin LA (REG NL 2738). Het leidt tot minder uitval en minder wrakke schapen, en voorkomt ernstig dierenleed. Door het gebruik van Alamycin LA kan er blijvende longschade en verhoogde vatbaarheid voor andere ziektes ontstaan als het herstel te lang duurt. Dit middel is volgens de dierenarts niet toereikend, omdat er vaak nabehandeling nodig is. Hij heeft terecht gebruik gemaakt van de cascaderegeling en beroept zich daarbij op artikel 116, eerste lid, sub a van de genoemde verordening, waarin is bepaald dat een bevoegde autoriteit bij wijze van afwijking kan toestaan dat op haar grondgebied diergeneesmiddelen worden gebruikt waarvoor geen vergunning is verleend maar waarvoor in een andere lidstaat wel een vergunning voor het in de handel brengen is verleend, indien de situatie van de diergezondheid of de volksgezondheid dit vereist.
Omdat het hier om een bijzondere situatie gaat, verzoekt de dierenarts het Veterinair Beroepscollege een deskundige te benoemen die kan verklaren over het verloop van shipping fever en de door de dierenarts ingezette behandeling met Alamycin LA 300.
9.2. De klachtambtenaar heeft aangevoerd dat de dierenarts bij de behandeling
met antibiotica geen bacteriologisch onderzoek naar de ziekteverwekker heeft verricht,
niet altijd een klinische inspectie heeft verricht, de klinische symptomen niet heeft
beschreven, geen heldere diagnose heeft gegeven, geen controleerbare verslaglegging
heeft gedaan en de eerder ingezette behandeling(en) niet heeft geëvalueerd. Hij heeft
ook geen beschrijving gegeven van de veterinaire overwegingen en – noodzaak, of die
van het onaanvaardbaar lijden van de dieren om op basis van de cascaderegeling Alamycin
LA 300 in te zetten. Dat regelmatig ziekte-uitbraken bij de schapen voorkomen, is
geen afdoende veterinaire overweging om standaardmatig preventieve koppelbehandeling
voor te schrijven en toe te passen als 15-20% van de aangevoerde schapen ziek lijkt.
Er is niet gebleken tegen welke ziekteverwekker de zieke schapen behandeld werden
en waartegen de gezonde dieren werden beschermd.
Metafylaxe behandeling is naar het oordeel van de klachtambtenaar preventief van aard.
Deze term wordt volgens de Richtlijn Toepassen van antimicrobiële middelen van de
KNMvD van 24 maart 2015 niet meer als behandeldoel gehanteerd vanwege onvoldoende
eenduidigheid over de wetenschappelijke inhoud.
De dierenarts heeft uit gemakzucht gekozen voor het middel en niet omdat Alamycin
LA ontoereikend was. Bij laatstgenoemd middel zijn er grote groepen schapen die nog
een keer behandeld moeten worden, bij Alamycin LA 300 af en toe nog een klein percentage
van de behandelde schapen.
Er is verder niet aangetoond dat er sprake zou zijn van een bijzondere situatie.
Tot slot moet niet Verordening 2019/06, maar de in de pleegperiode geldende wet- en
regelgeving worden toegepast.
Het Veterinair Beroepscollege overweegt het volgende.
9.3. Het Veterinair Beroepscollege constateert dat artikel 160 van Verordening
2019/06 bepaalt dat die verordening in werking treedt op de twintigste dag na die
van de bekendmaking ervan in het Publicatieblad van de Europese Unie (de publicatiedatum
was 7 januari 2019) en zij van toepassing is met ingang van 28 januari 2022. De verordening
is verbindend in al haar onderdelen en rechtstreeks toepasselijk in de lidstaten.
Omdat de pleegperiode in dit dossier de periode 31 mei 2018 tot en met 21 november
2019 is, is Verordening 2019/06 daarop niet van toepassing.
Het toetsingskader dat voor de inwerkingtreding van Verordening 2019/06 van toepassing
is, is opgenomen in de destijds geldende bepalingen van artikel 2.8 van de Wet dieren
en de daarop gebaseerde lagere regelgeving, waaronder de Regeling diergeneesmiddelen.
Het Veterinair Tuchtcollege heeft zodoende het juiste toetsingskader toegepast. Overigens
maakt de dierenarts niet duidelijk in welk opzicht Verordening 2019/06 gunstiger zou
zijn voor de dierenarts. Het middel Alamycin LA 300 is weliswaar in enkele individuele
landen geregistreerd, maar niet Europees en niet in Nederland.
9.3. De in de pleegperiode van toepassing zijnde wettelijke bepalingen zijn opgenomen in de bijlage. De bijlage maakt onderdeel uit van deze uitspraak.
9.4. Ingevolge artikel 2.8, eerste lid, onderdeel c, van de Wet dieren is het verboden
om af te wijken van de vergunning oftewel de registratiebeschikking voor het diergeneesmiddel.
Een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in artikel 2.8, tweede lid, onder d,
waarbij voor bepaalde gevallen een uitzondering wordt gemaakt op het verbod is, voor
zover het Veterinair Beroepscollege heeft kunnen nagaan, niet vastgesteld. Ook het
Besluit diergeneeskundigen maakt het niet mogelijk om af te wijken van de registratiebeschikking.
Wel kent dit Besluit in artikel 5.2 een cascaderegeling (zie bijlage). Die regeling
ziet echter op de behandeling van een aandoening waarvoor in Nederland geen geregistreerd
diergeneesmiddel toepasbaar of beschikbaar is. Die situatie is hier niet aan de orde.
Het diergeneesmiddel Alamycin LA 300 is in Nederland wel geregistreerd voor de toepassing
bij runderen en varkens, maar niet toegelaten voor de toepassing bij schapen. De dierenarts
heeft met het gebruik van het middel bij schapen niet voldaan aan de voorwaarden van
de cascaderegeling, omdat in Nederland al het diergeneesmiddel Alamycin LA in de handel
is gebracht en is geregistreerd voor de aandoening mastitis bij schapen, met name
teneinde deze dieren onaanvaardbaar lijden te besparen. Uit het onderzoek van de NVWA
en de daarin opgenomen verklaringen van de dierenarts blijkt dat de dierenarts niet
heeft aangetoond dat er sprake was van een diergeneeskundige noodzaak voor de toepassing
van het middel Alamycin LA 300. Hij heeft niet aangetoond dat het geregistreerde middel
Alamycin LA niet effectief (genoeg) zou zijn en heeft dit ook niet gemeld bij het
Bureau diergeneesmiddelen of bij de houder van de vergunning van dit diergeneesmiddel.
De dierenarts mocht ook geen wachttijd van 28 dagen aanhouden op basis van de cascaderegeling.
Aldus heeft de dierenarts tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Het Veterinair Beroepscollege
kan zich verenigen met hetgeen het Veterinair Tuchtcollege onder 5.15. heeft overwogen.
9.5. Ten aanzien van de koppelbehandelingen overweegt het Veterinair Beroepscollege dat de dierenarts de koppels schapen die op het bedrijf arriveerden wel klinisch heeft beoordeeld maar niet de klinische symptomen en diagnose heeft vermeld in de verslaglegging /visitebrieven. Uit het gedetailleerde berechtingsrapport van de NVWA, gebaseerd op de verklaringen van de veehouders die zijn gehoord, blijkt dat de dierenarts alle schapen meteen na aanvoer met Alamycine behandelde. Uit de verslaglegging van de dierenarts of anderszins is niet gebleken dat de dierenarts heeft gewacht met de behandeling van (een deel van) de schapen, zoals hij heeft gesteld. De beëdigde en ondertekende verklaringen van de veehouders wegen in dit geval zwaarder dan de enkele bewering van de dierenarts dat deze verklaringen niet kloppen.
De koppelbehandeling door de dierenarts van die schapen die na aankomst op het bedrijf klinische verschijnselen vertoonden, was veterinair juist. Niet gerechtvaardigd echter was dat de dierenarts alle dieren, ook die zonder die verschijnselen, bij binnenkomst meteen heeft behandeld, zonder dat hij een diagnose heeft gesteld zoals voorgeschreven in Bijlage 9, onderdeel, 6, tweede lid, onder a, van de Regeling diergeneesmiddelen. Dierenartsen mogen antibiotica slechts gebruiken in het kader van een verantwoorde diergeneeskundige behandeling die in beginsel onderzoek, diagnostiek, nazorg en verslaglegging omvat. Aan dit strenge kanalisatieregime van antimicrobiële diergeneesmiddelen ligt de resistentieproblematiek en het tegengaan van onnodig en onverantwoord antibioticagebruik ten grondslag.
De dierenarts heeft ook niet redelijkerwijs kunnen en mogen aannemen dat de infectiedruk zodanig groot was dat levering van antibiotica voor een startkuur voor de koppels dieren, die van verschillende verzamelplaatsen kwamen, geïndiceerd was (vergelijk de uitspraak van het Veterinair Beroepscollege van 1 mei 2015, VB 2014/22, ECLI:NL:TDIVBC:2015:12).
Het Veterinair Beroepscollege volgt de dierenarts ook niet in het standpunt dat hij geen preventieve, maar metafylactische behandelingen heeft verricht. Terecht stelt de klachtambtenaar dat metafylaxe volgens de genoemde Richtlijn Toepassen van antimicrobiële middelen niet meer als behandeldoel of indicatie wordt gehanteerd vanwege onvoldoende eenduidigheid over de wetenschappelijke inhoud (zie bladzijde 18 van de betreffende Richtlijn).
Het Veterinair Beroepscollege gaat er gezien het bovenstaande, net als het Veterinair Tuchtcollege, vanuit dat het om een niet toegestane preventieve koppelbehandeling ging, ook van gezonde dieren, zonder dat daartoe steeds een veterinaire noodzaak is gebleken. Het Veterinair Beroepscollege kan zich verenigen met overweging 5.14 van het Veterinair Tuchtcollege.
Ten aanzien van de evaluatie is het Veterinair Beroepscollege van oordeel dat de dierenarts niet heeft voldaan aan de bepalingen in bijlage 9 bij de Regeling diergeneesmiddelen namelijk dat de dierenarts een verslag maakt van elk regelmatig bezoek aan het bedrijf (onderdeel 2) waarbij het bezoek bestaat uit het beoordelen van de algehele gezondheidstoestand van de dieren en het evalueren van het gebruik van de antimicrobiële middelen (onderdeel 3). Evaluatie dient dus onderdeel te zijn van het verslag. Dat de dierenarts en de veehouder regelmatig contact met elkaar hebben en daarbij de gang van zaken op het bedrijf bespreken en de verdere verloop van de afmestperiode van de aangevoerde dieren doet daar niet aan af.
9.6. Dat sprake zou zijn geweest van een bijzondere situatie, zoals de dierenarts stelt, is niet onderbouwd en blijkt ook niet uit de administratie van de dierenarts. Het gaat weliswaar niet om een standaardsituatie, maar de dierenarts heeft naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege ten onrechte besloten tot een grootschalige toepassing van antibiotica. Het Veterinair Beroepscollege is het zoals gezegd eens met de overwegingen 5.14 en 5.15 van het Veterinair Tuchtcollege en ziet geen aanleiding een deskundige te benoemen die kan verklaren over het verloop van shipping fever bij schapen en de door dierenarts ingezette behandeling met Alamycin LA 300.
De beroepsgrond slaagt niet.
Ten aanzien van de toepassingen van het uierinfuus bij runderen, berechtingsrapport 122585
10. De dierenarts stelt dat de bijsluiters van de diergeneesmiddelen Dexamedium en Ampi-Dry 5000 niet vermelden dat deze niet mogen worden gemengd. Het is de hem dan ook niet aan te rekenen dat hij niet bekend was met de volledige inhoud van de aan de producent verstrekte registratiebeschikking waarin dat wel wordt vermeld. Ook gaat het Veterinair Tuchtcollege er ten onrechte aan voorbij dat het een noodzakelijke magistrale bereiding (dus niet menging) betrof, waarbij de dierenarts op zoek gaat naar de beste combinatie van stoffen om tot een goed resultaat voor het betreffende dier te komen.
De dierenarts betoogt dat hij een gerechtvaardigd beroep op de cascaderegeling kon doen voor de toepassing van Ampicilline (Ampi-Dry 5000) gecombineerd met Gentamicine (Genta-ject 10%) voor de behandeling van sepsis. Het Veterinair Tuchtcollege overweegt volgens hem ten onrechte dat dit niet kon, omdat er al voor mastitis geregistreerde preparaten in Nederland op de markt zijn en niet gebleken of onderbouwd is dat die onvoldoende effectief werkzaam zouden zijn. Daarbij gaat het Tuchtcollege er aan voorbij dat de dierenarts deze voor mastitis geregistreerde preparaten ook inzet, maar dat deze tekort schieten in de uitzonderlijke noodgevallen van peracute mastitis waarbij automatisch ook sepsis optreedt, waarbij het dier zeer ernstige ziekteverschijnselen vertoont, ernstig lijdt en zelfs in een dreigende doodsituatie verkeert. Het gaat niet om structureel gebruik, maar om zeer sporadisch gebruik van deze middelen. Wachten op de uitslag van een bacteriologisch onderzoek zoals het Veterinair Tuchtcollege onder 5.18 overweegt, kan de dood van het dier of ernstige schade aan het kwartier of andere vitale organen betekenen.
Het Formularium Melkvee van de KNMvD, Werkgroep Veterinair Antibioticumbeleid (WVAB), december 2016, ondersteunt het door de dierenarts gebruikte Ampicilline (Ampi-Dry 5000) gecombineerd met Getamicine (Genta-ject 10%). Deze zijn voor de behandeling van sepsis als cascadetoepassing als tweede keuze voorgeschreven op pagina 36. De dierenarts geeft juist een goede invulling aan artikel 4.2 van de Wet dieren, want als hij de behandeling niet zou toepassen, is de kans op ernstig dierlijden erg groot en euthanasie het enige alternatief.
De diergezondheid en de volksgezondheid zijn volgens de dierenarts niet in het geding geweest, want bij een uierinfuus is sprake van een korte doorspoeling van een specifiek kwartier. Anders dan bij injecties is er geen kans op resistentieontwikkeling bij de ziekteverwekker. Bovendien speelt antibiotica-resistentie geen rol in het geval van een spoeling van een kwartier bij een individueel rund. Het oordeel van het Veterinair Tuchtcollege dat deze behandelmethode in het licht van de resistentieproblematiek achterhaald zou zijn, is dan ook niet juist en ook niet door het Tuchtcollege gemotiveerd. Overigens zijn voor het spoelen van het kwartier geregistreerde diergeneesmiddelen ongeschikt, omdat deze te stroperig zijn.
Omdat de dierenarts terecht gebruik heeft gemaakt van de cascaderegeling, heeft hij ook terecht de daarbij behorende wachttijd van 7 dagen voor melk en 28 dagen voor vlees aangehouden. Overigens treedt het Veterinair Tuchtcollege hiermee buiten het beoordelingskader van artikel 4.2 van de Wet dieren, omdat dit aspecten zijn die zien op de volksgezondheid en niet op het dierenwelzijn waarover het Tuchtcollege dient te oordelen.
Het door de dierenarts toegepaste uierinfuus is volgens hem een behandeling in de
zin van artikel 113, eerste lid, sub d, van Verordening 2019/6. Daarin is bepaald
dat de dierenarts voor een indicatie betreffende een voedselproducerende landdiersoort
in afwijking van artikel 106, eerste lid, de betrokken dieren uitzonderlijk op eigen
verantwoordelijkheid en met name om onaanvaardbaar lijden te voorkomen, met de volgende
diergeneesmiddelen kan behandelen
(...)
d) indien er geen onder a), b) of c) van dit lid bedoeld geneesmiddel bestaat, een
diergeneesmiddel dat overeenkomstig een diergeneeskundig voorschrift ex tempore wordt
bereid.
10.1. De klachtambtenaar voert aan dat in beide registratiebeschikkingen van de diergeneesmiddelen Dexamedium en Ampi-Dry 5 staat dat deze niet gemengd mogen worden met enig ander diergeneesmiddel. De dierenarts heeft drie bestaande diergeneesmiddelen gemengd (ook met Genta-Ject 10%); er was geen sprake van magistrale bereiding waarbij zelfstandig een diergeneesmiddel wordt bereid uit een aantal weloverwogen gekozen beschikbare en toegelaten werkzame stoffen, in de gevallen waarin een niet geregistreerd diergeneesmiddel bestaat of incidenteel niet voor handen is.
De dierenarts kan voorts geen gerechtvaardigd beroep doen op de cascaderegeling voor zijn toepassing met uierinfusen met daarin het diergeneesmiddel Genta-ject 10% of gentamicine. De dierenarts negeerde de in de registratiebeschikking van Genta-ject 10% voorgeschreven wachttijd voor vlees van 139 dagen. De dierenarts heeft ten onrechte de wachttijd aangehouden die is voorgeschreven bij het gebruik van het diergeneesmiddel Genta-ject 10% volgens de cascaderegeling (7 dagen voor melk en 28 voor vlees volgens de registratiebeschikking), waar hij geen gerechtvaardigd beroep op kon doen. De dierenarts informeerde de houders van de dieren niet altijd en niet steeds goed over de in acht te nemen wachttermijnen.
De klachtambtenaar wijst erop dat de door dierenarts vermelde passage uit het Formularium Melkvee op pagina 36 niet specifiek over mastitis gaat, maar dat dit een algemenere afzonderlijke paragraaf (2.8.2) is over verscheidene Gram-negatieve en Gram-positieve bacteriën en dat de drie daar genoemde behandelingen uitgaan van intraveneuze toediening van de antibiotica en niet van een uierinfuus in geval van mastitis. In paragraaf 4.2 van het Formularium. dat wel over de uier en mastitis gaat, wordt de term peracute mastitis niet gebruikt en onderscheidt de richtlijn, naar de ernst van de ontsteking, drie categorieën: Mastitis (sub)klinisch (Grade I of II), en Mastitis klinisch ernstig (grade III) (Ernstig) zieke koe. Uit de visitebrieven blijkt dat er maar eenmalig sprake was van een acute uierontsteking wat ernstig tot zeer ernstig is. De dierenarts heeft de afwijking van het Formularium niet veterinair onderbouwd, ook niet dat er sprake was van een dreigend automatisch zich aandienen van sepsis. Een bacteriologisch onderzoek naar de ziekteverwekker voorafgaand aan de behandeling met tweede keuze antibiotica bij een rund met een ernstige vorm van mastitis is verplicht, ook bij al zijn toepassingen met uierinfusen.
Volgens de klachtambtenaar houdt onnodig en onzorgvuldig antibioticagebruik wel het risico van resistentieontwikkeling in zich, ook als dat (steeds) een enkel kwartier van een uier van een individueel rund betreft. Het ontdoen van restmateriaal aan werkzame stoffen van de ingezette antibiotica vergt ook na spoeling geruime tijd. Alle gebruik van antibiotica kan resistentie gegeven.
Als voor het spoelen van het kwartier geregistreerde diergeneesmiddelen ongeschikt zijn, omdat deze te stroperig zijn, had het in de rede gelegen daarvan melding te maken bij het Bureau diergeneesmiddelen of bij de houder van de vergunning van dit diergeneesmiddel (artikel 6.5, eerste en tweede lid, van de Regeling diergeneesmiddelen).
De klachtambtenaar wijst erop dat het uitgangspunt is het belang van een goede gezondheid van dieren en het borgen van hun welzijn, waarbij ook de aandacht wordt gevestigd op het verantwoord handelen in verband met aspecten zoals veilig voedsel met het oog op ook de volksgezondheid die zijn gediend met deskundige toediening van diergeneesmiddelen, zoals vastgelegd in de memorie van toelichting bij de Wet dieren (4.2.2.1.1. Algemeen) en de Code voor de Dierenarts. De aan de wachttijden ten grondslag liggende wetenschappelijke inzichten en EU-voorschriften gaan uit van maximale residu-limieten (MRL). Overschrijding van de MRL kan een risico voor de volksgezondheid vormen.
10.2. Het Veterinair Beroepscollege zal eerst stilstaan bij het toetsingskader zoals neergelegd in artikel 2.8 en artikel 4.2 van de Wet dieren (zie ook de bijlage) en tevens de registratiebeschikkingen van de door de dierenarts voorgeschreven diergeneesmiddelen. Daarna is aan de orde of de dierenarts door het toepassen van de uierinfusen is afgeweken van dit kader, en zo ja, of daarvoor een rechtvaardigingsgrond aanwezig was.
10.3. Artikel 4.2 van de Wet dieren bepaalt dat personen die zijn toegelaten tot het beroepsmatig verrichten van diergeneeskundige handelingen, niet door enig handelen of nalaten tekort schieten in de zorg die zij in hun hoedanigheid behoren te betrachten ten opzichte van een dier met betrekking tot welke hun hulp is ingeroepen, en verlenen of in geval van nood behoren te verlenen ten opzichte van een dier (eerste lid). Ook schieten ze niet zodanig tekort in hetgeen van hen in hun hoedanigheid mag worden verwacht dat daardoor ernstige schade kan ontstaan voor de gezondheidszorg voor dieren (tweede lid).
Artikel 8.15, eerste lid, van de Wet dieren bepaalt dat bij het veterinair tuchtcollege een schriftelijke klacht kan worden ingediend tegen een dierenarts of een andere persoon die is toegelaten tot het beroepsmatig verrichten van diergeneeskundige handelingen, wegens het in strijd handelen met artikel 4.2.
Ten aanzien van de stelling van de dierenarts dat het Veterinair Tuchtcollege buiten
het beoordelingskader van artikel 4.2 van de Wet dieren treedt, omdat dit aspecten
zijn die zien op de volksgezondheid en niet op dierenwelzijn waarover het Tuchtcollege
dient te oordelen, overweegt het Veterinair Beroepscollege het volgende.
In de Memorie van Toelichting bij de Wet dieren (Kamerstukken II 2007/08, 31 389,
nr. 3) is het volgende opgenomen:
“In paragraaf 4.2.3.6 is beschreven wie bevoegd zijn tot het verrichten van diergeneeskundige handelingen. Artikel 2.9 van het wetsvoorstel biedt daarvoor de regeling. Uitgangspunt daarvoor is dat deze handelingen slechts beroepsmatig kunnen worden verricht door personen die voldoende zijn gekwalificeerd. De regeling, welke de beroepen zijn en welke kwalificaties die beroepsuitoefenaars dienen te hebben, is opgenomen in artikel 4.1 van het wetsvoorstel. De voorgestelde bepaling is een voortzetting van het stelsel zoals dit is opgenomen in de WUD. Dit stelsel is blijvend nodig teneinde de zorgvuldige uitoefening van diergeneeskundige handelingen te borgen. Dit is van maatschappelijk belang vanuit een oogpunt van bescherming van volksgezondheid, diergezondheid, dierenwelzijn en milieu” (4.8. pagina 64)
“Zoals al eerder gemeld in paragraaf 4.8, is de zorgvuldige gezondheidszorg voor dieren van grote betekenis voor de bescherming van publieke belangen. Daarbij gaat het niet alleen om de bescherming van de diergezondheid en het dierenwelzijn, maar ook om de volksgezondheid of het milieu, bijvoorbeeld wanneer het onzorgvuldig gebruik van diergeneesmiddelen schadelijke residuen in dierlijke producten of mest achter laat. Ook voor de nationaal economische belangen is het maatschappelijk en internationaal vertrouwen in de goede gezondheidszorg van dieren van betekenis. Gezien dit belang dienen gedragingen die afbreuk doen aan de bescherming van die belangen of aan het vertrouwen in de kwaliteit van de gezondheidszorg, te worden tegengegaan. Zoals hiervoor is aangegeven, onder meer in paragraaf 5.2.3, zullen overtredingen van het bij of krachtens deze wet gestelde ten aanzien van de verrichting van diergeneeskundige handelingen kunnen worden gehandhaafd in het kader van het commune strafrecht. Naast deze wijze van handhaving kunnen gedragingen van leden van op grond van artikel 4.1 toegelaten beroepen zoals dierenartsen en paraveterinairen ook in rechte worden getoetst aan de zorgplicht in het voorgestelde artikel 4.2. Deze zorgplicht houdt in dat eenieder die is toegelaten op grond van artikel 4.1 tot de beroepsmatige uitoefening van de diergeneeskunde, gehouden is de zorg te verlenen die van hem of haar in zijn hoedanigheid mag worden verwacht als het gaat om de gezondheidszorg voor het individuele dier, alsmede als het gaat om het belang van de gezondheidszorg voor dieren in het algemeen. De criteria om te bepalen wat een goede en zorgvuldige uitoefening van de diergeneeskunde is, zijn moeilijk te vangen in de strikte begripsomschrijvingen, waar het strafrecht zich van bedient. Zo zal de beoordeling of een dierenarts op verantwoorde wijze diergeneesmiddelen heeft voorgeschreven, afhankelijk zijn van de ziekte waarvoor het middel is voorgeschreven, het doel van de behandeling alsmede de bekendheid van de dierenarts met de gezondheids- en welzijnstoestand van de betreffende dieren dan wel de dierziektesituatie op het bedrijf” (paragraaf (?) 5.4.1 pagina 77).
Uit bovengenoemde passage blijkt dat de beoordeling van de vraag of een dierenarts op verantwoorde wijze diergeneesmiddelen heeft voorgeschreven, expliciet is genoemd als voorbeeld van diergeneeskundig handelen dat aan de zorgplicht van artikel 4.2. van de Wet dieren wordt getoetst (vergelijk ook de uitspraak van het Veterinair Beroepscollege van 8 mei 2020, , ECLI:NL:TDIVBC:2020:2, overwegingen 4.4 en 4.6.).
De zorgplicht heeft ook betrekking op zorgverlening aan dieren voor zover dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en afzet van dierlijke producten. De bepaling van artikel 14, aanhef b, Wet uitoefening diergeneeskunde (WUD), de voorloper van artikel 4.2. van de Wet dieren, strekte mede ter waarborging van de kwaliteitsbewaking van dierlijke producten en het daarvan afhankelijke vertrouwen van de Europese consument. Dit vertrouwen staat of valt met de betrouwbaarheid van het systeem van georganiseerde gezondheidszorg van dieren en het functioneren daarin van de dierenarts in verband met diens verantwoordelijkheid voor een juiste geneesmiddelenverstrekking (zie bijvoorbeeld de uitspraak van het Veterinair Beroepscollege van 2 november 2005, ECLI:NL:TDIVBC:2005:6, overwegingen 4.2.2 en 4.2.4).
Hieruit volgt dat het beoordelingskader van artikel 4.2. van de Wet dieren ook ziet
op de volksgezondheid. Het Veterinair Tuchtcollege is dus met de beoordeling niet
buiten artikel 4.2 van de Wet dieren getreden.
De beroepsgrond slaagt in zoverre niet.
10.4. Artikel 2.8, eerste lid, onderdeel c, van de Wet dieren bepaalt, zoals hiervoor
reeds is geschetst, dat het verboden is diergeneesmiddelen toe te passen in strijd
met voorschriften en beperkingen als bedoeld in artikel 2.19, derde lid, onderdeel
a, die zijn verbonden aan de vergunning die ten behoeve van dat diergeneesmiddel is
verstrekt.
In artikel 2.8, tweede lid, onder d, is bepaald dat het verbod, bedoeld in het eerste
lid, niet van toepassing is ten aanzien van het toepassen van diergeneesmiddelen als
bedoeld in het eerste lid, onderdelen b en c, in bij of krachtens algemene maatregel
van bestuur aangewezen gevallen.
In de registratiebeschikking van het diergeneesmiddel Dexamedium van 22 april 2016 staat onder 6.2. Onverenigbaarheden “Niet vermengen met andere diergeneesmiddelen”.
In de registratiebeschikking van het diergeneesmiddel Ampi-Dry 5000 van 10 juli 2017 staat onder 6.2 Belangrijke onverenigbaarheden: “Niet mengen met enig ander diergeneesmiddel.”
10.5. Waar in de registratiebeschikkingen van Dexamedium en Ampi-Dry 5000 staat “Niet vermengen met andere diergeneesmiddelen” onderscheidenlijk “Niet mengen met enig ander diergeneesmiddel”, betekent dit naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege dat mengen van Dexamedium en Ampi-Dry 5000 niet is toegestaan. Dat in de bijsluiter bij Ampi-Dry 5000 niet staat vermeld dat dit diergeneesmiddel niet mag worden gemengd, doet daar niet aan af. In de door de dierenarts overlegde bijsluiter van het middel Dexaject of Dexamedium staat overigens wel, in tegenstelling tot wat dierenarts heeft gesteld, onder Onverenigbaarheden: “Aangezien er geen onderzoek is verricht naar de verenigbaarheid, mag het diergeneesmiddel niet met andere diergeneesmiddelen worden gemengd”.
Het staat vast dat de dierenarts in afwijking van de registratiebeschikkingen Dexamedium en Ampi-Dry 5000 heeft gemengd. Het Veterinair Beroepscollege is evenals het Veterinair Tuchtcollege van oordeel dat de dierenarts daarmee in strijd heeft gehandeld met het verbod van artikel 2.8, eerste lid, onder c, van de Wet dieren door deze diergeneesmiddelen te mengen in strijd met de voorschriften en beperkingen als bedoeld in artikel 2:19, derde lid, onder a, van de Wet dieren, die zijn verbonden aan de vergunningen die ten behoeve van de respectieve diergeneesmiddelen zijn verstrekt.
Ook het Veterinair Beroepscollege is, net als het Veterinair Tuchtcollege, van oordeel dat er geen sprake was van magistrale bereiding waarbij zelfstandig een diergeneesmiddel wordt bereid uit een aantal weloverwogen gekozen beschikbare en toegelaten werkzame stoffen, in de gevallen waarin een niet geregistreerd diergeneesmiddel bestaat of incidenteel niet voor handen is. Er waren immers voor mastitis geregistreerde diergeneesmiddelen beschikbaar. Aldus heeft de dierenarts, naar het Veterinair Beroepscollege concludeert, tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld en slaagt de beroepsgrond in zoverre niet.
10.6. Ten aanzien van het beroep van de dierenarts op de cascaderegeling voor het
gebruik van het uierinfuus in de uitzonderlijke noodgevallen van peracute mastitis,
waarbij automatisch ook sepsis optreedt, waarbij het dier zeer ernstige ziekteverschijnselen
vertoont, ernstig lijdt en zelfs in een dreigende doodsituatie verkeert, overweegt
het Veterinair Beroepscollege het volgende.
Zoals hiervoor is overwogen, bepaalt artikel 2.8, eerste lid, onder c, van de Wet
dieren dat het verboden is af te wijken van de vergunning oftewel de registratiebeschikking
voor het diergeneesmiddel. Een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in het tweede
lid, onder d, waarbij voor bepaalde gevallen een uitzondering wordt gemaakt op het
verbod is voor zover het Veterinair Beroepscollege heeft kunnen nagaan, niet vastgesteld.
Ook het Besluit diergeneeskundigen maakt het niet mogelijk om af te wijken van de
registratiebeschikking. De eerder genoemde cascaderegeling in artikel 5, tweede lid,
ziet op de behandeling van een aandoening waarvoor in Nederland geen geregistreerd
geneesmiddel toepasbaar of beschikbaar is. Die situatie is ook hier niet aan de orde.
Voor mastitis zijn reeds geregistreerde preparaten beschikbaar. Niet gebleken of onderbouwd
is dat die onvoldoende effectief zouden zijn in de uitzonderlijke ernstige gevallen
waar de dierenarts op doelt. Het beroep van de dierenarts op een diergeneeskundige
noodzaak ter rechtvaardiging van het behandelen met het uierinfuus faalt. omdat het
bestaan van een absolute noodzaak niet aannemelijk is geworden, al was het maar omdat
de dierenarts daarover niets heeft vastgelegd.
Bij gebreke van die verantwoording kan ook het beroep van de dierenarts op paragraaf
2.8.2. (pagina 36) van het Formularium Melkvee niet slagen. Daar staat bij Antibioticumkeuze,
onder Tweede keus: “1. Ampicilline combineren met gentamicine (cascadetoepassing)”.
En onder cave: “Voor een optimaal effect in het ernstig zieke dier kan gekozen worden
voor een intraveneuze therapie met gentamicine, gecombineerd met ampicilline (opstarten
met natrium ampicilline intraveneus, eventueel gevolgd door een langer werkende suspensie
intramusculair)”.
Het Veterinair Beroepscollege constateert dat hier niet staat dat deze middelen gemengd
mogen worden. Wel dat een dierenarts de middelen kan combineren, dat wil zeggen tegelijkertijd
kan gebruiken in een beperkt tijdsbestek, maar dat is niet hetzelfde als mengen. Zoals
de klachtambtenaar terecht constateert, gaat deze cave niet over mastitis bij de
uier en de behandeling van sepsis daarbij. Deze paragraaf gaat over bacteriespecies,
sepsis bij overige orgaansystemen (zie op p. 34 “2.8. OVERIGE ORGAANSYSTEMEN”) en
is hier dan ook niet van toepassing. Wel van toepassing is inderdaad paragraaf “2.4
UIER” en “2.4.1. MASTITIS” (p. 24 e.v.) van het Formularium. Het Veterinair Beroepscollege
constateert, met het Veterinair Tuchtcollege, dat daarin de term peracute mastitis
niet wordt gebruikt en dat er onderscheid wordt gemaakt, naar de ernst van de ontsteking,
in drie categorieën: Mastitis (sub)klinisch (Grade I of II), en Mastitis klinisch
ernstig (grade III) (Ernstig) zieke koe. Uit de visitebrieven van de dierenarts blijkt
ook het Veterinair Beroepscollege dat er maar eenmalig sprake was van een acute uierontsteking
wat ernstig tot zeer ernstig is.
Daarbij is, zoals het Veterinair Tuchtcollege heeft overwogen, Genta-ject 10% als
tweede keuze antibioticum in het Formularium ook niet vermeld als antibioticum ter
behandeling van mastitis.
De klachtambtenaar heeft daarom terecht aangevoerd dat de dierenarts de afwijking
van het Formularium niet veterinair heeft onderbouwd, en evenmin dat er sprake was
van een dreigend automatisch zich aandienen van sepsis.
Het Veterinair Tuchtcollege heeft dus terecht geoordeeld dat het beroep van de dierenarts op de cascaderegeling niet gerechtvaardigd is. De dierenarts kon dan ook niet de daaraan verbonden wachttijden van 7 dagen voor melk en 28 voor vlees aanhouden.
Dat de diergezondheid en de volksgezondheid volgens de dierenarts niet in het geding zouden zijn geweest en er geen kans is op resistentieontwikkeling bij de ziekteverwekker, is door de klachtambtenaar betwist en, zoals het Veterinair Tuchtcollege terecht overweegt, niet aangetoond door de fabrikant. Ook naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege rechtvaardigen eventuele eigen empirische ervaringen van de dierenarts niet het eigenstandig afwijken van de wettelijke voorschriften. Het Veterinair Beroepscollege kan zich verenigen met hetgeen het Veterinair Tuchtcollege onder 5.17 heeft overwogen.
Daarbij kon de dierenarts ook geen beroep doen op de Verordening 2019/6, omdat de pleegperiode in dit dossier de periode 31 mei 2018 tot en met 21 november 2019 is, dus voor het van toepassing worden van die verordening, zoals hiervoor onder 9.2 reeds is overwogen.
De beroepsgrond slaagt niet.
Ten aanzien van de aard en omvang van de administratieve tekortkomingen
11. De dierenarts erkent meerdere omissies in de administratieve verslaglegging, maar betoogt dat dat niet maakt dat daardoor ernstige schade kan ontstaan voor het welzijn van dieren, laat staan sprake is van schending van de algemene norm van maatschappelijk belang.
11.1. De klachtambtenaar voert aan dat de administratie van de dierenarts en zijn veterinaire overwegingen schromelijk ontoereikend waren, dat de dierenarts het belang van administratieve verplichtingen miskent en daarmee nalaat te handelen in overeenstemming met de wetgeving en jurisprudentie.
11.2. Hetgeen door de dierenarts naar voren is gebracht, doet er naar het oordeel
van het Veterinair Beroepscollege niet aan af dat hij is tekortgeschoten in de naleving
van zijn verplichtingen op basis van artikel 5.2, eerste lid, onderdelen a, e, f en
i, en artikel 5.3, eerste lid, onderdelen a, b, c en d, van de Regeling diergeneeskundigen
(zie bijlage).
De dierenarts heeft de in acht te nemen wachttermijnen niet of onjuist vermeld in
de administratie en uit het verhoor van de veehouders volgt dat deze niet (altijd)
op de hoogte waren van deze wachttermijnen.
Terecht overweegt het Veterinair Tuchtcollege in overweging 5.20 dat het voor de gegrondverklaring van het klachtonderdeel met betrekking tot de toegepaste uierinfusen niet vereist is dat de kans op schade voor de dier- of volksgezondheid zich ook daadwerkelijk heeft verwezenlijkt.
Ook deze beroepsgrond slaagt niet.
Slotsom
12. Het voren overwogene brengt het Veterinair Beroepscollege tot de slotsom dat het beroep van de dierenarts moet worden verworpen. De dierenarts heeft tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door de inzet van antibiotica op het schapenbedrijf en de toegepaste uierinfusen in strijd met de wettelijke voorschriften en de zorgvuldige beroepsuitoefening. Daarbij is sprake van ontoereikende administratieve verantwoording van de toepassing en verstrekking van diergeneesmiddelen, en tweede keuze antibiotica in het bijzonder.
Hetgeen de dierenarts verder naar voren heeft gebracht, leidt tot een ander oordeel.
De maatregel
De dierenarts betoogt dat de opgelegde maatregelen te zwaar zijn. Dat het Veterinair Tuchtcollege daarbij meeweegt dat de dierenarts onvoldoende blijk heeft gegeven van de onjuistheid en onzorgvuldigheid van zijn handelen en van de risico’s van zijn werkwijze voor de dier- en volksgezondheid is onjuist en onvoldoende gemotiveerd. Dat hem eerder een tuchtrechtelijke maatregel is opgelegd in verband met de onzorgvuldige toepassing van antibiotica moet los worden gezien van deze casus, omdat het om een ander feitencomplex ging in een periode waarin een breed toegepaste praktijk van startkuren tot een einde kwam. De dierenarts verzoekt subsidiair geen maatregel op te leggen, in ieder geval niet ten aanzien van de behandeling met de uierspoeling gezien de omstandigheden waarin dit door de dierenarts is toegepast.
Het Veterinair Beroepscollege kan zich verenigen met hetgeen het Veterinair Tuchtcollege in de uitspraak onder 5.22 heeft overwogen over de op te leggen maatregelen. Het Veterinair Beroepscollege wijst er daarbij op dat de dierenarts over een langere periode de wettelijke voorschriften heeft overtreden, en daarbij geen enkel zelfinzicht heeft getoond. Zijn gedragingen bergen een risico in zich, want zij kunnen leiden tot resistentieontwikkeling en daardoor de dier- en volksgezondheid in gevaar brengen. De eerdere tuchtrechtelijke maatregel is door het Veterinair Tuchtcollege ook opgelegd voor het tekortschieten in de verslaglegging wat betreft de verantwoording van de startkuren en de tussentijdse verstrekkingen (uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege van 29 november 2013, nr. 2012/127, ECLI:NL:TDIVTC:2013:43). De stelling van de dierenarts dat zijn antibioticagebruik niet hoger dan gemiddeld was, wordt gepasseerd omdat de klacht geen betrekking heeft op overvloedig antibioticagebruik, maar op de wijze van leveren, de toepassing en de verslaglegging.
Alles afwegende acht het Veterinair Beroepscollege de maatregelen passend en geboden.
Dat betekent dat deze maatregelen met de uitspraak van het Veterinair Beroepscollege van heden onherroepelijk worden.
Beslissing
Het Veterinair Beroepscollege:
verwerpt het beroep.
Aldus gewezen door mr. E.A. Minderhoud, voorzitter, mr. J.L.W. Aerts en mr. J.D. Streefkerk,
jurist-leden, drs. M.A. van Zuijlen en drs. E.C. de Ruijter, dierenarts-leden, in
tegenwoordigheid van mr. drs. M.H. Zandvliet als secretaris.
w.g. mr. E.A. Minderhoud
w.g. mr. drs. M.H. Zandvliet
voorzitter
plaatsvervangend secretaris
Uitgesproken in het openbaar op 7 april 2023
Voor eensluidend afschrift
mr. drs. M.H. Zandvliet
plaatsvervangend secretaris
Zaaknummer: Datum uitspraak:
VB 2022/04
17 april 2023
Verbetering van de uitspraak van 7 april 2023 op het beroep van:
X, dierenarts te A,
Appellant (hierna: de dierenarts),
tegen de uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege van 21 februari 2022 in zaak nr. 2020/115
in het geding tussen:
X
en
de klachtambtenaar, als bedoeld in artikel 8.15, tweede lid, aanhef en onder b, van de Wet dieren
Overwegingen
In deze zaak is op 7 april 2023 uitspraak gewezen. Het college heeft geconstateerd
dat op pagina 12 in de laatste zin een kennelijke omissie staat. Het woord ‘niet’
is weggevallen in deze zin.
De vergissing is een kennelijke fout die zich leent voor eenvoudig herstel.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De uitspraak van 7 april 2023 wordt als volgt verbeterd:
Verbetert de beslissing, in die zin, dat de laatste zin onder ‘Slotsom’ op pagina 12:
“Hetgeen de dierenarts verder naar voren heeft gebracht, leidt tot een ander oordeel.”
wordt vervangen door:
“Hetgeen de dierenarts verder naar voren heeft gebracht, leidt niet tot een ander oordeel.”
Deze verbetering zal worden aangetekend op de uitspraak van 7 april 2023 en maakt door aanhechting onderdeel uit van deze uitspraak.
Aldus gewezen op 17 april 2023 door mr. E.A. Minderhoud, voorzitter, mr. J.L.W. Aerts en mr. J.D. Streefkerk, jurist-leden, drs. M.A. van Zuijlen en drs. E.C. de Ruijter, dierenarts-leden, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer als secretaris.
w.g. mr. E.A. Minderhoud w.g. mr. J.W.
Sijnstra-Meijer
voorzitter secretaris
Aldus gedaan op 17 april 2023
Voor eensluidend afschrift
mr. J.W. Sijnstra-Meijer
secretaris
BIJLAGE – Wettelijk kader
Wet dieren (inwerkingtreding 1 juli 2014; Stb. 2011, 345, Stb. 2014, 211))
Artikel 2.8. Diergeneeskundige handelingen
1. Het is verboden:
(..)
b. diergeneesmiddelen waarvoor geen vergunning als bedoeld in artikel 2.19, eerste
lid, is verstrekt, bij dieren toe te passen of
c. diergeneesmiddelen toe te passen in strijd met voorschriften en beperkingen als
bedoeld in artikel 2.19, derde lid, onderdeel a, die zijn verbonden aan de vergunning
die ten behoeve van dat diergeneesmiddel is verstrekt.
2. Het verbod, bedoeld in het eerste lid, is niet van toepassing ten aanzien van :
(..)
d. het toepassen van diergeneesmiddelen als bedoeld in het eerste lid, onderdelen
b en c, in bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aangewezen gevallen.
(…)
Artikel 2.19. Vergunning ten aanzien van diergeneesmiddelen
1. Het is verboden een handeling te verrichten die ertoe strekt een diergeneesmiddel
te bereiden, te bewerken, te verwerken, te verpakken, te etiketteren, in de handel
te brengen, in of buiten Nederland te brengen, te vervoeren, aan te bieden, aan te
prijzen, af te leveren, te ontvangen, voorhanden of in voorraad te hebben, voor zover
deze handeling niet is toegestaan krachtens een vergunning die is verstrekt ingevolge
een bij of krachtens algemene maatregel van bestuur ter uitvoering van een bindend
onderdeel van een EU-rechtshandeling vastgesteld voorschrift of een bij ministeriële
regeling aangewezen voorschrift van een EU-verordening inzake het in de handel brengen,
vervaardiging, invoer, of het bezit van, handel in of verstrekken van een diergeneesmiddel.
(..)
3. De vergunning, bedoeld in het eerste lid, wordt op aanvraag verstrekt indien:
a. op grond van onderzoek met redelijke zekerheid mag worden aangenomen dat het diergeneesmiddel
bij het toepassen overeenkomstig de aan de te verstrekken vergunning krachtens artikel
7.5, eerste lid, te verbinden voorschriften en beperkingen:
1o. de gestelde werking bezit, en
2o. geen gevaar oplevert voor de gezondheid van mensen, dieren en planten en voor
het milieu;
(…)
Artikel 4.2. Zorgplichten
1. Personen, die zijn toegelaten tot het beroepsmatig verrichten van diergeneeskundige
handelingen, schieten niet door enig handelen of nalaten tekort in de zorg die zij
in hun hoedanigheid:
a. behoren te betrachten ten opzichte van een dier met betrekking tot welke hun hulp
is ingeroepen, en
b. verlenen of in geval van nood behoren te verlenen ten opzichte van een dier.
2. Personen die zijn toegelaten tot het beroepsmatig verrichten van diergeneeskundige handelingen, schieten niet zodanig tekort in hetgeen van hen in hun hoedanigheid mag worden verwacht dat daardoor ernstige schade kan ontstaan voor de gezondheidszorg voor dieren.
3. Het in het eerste en tweede bepaalde is tevens van toepassing ten aanzien van andere dan gehouden dieren.
Artikel 8.15, Indiening klacht
1. Bij het veterinair tuchtcollege kan een schriftelijke klacht worden ingediend tegen
een dierenarts of een andere persoon die is toegelaten tot het beroepsmatig verrichten
van diergeneeskundige handelingen, wegens het in strijd handelen met artikel 4.2.
(..)
Besluit diergeneeskundigen (16 april 2014, Stb. 2014, 162)
Artikel 5.2. Cascade voor dieren die voor de productie van levensmiddelen zijn bestemd (Vrijstellingsregeling)
1. Een dierenarts kan bij wijze van uitzondering in afwijking van de vergunning voor
het in de handel brengen van een diergeneesmiddel, bedoeld in artikel 2.19, eerste
lid, van de wet bij dieren van een bepaald bedrijf waarvoor de dierenarts de verantwoording
heeft en die voor de productie van levensmiddelen zijn bestemd, met name teneinde
deze dieren onaanvaardbaar lijden te besparen, voor een aandoening waarvoor in Nederland
geen diergeneesmiddel in de handel is gebracht, een dier behandelen met een diergeneesmiddel:
a. waarvoor een vergunning als bedoeld in artikel 2.1. van het Besluit diergeneesmiddelen
is verstrekt voor toepassing bij een andere diersoorten of voor een andere aandoening
bij dezelfde diersoort,
b. waarvoor een handelsvergunning als bedoeld in artikel 40, eerste lid, van de Geneesmiddelenwet
is verleend,
c. waarvoor overeenkomstig Richtlijn 2001/82/EG in een andere EER-lidstaat een vergunning
voor het in de handel brengen voor toepassing bij dezelfde of een andere voor de productie
van levensmiddelen bestemde diersoort, voor de betrokken aandoening of voor een andere
aandoening is verleend, of
d. dat ex tempore als bedoeld in artikel 1.1. van het Besluit diergeneesmiddelen is
bereid.
2. Een diergeneesmiddel als bedoeld in het eerste lid, onderdeel b of onderdeel c,
kan slechts worden toegepast indien een diergeneesmiddel als bedoeld in het eerste
lid, onderdeel a, niet toepasbaar of beschikbaar is.
(…)
Regeling diergeneesmiddelen (1 januari 2013, Stcrt, 2013, 26878)
Artikel 2.17. Uitsluitend aflevering en toepassing door de dierenarts
De minister verbindt aan een vergunning voor het in de handel brengen het voorschrift dat een diergeneesmiddel als bedoeld in de artikelen 2.13 en 2.14 uitsluitend kan worden afgeleverd door toepassing van een dierenarts, indien de artikelen 2.15 en 2.16 van toepassing zijn.
(…)
Artikel 6.5. Melding aan de minister door een dierenarts
1. Een dierenarts stelt de minister onverwijld doch uiterlijk binnen 15 dagen in kennis
van elke vermoedelijk ernstige bijwerking, onverwachte bijwerking, of vermoedelijke
bijwerking bij de mens, waaronder een verminderde werking of het ontbreken van de
gestelde werking, bedoeld in artikel 2.19, derde lid, onderdeel a, onder 1o, bij toepassing
van het diergeneesmiddel volgens de primaire verpakking of indien de toepassing niet
op de primaire verpakking is vermeld de bijsluiter.
2. In afwijking van het eerste lid kan de dierenarts de melding, bedoeld in het eerste
lid, bij de houder van de vergunning voor het in de handel brengen doen.
(…)
Bijlage 1 bij de Regeling diergeneesmiddelen: Lijst van andere personen als bedoeld in artikel 2.18, tweede lid
5. Diergeneesmiddelen als bedoeld in artikel 2.18, tweede lid, die door een houder
van een dier onder verantwoordelijkheid van een dierenarts toegepast kunnen worden:
(..)
k. antimicrobiële diergeneesmiddelen met uitzondering van antimicrobiële diergeneesmiddelen
die krachtens een voorschrift als bedoeld in artikel 2.19, derde lid, onderdeel a,
van de wet intraveneus mogen worden toegepast of die de werkzame stof tilmicosine
bevatten en parenteraal mogen worden toegepast, voor zover wordt voldaan aan de voorwaarden
in bijlage 9.
(…)
Bijlage 9 bij de Regeling diergeneesmiddelen:
(…)
2. De dierenarts:
a. brengt regelmatig een bezoek aan het bedrijf van de houder waarmee hij een overeenkomst
heeft gesloten;
b. maakt een verslag van elk bezoek, bedoeld in onderdeel a.
3. Het bezoek als bedoeld in het eerste en tweede lid, bestaat ten minste uit:
a. het beoordelen van de algehele gezondheidstoestand van de dieren waarop de overeenkomst
betrekking heeft;
b. het evalueren van het gebruik van de antimicrobiële middelen.
(…)
6.
2. In het bedrijfsbehandelplan, bedoeld in artikel 1.28, eerste lid, van het Besluit
houders van dieren is, in aanvulling op het bepaalde in artikel 5.17 van de Regeling
diergeneeskundigen, met betrekking tot antimicrobiële middelen in ieder geval opgenomen
dat:
a. de dierenarts uitsluitend op basis van een klinische inspectie van de te behandelen
dieren en op grond daarvan gestelde diagnose antimicrobiële middelen aflevert, waarmee
deze dieren overeenkomstig een voorschrift als bedoeld in artikel 2.19, derde lid,
onderdeel a, van de wet, een maal behandeld kunnen worden.
Regeling diergeneeskundigen (23 juni 2014, Stcrt. 2014, 17425)
Artikel 5.2 Administratie cascade bij toepassing bij dieren die voor de productie van levensmiddelen zijn bestemd
1. Een dierenarts houdt bij toepassing van een diergeneesmiddel bij dieren die voor
de productie van levensmiddelen zijn bestemd overeenkomstig artikel 5.2 van het besluit,
gedurende vijf jaar in een administratie de volgende gegevens bij:
a. de datum waarop de dieren werden onderzocht;
(…)
e. de diergeneeskundige motivering voor de toediening van het geneesmiddel;
f. de voorgeschreven diergeneesmiddelen;
(…)
i. de vastgestelde wachttermijn.
Artikel 5.3 Aantekening door de dierenarts in administratie houder van dieren
1. Onverminderd de artikelen 5.16 en 5.19 van de Regeling diergeneesmiddelen en artikel
5.2 tekent de dierenarts en, in voorkomend geval, een andere persoon als bedoeld in
artikel 5.8, eerste lid, onderdeel c, van het Besluit diergeneesmiddelen in de administratie
van de houder van dieren aan:
a. de datum van de behandeling met diergeneesmiddelen voor zover door de dierenarts
uitgevoerd;
b. benaming en, in voorkomend geval, nummer van het diergeneesmiddel;
c. de identificatie van de behandelde dieren;
d. de in acht te nemen wachttermijn.
(evt. Richtlijn KNMvD toepassen van antimicrobiële middelen van 24 maart 2015
Wanneer u tweede keuze antimicrobiële middelen voorschrijft, wordt u sterk aanbevolen
uw keuze nader te onderbouwen. Deze nadere onderbouwing kan onder andere bestaan uit:
• informatie vanuit aanvullend onderzoek, veelal bacteriologisch onderzoek en gevoeligheidsbepaling
• klinische noodzaak wanneer informatie vanuit bacteriologisch onderzoek en gevoeligheidsbepaling
(nog) niet aanwezig is of niet te verkrijgen is;
• resistentiegegevens van de meest recente landelijke monitoring;
• het niet vermeld zijn van een eerste keuze antimicrobieel middel in het formularium;
• het ontbreken van een geschikte geregistreerde toedieningsvorm van een eerste
keuze antimicrobieel middel.
Therapie met antimicrobiële middelen bij in koppels gehouden dieren:
• Voer koppeldiagnostiek uit en stel vast dat er sprake is van de (waarschijnlijkheids)diagnose:
een bacteriële infectie.
• Schrijf bij in koppels gehouden dieren zoveel als mogelijk en verantwoord is,
individuele en parenterale behandelingen met antimicrobiële middelen voor.
• Pas (deel)koppelbehandelingen toe wanneer vanwege de grote dieraantallen individuele
behandelingen niet uitvoerbaar zijn.
• Schakel zo nodig van individuele behandeling over naar (deel)koppelbehandeling
met antimicrobiële middelen bij een progressieve, infectieuze ziekte op koppelniveau
met als (waarschijnlijkheids)diagnose een bacteriële infectie. De indicatie en het
moment van inzet bepaalt u met behulp van koppeldiagnostiek.
• Let bij het uitvoeren van een (deel)koppelbehandeling op een goede medicatiepraktijk.
• Analyseer minimaal eenmaal per jaar risicofactoren en formuleer daarop gebaseerde
preventieve maatregelen en lage deze vast in een bedrijfsgezondheidsplan. )