ECLI:NL:TDIVBC:2015:12 Veterinair Beroepscollege 's-Gravenhage VB 2014/22

ECLI:	ECLI:NL:TDIVBC:2015:12
Datum uitspraak:	01-05-2015
Datum publicatie:	31-07-2015
Zaaknummer(s):	VB 2014/22
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Het voorschrijven en afleveren van antibiotica voor blankvleeskalveren.

Veterinair Beroepscollege

Uitspraak van 1 mei 2015

in zaak nr. VB 14/22 van

X, dierenarts te A,                              

beklaagde in eerste aanleg, appellant van een uitspraak

van 18 augustus 2014 van het Veterinair Tuchtcollege (2013/13),

hierna te noemen: de dierenarts.

tegen

de ambtenaar als bedoeld in artikel 8.15, tweede lid, aanhef en onder b, van de Wet dieren ,

klager in eerste aanleg, verweerder in beroep,

hierna te noemen: Y.

1          De procedure

Het Veterinair Tuchtcollege heeft bij uitspraak van 18 augustus 2014 in zaak nr. 2013/13 (ECLI:NL:TDIVTC:2014:44) de klacht van Y gegrond verklaard met betrekking tot het voorschrijven en afleveren van antibiotica voor blankvleeskalveren, waarbij de dierenarts wordt verweten dat hij aan een kalverhouderij (startpakketten met) antibiotica leverde, daaronder antibiotica van de derde keuze, zonder dat daar voldoende onderzoek en zorgvuldige diagnostiek aan voorafging. Het Veterinair Tuchtcollege heeft op die grond aan de dierenarts de maatregel van een onvoorwaardelijke geldboete van € 1.000,00, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, aanhef en onder c, van de Wet dieren, opgelegd.

De dierenarts heeft bij brief van 17 oktober 2014, ingekomen op 22 oktober 2014, tegen deze uitspraak bij het Veterinair Beroepscollege beroep ingesteld.

Y heeft bij brief van 27 november 2014 een verweerschrift ingediend.

Het Veterinair Beroepscollege heeft de zaak ter zitting behandeld op 13 februari 2015, waar de dierenarts, vertegenwoordigd door Z, advocaat te Utrecht, vergezeld van W, collega van beklaagde, en Y, vertegenwoordigd door V, ambtenaar bij het ministerie van Economische Zaken, zijn verschenen en hun standpunten hebben toegelicht.

2          De uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege

2.1    Het Veterinair Tuchtcollege is van de volgende feiten uitgegaan, waarbij de dierenarts is aangeduid als beklaagde:

“3.1. De klacht komt voort uit het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, in welk kader door de VWA onderzoek is verricht naar het antibioticagebruik in de blankvleeskalverhouderijsector en de vraag of in die sector door dierenartsen in hun rol als poortwachter bij het voorschrijven van antibiotica zorgvuldig en restrictief te werk werd gegaan. Het onderzoek bestreek de periode september 2010 t/m november 2011.

3.2. Door de VWA is bij 52 willekeurig gekozen blankvleeskalverbedrijven de diergeneesmiddelenvoorraad geïnventariseerd en een logboekcontrole gedaan. Onderzocht is onder meer welke soorten antibiotica waren afgeleverd, of sprake is geweest van curatieve of preventieve toepassing en of de antibiotica al dan niet na een bezoek van de dierenarts waren voorgeschreven.

3.3. De bevindingen uit het onderzoek zijn door de VWA met de betrokken dierenartsen besproken. Beklaagde behoort tot de groep dierenartsen tegen wie vervolgens door    Y is besloten een klacht bij het Veterinair Tuchtcollege in te dienen. Beklaagde was in de onderzoeksperiode verantwoordelijk dierenarts bij een van de geselecteerde en in het onderzoek betrokken bedrijven.

3.4. Uit het klaagschrift c.q. berechtingsrapport volgt dat op 2 november 2010 op het betreffende bedrijf een pakket met 12 verschillende antibiotica is geleverd, waaronder Oxytetracycline en Colistine voor een koppelkuur, naast de derde keuzemiddelen Lanflox en Marbocyl, dat de kalveren waarvoor de antibiotica bedoeld waren op het bedrijf werden  aangevoerd op 9, 10 en 17 november 2010 en dat beklaagde het bedrijf na de levering op 25 november 2010 voor het eerst heeft bezocht.

3.5. Uit het klaagschrift c.q. berechtingsrapport volgt verder dat op 29 juli 2011 een pakket met daarin hoofdzakelijk antibiotica op het bedrijf werd geleverd, daaronder ook Oxytetracycline en de derde keuzemiddelen Marbocyl en Lanflox. De kalveren waarvoor de antibiotica waren bestemd, werden op 1 augustus 2011 op het bedrijf  aangevoerd en een eerste dierenartsvisite vond vervolgens plaats op 2 augustus 2011.

3.6. Y stelt zich op het standpunt dat aan de hier in het geding zijnde antibioticaleveringen onvoldoende onderzoek c.q. onvoldoende zorgvuldige diagnostiek vooraf is gegaan.”

2.2    De uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege berust op de volgende overwegingen, waarbij de dierenarts is aangeduid als beklaagde:

“5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in hetgeen van hem als diergeneeskundige mocht worden verwacht. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD (inmiddels artikel 8:15 lid 1 juncto artikel 4.2 lid 2 van de Wet dieren) mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen in het kader van zorgverlening aan dieren, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

5.2.  Naar het oordeel van het college is in de onderhavige zaak, waarbij het opsporingsonderzoek in de tweede helft van het jaar 2011 van start ging, geen sprake van een zodanig verstreken tijdsverloop tussen het tijdstip waarop de feiten zich hebben afgespeeld (vanaf 2 november 2010) althans voor de VWA bekend zijn geworden en het tijdstip waarop de klacht werd ingediend (20 december 2012), dat rechtens niet aanvaardbaar zou zijn om de klacht inhoudelijk te behandelen, zodat deze ontvankelijk is.

5.3. Ook overigens zijn het college geen feiten en omstandigheden gebleken die aan de ontvankelijkheid van de klacht in de weg staan. Voor zover in verweer is geconstateerd dat in de van de zijde van Y ingebrachte stukken onzorgvuldigheden c.q. niet direct van toepassing zijnde verwijzingen staan, geldt dat het college daar hierna zowel bij de inhoudelijke beoordeling als bij de beslissing tot substantiële matiging van de gevraagde boete in het voordeel van beklaagde rekening mee heeft gehouden.

5.4. Bij de mondelinge behandeling van de zaak is beklaagde zelf niet verschenen. Aan de zijde van beklaagde zijn wel verschenen de gemachtigde, mevr. FV, naast een collega van beklaagde, drs. XE, die een meer algemene presentatie heeft gegeven over de werkwijze van de praktijk waar beklaagde werkzaam is en prof. dr. AA, die als getuige-deskundige is aangekondigd en aan de zijde van beklaagde ter zitting is meegekomen en heeft gesproken.

5.5. Bij de beoordeling van de onderhavige zaak heeft het college zich specifiek te richten op de feiten zoals die door Y aan de klacht ten grondslag zijn gelegd. Dienaangaande is niet bestreden dat er door of namens beklaagde als verantwoordelijk dierenarts op het bedrijf op 2 november 2010 en op 29 juli 2011 een startpakket met antibiotica werd geleverd, met daarin antibiotica voor een start- c.q. koppelkuur alsmede derde keuze antibiotica. Het staat ook vast dat de hier in het geding zijnde leveringen plaatsvonden voordat de kalveren op het bedrijf waren gearriveerd. De vraag die aan het college voorligt is of die voorschrijf- en leveringswijze voldoende verantwoord en in overeenstemming met de zorgvuldige beroepsuitoefening is geweest.

5.6. Beklaagde heeft gesteld dat de antibiotica werden geleverd op basis van een uitvoerig gesprek met de veehouder voorafgaande aan de komst van de kalveren, waarbij het vorige koppel werd geanalyseerd en de te verwachten problemen werden besproken. Tijdens dat gesprek kwamen volgens beklaagde ook verleden, reis en reistijd van de kalveren aan de orde alsook zou over preventieve gezondheidsmaatregelen (hygiëne, voederbeleid, verwarming) en het behandelplan zijn gesproken. Beklaagde heeft verder gesteld dat het bij aankomst van de kalveren op het bedrijf hectisch voor de veehouder is en gewezen op de infectiedruk in de startfase, reden waarom een ‘noodpakket’ met antibiotica werd geleverd, ten aanzien waarvan uitgebreide instructies aan de veehouder werden gegeven. Beklaagde heeft gesteld dat ook bewust is gekozen voor bepaalde derde keuzemiddelen (Marbocyl-S) en dat zijn handelwijze binnen de grenzen van het toen geldende Formularium is gebleven.

5.7. Overwogen wordt dat in de jurisprudentie van de veterinaire tuchtcolleges de uitgangspunten worden ontwikkeld ten aanzien van het zorgvuldig en verantwoord voorschrijven van antibiotica. Het college richt zich daarbij met name op de voorwaarden die er qua voorafgaande diagnostiek en verslaglegging in acht dienen te worden genomen. Bij de beoordeling van de door Y aangebrachte ‘antibioticazaken’, die betrekking hebben op de intensieve veehouderij, wordt door het college ook acht geslagen op de in opdracht van de KNMvD ontwikkelde ‘Formularia’, waarin richtlijnen en adviezen zijn opgenomen die een neerslag vormen van de opvattingen binnen de beroepsgroep zelf, die overigens met name zien op de aanbevolen rangorde in antibiotica bij de verschillende indicaties (in 2010: enerzijds 1e en 2e keuze versus 3e keuze). In casu was het ‘Formularium Vleeskalveren & Vleesvee’ versie juli 2010 van toepassing (aangepast in december 2010), dat naar het oordeel van het college onder (de in Nederland kleine groep) kalverdierenartsen bekend mag worden verondersteld en dat aldus mede als referentiekader kan dienen.

5.8. Voorop staat dat antibiotica in de hier in het geding zijnde periode, als zijnde UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen voor wat betreft de periode vóór 1 maart 2014, door dierenartsen aan veehouders mochten worden geleverd. In eerdere jurisprudentie werd met betrekking tot deze middelen echter reeds uitgedragen dat diagnosestelling op eigen waarneming en eigen onderzoek van de dierenarts diende te berusten. De aparte kanalisatiestatus die aan antibiotica door de wetgever is toegekend (destijds UDA, inmiddels UDD) en de toentertijd dus ook reeds verplicht gestelde tussenkomst van de dierenarts in combinatie met de ten aanzien van deze specifieke medicatie bekend veronderstelde resistentieproblematiek, impliceert naar het oordeel van het college ook dat uitgangspunt dient te zijn dat alleen dan antibiotica worden ingezet als daartoe een veterinaire noodzaak is vastgesteld, gebaseerd op zorgvuldig voorafgaand onderzoek.

Ten aanzien van de geleverde antibiotica voor startkuren c.q. koppelkuren

5.9. In de onderhavige klachtzaak kan op basis van de stukken worden aangenomen dat er reeds antibiotica voor koppelkuren werden geleverd vóór aankomst van de kalveren op het bedrijf en dat toepassing ervan plaatsvond nog voordat een dierenarts ter plaatse was geweest en het koppel klinisch had geïnspecteerd. In zijn algemeenheid is het college van oordeel dat aan iedere koppelkuur met antibiotica tenminste diagnostiek in de vorm van een dierenartsvisite ter plaatse met inspectie van het koppel vooraf dient te gaan en dat ook in de litigieuze periode niet in overeenstemming met de zorgvuldige beroepsuitoefening was om dit achterwege te laten en het bedrijf eerst achteraf te bezoeken nadat de inzet van een koppelkuur reeds had plaatsgevonden. Daaraan kan niet afdoen dat een startbehandeling in bepaalde situaties geïndiceerd en verdedigbaar kan zijn, hetgeen naar het oordeel van het college alleen op verantwoorde wijze kan worden vastgesteld door een dierenarts die terplaatse het koppel heeft geïnspecteerd en die op basis van eigen waarneming de noodzaak c.q. indicatie voor de inzet van antibiotica heeft beoordeeld. In de onderhavige zaak heeft het college uit de stukken en het verhandelde ter zitting begrepen dat tevoren onbekend was wanneer er kalveren op het bedrijf zouden komen. Verder geldt dat ten aanzien van de antibioticalevering op 2 november 2010 dat het pakket ruim voor de aankomst van de eerste kalveren werd geleverd en dat ook niet direct na aankomst van de (laatste) kalveren op het bedrijf, maar eerst op 25 november 2010 een eerste dierenartsvisite werd afgelegd.

5.10. Weliswaar kunnen eerdere ervaringen, informatie van de veehouder en kennis van risicofactoren waardevol zijn en bijdragen aan de beslissing om ten aanzien van een nieuw koppel antibiotica in te zetten, maar vormen deze naar het oordeel van het college geen voldoende verantwoorde basis voor de inzet van antibiotica voor een koppel waarvan de precieze gezondheidsstatus feitelijk nog onbekend is en nog niet door een dierenarts is gecontroleerd. Het behoort tot de taak van de dierenarts om steeds opnieuw een op het specifieke koppel gerichte en op eigen waarneming gebaseerde afweging te maken waar het de veterinaire noodzaak voor een koppelkuur betreft. Daarbij behoeft van de dierenarts niet te worden gevergd dat alle dieren individueel worden onderzocht, maar wel dat middels een rondgang over de stallen een koppelgewijze inspectie door de dierenarts zelf plaatsvindt, een en ander in verslaglegging beschreven. Het college meent dat middels een inspectie door de dierenarts zelf zoveel mogelijk wordt gewaarborgd dat er niet onnodig of verkeerde antibiotica worden toegepast.

5.11. Feitelijk werden hier dus antibiotica voor koppelkuren geleverd en ingezet zonder dat een dierenarts vooraf ter plaatse was geweest en de dieren had gezien. In zoverre wordt de klacht op het punt van de startkuren gegrond geacht. Meer algemeen geldt dat ten aanzien van iedere behandeling met antibiotica mag worden verwacht dat schriftelijk wordt onderbouwd op grond van welke diagnose c.q. indicaties er antibiotica worden ingezet. Terzijde geldt dat het in het kader van het antibioticagebruik op een bedrijf mede op de weg van de dierenarts ligt om zo mogelijk met de veehouder over maatregelen in de bedrijfsvoering te spreken, bijvoorbeeld om te bezien of de periode waarin de kalveren op het bedrijf worden aangevoerd kan worden bekort.

5.12. Het college heeft op grond van de processtukken zoals die in het geding zijn gebracht onvoldoende duidelijkheid verkregen terzake de hier in het geding zijnde koppels, met dien verstande dat ten aanzien van het tweede koppel blijkens het door de collega van beklaagde opgemaakte visiteverslag van 2 augustus 2012 is gebleken dat er vrij snel na aankomst kalveren ziek zijn geworden en zijn overleden. Terzake het eerste koppel dat in november 2010 werd aangevoerd is echter niets bekend geworden. Die onduidelijkheid had weggenomen kunnen worden als door beklaagde uit eigen beweging meer verslaglegging in het geding was gebracht, waarin de veterinaire noodzaak voor de koppelgewijze inzet van antibiotica werd verantwoord, temeer daar is gesteld dat er nauwkeurige verslaglegging beschikbaar is. Bij de ingebrachte stukken zitten cijfermatige overzichten en een bedrijfsbehandelplan, maar geen concreet verslag van bijv. de door beklaagde afgelegde bedrijfsvisite op 25 november 2010. Ook ten aanzien van gesprekken met de veehouder die volgens beklaagde aan de geleverde ‘noodpakketten’ vooraf gingen, is geen verslaglegging aan het college overgelegd. Ter zitting is echter aan de zijde van Y c.q. de VWA verklaard dat er door beklaagde ook (digitaal) administratie is verstrekt die niet in het procesdossier is opgenomen. Gelet hierop had aanvulling van het dossier op dit punt ook van de kant van    Y in de rede gelegen en komt dus niet alleen voor rekening van beklaagde dat in het dossier relevante onderliggende stukken ontbreken ter toetsing van de noodzaak c.q. indicatie van de startkuren. Dit laat verder overigens geheel onverlet dat in casu vast staat dat voorafgaande aan de levering en toepassing van startkuren geen dierenartsvisite met inspectie van het koppel heeft plaatsgevonden.

5.13. Met betrekking tot de vraag in hoeverre aan het zonder voorafgaand bedrijfsbezoek leveren en toepassen van startkuren een tuchtrechtelijk gevolg moet worden verbonden, mag ten aanzien van de onderhavige sector naar het oordeel van het college niet onvermeld blijven, en beklaagde heeft daar ook terecht op gewezen, dat geen onbekend fenomeen is dat de infectiedruk bij aankomst van de kalveren op het bedrijf en in de startfase groot kan zijn. Dat is met name zo als sprake is van een situatie waarin een nieuw koppel van verschillende verzamelplaatsen, met diverse genetische achtergronden, op verschillende dagen en in een diverse samenstelling en verschillende voedingscondities op een bedrijf arriveert. In dat verband stond in het destijds geldende ‘Formularium Vleeskalveren & Vleesvee’, versie juli 2010, vermeld dat onder bepaalde omstandigheden toepassing van een startkuur geïndiceerd was (overigens bij voorkeur bij een deelkoppel), ondanks dat er geen duidelijke aanwijzingen waren voor infectueuze aandoeningen. Als zodanige omstandigheden werden genoemd: 1) het koppel bestaat uit kalveren met een groot verschil in leeftijd (bijv. buitenlandse kalveren) of 2) er zijn veel lichte kalveren in een koppel aanwezig, of 3) het koppel is 'verreisd' (ernstig vermoeid, verminderde weerstand), met een verhoogde kans op bacteriële respiratoire en maagdarminfecties in de startperiode.

5.14. Aldus moet worden geconcludeerd dat volgens het meergenoemde Formularium van juli 2010 toepassing van startkuren onder zeker specifieke omstandigheden –dus niet altijd en bovendien bij voorkeur terzake een deelkoppel– geïndiceerd kon zijn. Een en ander overigens los van de vraag aan welke zorgvuldigheidsnormen qua voorafgaand onderzoek en verslaglegging diende te worden voldaan, met name ter beoordeling aan de veterinaire tuchtcolleges. In zijn algemeenheid is het college van oordeel dat de in het Formularium genoemde uitzonderingssituaties in ieder geval geen vrijbrief mochten vormen om er ten aanzien van ieder koppel bij voorbaat vanuit te gaan dat de inzet van antibiotica noodzakelijk was en standaardmatig startkuren in te zetten zonder dat de noodzaak daartoe middels een dierenartsvisite was vastgesteld en in verslaglegging was beschreven. Hoewel het college dus rekening wil houden met het feit dat de onderhavige sector, in vergelijking met andere sectoren, risicofactoren kent met betrekking tot de aanwezigheid en het ontstaan van bacteriële infecties in de startfase, rechtvaardigt dit naar het oordeel van het college nog niet het loslaten en overslaan van een elementair veterinair beginsel als het zien van de dieren door een dierenarts voordat er feitelijk UDA‑gekanaliseerde medicatie wordt ingezet. Dat ook op dit moment kennelijk nog veel koppels kalveren een startkuur nodig hebben, rechtvaardigt naar het oordeel van het college evenmin dat de dieren destijds en nu tevoren niet door een dierenarts hoeven te worden gezien, noch de conclusie dat een voorafgaand bedrijfsbezoek geen meerwaarde zou kunnen hebben.

5.15. In het kader van de op te leggen maatregel wordt, hoewel niet aangevoerd, voorts meegewogen dat het college heeft begrepen dat in de hier in het geding zijnde periode de informatievoorziening in privaatrechtelijke zin c.q. in IKB-verband mogelijk minder eenduidig en stringent is geweest. Blijft staan dat beklaagde als dierenarts een zelfstandige verantwoordelijkheid had en dat hij in die hoedanigheid, met zijn veterinaire academische achtergrond alsook op basis van reeds eerder geformuleerde uitgangspunten in de jurisprudentie van de veterinaire tuchtcolleges en de ook in 2010 bekend veronderstelde resistentieproblematiek, naar het oordeel van het college redelijkerwijs had kunnen beseffen dat zijn werkwijze ook in de hier bedoelde periode te weinig waarborgen bood voor restrictief en verantwoord gebruik van antibiotica. Mede in aanmerking genomen vorengenoemde sectorspecifieke omstandigheden, ziet het college in retrospectief bezien wel aanleiding voor een substantiële matiging van de door Y verzochte maatregel.

5.16. Ten overvloede wordt overwogen dat, voor zover is gesteld dat de wijze waarop zorgvuldig en verantwoord met antibiotica moest worden omgegaan in 2010 nog niet duidelijk zou zijn geweest, het college die opvatting op basis van hetgeen hiervoor is overwogen niet deelt. In zijn algemeenheid wordt verder overwogen dat de in het veterinair tuchtrecht in acht te nemen zorgvuldigheidsnorm in de visie van het college niet altijd zodanig gedetailleerd door jurisprudentie hoeft te zijn ingevuld om een overschrijding daarvan aan te kunnen nemen en te mogen concluderen dat er onzorgvuldig en niet overeenkomstig veterinaire beginselen is gehandeld en dat zulks bij de betrokken dierenarts bekend was of behoorde te zijn. Toepassing van antibiotica dient steeds te worden gerechtvaardigd door onderzoek (klinische inspectie, eventueel sectie en bacteriologisch onderzoek), diagnostiek, monitoring en evaluatie, hetgeen in schriftelijke stukken tot uiting dient te komen. Dergelijke elementaire veterinaire beginselen golden naar het oordeel van het college ook reeds in 2010. Het college wijst er verder op dat ook in het van toepassing zijnde Formularium als een van de uitgangspunten stond vermeld dat voor het maken van een gefundeerde antibioticumkeuze het stellen van een juiste diagnose onontbeerlijk is en dat daarin ook de resistentieontwikkeling en overdracht bij met name orale koppelbehandelingen wordt benoemd. Het koppelgewijs inzetten van antibiotica voordat de kalveren door een dierenarts zijn gezien en levering van antibiotica voor een onbekend koppel dat nog niet op de stallen is gearriveerd, doet naar het oordeel van het college onvoldoende recht aan het uitgangspunt dat de inzet van antibiotica selectief dient te gebeuren.

Ten aanzien van de geleverde derde keuze antibiotica

5.17. Voor zover zich in de geleverde startpakketten ook derde keuze middelen bevonden, behoorden die antibiotica gelet op hun importantie voor de humane gezondheidszorg uiterst terughoudend en bij uitzondering te worden voorgeschreven, behalve curatief en individueel, alleen als conservatieve antibiotica niet effectief waren gebleken, hetgeen ook in het van toepassing zijnde Formularium (2010) werd uitgedragen.

5.18. Niet gebleken is dat hier derde keuze antibiotica (Lanflox, Marbocyl) zijn geleverd ter behandeling van een door een dierenarts gediagnosticeerd ziektebeeld en een feitelijk reeds opgetreden aandoening. Vast staat dat deze antibiotica op voorhand als onderdeel van een pakket aan de veehouder werden verstrekt. Los van de discussie over de vraag of destijds voorafgaande aan de inzet van derde keuze middelen bacteriologisch onderzoek inclusief antibiogram had moeten plaatsvinden, had dit volgens het toen geldende Formularium wel de voorkeur en is het college van oordeel dat ook destijds bij de verstrekking van derde keuze middelen tenminste mocht worden verwacht dat vast stond en was onderbouwd dat eerste of tweede keuze antibiotica tevergeefs waren ingezet en niet voldeden en toepassing van een derde keuzemiddel noodzakelijk was. In het Formularium, versie 14 december 2010, wordt overigens ontraden om fluoroquinolonen en derde en vierde generatie cefalosporinen op te nemen in het bedrijfsspecifieke behandelplan. Uit het als productie 1 bij verweer volgt dat Marbocyl was opgenomen in het bedrijfsbehandelplan, welk derde keuzemiddel zowel bij de levering van het pakket op 2 november 2010 als op 29 juli 2011 is verstrekt.

5.19. Aan het vorenstaande doet niet af dat ten aanzien van een aandoening als sepsis, een ernstige indicatie waarbij snel ingrijpen geboden is, in het Formularium (versie juli 2010) wordt vermeld dat een derde keuzemiddel als eerste keuzemiddel zou kunnen worden ingezet. Afwijking in rangorde is onder bijzondere omstandigheden mogelijk, maar behoort uitzondering te zijn en door de dierenarts te worden beoordeeld en schriftelijk te worden gemotiveerd. Er kan zich verder altijd een situatie voordoen waarbij snel moet worden ingegrepen en de uitkomst van een bacteriologisch onderzoek niet kan worden afgewacht. Dit rechtvaardigt naar het oordeel van het college echter nog niet het preventief verstrekken van derde keuzemiddelen aan een veehouder, ook al is in verweer de voorkeur voor Marbocyl uitgelegd en ook al zouden er duidelijke instructies zijn gegeven.

5.20. Met het preventief en zonder directe aanleiding verstrekken van dergelijke antibiotica aan de veehouder wordt toch een risico geschapen dat naar eigen inzichten, op onjuiste en/of oneigenlijke gronden en zonder noodzaak derde keuze antibiotica worden toegepast. Diagnosestelling en therapiekeuze zijn voorbehouden aan de dierenarts, die in zijn rol als poortwachter dient te waarborgen dat alleen dan derde keuze middelen worden ingezet als dit écht noodzakelijk is. In dat verband is het naar het oordeel van het college zaak dat de regie over het gebruik van deze specifieke categorie antibiotica op een bedrijf in handen van de dierenarts blijft en niet aan de veehouder en/of de vertegenwoordiger van de integratie wordt overgelaten, ook al kunnen deze over veel kennis en ervaring beschikken. Dat, zoals in verweer lijkt te worden gesuggereerd, ten aanzien van het tweede koppel op de dag na aankomst verdere sterfte kon worden voorkomen door de inzet van Marbocyl, is dit voor het college niet vast te stellen en doet dit overigens niets af aan de onwenselijkheid van preventieve verstrekkingen in het licht van de resistentieproblematiek, naast dat afwijking in rangorde in noodsituaties mogelijk is, zij het na interventie van de dierenarts en schriftelijk gemotiveerd.

5.21. In een acute praktijksituatie waarin een laboratoriumuitslag te lang op zich zou laten wachten en de inzet van een derde keuze middel daadwerkelijk noodzakelijk en gerechtvaardigd is, kan ook vaak nog tegelijkertijd met die inzet of zo spoedig mogelijk hierna bacteriologisch onderzoek inclusief antibiogram worden verricht, zulks ter bevestiging van de vermeende onderliggende bacteriële infectie en juistheid van het verkozen antibioticum, in welk verband mogelijk ook voor de verdere mestronde nuttige informatie kan worden verkregen. Het college gaat op voorhand ook niet mee in de bagatellisering van het nut van dergelijke onderzoeken. Terzijde wordt nog opgemerkt dat in het van toepassing zijnde Formularium wordt vermeld dat het bij de indicatie sepsis de voorkeur heeft een bactericide antibioticum intraveneus toe te passen, een handeling die ook aan dierenartsen is voorbehouden. Op grond van het voorgaande is het college van oordeel dat ook anno 2010 en 2011 een selectieve en restrictievere benadering mocht worden verlangd, die met de hier in het geding zijnde voortijdige verstrekkingen van Lanflox en Marbocyl onvoldoende was gewaarborgd. Aldus is de klacht ook op het punt van de afgifte van derde keuze middelen gegrond.

5.22. Van de zijde van beklaagde is voldoende aannemelijk gemaakt dat de praktijk waar hij werkzaam is zich reeds gedurende een reeks van jaren actief en ook sectoraal inzet voor reductie van antibioticumgebruik. Dit neemt niet weg dat er in casu antibiotica voor startkuren zijn geleverd en toegepast voordat de koppels door een dierenarts waren gezien en klinisch waren beoordeeld, naast dat er onvoldoende restrictief is gehandeld door het op voorhand verstrekken van derde keuzemiddelen. Het college oordeelt die werkwijze ook in de hier in het geding zijnde periode niet voldoende zorgvuldig en verantwoord, zij het dat ten aanzien van de door Y gevraagde boete (ad € 5.000) een substantiële matiging op zijn plaats wordt geacht, om redenen en specifieke omstandigheden als hiervoor beschreven. Het college acht na te melden maatregel passend.”

3          De beoordeling van het beroep

3.1       De dierenarts betoogt dat het Veterinair Tuchtcollege niet heeft onderkend dat de klacht van Y niet‑ontvankelijk had moeten worden verklaard. Daartoe voert hij aan dat de klacht niet binnen een redelijke termijn van twee jaar in de zin van artikel 6 van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (hierna: EVRM) is ingediend. De verweten gedragingen van de dierenarts dateren van november 2010 en de klacht is ingediend op 20 december 2012, zodat de termijn van twee jaar is overschreden.

3.2       Ingevolge artikel 6, eerste lid, van het EVRM heeft een ieder bij het vaststellen van zijn burgerlijke rechten en verplichtingen of bij het bepalen van de gegrondheid van een tegen hem ingestelde strafvervolging het recht op een eerlijke en openbare behandeling van zijn zaak, binnen een redelijke termijn, door een onafhankelijk en onpartijdig gerecht dat bij de wet is ingesteld. Zoals eerder door het Veterinair Beroepscollege is overwogen - verwezen wordt onder meer naar de uitspraak van 8 december 2006, met zaak nr. VB 06/11, ECLI:NL:TDIVBC:2006:11, waarin in dit verband ook nadere jurisprudentie wordt genoemd - kan het bepaalde in artikel 6, eerste lid, van het EVRM in dier voege van toepassing worden geacht in het veterinair tuchtrecht, dat een beklaagde binnen een redelijke termijn, te rekenen vanaf het tijdstip waarop hij gegronde redenen had aan te nemen dat tegen hem een tuchtklacht zou worden ingediend, uitsluitsel dient te hebben omtrent de uitkomst van die klacht. Voorts is overwogen dat de periode die vooraf gaat aan de indiening van een tuchtklacht, buiten de termijn valt waarop evenvermeld artikellid het oog heeft, maar dat niettemin uit hoofde van het rechtszekerheidsbeginsel aanleiding kan bestaan voor niet-ontvankelijkverklaring van een klager, die onredelijk lang heeft gewacht met het indienen van een klacht.

            Het betoog van de dierenarts betreft de periode die vooraf is gegaan aan de indiening van de tuchtklacht. Naar het oordeel van het College valt niet in te zien dat    Y onredelijk lang heeft gewacht met de indiening van de klacht. Uit de stukken is duidelijk dat de klacht een gevolg is van een in eerste instantie meer algemeen onderzoek naar antibioticumgebruik bij blankvleeskalveren, dat in de vorm van een quick scan is aangevangen in 2011. Op 21 mei 2012 is hiervan een definitief rapport opgesteld. Naar aanleiding van deze quick scan is verdergaand onderzoek gedaan, in het kader waarvan een bedrijfsbezoek is gebracht aan een blankvleeskalverbedrijf te Oosterhout. Mede op basis van de bevindingen bij dit bedrijfsbezoek is op 29 augustus 2012 de dierenarts gehoord, die betrokken was bij de verstrekking van antibiotica op het bedoelde bedrijf. Eén en ander heeft aanleiding gegeven tot het benaderen van Y die op 20 december 2012 de klacht tegen de dierenarts heeft ingediend.

Met het Veterinair Tuchtcollege is het Veterinair Beroepscollege van oordeel dat geen sprake is van een zodanig tijdsverloop sedert het moment waarop de gedragingen van de dierenarts waarop de klacht betrekking heeft, bekend zijn geworden dat aanleiding zou bestaan voor niet-ontvankelijkverklaring van de klacht.

3.3       De dierenarts betoogt dat het Veterinair Tuchtcollege ten onrechte heeft geoordeeld dat hij het in opdracht van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde ontwikkelde ‘Formularium Vleeskalveren & Vleesvee’, versie juli 2010, (hierna: het Formularium) niet heeft nageleefd door niet eerst een bedrijfsbezoek af te leggen alvorens antibiotica te verstrekken. Volgens de dierenarts wordt daarmee met terugwerkende kracht een destijds niet bestaande norm opgelegd die voorbijgaat aan de wetenschappelijke visies toentertijd. Voorts heeft de dierenarts aangevoerd dat het Veterinair Tuchtcollege niet heeft onderkend dat de functie van bacteriologisch onderzoek beperkt is in relatie tot de keuzes voor bepaalde medicatie en dat het strikt vasthouden aan een dergelijk onderzoek in tegenspraak is met het zoveel mogelijk voor mens en dier beperken van schade door infecties.

3.4       Zoals het Veterinair Beroepscollege eerder heeft overwogen (uitspraak van 14 januari 2015 met zaak nr. VB 14/07; ECLI:NL:TDIVBC:2015:1) zijn met betrekking tot het voorschrijven en verstrekken van UDA‑gekanaliseerde diergeneesmiddelen in de jurisprudentie van de tuchtcolleges, gelet op de wettelijke voorschriften en hetgeen in verband met een zorgvuldige beroepsuitoefening (de zogenoemde Goede Veterinaire Praktijk; hierna: GVP) geboden is, criteria geformuleerd. Hierbij geldt als uitgangspunt dat het toedienen van diergeneesmiddelen een belangrijk onderdeel van de uitoefening van de diergeneeskunde vormt, en dat garanties moeten worden geschapen dat diergeneesmiddelen op zorgvuldige wijze worden toegepast en niet onnodig worden voorgeschreven.

Kort gezegd komen de genoemde criteria erop neer, dat het uit het oogpunt van veterinaire zorgvuldigheid noodzakelijk is dat het voorschrijven en verstrekken van genoemde middelen geschiedt op grond van gegevens omtrent de betrokken dieren en de omstandigheden waaronder zij worden gehouden, welke de dierenarts uit eigen onderzoek en waarneming heeft verkregen. Dit betekent onder meer, dat aan het voorschrijven en verstrekken in beginsel onderzoek en diagnose ten grondslag moeten liggen. De dierenarts mag in geen geval uitsluitend afgaan op informatie van de houder van de dieren.

3.5       Het Veterinair Beroepscollege overweegt ten aanzien van het leveren van startpakketten met antibiotica allereerst dat het zich kan verenigen met hetgeen het Veterinair Tuchtcollege onder 5.5 tot en met 5.8 heeft overwogen en neemt deze overwegingen over. Voorts is het Veterinair Beroepscollege met het Veterinair Tuchtcollege van oordeel, dat het in zijn algemeenheid niet in overeenstemming is met de GVP, ook niet gemeten naar de maatstaven van 2010 en 2011 en hetgeen in die periode reeds bekend was omtrent de resistentieproblematiek, om op voorhand en dus voordat de kalveren op het bedrijf waren gearriveerd, antibiotica voor koppelkuren te leveren.

Anders dan het Veterinair Tuchtcollege is het Veterinair Beroepscollege evenwel van oordeel dat in dit geval het feit dat er reeds antibiotica werden geleverd en toegepast voordat de dierenarts de kalveren had gezien en hun gezondheidsstatus had beoordeeld, gelet op de omstandigheden van het geval, niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

De dierenarts was reeds een aantal jaren voordien de vaste dierenarts van het onderhavige bedrijf, heeft in die jaren meerdere koppels kalveren zien arriveren en de gezondheidstoestand van die kalveren kunnen beoordelen. De dierenarts heeft de koppels kalveren, waar het in het onderhavige geval om gaat, dan wel niet bij aankomst gezien maar heeft, doordat hij voordien in meerdere gevallen waarin een nieuw koppel van verschillende verzamelplaatsen, met diverse genetische achtergronden, op verschillende dagen, derhalve in deelkoppels, en in een diverse samenstelling en verschillende voedingscondities op het bedrijf is gearriveerd, door het frequent afleggen van bedrijfsvisites gedurende de mestrondes de gezondheidstoestand van de kalveren steeds gevolgd. Hij heeft op grond van eigen ervaring, data‑analyses die de eigen dierenartspraktijk van onder meer het onderhavige bedrijf heeft gemaakt, en de ervaringen van collega‑dierenartsen van vergelijkbare bedrijven redelijkerwijze kunnen en mogen aannemen, dat de infectiedruk zodanig groot was, dat levering van antibiotica voor een startkuur geïndiceerd was.

Gelet op het bovenstaande komt het Veterinair Beroepscollege tot de conclusie dat de dierenarts niet in strijd heeft gehandeld met hetgeen ter zake in het destijds geldende Formularium is vermeld. Dit geldt evenzeer voor het in dit Formularium gestelde, dat een startkuur bij voorkeur per deelkoppel dient te worden ingesteld, omdat in het onderhavige geval de in deelkoppels geleverde kalveren in één ruimte bijeen werden gebracht met een onderlinge verspreiding van infecties als gevolg.

3.6       Ten aanzien van de levering van derde keuzemiddelen (Marbocyl en Lanflox) overweegt het Veterinair Beroepscollege het volgende.

De dierenarts heeft over de levering van Marbocyl en Lanflox verklaard dat hij deze middelen uitsluitend voor de behandeling van enkele individuele kalveren heeft geleverd ter behandeling van infecties die tot sepsis konden leiden. Bij de levering daarvan, die voorafgaand aan de komst van de kalveren plaatsvond, heeft hij een uitvoerig gesprek met de kalverhouder gevoerd, waarin het vorige koppel is geëvalueerd, de te verwachten problemen bij het nieuwe koppel zijn besproken en het bedrijfsbehandelplan aan de orde is geweest. De dierenarts heeft voorts onweersproken gesteld dat hij, nadat de kalveren waren geleverd, met een frequentie van eenmaal per twee weken bedrijfsbezoeken heeft uitgevoerd, waarbij hij een controle in de stal heeft uitgevoerd en onder meer de werking van de afgegeven diergeneesmiddelen onderzocht. Voorts is namens de dierenarts ter zitting nog uiteengezet dat het bedrijf continu door middel van een digitaal portaal wordt gevolgd.

De dierenarts heeft terecht aangevoerd dat bacteriologisch onderzoek met antibiogram om te onderzoeken of ook een eerste of tweede keuzemiddel werkzaam is, zoals het Veterinair Tuchtcollege heeft overwogen, in het kader van sepsis weinig zin heeft, omdat de uitslag van een dergelijk onderzoek een aantal dagen op zich laat wachten terwijl sprake is van een acuut, levensbedreigend probleem. Gezien de ernst van het ziektebeeld, kan het volgens het Formularium gewenst zijn om een derde keuzemiddel zoals een cefalosporine of een fluorquinolone als eerste keuze te gebruiken. Voorts is niet gebleken dat de dierenarts deze middelen, zoals Marbocyl en Lanflox, vaak dan wel in grote hoeveelheden – het betrof slechts 1 liter Lanflox 2,5% voor orale toediening aan ongeveer 16‑20 kalveren en 100 ml Marbocyl voor toediening individueel per injectie aan ongeveer 4‑7 kalveren – heeft voorgeschreven. Gelet hierop heeft de dierenarts terughoudendheid betracht bij het verstrekken van de derde keuze antibiotica. Dit geldt temeer, nu de dierenarts voorafgaand aan de levering van de kalveren uitgebreide instructies aan de kalverhouder heeft verstrekt en hij de toestand van de kalveren na aankomst op het bedrijf door frequent uitgevoerde visites en het gebruik van een digitaal systeem heeft gemonitord. Het Veterinair Beroepscollege komt dan ook tot de conclusie dat niet is komen vast te staan dat de dierenarts bij het voorschrijven en afleveren van deze middelen in strijd met het Formularium heeft gehandeld en derhalve evenmin dat hij daarbij tuchtrechtelijk verwijtbaar te werk is gegaan. De door Ynaar voren gebrachte omstandigheid dat de dierenarts de motivering voor het gebruik van Marbocyl en Lanflox niet voldoende schriftelijk heeft vastgelegd, doet aan het voorgaande niet af, omdat daaruit op zichzelf niet volgt dat niet overeenkomstig het Formularium is gehandeld.

3.7       Het beroep is gegrond. De uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege van 18 augustus 2014 met zaak nr. 2013/13 dient te worden vernietigd. Het Veterinair Beroepscollege zal de zaak zelf afdoen en de klacht ongegrond verklaren.

4          De beslissing

Het Veterinair Beroepscollege:

- verklaart het beroep gegrond;

- vernietigt de uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege van 18 augustus 2014 met zaak nr. 2013/13;

- verklaart de klacht ongegrond.

Aldus gewezen door mr. W. Sorgdrager, voorzitter en de leden mr. Y.A.J.M. van Kuijck, mr. J.L.W. Aerts, drs. C.W. Davidse (dierenarts) en drs. H.W. Wagenaar (dierenarts), in tegenwoordigheid van mr. drs. M. Rijsdijk, plv. secretaris, en in het openbaar uitgesproken door de voorzitter te Den Haag op 1 mei 2015 in tegenwoordigheid van de plv. secretaris.

w.g. plv. secretaris                                                                  w.g. voorzitter

Voor eensluidend afschrift,

plv. secretaris