ECLI:NL:TDIVTC:2013:43 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2012/127

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2013:43
Datum uitspraak:	29-11-2013
Datum publicatie:	09-12-2013
Zaaknummer(s):	2012/127
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak: Betreft ‘antibioticazaak’, voorkomend uit het ‘Project Poortwachter 2011’ van de nVWA, waarbij het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de pluimveesector is onderzocht. Beklaagde is onvoldoende restrictief en zorgvuldig te werk gegaan, zowel waar het de preventieve startkuren met antibiotica als de tussentijdse verstrekkingen betreft. Daaraan kan niet afdoen dat de feiten zich in 2010 hebben voorgedaan. Ook de verslaglegging voldoet niet aan de daaraan te stellen eisen. Gegrond. Volgt onvoorwaardelijke geldboete van € 1.500.

De ambtenaar als bedoeld in artikel 29, eerste lid, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

Y,

hierna: beklaagde

1.  DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van de klacht, het verweer, de repliek en de dupliek. De zaak is mondeling behandeld. Namens de klachtambtenaar is daarbij verschenen gemachtigde mevrouw mr. A., tezamen met enkele collegae van de nVWA c.q. het ministerie. Beklaagde is eveneens verschenen. Van de zijde van de klachtambtenaar is een pleitnotitie overgelegd.

2. DE KLACHT

2.1. De klacht heeft betrekking op het voorschrijven en afleveren van antibiotica voor eendagskuikens. Uit het klaagschrift c.q. de van de zijde van de klachtambtenaar overgelegde pleitnota volgt, samengevat, dat beklaagde wordt verweten dat hij:

- startkuren met antibiotica heeft verstrekt zonder voorafgaand onderzoek;

- gedurende de ronden antibiotica heeft ingezet zonder voldoende onderzoek.

2.2. De klachtambtenaar heeft verzocht aan beklaagde als maatregel een onvoorwaardelijke geldboete op te leggen van € 2.000,=.

3. DE FEITEN

3.1. De klacht komt voort uit het ‘Project Poortwachter 2011’, in welk kader door de nVWA onderzoek is gedaan naar de wijze waarop dierenartsen hun rol als poortwachter in de vleeskuikenhouderij vervullen en of bij het voorschrijven van antibiotica zorgvuldig en restrictief te werk wordt gegaan. Het onderzoek had betrekking op het jaar 2010.

3.2. Door de nVWA is bij 68 willekeurig verkozen vleeskuikenbedrijven onderzoek verricht. In het berechtingsrapport wordt vermeld dat het antibioticagebruik is geïnventariseerd aan de hand van de door de kuikenhouders ingevulde VKI-formulieren. Via de pluimveebedrijven werden de begeleidende dierenartsen bekend, bij wie logboekformulieren en facturen over het jaar 2010 zijn opgevraagd en verzameld. Aan de hand van de aangeleverde gegevens zijn per bedrijf de dagdoseringen aan geleverde antibiotica per dierjaar (DDD) berekend. Daarnaast heeft onderzoek plaatsgevonden naar:

- het toepassen van standaardbehandelingen;

- in achtname van de administratieve verplichtingen voor wat betreft het VKI-formulier;

- de van de registratiebeschikking afwijkende toepassing;

- gebruik van derdekeuze middelen als genoemd in het ‘Formularium Pluimvee’.

3.3. De bevindingen uit het onderzoek zijn door de nVWA met de betrokken dierenartsen besproken. Ten aanzien van de meest in het oog springende gevallen is vervolgens in samenspraak met de klachtambtenaar besloten tuchtrechtelijke procedures te entameren.

3.4. Beklaagde behoort tot de groep dierenartsen tegen wie een klacht is ingediend. Hij was in 2010 de begeleidende dierenarts bij een van de geselecteerde vleeskuikenbedrijven. Het bedrijf in kwestie omvat 3 stallen en heeft in het jaar 2010 gedurende 7 ronden opgezet met ongeveer 105.000 kuikens per ronde. Over het jaar 2010 bedroeg de dagdosering per dierjaar (DDD) volgens het berechtingsrapport 34,34. 

3.5. In het berechtingsrapport is door de nVWA in een overzicht weergegeven de in 2010 op het bedrijf per ronde toegepaste antibiotica. Daaruit blijkt dat bij opzet steeds een startkuur met antibiotica is verstrekt. Daarnaast zijn gedurende vrijwel alle ronden andere antibiotica ingezet.

3.6. Beklaagde wordt verweten dat hij zowel ten aanzien van de startkuren als ten aanzien van de gedurende de verschillende ronden voorgeschreven antibiotica onvoldoende voorafgaand laboratoriumonderzoek heeft verricht en de veterinaire noodzaak voor de toepassingen onvoldoende heeft onderbouwd.

4. HET  VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan. 

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in hetgeen van hem als diergeneeskundige mocht worden verwacht. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen in het kader van zorgverlening aan dieren, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

Ten algemene

5.2. Uit het stelsel van de wet en de jurisprudentie van de veterinaire colleges volgt dat bij het voorschrijven van diergeneesmiddelen van de dierenarts wordt verwacht grote zorgvuldigheid te betrachten. Het feit dat dierenartsen daartoe bij uitsluiting bevoegd zijn, brengt mee dat op hen ook de plicht rust om die bevoegdheid op verantwoorde wijze uit te oefenen. Die verantwoordelijkheid geldt nadrukkelijk ook ten aanzien van antibiotica, waarvan bekend is dat het gebruik ervan tot resistentie leidt. Doordat steeds meer bacteriën ongevoelig worden voor antibiotica, wordt het risico vergroot dat bepaalde aandoeningen bij de mens in de toekomst niet meer behandelbaar zijn en kunnen ernstige gevolgen voor de dier- en volksgezondheid ontstaan, zeker als er geen nieuwe antibiotica worden ontwikkeld.

5.3. Ook in de periode waarin de hier in het geding zijnde feiten zich hebben voorgedaan mocht naar het oordeel van het college alom en zeker onder dierenartsen bekend worden verondersteld dat er in dat opzicht een verontrustende ontwikkeling gaande was, die met name ook werd veroorzaakt door overmatig gebruik in de veehouderijsector en dat restrictief en zorgvuldig gebruik van antibiotica noodzakelijk is. Het is een gegeven dat dierenartsen die opgeleid zijn in de laatste 2 decennia van de vorige eeuw en uiteraard ook nadien, in hun  opleiding reeds gewezen werden op de risico’s van het optreden van bacteriële resistentie door overmatig gebruik van antibiotica in de veehouderij. Daarnaast is er in de laatste decennia ook tijdens veterinair post-academisch onderwijs regelmatig aandacht aan dit onderwerp besteed. In eerdere jurisprudentie van de veterinaire colleges is ook reeds uitgedragen dat de dierenarts zich er bij toepassing van UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen, waartoe antibiotica behoren, van dient te vergewissen of gebruik in verband met de toestand van de dieren noodzakelijk is en dat verstrekking dient te geschieden in het kader van een verantwoorde diergeneeskundige behandeling, die in beginsel onderzoek, diagnose, nazorg en verslaglegging omvat (o.a. VB 04/16).

5.4. Het college is er verder ambtshalve mee bekend dat de ‘Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid ’ (WVAB) van de KNMvD reeds in 2004 bij de Vakgroep Pluimvee (destijds ‘Groep Pluimveewetenschappen, GPW’) en bij het voormalige ministerie van LNV zeer nadrukkelijk heeft gepleit voor transparant en restrictief gebruik van (fluoro-)quinolonen, middels voorafgaande bacteriologisch onderzoek met antibiogram, om deze antibiotica voor de behandeling van pluimvee in de toekomst te kunnen blijven behouden. De WVAB heeft destijds een klemmend beroep gedaan op de leden van de GPW om het advies “richtlijnen voor (fluoro-)quinolonen bij pluimvee” te accorderen en na te leven, zulks met het oog op de grote belangen daarvan voor de volksgezondheid en de gezondheid van het pluimvee. De leden van de GPW zijn hierover schriftelijk geïnformeerd en de WVAB heeft ook het ministerie over het advies voor (fluoro-)quinolonengebruik bij pluimvee geïnformeerd.

5.5. In recentere jurisprudentie, zaaknummers 2011/12 en 2011/13, heeft dit college geoordeeld dat, in het licht van de resistentieproblematiek en indachtig de belangrijke rol die voor dierenartsen is weggelegd in dat kader van terugdringing van het gebruik van antibiotica in de sector, preventieve toepassing van antibiotica zeer onwenselijk wordt geacht en dat het uitgangspunt bij een zorgvuldige beroepsuitoefening (de Goede Veterinaire Praktijk) dient te zijn dat alleen dan antibiotica worden voorgeschreven als daartoe een onderbouwde veterinaire noodzaak bestaat, gebaseerd op voorafgaande diagnostiek. Dierenartsen dienen een restrictief antibioticabeleid na te streven, hetgeen moet kunnen blijken uit een controleerbare verslaglegging. Van hen mag worden verwacht onjuist, overmatig en onnodig gebruik te voorkomen.

5.6. Inmiddels is ook vanuit de politiek c.q. van regeringswege nadere regelgeving tot stand gekomen, als uitwerking van maatregelen, zoals die eerder door voormalig staatssecretaris Bleker (EL&I) en minister Schippers (VWS) in een brief aan de Tweede kamer van 1 juni 2012 waren aangekondigd. Enkele van die maatregelen zijn vervat in de Regeling van de Staatssecretaris EZ van 15 augustus 2013, nr. WJZ/13031524, houdende wijziging van de Regeling diergeneesmiddelen in verband met het toepassen van antibiotica door houders van dieren (Staatscourant nr. 22390, 22-08-2013).

5.7. Als gevolg van de nieuwe regelgeving krijgen antibiotica (thans nog UDA) per 1 maart

2014 de UDD-gekanaliseerde status en mogen daarmee in beginsel alleen nog door dierenartsen bij dieren worden toegediend. Alsdan mogen op veehouderijen in beginsel geen antibiotica meer op voorraad aanwezig zijn. Alleen onder strikte en toetsbare voorwaarden zijn op deze hoofdregel uitzonderingen mogelijk en mogen veehouders zelf antibiotica toedienen en op het bedrijf voorhanden hebben. Tot die voorwaarden behoren onder meer: het sluiten van een ‘1-op-1 overeenkomst’ tussen dierenarts en veehouder, regelmatige bedrijfsbezoeken en het opstellen van een bedrijfsgezondheids- en behandelplan.

5.8. Voorts zijn vanuit het Productschap Pluimvee en Eieren (PPE) in de voorbije jaren in het kader van verantwoord antibioticagebruik ook reeds verplichtingen voor de pluimveehouders doorgevoerd, zoals de verplichting om op het bedrijf toegepaste antibiotica door de dierenarts te laten registreren in een centrale databank en controles in dat kader toe te staan, naast het samen met de dierenarts opstellen van een bedrijfsgezondheids- en bedrijfsbehandelplan en, binnen de IKB-regeling, de verplichting tot het sluiten van een overeenkomst met de dierenarts.

5.9. De vorenstaande algemene inleiding is feitelijk slechts bedoeld ter illustratie van de ontwikkelingen die er met name de laatste jaren op het gebied van reductie van het antibioticagebruik op diverse fronten zijn geweest en de maatregelen die er zijn getroffen. Bij de beoordeling van de uit het ‘Project Poortwachter 2011’ voorgelegde tuchtzaken zal het college uiteraard rekening hebben te houden met het gegeven dat de feiten in die zaken zich in het jaar 2010 hebben voorgedaan. Iedere tuchtzaak dient ook overigens op de eigen merites te worden beoordeeld, waarbij rekening moet worden gehouden met alle specifieke omstandigheden van het geval. 

In de onderhavige zaak t.a.v. de startkuren met Linco-Spectin 100 (REG NL 9916)

5.10. In het klaagschrift worden twee vleeskuikenbedrijven genoemd, alwaar volgens de klachtambtenaar op onjuiste wijze antibiotica zou zijn voorgeschreven. Welbeschouwd ziet de klacht echter slechts op het voorschrijfgedrag van beklaagde op een van die twee bedrijven.

5.11. Beklaagde heeft onweersproken gesteld dat hij eerst op 1 juni 2010 in dienst is getreden bij de praktijk in kwestie en dat hij als begeleidend en verantwoordelijke dierenarts op het betreffende vleeskuikenbedrijf alleen gedurende ronde 5, 6 en 7 vanaf opzet een startkuur heeft voorgeschreven met Linco-Spectin. Nu deze stelling niet door de klachtambtenaar is bestreden c.q. weerlegd en beklaagde in tuchtrechtelijke zin alleen op zijn eigen veterinaire handelen kan worden aangesproken, zal het college alleen het voorschrijfgedrag van beklaagde gedurende de genoemde drie ronden op het betreffende vleeskuikenbedrijf beoordelen.

5.12. Het college is van oordeel dat beklaagde de veterinaire noodzaak voor startkuren met Linco-Spectin niet afdoende heeft weten te onderbouwen. Dit antibioticum is meermaals duidelijk preventief ingezet ter voorkoming van gewrichtsproblemen, waar het niet voor is geregistreerd. Gelet op het van de registratiebeschikking afwijkende gebruik had hier ook aan extra administratieve verplichtingen moeten worden voldaan. Vast staat dat aan geen enkele startkuur bacteriologisch onderzoek vooraf is gegaan en niet gebleken is van zwaarwegende redenen c.q. een spoedsituatie waarin onmiddellijk moest worden ingegrepen en het afwachten van de uitslag van het bacteriologisch onderzoek onverantwoord zou zijn geweest. De visites, die blijkens de stukken met name verband hielden met vaccinaties, en sectieverslagen die in het geding zijn gebracht, acht het college ontoereikend om de inzet van een startkuur gedurende 3 ronden te kunnen rechtvaardigen. Er is ook geen documentatie overgelegd waaruit blijkt dat er gelijktijdig met of direct na aanvang van de startkuur klinische en bacteriologische onderzoeken met gevoeligheidstest hebben plaatsgevonden om uitsluitsel te verkrijgen over het ziektebeeld c.q. de vermoedde onderliggende bacteriële infectie en rechtvaardiging van de startkuren. Niet iedere nieuwe groep aangeleverde kuikens hoeft per definitie ziek en met een bacteriële infectie besmet te zijn en een probleemkoppel te gaan vormen. Onvoldoende is gebleken dat in dat opzicht gericht onderzoek en evaluatie heeft plaatsgevonen. Aldus is niet kunnen blijken dat voor de startkuren een veterinaire noodzaak is aangetoond, laat staan voor alle 3 ronden. Terzijde zij opgemerkt dat het college bekend is met de toentertijd veelvuldige toepassing van Linco-Spectin op pluimveehouderijen, maar dat er feitelijk geen wetenschappelijk bewijs was en nog steeds niet is voor het effect van dit antibioticum op enterococcen.

5.13. Naar het oordeel van het college betrof ook in het jaar 2010 het bij opzet preventief, zonder dat door de dierenarts daadwerkelijk was vastgesteld dat de kuikens ziek waren, voorschrijven van startkuren met antibiotica geen veterinair juiste en verantwoorde werkwijze. De antimicrobiële resistentieproblematiek was ook toentertijd al lange tijd alom bekend en had regelmatig de aandacht van de media, waar beklaagde uit hoofde van zijn professie en genoten opleiding behoorde te weten dat van hem werd verlangd restrictief te werk te gaan en alleen gefundeerd op basis van gedegen diagnostiek antibiotica voor te schrijven. Het preventief en routinematig voorschrijven en leveren van startkuren zonder verdere evaluatie is daar niet mee in overeenstemming en was dat ook in het jaar 2010 niet. Dat door dit college eerst in jurisprudentie ná 2010 expliciet is overwogen dat preventieve toepassing van antibiotica hoogst onwenselijk is, laat onverlet dat beklaagde onzorgvuldig en niet overeenkomstig veterinaire beginselen heeft gehandeld en dat zulks hem bekend was of behoorde te zijn.

5.14. Het college volgt beklaagde dus niet in zijn betoog dat het in het jaar 2010 binnen de beroepsgroep algemeen geaccepteerd was om antibiotica preventief als startkuur voor te schrijven. Dat menig ander dierenarts ook preventief antibiotica voorschreef, rechtvaardigt niet de conclusie dat een dergelijke werkwijze binnen de beroepsgroep verantwoord werd geacht. Daarvoor is ook geen steun te vinden in het in opdracht van de KNMvD opgestelde ‘Formularium Pluimvee’, dat in deze naar het oordeel van het college als leidraad kan fungeren. Daarin zijn door beroepsgenoten zelf vastgestelde richtlijnen opgenomen in het kader van verantwoord gebruik van antibiotica in de pluimveesector. In de versie van juli 2008 stond reeds vermeld dat in verband met resistentie-ontwikkeling zorgvuldig, selectief en restrictief voorschrijven van antibiotica in de pluimveesector van groot belang is en dat voor het maken van een gefundeerde antibioticumkeuze het stellen van een juiste diagnose onontbeerlijk is. Ook werd daarin vermeld dat fluoroquinolonen en 3e en 4e generatie cefalosporinen bij voorkeur dienen te worden toegepast na isolatie van een verwekker die niet gevoelig is voor een eerste of tweede keuze middel. Tegen die achtergrond kan in redelijkheid niet worden aangenomen dat de door beklaagde gevolgde werkwijze overeenkwam met de standaard die destijds binnen de beroepsgroep gold en verantwoord werd geacht.

5.15. De conclusie is dan dat beklaagde verwijtbaar onjuist antibiotica in de vorm van startkuren heeft geleverd, immers zonder dat de veterinaire noodzaak ertoe uit toereikende diagnostiek is gebleken en in schriftelijke stukken is vastgelegd. Ook is onvoldoende onderzocht en geëvalueerd of niet met minder antibiotica in de vorm van startkuren kon worden volstaan. De klacht is op het punt van de startkuren gegrond.

Ten aanzien van het voorschrijven van antibiotica gedurende de ronden

5.16. Beklaagde wordt verweten dat hij ook gedurende de ronden antibiotica heeft voorgeschreven zonder voorafgaand (laboratorium)onderzoek.

5.17. Voor wat betreft de gedurende de ronden 6 en 7 voorgeschreven antibiotica gaat het college op basis van de stukken uit van twee toepassingen met Doxylin (REG NL 8753), waarvan er één verband hield met maagdarmstoornissen en één met luchtwegontstekingen. Niet gebleken is dat er voorafgaand bacteriologisch onderzoek en gevoeligheidsbepaling hebben plaatsgevonden. Het college acht niet direct tuchtrechtelijk verwijtbaar om bij maagdarmstoornissen de diagnose te stellen op basis van klinische inspectie in combinatie met sectie, zoals beklaagde stelt te hebben gedaan. Daarbij wordt wel aanbevolen om gelijktijdig met de toepassing ook een bacteriologisch onderzoek inclusief gevoeligheidstest te verrichten, maar het college onderkent dat het vinden van de ziektekiem bij maagdarmstoornissen niet altijd goed mogelijk is. Voor luchtwegproblemen kan het (laten) uitvoeren van een bacteriologisch onderzoek en gevoeligheidstest wel gemakkelijker worden gerealiseerd en hoeft zulks ook niet onredelijk bezwarend te zijn.

5.18. Aldus kan beklaagde worden verweten dat hij ten aanzien van de luchtweginfecties heeft nagelaten om voorafgaand aan dan wel gelijktijdig met het voorschrijven van antibiotica bacteriologisch onderzoek en een gevoeligheidstest te doen om duidelijkheid te verkrijgen over een onderliggende bacteriële infectie en de geschiktheid van het verkozen antibioticum. Verder geldt ook hier dat geen verslaglegging in het geding is gebracht waarin de gemaakte keuzes zijn beargumenteerd en gedocumenteerd zijn onderbouwd. Toepassing van antibiotica dient adequaat en transparant schriftelijk te worden verantwoord in een controleerbare verslaglegging, ook als de toepassing curatief en op basis van deugdelijke diagnostiek volstrekt acceptabel zou zijn.

De eindconclusie

5.19. Resumerend kan beklaagde worden verweten dat hij zonder gebleken veterinaire noodzaak lichtvaardig en daarmee tuchtrechtelijk verwijtbaar startkuren met Linco-Spectin heeft verstrekt. Ten aanzien van die startkuren heeft naar het oordeel van het college onvoldoende diagnostiek en evaluatie plaatsgevonden en is niet kunnen blijken van een gedegen schriftelijke verantwoording en onderbouwing. Dit geldt deels ook voor de tussentijds verstrekte antibiotica. Beklaagde kan tevens worden verweten dat hij in zijn verslaglegging tekort is geschoten, zowel waar het de verantwoording van de startkuren als de tussentijdse verstrekkingen betreft. De klacht is op deze onderdelen gegrond. Het college acht het opleggen van na te melden maatregel passend en geboden.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond;

legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 1.500,= overeenkomstig het bepaalde in artikel 16 lid 1 sub c van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. A.H.A. Steentjes, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 29 november 2013 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.