ECLI:NL:TGZCTG:2025:186 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2766

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:186
Datum uitspraak:	19-11-2025
Datum publicatie:	20-11-2025
Zaaknummer(s):	C2025/2766
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Klager werd in 2014 verdacht van betrokkenheid bij de dood van zijn zwangere echtgenote en ongeboren kindje. In verband met deze verdenking was klager onder volledige beperkingen gedetineerd in het cellencomplex in Groningen. Klager werd tijdens zijn verblijf daar gezien door meerdere GGD-artsen, waaronder de arts. Klager verwijt de arts onder meer dat de door haar aan klager verleende zorg onvoldoende was. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Op het moment dat de arts klager bezocht waren er meer dan drie dagen verstreken na het overlijden van zijn vrouw en ongeboren dochtertje en detentie van klager die iedere betrokkenheid ontkende. Het had op dat moment in de rede gelegen dat de arts had gedacht aan de mogelijkheid van (het ontwikkelen van) een acute stressstoornis en daarop passende actie had ondernomen. Dat arts heeft dit niet gedaan en daarmee niet de zorg verleend die van haar verwacht mocht worden. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht op dit punt alsnog gegrond, maar legt de arts geen maatregel op.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2766 van:

A., wonende in B.,
appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klager,

tegen

C., arts, destijds werkzaam in B.,
verweerster in beide instanties,
hierna: de arts,
gemachtigde: mr. G.P. Wempe, werkzaam in Drachten.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager werd in 2014 verdacht van betrokkenheid bij de dood van zijn zwangere echtgenote en ongeboren kindje. In verband met deze verdenking was klager onder volledige beperkingen gedetineerd in het cellencomplex in B. Klager werd tijdens zijn verblijf daar gezien door meerdere E.-artsen, waaronder de arts. Klager verwijt de arts onder meer dat de door haar aan klager verleende zorg onvoldoende was.

1.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal de klacht alsnog gedeeltelijk gegrond verklaren, maar de arts geen maatregel opleggen.

2. Verloop van de procedure in beroep
2.1 Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing in raadkamer van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Zwolle van 31 januari 2025 met nummer Z2024/7323
(ECLI:NL:TGZRZWO:2025:12). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage gehecht aan deze beslissing. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

2.2 De zaak is op de zitting van 13 oktober 2025 gelijktijdig met de zaken C2025/2764, C2025/2765, C2025/2767 en C2025/2768 behandeld. De zaken zijn niet gevoegd. Klager, de arts en de gemachtigde van de arts waren daar aanwezig. De spreekaantekeningen die klager en
mr. Wempe hebben gebruikt zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.

3. Feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de volgende feiten.

3.2 De echtgenote van klager overleed in de nacht van 22 op 23 juni 2014. Zij was op dat moment vijfendertig weken zwanger en met haar overleed ook het nog ongeboren kindje van klager en zijn echtgenote.

3.3 Klager werd op 23 juni 2014 aangehouden op verdenking van betrokkenheid bij de dood van zijn echtgenote en onder volledige beperkingen gedetineerd in cellencomplex D. te B. Klager had geen mogelijkheid tot contact met zijn destijds driejarige zoon en andere naasten. Klager werd in de avond van 23 juni 2014 vrijgelaten, maar de volgende dag weer aangehouden en vastgezet.

3.4 In de totale periode van acht dagen dat klager in het cellencomplex was gedetineerd werd hij - met uitzondering van 29 juni 2014 - iedere dag door een (forensisch) arts gezien. De arts zag klager op 27 en 28 juni 2014. Zij noteerde op 27 juni 2014 (alle citaten overgenomen inclusief eventuele taal- en spelfouten):

“(S) Op verzoek voorwacht betrokkene in de cel bezocht. Had vandaag te horen gekregen dat hij nog moest blijven en is ook heel boos over het NFI rapport. Wil graag dat er foto’s worden gemaakt van zijn overleden vrouw in het belang van zijn zoontje. Jeugdzorg inmiddels betrokken. Slaapt niet is zeer gespannen en voelt onmacht. Vraagt of hier mogelijkheden zijn om met een psycholoog te praten, hij moet even met iemand praten zegt hij. Slaapt niet.
Aangegeven dat als hij dingen wil regelen, hij dat alleen via zijn advocaat kan doen. Nogmaals slaapmedicatie besproken, maar dat wil hij niet. Weet dat wij vanuit onze rol verder niets kunnen betekenen, maar heeft dringend behoefte om even met iemand te praten. Misschien komt zijn advocaat nog langs dit weekend.
(O) Zeer gespannen man, onrustig, emotioneel, boos
(E) Psychische klachten als reactie op gebeurtenissen en beperkingen.
Medicatie besproken, maar wil hij niet.
(P) Aangegeven dat als ik het weekend hier nog kom, ik nog even bij hem kom kijken.”

Van het bezoek op 28 juni 2014 noteerde de arts:

“(S) Betrokkene gisteren ook bezocht, zie eerder dossier. Vandaag de hele dag onrustig geweest, zegt dat hij zich steeds angstiger begint te voelen. Advocaat vanochtend geweest. Hij geeft aan dat hij het niet eens is met dingen. Is van mening dat ik als arts hem moet helpen met zijn psychische klachten door hem dingen uit te leggen over wat er met zijn vrouw is gebeurd. Heeft vragen over het HELLP syndroom. Aangegeven dat ik daar geen uitspraken over kan doen. Heeft volledige beperkingen. Nogmaals medicatie besproken, maar dat wil hij niet.
(O) Zeer gespannen en onrustig, angstig.
(E) Idem als voorgaande dagen, neemt wel toe. Wil geen medicatie
(P) Gaat zijn advocaat bellen.”

3.5 Na het verblijf van acht dagen in het cellencomplex werd klager overgeplaatst naar een huis van bewaring. Klager werd zeventien dagen na zijn aanhouding op vrije voeten gesteld. Begin april 2015 werd de zaak geseponeerd met “code 01: ten onrechte als verdachte aangemerkt”.

3.6 In de zomer van 2023 diende klager tuchtklachten in tegen twee collega’s van de arts. Deze artsen waren op respectievelijk 23 en 24 juni 2014 betrokken geweest bij de zorg voor klager in het cellencomplex. Deze klachten zijn door het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle bij beslissingen van 2 februari 2024 kennelijk ongegrond verklaard. (1) Het door klager tegen deze beslissingen ingestelde beroep werd bij beslissingen van 28 oktober 2024 door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg verworpen (2).

[1] Zaaknummers Z2023/6020 (ECLI:NL:TGZRZWO:2024:10) en Z2023/6036 (ECLI:NL:TGZRZWO:2024:11)

[2] Zaaknummers C2024/2363 (ECLI:NL:TGZCTG:2024:163) en C2024/2384 (ECLI:NL:TGZCTG:2024:164)

4. Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over?
4.1 Klager verwijt de arts dat zij:
a) geen adequate (psychologische) diagnostiek heeft verricht en (dus) ook niet gerapporteerd in het medisch dossier, waardoor zij een beperkt en onvolledig beeld van de klachten heeft weergegeven en de al aanwezige stoornissen niet heeft vastgesteld;
b) geen behandeling is gestart ter voorkoming van het verder verergeren van de aanwezige klachten;
c) de inmiddels formeel aanwezige acute stressstoornis en zeer complexe rouw niet gezien en gerapporteerd heeft en geen behandelplan heeft opgesteld ter zake de wel gerapporteerde slaapproblemen;
d) geen specialistische hulp (tweedelijns hulpverlening) heeft ingeschakeld dan wel intensievere en meer geïndiceerde psychische hulp heeft ingeschakeld ondanks het verzoek van klager om meer hulp;
e) ondanks de door haar geconstateerde verslechtering van de toestand van klager, niet heeft geregeld dat klager op zondag 29 juni 2014 zou worden bezocht;
f) geen nadere stappen heeft gezet nadat klager medicatie weigerde;
g) geen preventieve maatregelen nam ter voorkoming van suïcide of verdere desintegratie/decompensatie als gevolg van slaaptekort en extreme spanning;
h) geen excuses heeft aangeboden ten aanzien van ontbrekende zorg, ook niet na de start van tuchtzaken tegen collega’s.

4.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Klager is het niet eens met deze beslissing. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de klacht alsnog gegrond te verklaren.

4.3 De arts heeft verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klager te verwerpen.

Toetsingskader
4.4 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Inhoudelijk oordeel
4.5 Het Regionaal Tuchtcollege heeft in zijn beslissing onder punt 5.3 klachtonderdelen a tot en met d, f en g gezamenlijk besproken en geoordeeld dat de klachtonderdelen ongegrond zijn. Ook de overige klachtonderdelen acht het Regionaal Tuchtcollege ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege volgt dat oordeel behalve op een punt. Daarover oordeelt het Centraal Tuchtcollege anders en legt hierna uit waarom.

4.6 Kern van de klacht van klager is het verwijt dat de arts de inmiddels vastgestelde acute stressstoornis en zeer complexe rouw bij klager niet heeft gezien en niet heeft gerapporteerd. Verder verwijt klager de arts dat zij heeft nagelaten om specialistische hulp (tweedelijns hulp) in te schakelen.

4.7 De arts heeft ter zitting toegelicht dat zij beperkte mogelijkheden hebben tot het inschakelen van (tweedelijns) psychologische of psychiatrische hulpverlening. Bij suïcidale uitingen of een psychiatrisch toestandsbeeld kan een beroep worden gedaan op de crisisdienst van E. Daarnaast kan aan de officier van justitie toestemming worden gevraagd om een arrestant te verwijzen naar het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP). Door de arts is aangegeven dat voor beide mogelijkheden een hoge drempel geldt.

4.8 Het Centraal Tuchtcollege volgt de arts in haar standpunt dat het niet aan de arts was om in de gegeven omstandigheden een diagnose te stellen en een behandeling te starten. Op het moment dat de arts klager bezocht waren er meer dan drie dagen verstreken na het overlijden van zijn vrouw en ongeboren dochtertje en detentie van klager die iedere betrokkenheid ontkende. Het had op dat moment in de rede gelegen dat de arts had gedacht aan de mogelijkheid van (het ontwikkelen van) een acute stressstoornis en daarop passende actie had ondernomen door bijvoorbeeld een beroep te doen op E. of de officier van justitie daarop te wijzen. Of dat tot actie zou hebben geleid is niet de verantwoordelijk van de arts en niet doorslaggevend bij de keuze om op te schalen. De arts heeft niet aan de mogelijkheid van (het ontwikkelen van) een ASS gedacht en geen actie ondernomen. Daarmee heeft de arts niet de zorg verleend die van haar verwacht mocht worden. De arts kan hiervan een tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. In zoverre is de klacht van klager, en dus ook zijn beroep, gegrond.

4.9 Voor het overige kan het Centraal Tuchtcollege zich vinden in de overwegingen en oordelen van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze over.

Conclusie
4.10 De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht ten onrechte volledig ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van dat college in zoverre vernietigen en de klacht alsnog voor dat deel gegrond verklaren zoals hiervoor onder 4.8 is overwogen.

Maatregel
4.11 Omdat de klacht alsnog gedeeltelijk gegrond wordt verklaard, moet worden beoordeeld of aan de arts een maatregel moet worden opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege acht redenen aanwezig om daarvan in dit geval af te zien, overeenkomstig artikel 69, vierde lid, van de Wet BIG. Daarbij acht het Centraal Tuchtcollege het volgende van belang. De arts heeft oog gehad voor de moeilijke situatie van klager. Zij heeft zich voor klager ingespannen door extra tijd vrij te maken om met hem te praten zodat hij zich kon uiten.
In het systeem waarbinnen de arts werkt zijn de mogelijkheden tot het inschakelen van specialistische E. zeer beperkt. Bij de arts bestond daarom de overtuiging dat zij op dat moment niet inmiddels meer voor klager kon betekenen dan dat zij deed. Dit neemt echter niet weg dat zij dit wel had moeten proberen. Het Centraal Tuchtcollege weegt ten slotte mee dat het handelen van de arts meer dan tien jaar geleden heeft plaatsgevonden. Deze omstandigheden brengen het college tot de beslissing dat met de gedeeltelijke gegrondverklaring van de klacht kan worden volstaan.

Publicatie
4.12 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen herleidbare gegevens.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover daarbij het deel van de klacht zoals overwogen in overweging 4.8 ongegrond is verklaard;

en doet opnieuw recht:

verklaart dat deel van de klacht (zoals overwogen in overweging 4.8) alsnog gegrond;

bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;

verwerpt het beroep voor het overige;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing;

gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klager het door hem aan het Regiogaal Tuchtcollege en Centraal Tuchtcollege betaalde griffierecht ten bedrage van totaal € 100,00 (zegge: honderd euro) vergoedt.

Deze beslissing is genomen door C.H.M. van Altena, voorzitter,
B.J.M. Frederiks en M.C. Stoové, leden-juristen, en D. Coppoolse en M.K. Dees, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 19 november 2025.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.