ECLI:NL:TGZRZWO:2025:12 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7323

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:12
Datum uitspraak:	31-01-2025
Datum publicatie:	06-02-2025
Zaaknummer(s):	Z2024/7323
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klager werd verdacht van betrokkenheid bij de dood van zijn zwangere echtgenote en ongeboren kindje. In verband met deze verdenking verbleef klager in het cellencomplex in een politiecel. Klager werd tijdens zijn verblijf daar gezien door meerdere GGD-artsen, waaronder verweerster. Klager verwijt verweerster onder meer dat de door haar aan klager verleende zorg onvoldoende was. Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 31 januari 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

E,

arts,

destijds werkzaam in B,

verweerster, hierna ook: de arts,

gemachtigde: mr. G.P. Wempe, werkzaam in Drachten.

1. De zaak in het kort

1.1 Klager werd verdacht van betrokkenheid bij de dood van zijn zwangere echtgenote en ongeboren kindje. In verband met deze verdenking verbleef klager in het cellencomplex in B. Klager werd tijdens zijn verblijf daar gezien door meerdere GGD-artsen, waaronder verweerster. Klager verwijt verweerster onder meer dat de door haar aan klager verleende zorg onvoldoende was.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• de e-mail van 17 juni 2024 van klager met het klaagschrift en de bijlagen;
• het op 18 juni 2024 via de post ontvangen klaagschrift met bijlagen;
• het verweerschrift.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

2.4 Klager heeft gelijktijdig met deze klacht nog klachten ingediend tegen vier andere artsen (zaaknummers: Z2024/7286, Z2024/7322, Z2024/7324 en Z2024/7325). In alle zaken wordt vandaag uitspraak gedaan.

3. De feiten

De echtgenote van klager overleed in de nacht van 22 op 23 juni 2014. Zij was op dat moment vijfendertig weken zwanger en met haar overleed ook het nog ongeboren kindje van klager en zijn echtgenote.

Klager werd op 23 juni 2014 aangehouden op verdenking van betrokkenheid bij de dood van zijn echtgenote en onder volledige beperkingen vastgezet in cellencomplex H te B.

Klager had geen mogelijkheid tot contact met zijn destijds driejarige zoon en andere naasten. Klager werd in de avond van 23 juni 2014 vrijgelaten, maar de volgende dag weer aangehouden en vastgezet.

In de totale periode van acht dagen dat klager in het cellencomplex werd vastgehouden werd hij - met uitzondering van 29 juni 2014 - iedere dag door een (forensisch) arts gezien. Verweerster zag klager op 27 en 28 juni 2014. Zij noteerde op 27 juni 2014 (alle citaten overgenomen inclusief eventuele taal- en spelfouten):

“(S) Op verzoek voorwacht betrokkene in de cel bezocht. Had vandaag te horen gekregen dat hij nog moest blijven en is ook heel boos over het NFI rapport. Wil graag dat er foto’s worden gemaakt van zijn overleden vrouw in het belang van zijn zoontje. Jeugdzorg inmiddels betrokken. Slaapt niet is zeer gespannen en voelt onmacht. Vraagt of hier mogelijkheden zijn om met een psycholoog te praten, hij moet even met iemand praten zegt hij. Slaapt niet.

Aangegeven dat als hij dingen wil regelen, hij dat alleen via zijn advocaat kan doen. Nogmaals slaapmedicatie besproken, maar dat wil hij niet. Weet dat wij vanuit onze rol verder niets kunnen betekenen, maar heeft dringend behoefte om even met iemand te praten. Misschien komt zijn advocaat nog langs dit weekend.

(O) Zeer gespannen man, onrustig, emotioneel, boos

(E) Psychische klachten als reactie op gebeurtenissen en beperkingen.

Medicatie besproken, maar wil hij niet.

(P) Aangegeven dat als ik het weekend hier nog kom, ik nog even bij hem kom kijken.”

Van het bezoek op 28 juni 2014 noteerde verweerster:

“(S) Betrokkene gisteren ook bezocht, zie eerder dossier. Vandaag de hele dag onrustig geweest, zegt dat hij zich steeds angstiger begint te voelen. Advocaat vanochtend geweest. Hij geeft aan dat hij het niet eens is met dingen. Is van mening dat ik als arts hem moet helpen met zijn psychische klachten door hem dingen uit te leggen over wat er met zijn vrouw is gebeurd. Heeft vragen over het HELLP syndroom. Aangegeven dat ik daar geen uitspraken over kan doen. Heeft volledige beperkingen. Nogmaals medicatie besproken, maar dat wil hij niet.

(O) Zeer gespannen en onrustig, angstig.

(E) Idem als voorgaande dagen, neemt wel toe. Wil geen medicatie

(P) Gaat zijn advocaat bellen.”

Na het verblijf van acht dagen in het cellencomplex werd klager overgeplaatst naar een huis van bewaring. Klager werd zeventien dagen na zijn aanhouding op vrije voeten gesteld. Begin april 2015 werd de zaak geseponeerd wegens “code 01: ten onrechte als verdachte aangemerkt”.

In de zomer van 2023 diende klager tuchtklachten in tegen twee collega’s van verweerster. Deze artsen waren op respectievelijk 23 en 24 juni 2014 betrokken geweest bij de zorg voor klager in het cellencomplex. Deze klachten zijn door dit college (in andere samenstelling) bij beslissingen van 2 februari 2024 kennelijk ongegrond verklaard. Het door klager tegen deze beslissingen ingestelde beroep werd bij beslissingen van 28 oktober 2024 door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg verworpen.

4. De klacht en de reactie van verweerster

4.1 Klager verwijt verweerster dat zij:

1. geen adequate (psychologische) diagnostiek heeft verricht en (dus) ook niet gerapporteerd in het medisch dossier, waardoor zij een beperkt en onvolledig beeld van de klachten heeft weergegeven en de al aanwezige stoornissen niet heeft vastgesteld;
2. geen behandeling is gestart ter voorkoming van het verder verergeren van de aanwezige klachten;
3. de inmiddels formeel aanwezige acute stressstoornis en zeer complexe rouw niet gezien en gerapporteerd heeft en geen behandelplan heeft opgesteld ter zake de wel gerapporteerde slaapproblemen;
4. geen specialistische hulp (tweedelijns hulpverlening) heeft ingeschakeld dan wel intensievere en meer geïndiceerde psychische hulp heeft ingeschakeld ondanks het verzoek van klager om meer hulp;
5. ondanks de door haar geconstateerde verslechtering van de toestand van klager, niet heeft geregeld dat klager op zondag 29 juni 2014 zou worden bezocht;
6. geen nadere stappen heeft gezet nadat klager medicatie weigerde;
7. geen preventieve maatregelen nam ter voorkoming van suïcide of verdere desintegratie/decompensatie als gevolg van slaaptekort en extreme spanning;
8. geen excuses heeft aangeboden ten aanzien van ontbrekende zorg, ook niet na de start van tuchtzaken tegen collega’s.
   

4.2 Verweerster is van mening dat zij zorgvuldig heeft gehandeld en dat de klacht ongegrond is.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1 Vooropgesteld wordt dat de situatie waarin klager zich bevond zeer ingrijpend was. Bovenop het verdrietige verlies van zijn echtgenote en ongeboren kindje werd klager verdacht van betrokkenheid bij dit verlies, waardoor klager werd ingesloten en zijn zoontje en andere naasten niet kon zien. Het college begrijpt dat de impact van deze ervaringen op klager (en zijn naasten) groot is, maar moet zich in deze procedure beperken tot een beoordeling van de verwijten over het handelen van verweerster.

De criteria voor de beoordeling

5.2 De vraag die moet worden beantwoord is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdelen a), tot en met d), f) en g) diagnostiek, behandeling, diagnose acute stressstoornis/zeer complexe rouw, inschakelen specialistische (tweedelijns) zorgverlening
5.3 Verweerster zag klager op 27 en 28 juni 2014. Uit de notities van verweerster volgt dat zij vond dat de toestand en het gedrag van klager een normale psychische reactie was op de gebeurtenissen en de beperkingen. Het college is van oordeel dat gelet op de bevindingen van verweerster op dat moment geen aanleiding was voor nadere diagnostiek en/of het inschakelen van een traumadeskundige of psychologische of psychiatrische hulpverlening. Dat sprake was van een acute stresssituatie die potentieel tot psychisch trauma kon leiden, betekent niet dat op het moment van betrokkenheid van verweerster (al) sprake was van een acute stressstoornis of de ontwikkeling van een complexe rouw(stoornis). Uit de notitie van verweerster komt naar voren dat klager beide dagen in staat was een (uitgebreid) gesprek met haar te voeren. Wel was hij boos, gespannen, angstig en onrustig. Ook gaf hij aan niet te kunnen slapen. Al deze zaken waren passend bij de situatie waarin klager zich bevond. Dat klager vroeg naar mogelijkheden een psycholoog te zien maakt het voorgaande niet anders. Al met al waren er onvoldoende aanwijzingen dat behandeling en/of meer specialistische of tweedelijnshulpverlening op dat moment al noodzakelijk of aangewezen was. Dit zou anders zijn in geval van suïcidegevaar of een acuut psychiatrisch toestandsbeeld. Daarvoor waren ten tijde van het consult echter geen aanwijzingen.
Voor aanvullende preventieve maatregelen ter voorkoming van suïcide bestond om die reden evenmin aanleiding. Ook de door klager genoemde angst en slaapproblemen hoefden niet tot een andere behandeling dan de door verweerster met klager besproken en door hem afgewezen slaapmedicatie te leiden. Dat klager de medicatie weigerde omdat hij alert wilde blijven leidt niet tot een ander oordeel. Uit het voorgaande volgt dat de klachtonderdelen a) tot en met d), f) en g) kennelijk ongegrond zijn.

Klachtonderdeel e) zorgdragen voor artsenbezoek op 29 juni 2014
5.4 Ondanks de toegenomen spanning en onrust die verweerster in het tweede consult constateerde blijkt uit haar bevindingen niet dat er op dat moment decompensatie van klager dreigde. Zij mocht er verder van uitgaan dat als de situatie van klager zou verslechteren en/of als hij zelf aan zou geven een arts te willen spreken, klager de volgende dag door een arts zou worden gezien en de toestand van klager opnieuw zou worden geëvalueerd. Dit betekent dat ook klachtonderdeel e) kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdeel g) excuses
5.5 Hiervoor is onder 5.3 en 5.4 uiteengezet waarom verweerster geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Alleen al hierom was een excuus niet nodig. Dat betekent dat ook klachtonderdeel g) kennelijk ongegrond is.

Slotsom
5.6 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 31 januari 2025 door M.J.C. Dijkstra, voorzitter, N.M. Dreteler-Rademaker en J.G.E. Smeets, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.