ECLI:NL:TGZCTG:2025:185 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2765

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:185
Datum uitspraak:	19-11-2025
Datum publicatie:	20-11-2025
Zaaknummer(s):	C2025/2765
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager werd in 2014 verdacht van betrokkenheid bij de dood van zijn zwangere echtgenote en ongeboren kindje. In verband met deze verdenking was klager onder volledige beperkingen gedetineerd in het cellencomplex in Groningen. Klager werd tijdens zijn verblijf daar gezien door meerdere GGD-artsen, waaronder de arts. Klager verwijt de arts onder meer dat de door hem aan klager verleende zorg onvoldoende was. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2765 van:

A., wonende in B.,
appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klager,

tegen

C., arts, destijds werkzaam in B.,
verweerder in beide instanties,
hierna: de arts,
gemachtigde: mr. G.P. Wempe, werkzaam in Drachten.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager werd in 2014 verdacht van betrokkenheid bij de dood van zijn zwangere echtgenote en ongeboren kindje. In verband met deze verdenking was klager onder volledige beperkingen gedetineerd in het cellencomplex in B. Klager werd tijdens zijn verblijf daar gezien door meerdere E.-artsen, waaronder de arts. Klager verwijt de arts onder meer dat de door hem aan klager verleende zorg onvoldoende was.

1.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en zal het beroep van klager verwerpen.

2. Verloop van de procedure in beroep

2.1 Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing in raadkamer van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Zwolle van 31 januari 2025 met nummer Z2024/7322
(ECLI:NL:TGZRZWO:2025:11). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage gehecht aan deze beslissing. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

2.2 De zaak is op de zitting van 13 oktober 2025 gelijktijdig met de zaken C2025/2764, C2025/2766, C2025/2767 en C2025/2768 behandeld. De zaken zijn niet gevoegd. Klager, de arts en de gemachtigde van de arts waren daar aanwezig. De spreekaantekeningen die klager en
mr. Wempe hebben gebruikt zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.

3. Feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de volgende feiten.

3.2 De echtgenote van klager overleed in de nacht van 22 op 23 juni 2014. Zij was op dat moment vijfendertig weken zwanger en met haar overleed ook het nog ongeboren kindje van klager en zijn echtgenote.

3.3 Klager werd op 23 juni 2014 aangehouden op verdenking van betrokkenheid bij de dood van zijn echtgenote en onder volledige beperkingen gedetineerd in het cellencomplex D. te B. Klager had geen mogelijkheid tot contact met zijn destijds driejarige zoon en andere naasten. Klager werd in de avond van 23 juni 2014 vrijgelaten, maar de volgende dag weer aangehouden en vastgezet.
3.4 In de totale periode van acht dagen dat klager in het cellencomplex was gedetineerd werd hij - met uitzondering van 29 juni 2014 - iedere dag door een (forensisch) arts gezien. De arts zag klager op 25 juni 2014. Hij noteerde (citaat overgenomen inclusief eventuele taal- en spelfouten):

“(S) Uitgebreid gepraat met cl. Het gaat niet goed. Gespannen, slecht slapen. Wil geen medicatie. Voelt zich getekend, onterecht beschuldigd van moord op zijn vrouw.
(O) Adequaat overkomend. Verdrietig, lijkt tegelijkertijd strijdbaar.
(E) Normale psych reactie.
(P) Geen verdere actie.”

3.5 Na het verblijf van acht dagen in het cellencomplex werd klager overgeplaatst naar een huis van bewaring. Klager werd zeventien dagen na zijn aanhouding op vrije voeten gesteld. Begin april 2015 werd de zaak geseponeerd met “code 01: ten onrechte als verdachte aangemerkt”.

3.6 In de zomer van 2023 diende klager tuchtklachten in tegen twee collega’s van de arts. Deze artsen waren op respectievelijk 23 en 24 juni 2014 betrokken geweest bij de zorg voor klager in het cellencomplex. Deze klachten zijn door het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle bij beslissingen van 2 februari 2024 kennelijk ongegrond verklaard. (1) Het door klager tegen deze beslissingen ingestelde beroep werd bij beslissingen van 28 oktober 2024 door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg verworpen (2).

[1] Zaaknummers Z2023/6020 (ECLI:NL:TGZRZWO:2024:10) en Z2023/6036 (ECLI:NL:TGZRZWO:2024:11)

[2] Zaaknummers C2024/2363 (ECLI:NL:TGZCTG:2024:163) en C2024/2384 (ECLI:NL:TGZCTG:2024:164)

4. Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over
4.1 Klager verwijt de arts dat hij:
a) geen (psychologische) diagnostiek heeft verricht en (dus) ook niet gerapporteerd in het medisch dossier, waardoor hij geen adequaat beeld heeft weergegeven van (de ontwikkeling van) de psychische klachten;
b) geen behandeling is gestart ter voorkoming van het verder verergeren van de aanwezige klachten;
c) de inmiddels formeel aanwezige acute stressstoornis en zeer complexe rouw niet gezien en gerapporteerd heeft en geen behandelplan heeft opgesteld ter zake de wel gerapporteerde slaapproblemen;
d) geen specialistische hulp (tweedelijns hulpverlening) heeft ingeschakeld dan wel zelf intensievere en meer geïndiceerde psychische hulp heeft ingeschakeld en in plaats daarvan heeft gekozen voor de aanpak “geen verdere actie”;
e) een foute diagnose heeft gesteld, namelijk “normale psych reactie” terwijl er sprake was van een acute stressstoornis en ernstig verstoorde rouw met slaapproblemen;
f) een verkeerde indicatie ten aanzien van het soort hulp heeft gesteld; “Geen verdere actie” paste niet bij de ernst van de situatie, andere en meer hulp moest worden geboden;
g) geen excuses heeft aangeboden ten aanzien van ontbrekende zorg, ook niet na de start van tuchtzaken tegen collega’s.

4.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Klager is het niet eens met deze beslissing. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de klacht alsnog gegrond te verklaren.

4.3 De arts heeft verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klager te verwerpen.

Toetsingskader
4.4 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Inhoudelijk oordeel
4.5 Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt wat het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen onder ‘5. De overwegingen van het college’ hier over. Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

4.6 Het is duidelijk dat klager zich geconfronteerd zag met zeer ingrijpende gebeurtenissen die mogelijk tot psychisch trauma konden leiden. De arts kan evenwel niet worden verweten dat hij geen psychologische diagnostiek heeft verricht en geen psychologische behandeling heeft gestart. De arts zag klager eenmaal en wel op woensdag 25 juni 2014. Dit was twee dagen na het overlijden van zijn echtgenote en ongeboren kindje. Het was ook de dag die volgde op de tweede aanhouding van klager. Op dat moment hoefde de arts (nog) niet bedacht te zijn op of te denken aan een acute stressstoornis. Omdat er geen sprake was van een acuut psychiatrisch toestandsbeeld en klager op de arts niet suïcidaal overkwam, was er volgens de arts geen aanleiding om psychologische of psychiatrische hulpverlening in te schakelen. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft dat.

Conclusie
4.7 Het Centraal Tuchtcollege komt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klager wordt verworpen.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door C.H.M. van Altena, voorzitter,
B.J.M. Frederiks en M.C. Stoové, leden-juristen, en D. Coppoolse en M.K. Dees, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 19 november 2025.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.