ECLI:NL:TGZRZWO:2025:11 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7322

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:11
Datum uitspraak:	31-01-2025
Datum publicatie:	06-02-2025
Zaaknummer(s):	Z2024/7322
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klager werd verdacht van betrokkenheid bij de dood van zijn zwangere echtgenote en ongeboren kindje. In verband met deze verdenking verbleef klager in het cellencomplex in een politiecel. Klager werd tijdens zijn verblijf daar gezien door meerdere GGD-artsen, waaronder verweerder. Klager verwijt verweerder onder meer dat de door hem aan klager verleende zorg onvoldoende was. Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 31 januari 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

D,

arts,

destijds werkzaam in B,

verweerder, hierna ook: de arts,

gemachtigde: mr. G.P. Wempe, werkzaam in Drachten.

1. De zaak in het kort

1.1 Klager werd verdacht van betrokkenheid bij de dood van zijn zwangere echtgenote en ongeboren kindje. In verband met deze verdenking verbleef klager in het cellencomplex in B. Klager werd tijdens zijn verblijf daar gezien door meerdere GGD-artsen, waaronder verweerder. Klager verwijt verweerder onder meer dat de door hem aan klager verleende zorg onvoldoende was.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• de e-mail van 17 juni 2024 van klager met het klaagschrift en de bijlagen;
• het op 11 augustus 2024 via de post ontvangen ondertekende klaagschrift (eerder ontvangen op 11 juni 2024 en ter ondertekening teruggestuurd naar klager);
• het verweerschrift.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

2.4 Klager heeft gelijktijdig met deze klacht nog klachten ingediend tegen vier andere artsen (zaaknummers: Z2024/7286, Z2024/7323, Z2024/7324 en Z2024/7325). In alle zaken wordt vandaag uitspraak gedaan.

3. De feiten

De echtgenote van klager overleed in de nacht van 22 op 23 juni 2014. Zij was op dat moment vijfendertig weken zwanger en met haar overleed ook het nog ongeboren kindje van klager en zijn echtgenote.

Klager werd op 23 juni 2014 aangehouden op verdenking van betrokkenheid bij de dood van zijn echtgenote en onder volledige beperkingen vastgezet in cellencomplex H te B. Klager had geen mogelijkheid tot contact met zijn destijds driejarige zoon en andere naasten. Klager werd in de avond van 23 juni 2014 vrijgelaten, maar de volgende dag weer aangehouden en vastgezet.

In de totale periode van acht dagen dat klager in het cellencomplex werd vastgehouden werd hij - met uitzondering van 29 juni 2014 - iedere dag door een (forensisch) arts gezien. Verweerder zag klager op 25 juni 2014. Hij noteerde (citaat overgenomen inclusief eventuele taal- en spelfouten):

“(S) Uitgebreid gepraat met cl. Het gaat niet goed. Gespannen, slecht slapen. Wil geen medicatie. Voelt zich getekend, onterecht beschuldigd van moord op zijn vrouw.

(O) Adequaat overkomend. Verdrietig, lijkt tegelijkertijd strijdbaar.

(E) Normale psych reactie.

(P) Geen verdere actie.”

Na het verblijf van acht dagen in het cellencomplex werd klager overgeplaatst naar een huis van bewaring. Klager werd zeventien dagen na zijn aanhouding op vrije voeten gesteld. Begin april 2015 werd de zaak geseponeerd wegens “code 01: ten onrechte als verdachte aangemerkt”.

In de zomer van 2023 diende klager tuchtklachten in tegen twee collega’s van verweerder. Deze artsen waren op respectievelijk 23 en 24 juni 2014 betrokken geweest bij de zorg voor klager in het cellencomplex. Deze klachten zijn door dit college (in andere samenstelling) bij beslissingen van 2 februari 2024 kennelijk ongegrond verklaard. Het door klager tegen deze beslissingen ingestelde beroep werd bij beslissingen van 28 oktober 2024 door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg verworpen.

4. De klacht en de reactie van verweerder

4.1 Klager verwijt verweerder dat hij:

1. geen (psychologische) diagnostiek heeft verricht en (dus) ook niet gerapporteerd in het medisch dossier, waardoor hij geen adequaat beeld heeft weergegeven van (de ontwikkeling van) de psychische klachten;
2. geen behandeling is gestart ter voorkoming van het verder verergeren van de aanwezige klachten;
3. de inmiddels formeel aanwezige acute stressstoornis en zeer complexe rouw niet gezien en gerapporteerd heeft en geen behandelplan heeft opgesteld ter zake de wel gerapporteerde slaapproblemen;
4. geen specialistische hulp (tweedelijns hulpverlening) heeft ingeschakeld dan wel zelf intensievere en meer geïndiceerde psychische hulp heeft ingeschakeld en in plaats daarvan heeft gekozen voor de aanpak “geen verdere actie”;
5. een foute diagnose heeft gesteld, namelijk “normale psych reactie” terwijl er sprake was van een acute stressstoornis en ernstig verstoorde rouw met slaapproblemen;
6. een verkeerde indicatie ten aanzien van het soort hulp heeft gesteld; “Geen verdere actie” paste niet bij de ernst van de situatie, andere en meer hulp moest worden geboden;
7. geen excuses heeft aangeboden ten aanzien van ontbrekende zorg, ook niet na de start van tuchtzaken tegen collega’s.
   

4.2 Verweerder is van mening dat hij zorgvuldig heeft gehandeld en dat de klacht ongegrond is.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1 Vooropgesteld wordt dat de situatie waarin klager zich bevond zeer ingrijpend was. Bovenop het verdrietige verlies van zijn echtgenote en ongeboren kindje werd klager verdacht van betrokkenheid bij dit verlies, waardoor klager werd ingesloten en zijn zoontje en andere naasten niet kon zien. Het college begrijpt dat de impact van deze ervaringen op klager (en zijn naasten) groot is, maar moet zich in deze procedure beperken tot een beoordeling van de verwijten over het handelen van verweerder.

De criteria voor de beoordeling

5.2 De vraag die moet worden beantwoord is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdelen a), tot en met e) diagnostiek, behandeling, diagnose acute stressstoornis/zeer complexe rouw, inschakelen specialistische (tweedelijns) zorgverlening

5.3 Verweerder zag klager twee dagen na het overlijden van zijn echtgenote en ongeboren kindje. Uit de notities van verweerder volgt dat hij vond dat de toestand en het gedrag van klager een normale psychische reactie was op het plotselinge overlijden van zijn echtgenote en ongeboren kindje en de daaropvolgende insluiting van klager. Het college is van oordeel dat gelet op de bevindingen van verweerder op dat moment geen aanleiding was voor nadere diagnostiek en/of het inschakelen van een traumadeskundige of psychologische of psychiatrische hulpverlening. Dat sprake was van een acute stresssituatie die potentieel tot psychisch trauma kon leiden betekent niet dat op het moment van betrokkenheid van verweerder (al) sprake was van een acute stressstoornis of de ontwikkeling van een complexe rouw(stoornis). Uit de notitie van verweerder komt naar voren dat klager in staat was met verweerder een (uitgebreid) gesprek te voeren en daarbij adequaat overkwam. Klager was verdrietig, gespannen en sliep slecht. Al deze zaken waren passend bij de situatie waarin klager zich bevond. Al met al waren er onvoldoende aanwijzingen dat behandeling en/of meer specialistische of tweedelijnshulpverlening op dat moment al noodzakelijk of aangewezen was. Dit zou anders zijn in geval van suïcidegevaar of een acuut psychiatrisch toestandsbeeld. Daarvoor waren ten tijde van het consult echter geen aanwijzingen. Ook de door klager genoemde slaapproblemen hoefden niet tot een ander behandelplan dan de door klager afgewezen slaapmedicatie te leiden. De notitie van verweerder van het consult was beknopt, maar gaf een afdoende weergave van de toestand van klager en de evaluatie daarvan door verweerder. Uit het voorgaande volgt dat de klachtonderdelen a) tot en met e) kennelijk ongegrond zijn.

Klachtonderdeel f) indicatie hulp (geen verdere actie)
5.4 De notitie van verweerder dat op dat moment geen verdere actie nodig was, was niet onzorgvuldig. Er was op dat moment geen indicatie dat er meer of andere zorg nodig zou zijn en verweerder mocht ervan uitgaan dat de arts die klager de volgende dag zou zien, de toestand van klager opnieuw zou evalueren. De formulering had wellicht vollediger gekund, door ook aan te geven dat zo nodig een nieuwe evaluatie van het beloop moest worden gedaan, maar dat is onvoldoende voor het oordeel dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit betekent dat ook klachtonderdeel f) kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdeel g) excuses
5.5 Hiervoor is onder 5.3 en 5.4 uiteengezet waarom verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Alleen al hierom was een excuus niet nodig. Dat betekent dat ook klachtonderdeel g) kennelijk ongegrond is.

Slotsom
5.6 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 31 januari 2025 door M.J.C. Dijkstra, voorzitter, N.M. Dreteler-Rademaker en J.G.E. Smeets, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.