ECLI:NL:TGZCTG:2026:91 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2885

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:91
Datum uitspraak:	29-04-2026
Datum publicatie:	29-04-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2885
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Ongegrond klacht tegen een psychiater. Klager was onder ambulante behandeling bij de crisisdienst van een GGZ-instelling. De psychiater was zijn regiebehandelaar. Klager is van mening dat de psychiater hem niet serieus heeft genomen en dat daardoor ten onrechte de diagnose waanstoornis is gesteld en medicatie is voorgeschreven. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met dit oordeel en verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2885 van:

A., verblijvende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

hierna: klager; gemachtigde: mr. M.P. Harten, advocaat te Rotterdam,

tegen

I., psychiater, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

hierna: de psychiater, gemachtigden: mr. A.W. Hielkema en mr. P. Dijkstra, werkzaam te Utrecht.

1.         De kern van de zaak

1.1       Klager was in de periode van 1 november 2021 tot en met 14 januari 2022 onder ambulante behandeling bij de crisisdienst van een GGZ-instelling. De psychiater was zijn regiebehandelaar. Klager is van mening dat de psychiater hem niet serieus heeft genomen en dat daardoor ten onrechte de diagnose waanstoornis is gesteld en medicatie is voorgeschreven.  

1.2       Het Regionaal Tuchtcollege in Amsterdam heeft de klacht op 3 juni 2025 kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met dit oordeel en verwerpt het beroep van klager.  

2.         Verloop van de procedure in beroep

2.1       Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 3 juni 2025 met nummer A2024/7279 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:142).

2.2       Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van het dossier bij het Regionaal Tuchtcollege, van het beroepschrift en het verweerschrift in beroep.

2.3       De zaak stond gepland op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 1 april 2026 om 11:00 uur. Op 31 maart 2026 heeft het Centraal Tuchtcollege van de gemachtigde van klager een wrakingsverzoek ontvangen waarin namens klager om de wraking van mr. C.H.M. van Altena, mr. dr. B.J.M. Frederiks en mr. R.A. van der Pol werd verzocht. De wrakingskamer van het Centraal Tuchtcollege heeft dit verzoek op 1 april 2026 om 11:00 uur op een openbare zitting behandeld. De wrakingskamer van het Centraal Tuchtcollege heeft na afloop van de mondelinge behandeling de zaak in raadkamer beoordeeld en in het openbaar mondeling uitspraak gedaan. De wrakingskamer heeft het verzoek tot wraking afgewezen en bepaald dat de behandeling van de hoofdzaak wordt voortgezet in de stand waarin deze zich bevond ten tijde van het indienen van het verzoek tot wraking.

2.4       Daarop is de zaak op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 1 april 2026 gelijktijdig behandeld met de zaken C2025/2883 en C2025/2884. De zaken zijn niet gevoegd. De psychiater was op de zitting aanwezig en werd bijgestaan door mr. Hielkema en mr. Dijkstra. Klager en zijn gemachtigde zijn niet op de zitting verschenen. De psychiater heeft vragen van het college beantwoord en zijn standpunt nader toegelicht. De spreekaantekeningen die mr. Dijkstra heeft gebruikt, zijn aan het dossier toegevoegd.

3.         De feiten

3.1       Het Centraal Tuchtcollege gaat net als het Regionaal Tuchtcollege uit van de volgende feiten.

3.2       Op 1 november 2021 is klager door zijn huisarts verwezen naar de crisisdienst van GGZ E. in verband met een psychotisch toestandsbeeld. Klager is daar in ambulante behandeling gekomen. De psychiater was zijn regiebehandelaar.

3.3       Op 2 november 2021 heeft klager een opnamegesprek gehad met een arts van de crisisdienst en een verpleegkundige. Ook de vriendin van klager was bij dit gesprek aanwezig. In het dossier is naar aanleiding van dit gesprek het volgende genoteerd:

“(…) Sprake van dagelijks 1 gram cocaïnegebruik en frequent cannabisgebruik, sinds 2 weken ook alcoholgebruik. Nu sprake van (…) vreemde gebeurtenissen waarbij een groep jongens uit de buurt voor zijn deur stonden, mogelijk dat zijn buurman die een bekende oplichter is bij hem heeft ingebroken. Deze verhalen bevestigt zijn partner. Echter daarna is patiënt geobsedeerd geraakt door betrokkenheid van de buurman waarbij hij nu het gevoel heeft dat de buurman met lasers hem schokjes geeft, microfoons in zijn huis heeft geplaatst en op zijn dak loopt. Is de hele dag bezig met bewijs vergaren, heeft zijn ramen afgeplakt met tape en slaapt met een kogelwerend vest. Heeft ook een keer een hologram van zichzelf gezien die de buurman zou projecteren. Is ook weer cocaïne gaan gebruiken om s nachts wakker te blijven om de buurman te betrappen(…)”.

Geconcludeerd werd dat er sprake was van een waanstoornis die werd onderhouden door veelvuldig cocaïnegebruik.

3.4       Op 3 november 2021 belde de vriendin van klager naar de meldkamer van de crisisdienst vanwege zorgen over het cocaïnegebruik van klager en zijn onrust. Op 4 november 2021 vond opnieuw een gesprek bij de crisisdienst plaats waarbij klager, zijn vriendin, een arts en de psychiater aanwezig waren. In overleg met klager werd rustgevende medicatie (lorazepam 1 mg) zo nodig voorschreven en werd afgesproken dat klager ergens anders zou slapen om tot rust te komen.

3.5       Op 8 november 2021 is de casus binnen het team van de crisisdienst besproken naar aanleiding van telefonisch contact met de vriendin waarin zij opnieuw haar zorgen over klager uitte. Besloten werd om een onafhankelijke beoordeling voor een crisismaatregel aan te vragen. Hiertoe hebben een arts en een andere psychiater klager thuis bezocht. De uitkomst van het huisbezoek was dat er toch geen crisismaatregel werd aangevraagd, omdat klager open stond voor het stoppen met cocaïne en het starten met antipsychotische medicatie.

3.6       Op 10 november 2021 heeft de psychiater een gesprek gehad met klager en zijn vriendin en heeft hij haloperidol voorgeschreven.

3.7       Op 25 november 2021 lukte het niet meer om klager te spreken en bleek dat hij naar G. was vertrokken.

3.8       Nadat klager weer terug was in Nederland, vond op 14 januari 2022 een gesprek plaats bij de crisisdienst tussen klager, de psychiater en een verpleegkundige. Het lukte niet om met klager tot een gedeelde probleemdefinitie te komen over zijn belevingen. Klager zag geen meerwaarde in het voorzetten van de contacten met de crisisdienst en er werden op dat moment geen aanwijzingen gezien voor acuut gevaar. De psychiater concludeerde dat de inzet van verplichte zorg niet proportioneel was en beëindigde de behandeling.    

4.         De klacht

4.1       Klager verwijt de psychiater dat hij:

1. klager niet serieus heeft genomen en dat hij (daardoor) ten onrechte de diagnose waanstoornis/schizofrenie heeft vastgesteld;
2. klager nooit zelf heeft onderzocht;
3. ten onrechte medicatie heeft voorgeschreven;
4. een verkeerde diagnose heeft gegeven waardoor klager TBS met dwangverpleging riskeert.

5.         Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over

5.1       Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van klager heeft tot doel dat het Centraal Tuchtcollege de zaak in volle omvang beoordeelt, de klacht alsnog gegrond verklaart en aan de psychiater een passende maatregel oplegt.  

5.2       De psychiater heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klager te verwerpen.

Ontvankelijkheid

5.3       Met de psychiater is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de klacht over het schenden van het beroepsgeheim in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege niet is aangevoerd. Dit is een nieuwe klacht van klager. De procedure in beroep is bedoeld om het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over klachten of bepaalde onderdelen daarvan ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. In beroep kunnen geen nieuwe klachten aan het Centraal Tuchtcollege worden voorgelegd. Voor dat deel zal het Centraal Tuchtcollege klager dan ook niet-ontvankelijk verklaren in zijn beroep.

Procedureel

5.4       Klager heeft aangevoerd dat er geen eerlijk proces heeft plaatsgevonden doordat de zaak in raadkamer is behandeld zonder partijen te horen. Verder heeft hij aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege opzettelijk van klager ontvangen informatie buiten het procesdossier heeft gehouden en dat het Regionaal Tuchtcollege heeft nagelaten om de zaak grondig te onderzoeken.

Deze beroepsgrond treft geen doel. De behandeling bij het Centraal Tuchtcollege is bedoeld om eventuele verzuimen in de behandeling bij het Regionaal Tuchtcollege in beroep te herstellen. Mocht er in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege sprake zijn geweest van een onjuiste gang van zaken, dan is dit hersteld door de behandeling van de zaak in beroep. Klager heeft het - volgens hem onjuiste - oordeel van het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege kunnen voorleggen. Bij gelegenheid van het beroepschrift had klager de informatie die volgens hem door het Regionaal Tuchtcollege buiten het dossier is gehouden, alsnog aan het Centraal Tuchtcollege kunnen overhandigen.

Toetsingskader

5.5       De vraag die ook het Centraal Tuchtcollege moet beantwoorden is of de psychiater de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is die van een redelijk bekwame en redelijke handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Inhoudelijke beoordeling

5.6       Het Centraal Tuchtcollege komt op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht in alle onderdelen terecht kennelijk ongegrond heeft verklaard.

5.7       Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt datgene wat het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen onder ‘5. De overwegingen van het college’ hier integraal over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege zich aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit betekent dat de klacht van klager faalt en het beroep zal worden verworpen.

Proceskosten

5.8       Klager heeft verzocht de psychiater te veroordelen in de kosten die hij heeft

gemaakt in deze procedure. Een kostenveroordeling op grond van artikel 69 lid 5 juncto artikel 74 lid 2 Wet BIG is mogelijk als het college de klacht (gedeeltelijk) gegrond verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt. Nu het Centraal Tuchtcollege het beroep van klager verwerpt, zal het college het verzoek tot kostenveroordeling afwijzen.

6.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klager niet ontvankelijk voor zover hij in beroep nieuwe klachten heeft ingediend;

verwerpt het beroep voor het overige;

wijst het verzoek tot kostenveroordeling af.

Deze beslissing is genomen door: C.H.M. van Altena, voorzitter, B.J.M. Frederiks en R.A. van der Pol, leden-juristen en J.J. de Jong en G.L. van der Luit, leden-beroepsgenoten en bijgestaan door E. van der Linde, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 29 april 2026.

            Voorzitter  w.g.                                                                       Secretaris  w.g.