ECLI:NL:TGZCTG:2026:89 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2891

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:89
Datum uitspraak:	29-04-2026
Datum publicatie:	29-04-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2891
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, (voorwaardelijke) schorsing inschrijving register
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een arts. De arts is om een consult gevraagd voor een arrestant op een politiebureau (hierna: de patiënt). De patiënt klaagde over hevige pijn in zijn bovenbeen die was ontstaan bij zijn arrestatie. De arts heeft hem pijnstilling in de vorm van paracetamol en methadon verstrekt. De Inspectie verwijt de arts dat hij op onzorgvuldige wijze off-label methadon heeft verstrekt aan de patiënt en dat hij geen zorg heeft gedragen voor een zorgvuldige en volledige dossiervorming van de zorg die hij aan de patiënt heeft verleend. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gegrond verklaard en aan de arts de maatregel van voorwaardelijke schorsing van zes maanden met een proeftijd van twee jaren opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege is het hiermee eens en zal het beroep van de arts verwerpen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2891 van:

A., arts,

destijds werkzaam te B.,

appellant, verweerder in eerste aanleg,

hierna: de arts;

gemachtigde: mr. D. Coskun, advocaat te Arnhem,

tegen

INSPECTIE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD,

gevestigd te Utrecht,

verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg,

vertegenwoordigd door M.A. Schleijpen MSc en

mr. Q.J.M.A. Amelink;hierna: de Inspectie.                

1.         De kern van de zaak

1.1       Op 30 april 2022 is de arts om een consult gevraagd voor een arrestant op een politiebureau in B. (hierna: de patiënt). De patiënt klaagde over hevige pijn in zijn bovenbeen die was ontstaan bij zijn arrestatie. De arts heeft hem pijnstilling in de vorm van paracetamol en methadon verstrekt. De Inspectie verwijt de arts dat hij op onzorgvuldige wijze off-label methadon heeft verstrekt aan de patiënt en dat hij geen zorg heeft gedragen voor een zorgvuldige en volledige dossiervorming van de zorg die hij aan de patiënt heeft verleend.  

1.2       Het Regionaal Tuchtcollege in Amsterdam heeft de klacht op 27 juni 2025 gegrond verklaard en aan de arts de maatregel van voorwaardelijke schorsing van zes maanden met een proeftijd van twee jaren opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege is het hiermee eens en zal het beroep van de arts verwerpen.        

2.         Verloop van de procedure in beroep

2.1       De arts heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 27 juni 2025 met nummer A2024/7671.  (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:160).

2.2       Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van het dossier bij het Regionaal Tuchtcollege, van het beroepschrift, het verweerschrift in beroep en van de brief met bijlagen van de arts door het Centraal Tuchtcollege ontvangen op 11 maart 2026.

2.3       De zaak is op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 25 maart 2026 behandeld. De arts was op de zitting aanwezig en werd bijgestaan door mr. D. Coskun. Namens de inspectie zijn verschenen M.A. Schleijpen en mr. Q.J.A. Amelink. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen die mr. Coskun en mr. Amelink daarbij hebben gebruikt, zijn aan het dossier toegevoegd.

3.         De feiten

3.1       Het Centraal Tuchtcollege gaat net als het Regionaal Tuchtcollege uit van de volgende feiten.

3.2       Sinds 2019 werkte de arts op basis van een overeenkomst van opdracht voor de eerstelijnsorganisatie C. (hierna: de instelling), onderdeel van G., gericht op huisartsenzorg aan gedetineerden en arrestanten. Op 30 april 2022, zeer vroeg in de ochtend, heeft de arts het verzoek gekregen een arrestant die pijnklachten had te bezoeken op een politiebureau in B.. Een assistent-coördinator van het politiebureau (een zogenoemde ACO, hierna ACO) had in het door de politie gebruikte incidentregistratiesysteem, genaamd BHV (hierna BHV), over de patiënt, voor zover van belang, het volgende genoteerd:

‘1 – 30/04/2022 – 05:47 – Last van zijn knie. Zakte door zijn benen heen’.

3.3       Omstreeks 06:20 uur heeft de arts de patiënt bezocht in zijn cel. De patiënt klaagde over hevige pijn in de bovenbenen. Blijkens het BHV heeft de arts de patiënt om 06:34 uur pijnstilling gegeven, in de vorm van 2 paracetamol en 5 mg. methadon. In het digitale systeem van de instelling ten behoeve van het bijhouden van een medisch dossier door hun artsen over de geleverde zorg aan cliënten (arrestanten), genaamd Promedico, hierna: Promedico), is door de arts geen medisch dossier voor de patiënt aangemaakt. Wel heeft de arts na zijn consult op het politiebureau een formulier achtergelaten met de volgende tekst:

‘spierpijn bovenbeen li > re, paracetamol 500 mg 2 stuks 4x daags, methadon 5 mg.’

3.4       Later op de ochtend, rond 10:15 uur, heeft de patiënt aan medewerkers van het politiebureau opnieuw te kennen gegeven dat hij pijn heeft. Een ACO heeft daarop opnieuw telefonisch contact gezocht met de arts. Deze ACO heeft in het systeem het volgende genoteerd:

‘2 – 30/04/2022 – 10:15 – Verdachte gaf wederom aan dat hij niet op zijn benen kon staan en veel pijn had. Hierop contact gehad met de politiearts [naam arts]. Politiearts gaf aan dat het spierpijn was en dat de pijn verergerde naarmate de alcohol uit het lichaam ging. Politiearts gaf aan dat de verdachte paracetamol mocht krijgen. Politiearts achtte het niet nodig om nogmaals langs te komen, aangezien er geen enkele aanwijzing is op letsel aan de rug of aan het hoofd.’

3.5       Omstreeks 11:00 uur heeft de patiënt blijkens een aantekening van de ACO in het BHV nogmaals pijnstilling gekregen, ditmaal 2 paracetamol en 20 mg methadon. Ook hiervan is niets aangetekend in Promedico.

3.6       Toen de patiënt het politiebureau mocht verlaten, heeft hij overgegeven bij de receptie en kwam hij angstig over. Op verzoek van de patiënt heeft de politie een ambulance voor hem gebeld en is hij vervoerd naar de afdeling SEH van het D.. Aldaar is een totale inscheuring (ruptuur) van een bovenbeenspierpees vastgesteld, zowel rechts als links. De patiënt is opgenomen in het ziekenhuis, hij is geopereerd op 1 mei 2022 en hij is op 5 mei 2022 ontslagen.

3.7       Op 23 mei 2022 heeft de patiënt aangifte gedaan bij de politie van mishandeling door de arts wegens het toedienen van verkeerde medicatie, waarop het Openbaar Ministerie een strafrechtelijk onderzoek is gestart. De arts heeft vervolgens ook aangifte gedaan tegen de patiënt. Het strafrechtelijk onderzoek was ten tijde van de zitting in deze tuchtprocedure nog niet afgerond.

3.8       Op 6 juli 2022 is de arts op non-actief gesteld door de instelling. Op 29 juli 2022 heeft het OM een melding gedaan bij de IGJ over zijn behandeling van de patiënt. Op 18 augustus 2022 heeft de instelling de opdrachtovereenkomst met de arts beëindigd wegens disfunctioneren. Op 22 augustus 2022 heeft de instelling een (verplichte) melding gedaan aan de IGJ vanwege de beëindiging van die opdrachtovereenkomst.

3.9       In augustus 2022 heeft de arts zijn privé-aantekeningen over de behandeling van de patiënt (vastgelegd in een Word-document) toegezonden aan de instelling. Dit is gebeurd nadat de instelling had ontdekt dat er geen medisch dossier over de behandeling van de patiënt was bijgehouden in Promedico en dit kenbaar had gemaakt aan de arts. In de privé-aantekeningen van de arts is het volgende opgenomen:

‘S/ Melding 05:50, XXX zou last van zijn knie hebben, zou gezakt zijn door zijn benen. Bij aankomst 06:13 geeft dhr. aan geen medicatie te gebruiken en geen alcohol en/of drugs. Zou geen last hebben van zijn knieën. Maar eerder van bovenbenen. Kent deze klachten niet.

O/ Helder en adequaat. AH 16/m. Kan knieën buigen zonder pijn te voelen in knieën in zittende houding. Kan zelfstandig staan en lopen. Gaat wel gepaard met enige moeite en geeft pijn aan m.n. bovenbenen. Bij inspectie aanwijzingen van trauma bovenbenen. Bij palpatie pijnlijke bovenbeenspieren meer links dan rechts.

E/ Spierpijn bovenbenen.

P/ Gerustgesteld. Paracetamol 500 mg 2 stuks 4 daags. Omdat geen NSAID geadviseerd om 5 mg methadon in te nemen. Is een lage dosering werkt langzamer maar langer. Indien dadelijk in vrijheid en klachten niet minderen dan advies dienstdoend huisarts.’

3.10     De arts heeft nadien te kennen gegeven aan de instelling waarvoor hij werkzaam was dat hij een typefout had gemaakt in zijn privé-aantekeningen in de zinsnede: ‘Bij inspectie aanwijzingen van trauma bovenbenen’. Dit had volgens hem moeten zijn: ‘Bij inspectie geen aanwijzingen van trauma bovenbenen.’

3.11     De IGJ heeft in de periode april 2022 tot en met april 2024 een onderzoek verricht naar het handelen van de arts. Op 6 september 2022 heeft de IGJ de arts in dat kader om een schriftelijke reflectie verzocht met betrekking tot de bevindingen van de IGJ. Daarop heeft de arts de visie van een bevriend chirurg op zijn handelen aan de IGJ gestuurd. Op 27 september 2022 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de IGJ en de arts, waarin de arts zijn zienswijze op de bevindingen heeft gegeven. In mei 2024 heeft de IGJ haar onderzoeksrapport afgerond.

3.12     Uit het dossier en hetgeen partijen ter zitting bij het Regionaal Tuchtcollege naar voren hebben gebracht leidt het college voorts het volgende af ten aanzien van de professionele activiteiten van de arts:

3.13     ten aanzien van zijn opleiding en professionele achtergrond:

De arts heeft naar eigen zeggen zijn opleiding tot arts afgerond aan de Universiteit E. in 1999/2000 en is gepromoveerd in 2002. Na het behalen van zijn diploma heeft hij veel gewerkt in de medische zorg aan justitiabelen, op diverse locaties. Op enig moment is hij via F. begonnen met de opleiding forensische geneeskunde. Deze opleiding heeft hij in 2023 gestaakt na een conflict met zijn opleiders. Momenteel ligt het geschil met zijn opleiders in hoger beroep voor bij het gerechtshof HI. De arts zegt daarnaast de opleidingen nucleaire geneeskunde en ouderengeneeskunde te hebben afgerond.

3.14     ten aanzien van zijn werkzaamheden na de beëindiging van de opdrachtovereenkomst door de instelling in augustus 2022:

In november 2023 heeft de arts de IGJ telefonisch laten weten dat hij op dat moment op zzp-basis als ANIOS werkzaam was in de nacht- en weekenddiensten van een ziekenhuis. De arts heeft het ziekenhuis niet verteld van het lopende IGJ- en OM-onderzoek. Ter zitting bij het Regionaal Tuchtcollege liet de arts weten dat hij op dit moment als basisarts werkt bij D. te B., met asielzoekers met ernstige psychiatrische stoornissen en op de longafdeling, voornamelijk in de avond- en nachtdiensten. Ook heeft de arts gezegd dat hij kort na die zitting een overstap zou gaan maken naar de forensisch-psychiatrische afdeling van J. in B, om daar als basisarts werkzaam te zijn in de avond-, nacht- en weekenddiensten.

4.         De klacht

4.1       De inspectie verwijt de arts dat hij:

a)         op onzorgvuldige wijze off-label methadon heeft verstrekt aan de patiënt;

b)         geen zorg heeft gedragen voor een zorgvuldige en volledige dossiervorming van de zorg die hij aan de patiënt had verleend.

5.         Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over

5.1       De arts is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van de arts heeft primair tot doel dat het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog ongegrond verklaard. Subsidiair verzoekt de arts het Centraal Tuchtcollege om aan hem de maatregel van waarschuwing of berisping op te leggen.

5.2       De inspectie heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van de arts te verwerpen.

Toetsingskader

5.3       De vraag die ook het Centraal Tuchtcollege moet beantwoorden is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is die van een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Inhoudelijke beoordeling

5.4       Het Centraal Tuchtcollege komt op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht in beide onderdelen terecht gegrond heeft verklaard.

5.5       Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt datgene wat het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen onder ‘5. De overwegingen van het college’ hier integraal over. Het Regionaal Tuchtcollege heeft in deze overwegingen zorgvuldig en uitgebreid gemotiveerd uiteengezet waarom in deze casus sprake is van off-label gebruik van methadon en waarom de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze overwegingen en sluit zich aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door op onzorgvuldige wijze off-label methadon te verstrekken aan de patiënt, en geen medisch dossier bij te houden.

Het beroepschrift, de door de arts op 11 maart 2026 ingediende aanvullende stukken en de toelichting van partijen op de zitting geven het Centraal Tuchtcollege wel aanleiding tot enkele aanvullende opmerkingen.

5.6       De arts betoogt in beroep dat de hoogte van de maatregel niet in verhouding staat tot het verweten handelen. Hij brengt verder naar voren dat hij niet eerder methadon op deze manier heeft voorgeschreven en dat hij dat sindsdien ook niet meer heeft gedaan. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om te volstaan met een minder zware maatregel.

5.7       Het Regionaal Tuchtcollege heeft ten aanzien van de op te leggen maatregel het volgende overwogen:

“Het college legt aan de arts de maatregel van een voorwaardelijke schorsing op, op de wijze zoals hierna zal worden toegelicht. Daarbij heeft het college de volgende omstandigheden betrokken.

De arts heeft op onzorgvuldige wijze off-label methadon verstrekt aan de patiënt die acute pijn had. Hij is daarmee afgeweken van de relevante richtlijnen en protocollen, zonder deugdelijke motivering. Het college rekent dit de arts zwaar aan. Immers, het off-label voorschrijven of verstrekken van medicatie is niet zonder risico’s voor patiënten. Bij de beoordeling van een geneesmiddel door de bevoegde instanties wordt de balans van werkzaamheid en bijwerkingen bepaald voor de toepassing bij een bepaalde indicatie én bij een bepaalde patiëntengroep. De karakteristieken van de patiëntengroep worden bepaald door de klinische onderzoeken die zijn gedaan. Omdat er door de beoordelingsinstantie geen systematische beoordeling van de werkzaamheid en bijwerkingen van het off-label-gebruik heeft plaatsgevonden, kan het off-label-gebruik voor de patiënten onverwachte gevolgen hebben. Bovendien is niet gebleken van informed consent, wat het handelen van de arts nog verwijtbaarder maakt. Aangenomen moet immers worden dat de patiënt geenszins op de hoogte was van, laat staan akkoord was met, het optreden van die mogelijke bijwerkingen.

Daarnaast heeft de arts met betrekking tot de patiënt geen medisch dossier bijgehouden van zijn behandelcontacten met hem en de in dat kader voor de zorgverlening verrichte handelingen. Dit tuchtrechtelijk verwijt klemt in dit geval temeer, nu het gaat om de zorg aan een kwetsbare patiënt in een vrijheidsbenemende setting, te weten een arrestant in een politiecel. Voor dergelijke patiënten geldt dat zij vaak een gebrekkige medische documentatie hebben die de arts veelal niet kent en dat de arts hen vaak maar één of enkele keren ziet. Deze onzorgvuldigheid van de arts heeft dan ook onaanvaardbare risico’s met zich meegebracht voor de kwaliteit en veiligheid van de aan de patiënt geleverde zorg.

Het college acht dit een zorgelijke situatie, temeer gelet op het volgende. Allereerst is sprake van tuchtrechtelijke recidive. De IGJ heeft ook reeds op 17 april 2013 een klacht tegen de arts ingediend bij het RTG (Den Haag) onder meer terzake van onzorgvuldige medische verslaglegging. Het RTG heeft bij uitspraak van 4 maart 2014 onder meer dit klachtonderdeel gegrond verklaard. De zaak is in hoger beroep beoordeeld door het CTG, die bij uitspraak van 15 maart 2013 de gegrondverklaring van dit klachtonderdeel in stand heeft gelaten en de arts daarvoor een waarschuwing heeft opgelegd (C2014:171). De arts is bovendien in de periode november 2020 tot en met maart 2022 door de instelling tot drie keer toe gewezen op het onvoldoende registreren van zijn medische contacten met patiënten, laatstelijk dus vlak voor de patiëntencontacten van de arts met de patiënt op 30 april 2022. Hoewel hem dus herhaaldelijk en bovendien nog zeer recent het belang van dossiervoering was ingescherpt, heeft hij hier toch vanaf gezien in het geval van patiënt.

Daar komt bij dat de arts, noch blijkens het onderzoek door de IGJ, noch ter zitting in staat is gebleken tot enige reflectie op zijn handelwijze. Ook ter zitting heeft de arts, hoewel hij hierover uitvoerig is bevraagd door het college, geen inzicht getoond in het onjuiste handelen, maar gefocust op zijn kennelijk sterke perceptie dat hij een goede medische hulpverlener is, die niets fout heeft gedaan maar telkens verkeerd begrepen wordt en zelf onzorgvuldig wordt behandeld. Ook bleek ter zitting dat de arts niet noemenswaardig heeft deelgenomen aan enige intervisie, ook niet na de uitspraak van het CTG, en dat hij in de praktijk met name solitair werkt, conform zijn voorkeur. De arts heeft zich dus geenszins toetsbaar opgesteld en heeft daar kennelijk ook geen behoefte aan.

Het college maakt zich daarom ernstige zorgen om de veiligheid van de aan hem toevertrouwde patiënten. Dit klemt temeer nu de arts nog steeds werkzaam is en volgens eigen zeggen zal zijn als basisarts, met name in settings met kwetsbare patiënten, en vooral in de nacht- en weekenddiensten, waarbij er in mindere mate sprake is van collegiaal toezicht.

Concluderend acht het college het herhalingsgevaar aanzienlijk, op grond van de volgende factoren:

i.          onzorgvuldig voorschrijven van off-label methadon

ii.         geen informed consent hierover

iii.        ontbrekende dossiervoering

iv.        het eerder gegeven oordeel van het CTG over dossiervoering

v.         op het werk al meerdere keren aangesproken op dossiervoering

vi.        geen zelfreflectie

vii.       geen tot weinig collegiaal toezicht

viii.       ontbreken van intervisie.

Op grond van de gegeven omstandigheden acht het college de oplegging aan de arts van een voorwaardelijke schorsing gedurende zes maanden met een proeftijd van twee jaren onder de in de beslissing gespecificeerde voorwaarden, passend en proportioneel.”

5.8       Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft deze overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege. Weliswaar heeft de arts tijdens de zitting in beroep verklaard dat hij stappen heeft gezet in zijn ontwikkeling en in het professionaliseren van zijn verslaglegging, daarbij onder meer verwijzend naar de door hem ingediende aanvullende stukken, maar tegelijkertijd zijn deze stappen niet voldoende concreet gemaakt. Zo is niet duidelijk wanneer de stappen zijn gezet, waar deze precies op gericht zijn en hoe de arts de resultaten van deze stappen in de toekomst wil bestendigen. Ook wordt in die aanvullende stukken ingegaan op het voorschrijven van methadon, maar de daarin beschreven situaties verschillen te zeer van de aan het Centraal Tuchtcollege voorgelegde situatie, waarin sprake was van het onzorgvuldig voorschrijven van off-label methadon.

In het voordeel van de arts weegt mee dat de bereidheid om te verbeteren aanwezig is en dat uit de verklaringen van collega’s er wel enige vooruitgang zichtbaar lijkt, maar datgene wat de arts naar voren heeft gebracht is onvoldoende om te kunnen volstaan met een lichtere maatregel. Het Centraal Tuchtcollege betrekt bij dit oordeel ook de omstandigheid dat de arts eerder niet in staat bleek om verbeteringen in zijn functioneren vast te houden, ondanks een tuchtrechtelijke maatregel en herhaaldelijke feedback van zijn toenmalig werkgever. Met een voorwaardelijke schorsing mag de arts zijn beroep blijven uitoefenen maar heeft hij wel een stok achter de deur om de kwaliteit van zijn uitoefening van zijn beroep (verder) te waarborgen.

Conclusie

5.9       Het voorgaande betekent dat het beroep van de arts zal worden verworpen.

Publicatie

5.10    Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt.

6.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is genomen door: R.C.A.M. Philippart, voorzitter, R.A. Boon en T. Dompeling, leden-juristen, en J. van Krimpen en D. van Sleeuwen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E. van der Linde, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 april 2026.

            Voorzitter  w.g.                                                                       Secretaris  w.g.