Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2026:86 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2884
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2026:86 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 29-04-2026 |
| Datum publicatie: | 29-04-2026 |
| Zaaknummer(s): | C2025/2884 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond, kennelijk ongegrond |
| Inhoudsindicatie: | Ongegrond klacht tegen een verpleegkundig specialist. Klager was opgenomen op de high intensive care van een GGZ-instelling. De verpleegkundig specialist was zijn regiebehandelaar. Klager is van mening dat de verpleegkundig specialist hem niet serieus heeft genomen en dat daardoor ten onrechte de diagnose waanstoornis is gesteld, medicatie is voorgeschreven en een crisismaatregel is opgesteld. Het Regionaal Tuchtcollege in Amsterdam heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met dit oordeel en verwerpt het beroep van klager. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2884 van:
A., verblijvende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klager; gemachtigde: mr. M.P. Harten, advocaat te Rotterdam,
tegen
F., verpleegkundig specialist GGZ, werkzaam te D., verweerster in beide instanties,
hierna: de verpleegkundig specialist, gemachtigden: mr. A.W. Hielkema en mr. P. Dijkstra, werkzaam te Utrecht.
1. De kern van de zaak
1.1 Klager was van 28 februari 2022 tot en met 14 maart 2022 opgenomen op de high intensive care van een GGZ-instelling. De verpleegkundig specialist was zijn regiebehandelaar. Klager is van mening dat de verpleegkundig specialist hem niet serieus heeft genomen en dat daardoor ten onrechte de diagnose waanstoornis is gesteld, medicatie is voorgeschreven en een crisismaatregel is opgesteld.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege in Amsterdam heeft de klacht op 3 juni 2025 kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met dit oordeel en verwerpt het beroep van klager.
2. Verloop van de procedure in beroep
2.1 Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 3 juni 2025 met nummer A2024/7278 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:141).
2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van het dossier bij het Regionaal Tuchtcollege, van het beroepschrift en het verweerschrift in beroep.
2.3 De zaak stond gepland op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 1 april 2026 om 11:00 uur. Op 31 maart 2026 heeft het Centraal Tuchtcollege van de gemachtigde van klager een wrakingsverzoek ontvangen waarin namens klager om de wraking van mr. C.H.M. van Altena, mr. dr. B.J.M. Frederiks, mr. R.A. van der Pol, N.A. van Gerwen MSc en M.J.E. van Haren MANP werd verzocht. De wrakingskamer van het Centraal Tuchtcollege heeft dit verzoek op 1 april 2026 om 11:00 uur op een openbare zitting behandeld. De wrakingskamer van het Centraal Tuchtcollege heeft na afloop van de mondelinge behandeling de zaak in raadkamer beoordeeld en in het openbaar mondeling uitspraak gedaan. De wrakingskamer heeft het verzoek tot wraking afgewezen en bepaald dat de behandeling van de hoofdzaak wordt voortgezet in de stand waarin deze zich bevond ten tijde van het indienen van het verzoek tot wraking.
2.4 Daarop is de zaak op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 1 april 2026 gelijktijdig behandeld met de zaken C2025/2883 en C2025/2885. De zaken zijn niet gevoegd. De verpleegkundig specialist was op de zitting aanwezig en werd bijgestaan door mr. Hielkema en mr. Dijkstra. Klager en zijn gemachtigde zijn niet op de zitting verschenen. De verpleegkundig specialist heeft vragen van het college beantwoord en haar standpunt nader toegelicht. De spreekaantekeningen die mr. Dijkstra heeft gebruikt, zijn aan het dossier toegevoegd.
3. De feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat net als het Regionaal Tuchtcollege uit van de volgende feiten.
3.2 Klager was van 1 november 2021 tot en met 14 januari 2022 onder ambulante behandeling bij de crisisdienst van GGZ E., in verband met een waanstoornis en cocaïnegebruik. De behandeling werd beëindigd vanwege afwezig ziektebesef en omdat er geen redenen waren voor een verplichte opname.
3.3 Op 28 februari 2022 heeft de crisisdienst bij klager een huisbezoek afgelegd naar aanleiding van een telefonische melding van klager dat hij zich thuis onveilig voelde. Klager heeft zich die dag vrijwillig laten opnemen op de high intensive care van GGZ E., locatie de H.. De verpleegkundig specialist was zijn regiebehandelaar en sprak klager die dag ook zelf over de opname. In het dossier is het volgende opgenomen onder de beschrijvende diagnose: “(…) weer sprake van een toename van de paranoïde wanen. Sprake van een herhaling waarbij patiënt denkt beschoten te worden met lasers door onbekenden waarbij zijn buurman mogelijk in het complot zit. Hiernaast is partner nu ook betrokken geraakt in het waansysteem waarbij patiënt ervan overtuigd is dat zij een buitenechtelijke relatie heeft en zij hem al 2 jaar vergiftigd met rattengif. Luxerende factor is wat onduidelijk maar een toename van cocaïnegebruik lijkt een rol te spelen.(…) Concluderend sprake van exacerbatie van psychotische klachten bij een al bekende waanstoornis, waarschijnlijk verergerd door toename van cocaïnegebruik.” In het verslag wordt melding gemaakt van (dreiging van) agressie in de thuissituatie.
3.4 Op 2 maart 2022 heeft de verpleegkundig specialist een beoordeling aangevraagd door een onafhankelijk psychiater in het kader van de aanvraag van een crisismaatregel. Klager is toen beoordeeld door psychiater C. (verweerster in de zaak C2025/2883). De burgemeester heeft de crisismaatregel diezelfde dag opgelegd en op 7 maart 2022 heeft de rechtbank de crisismaatregel voor drie weken voortgezet.
3.5 Op 9 maart 2022 heeft de verpleegkundig specialist contact gehad met de vrouw van klager in G., met de huisarts van klager en met klager zelf. Op basis van deze gesprekken is geconcludeerd dat klager veilig naar familie in G. kon reizen en dat er toezicht zou zijn op het continueren van de antipsychotica. Daarop is een ontslagprocedure ingezet en is klager op 14 maart 2022 met ontslag gegaan.
4. De klacht
4.1 Klager verwijt de verpleegkundig specialist dat zij:
- op basis van onterechte aannames en valse verklaringen van de toenmalige vriendin van klager een crisismaatregel heeft opgelegd;
- klager niet serieus heeft genomen en dat zij (daardoor) ten onrechte de diagnose waanstoornis/schizofrenie heeft vastgesteld;
- klager nooit zelf heeft onderzocht;
- ten onrechte medicatie heeft voorgeschreven;
- een verkeerde diagnose heeft gegeven waardoor klager TBS met dwangverpleging riskeert.
5. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
5.1 Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van klager heeft tot doel dat het Centraal Tuchtcollege de zaak in volle omvang beoordeelt, de klacht alsnog gegrond verklaart en aan de verpleegkundig specialist een passende maatregel oplegt.
5.2 De verpleegkundig specialist heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klager te verwerpen.
Ontvankelijkheid
5.3 Met de psychiater is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de klacht over het schenden van het beroepsgeheim in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege niet is aangevoerd. Dit is een nieuwe klacht van klager. De procedure in beroep is bedoeld om het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over klachten of bepaalde onderdelen daarvan ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. In beroep kunnen geen nieuwe klachten aan het Centraal Tuchtcollege worden voorgelegd. Voor dat deel zal het Centraal Tuchtcollege klager dan ook niet-ontvankelijk verklaren in zijn beroep.
Procedureel
5.4 Klager heeft aangevoerd dat er geen eerlijk proces heeft plaatsgevonden doordat de zaak in raadkamer is behandeld zonder hem te horen. Verder heeft hij aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege opzettelijk van klager ontvangen informatie buiten het procesdossier heeft gehouden en dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege onvoldoende is gemotiveerd.
Deze beroepsgrond treft geen doel. De behandeling bij het Centraal Tuchtcollege is bedoeld om eventuele verzuimen in de behandeling bij het Regionaal Tuchtcollege in beroep te herstellen. Mocht er in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege sprake zijn geweest van een onjuiste gang van zaken, dan is dit hersteld door de behandeling van de zaak in beroep. Klager heeft het - volgens hem onjuiste - oordeel van het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege kunnen voorleggen. Bij gelegenheid van het beroepschrift had klager de informatie die volgens hem door het Regionaal Tuchtcollege buiten het dossier is gehouden, alsnog aan het Centraal Tuchtcollege kunnen overhandigen.
Toetsingskader
5.5 De vraag die ook het Centraal Tuchtcollege moet beantwoorden is of de verpleegkundig specialist de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is die van een redelijk bekwame en redelijke handelende verpleegkundig specialist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundig specialist geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
Inhoudelijke beoordeling
5.6 Het Centraal Tuchtcollege komt op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht in alle onderdelen terecht kennelijk ongegrond heeft verklaard.
5.7 Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt datgene wat het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen onder ‘5. De overwegingen van het college’ hier integraal over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege zich aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de verpleegkundig specialist niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit betekent dat de klacht van klager faalt en het beroep zal worden verworpen.
Proceskosten
5.8 Klager heeft verzocht de verpleegkundig specialist te veroordelen in de kosten die hij heeft
gemaakt in deze procedure. Een kostenveroordeling op grond van artikel 69 lid 5 juncto artikel 74 lid 2 Wet BIG is mogelijk als het college de klacht (gedeeltelijk) gegrond verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt. Nu het Centraal Tuchtcollege het beroep van klager verwerpt, zal het college het verzoek tot kostenveroordeling afwijzen.
6. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verklaart klager niet ontvankelijk voor zover hij in beroep nieuwe klachten heeft ingediend;
verwerpt het beroep voor het overige;
wijst het verzoek tot kostenveroordeling af.
Deze beslissing is genomen door: C.H.M. van Altena, voorzitter, B.J.M. Frederiks en R.A. van der Pol, leden-juristen en N.A. van Gerwen en M.J.E. van Haren, leden-beroepsgenoten en bijgestaan door E. van der Linde, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 29 april 2026.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.