ECLI:NL:TGZCTG:2026:84 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2819

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:84
Datum uitspraak:	20-04-2026
Datum publicatie:	23-04-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2819
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een kaakchirurg. De kaakchirurg heeft bij klaagster (in vervolg op een grotere operatie om haar gezicht te vervrouwelijken, een facial feminization surgery) een liplift uitgevoerd. Klaagster verwijt de kaakchirurg dat zij het medisch dossier niet goed heeft bijgehouden, bij de liplift te veel weefsel heeft verwijderd en een daaropvolgende ingreep niet goed met klaagster heeft afgestemd en vervolgens is afgeweken van het afgesproken operatieplan. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht voor wat betreft de dossiervoering en het zonder voorafgaand overleg gebruiken van vicryl-hechtdraad gegrond verklaard en de kaakchirurg een waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verklaart ook de klacht dat de kaakchirurg bij de liplift te veel weefsel heeft verwijderd gegrond en legt de kaakchirurg een berisping op.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2819 van:

A., wonende in B.,

appelante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. H.J. Oosterhagen, werkzaam in Bodegraven,

tegen

C., kaakchirurg, werkzaam in D.,

verweerster in beide instanties,

hierna: de kaakchirurg,

gemachtigde: mr. A.L.J. Domevscek, werkzaam te Amsterdam.

1.         De zaak in het kort
1. De kaakchirurg heeft bij klaagster op 21 juli 2020 (in vervolg op een grotere operatie om haar gezicht te vervrouwelijken, een facial feminization surgery) een liplift uitgevoerd. Klaagster verwijt de kaakchirurg dat zij het medisch dossier niet goed heeft bijgehouden, bij de liplift te veel weefsel heeft verwijderd en een daaropvolgende ingreep op 18 september 2020 niet goed met klaagster heeft afgestemd en vervolgens is afgeweken van het afgesproken operatieplan.

1.2       Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht voor wat betreft de dossiervoering en het zonder voorafgaand overleg gebruiken van vicryl-hechtdraad gegrond verklaard en de kaakchirurg een waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verklaart ook de klacht dat de kaakchirurg bij de liplift te veel weefsel heeft verwijderd gegrond en legt de kaakchirurg een berisping op.

2.         Verloop van de procedure in beroep
2.1       Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 25 maart 2025 met nummer A2024/7502 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:65). De kaakchirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

2.2       De zaak is op de zitting van 16 maart 2026 behandeld. Partijen en hun gemachtigden waren daar aanwezig. De spreekaantekeningen die mr. Oosterhagen en mr. Domevscek hebben gebruikt zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.

3.         Feiten
3.1       Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de volgende feiten.

3.2       Klaagster werd in 2018 naar de kaakchirurg doorverwezen voor het uitvoeren van een facial feminization surgery, een ingreep die bedoeld was om haar gezicht te vervrouwelijken. Tijdens een polikliniekbezoek legde de kaakchirurg een behandelplan aan haar voor. Dat plan bestond uit een voorhoofdcorrectie, een wenkbrauwlift en haarlijncorrectie, evenals een correctie van de onderoogleden en een kinreductie. De kaakchirurg wees klaagster meerdere malen op mogelijke complicaties, zoals bloedingen en infecties, en benadrukte dat moest worden uitgegaan van verbetering en niet van perfectie.

3.3       Op 26 november 2019 voerde de kaakchirurg de operatie uit. Daarbij werden onder meer correcties van de oogleden en de neus uitgevoerd. De ingreep verliep zonder complicaties. Na de operatie was sprake van een goede wondgenezing en herstel.

3.4       Op 12 mei 2020 besprak klaagster tijdens een consult op de polikliniek met een arts-assistent (hierna: de arts-assistent) en de kaakchirurg haar wens om een liplift te laten uitvoeren om de mond verder te feminiseren. Bij een liplift wordt een reepje huid vlak onder de neus weggenomen, waardoor de afstand tussen neus en bovenlip kleiner wordt. Klaagster werd geïnformeerd over de ingreep en besloot deze te laten uitvoeren.

3.5       De liplift werd op 21 juli 2020 door de kaakchirurg uitgevoerd en verliep zonder complicaties. In het medisch dossier werd onder meer genoteerd: ‘Aftekenen te verwijderen huid tbv liplift’ en: ‘Incisie gehecht in lagen: subcutis met vicryl 4.0’.

3.6       Tijdens een poliklinische controle op 29 juli 2020 meldde klaagster dat het goed ging. Haar bovenlip was nog sterk gezwollen, maar zij had geen pijnklachten. De arts-assistent constateerde zwelling rond de neus en de bovenlip, maar verder een goede wondgenezing. Er werd een nieuwe controleafspraak gepland.

3.7       Op 30 juli 2020 stuurde klaagster een e-mail aan de kaakchirurg waarin zij vroeg of haar bovenlip niet te kort was geworden. Zij gaf aan dat zij, als dat zo zou blijven na het afnemen van de zwelling, zou willen nadenken over een correctie. De kaakchirurg adviseerde haar om het herstel eerst af te wachten en de bovenlip ondertussen naar beneden te masseren.

3.8       Op 11 augustus 2020 mailde klaagster opnieuw dat zij ontevreden was over het resultaat en eerder langs wilde komen. Op 28 augustus 2020 bezocht zij zonder afspraak de polikliniek. De kaakchirurg zag haar en constateerde een weefselreactie op het bij de ingreep gebruikte vicryl-hechtmateriaal. Ter bestrijding van de klachten injecteerde de kaakchirurg Kenacort en werd afgesproken dat het hechtmateriaal later zou worden verwijderd. Van dit bezoek werd geen aantekening in het medisch dossier gemaakt.

3.9       Op 18 september 2020 verwijderde de kaakchirurg onder lokale verdoving het bij de eerdere ingreep gebruikte hechtmateriaal en werd de wond opnieuw gehecht. Klaagster omschrijft de ingreep als een ‘revisieoperatie’. In het dossier wordt dit omschreven als ‘Litteken revisie en verwijderen subcutane hechtingen’. In het operatieverslag staat:

‘Desinfectie wond
Aftekenen te verwijderen huid
Lokale anesthesie met septanest 3 carpules
incisie huid
coagulatie met bipolaire cuatherisatie
verwijderen oude hechtingen met littekenweefsel
Incisie gehecht cutis met monosyn 5.0’

3.10     Enkele dagen na deze ingreep meldde klaagster telefonisch dat de hechtingen bij de rechter neusvleugel waren losgesprongen. Tijdens een consult constateerde de kaakchirurg een infectie bij de neusvleugel en bracht zij een nieuwe hechting aan. Het herstel duurde geruime tijd; (pas) op 4 november 2020 was de wond (vrijwel) gesloten. Tijdens dit consult vroeg klaagster om een second opinion bij een plastisch chirurg. Besloten werd om dat aan plastisch chirurg E. te vragen.

3.11     Ten behoeve van de second opinion verrichtte de plastisch chirurg een lichamelijk onderzoek. Hij stelde vast dat de neusbodem is verdwenen en dat de normale verhoudingen tussen de bovenlip en het gezicht niet meer kloppen. Hij stelde een reconstructie van de neusbodem en een verlenging van de verticale sleuf in de bovenlip voor. Klaagster stemde op 25 februari 2021 met dit voorstel in.

3.12     Op 1 februari 2021 diende klaagster een klacht in bij het ziekenhuis. Deze klacht werd behandeld door de Klachtenonderzoekscommissie Patiëntenzorg (hierna: klachtencommissie). De commissie schakelde een externe deskundige, MKA-chirurg F., in. De MKA-chirurg bracht op 7 december 2021 een conceptrapport uit.

F. noteerde in zijn rapport onder andere het volgende: “Als ik kijk naar postoperatieve foto’s lijkt er een behoorlijke hoeveelheid huid te zijn verwijderd, toch wel aan de forse kant. Dit is ook te zien aan de forse dental show op de foto van 8 september” en “Er bestaan een tal van variaties op subnasale liplifts, en er is dus niet 1 type ingreep de beste. De eerste ingreep zal dus best volgens de geldende standaard uitgevoerd kunnen zijn, waarbij ik wel ernstig mijn bedenkingen heb over de verwijderde hoeveelheid huid en het verloop van de incisie naast de neusvleugels”.

Ten aanzien van de eerste ingreep concludeert F. het volgende:

“Ten aanzien van de eerste ingreep heb ik na beoordeling van de door betrokkene aangeleverde foto’s sterk het gevoel dat veel, wellicht te veel huid is verwijderd. Dit geeft meer spanning op de wondranden met meer kans op een ontsierend litteken en meer kans op een in de ogen van patiënte te korte bovenlip. Dit laatste is uiteraard zeer riskant omdat verlenging niet en in ieder geval niet op een fraaie wijze mogelijk is. Omdat de hoeveelheid verwijderde huid niet is gedocumenteerd en de hoeveelheid millimeters resterende philtrumlengte ook niet bij mij bekend is zou ik het woord verwijtbaar in het kader van de eerste ingreep niet durven gebruiken.” Ten aanzien van de tweede ingreep schrijft F. onder andere: Bij beoordeling van de foto’s van patiënte lijkt het erop dat er na de tweede ingreep huid necrotisch is geworden waardoor er een openstaande wond is opgetreden die uiteindelijk per secundam is genezen. De lip lijkt symmetrisch kort terwijl de necrose (in het dossier verwoord als dehiscentie) enkelzijdig was. Het is daardoor dus ook de vraag of de verlittekening de verklaring voor de (te) korte lip is.”

3.13     Op 14 december 2022 diende klaagster een schadeclaim in bij het ziekenhuis. Deze werd uiteindelijk via een minnelijke regeling afgehandeld.

3.14     Later vroeg klaagster aan de betrokken arts-assistenten om informatie over het verloop van de ingreep van 21 juli 2020. Zij werd daarop uitgenodigd voor een gesprek met de kaakchirurg, het afdelingshoofd en een van de arts-assistenten. Na dit gesprek liet klaagster weten dat zij de verstrekte informatie onvoldoende vond en een tuchtklacht zou indienen.

3.15     Bij brief van 31 juli 2024 diende (de gemachtigde van) klaagster vervolgens de onderhavige tuchtklacht in.

4. Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over

1. Volgens klaagster heeft de kaakchirurg onjuist gehandeld, omdat zij:

1. tekort is geschoten in de dossierplicht;
2. bij de ingreep op 21 juli 2020 te veel weefsel heeft verwijderd;
3. ten onrechte en zonder informed consent vicryl-hechtdraad heeft gebruikt;
4. voor de ingreep van 18 september 2020 geen informed consent heeft verkregen;
5. onvoldoende toezicht heeft gehouden tijdens de ingreep op 21 juli 2020, en;
6. op 18 september 2020 is afgeweken van het afgesproken operatieplan.

4.2       Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdelen a en c deels gegrond verklaard en de kaakchirurg een waarschuwing opgelegd. Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van klaagster heeft tot doel dat de klachtonderdelen b, d, e en f in beroep alsnog gegrond worden verklaard. Daarnaast verzoekt klaagster het Centraal Tuchtcollege om de kaakchirurg te veroordelen in de door haar gemaakte proceskosten en kosten voor medisch advies. 

4.3       De kaakchirurg heeft verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen. De kaakchirurg heeft geen incidenteel beroep ingesteld. Het gaan in beroep daarom alleen over de klachtonderdelen b, d, e en f.

Toetsingskader

4.4       De vraag is of kaakchirurg de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende kaakchirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Inhoudelijk oordeel

De ingreep 21 juli 2020 (klachtonderdelen b en e)

4.5       De vraag is of de kaakchirurg bij de ingreep van 21 juli 2020 te veel huid heeft verwijderd. Klaagster stelt dat dit het geval is. De kaakchirurg stelt dat het tegenvallende resultaat van de liplift niet het gevolg is van het verwijderen van te veel huidweefsel, maar van weefselcontractie. Deze contractie is volgens de kaakchirurg ontstaan doordat een wondinfectie na de operatie van 18 september 2020 heeft geleid tot een weefseltekort. Het weefsteltekort waar direct na de ingreep sprake van leek te zijn, was volgens de kaakchirurg veroorzaakt door de gebruikelijke postoperatieve zwelling alsmede de weefselreactie op het Vicryl-hechtmateriaal.

4.6       Het college stelt vast dat partijen het erover eens zijn dat het eindresultaat van de ingreep tekort schiet. Dat na de liplift irritatie en later een wondinfectie is ontstaan, is ook niet in geschil. Het geschil beperkt zich tot de vraag waardoor dit tegenvallende resultaat is veroorzaakt.
Het dossier bevat een groot aantal foto’s van zowel voor- als na de ingrepen. Op basis van de foto’s van na de ingreep van 21 juli 2020 stelt het college vast dat de bovenlip al direct na de ingreep opmerkelijk kort is. Klaagster heeft in verband hiermee de kaakchirurg op 30 juli 2020 een e-mail gestuurd met de vraag of de bovenlip niet te kort was, waarop zij het advies kreeg om het even af te wachten en de bovenlip naar beneden te masseren. Op dat moment was er nog wel een zwelling maar tijdens de poliklinische controle van de dag daarvoor was geconstateerd dat er sprake was van een goede wondgenezing. Dat de bovenlip (te) kort was, kon op dat moment dus niet veroorzaakt zijn door de weefselreactie op het hechtmateriaal die eind augustus 2022 is geconstateerd. Deskundige F. heeft over de bovenlip na de ingreep opgemerkt dat er een behoorlijke hoeveelheid huid lijkt te zijn verwijderd. Hij schrijft: "toch wel aan de forse kant” en meldt in zijn rapportage zijn “bedenkingen” en “sterk gevoel”. Verder wijst hij erop dat dat er maar aan één kant van de neus een wondinfectie is ontstaan, terwijl de bovenlip symmetrisch kort is. De meest voor de hand liggende verklaring hiervoor is dat er bij de ingreep teveel huid is verwijderd. Deskundige F. heeft uiteindelijk geconcludeerd dat hij het woord “verwijtbaar” niet zou durven te gebruiken, omdat de hoeveelheid verwijderde huid niet is gedocumenteerd en de resterende hoeveelheid millimeters philtrumlengte hem niet bekend was. Het Regionaal Tuchtcollege volgt deskundige F. in deze conclusie. Het Centraal Tuchtcollege kijkt hier anders naar. De verslaglegging van de liplift is uiterst summier. Dat in het behandelverslag niet is vastgelegd hoeveel weefsel is verwijderd, kan naar het oordeel van het college niet betekenen dat niet buiten redelijke twijfel op basis van de wel bekende feiten, waaronder het resultaat van de ingreep, kan worden vastgesteld dat de kaakchirurg bij de ingreep te veel huid heeft weggehaald. Het Centraal Tuchtcollege komt op basis van de foto’s uit het dossier en de mailwisseling van eind juli 2020 tot het oordeel dat voldoende aannemelijk is dat de kaakchirurg bij de ingreep van 21 juli 2020 te veel weefsel heeft verwijderd. Daarmee zegt het Centraal Tuchtcollege niet dat de weefselreactie en de wondinfectie niet ook hebben bijgedragen aan het uiteindelijke tegenvallende resultaat. De weefselreactie en de wondinfectie zijn mogelijk bijdragende factoren, maar het uiteindelijke resultaat kan hier niet alleen aan worden toegeschreven. Het resultaat is vermoedelijk het gevolg van het verwijderen van een te grote hoeveelheid huid bij de ingreep van 21 juli 2020 en de weefselreactie op het hechtmateriaal en de wondinfectie die later zijn ontstaan.

4.7       Het voorgaande betekent dat het Centraal Tuchtcollege klachtonderdeel b alsnog gegrond zal verklaren.

4.8       Klaagster verwijt de kaakchirurg verder dat zij tijdens de ingreep van 21 juli 2020 onvoldoende toezicht heeft gehouden op de arts-assistenten. Het is niet vast komen te staan wat de arts-assistenten onder supervisie van de kaakchirurg precies hebben gedaan. Het Centraal Tuchtcollege acht het echter niet voldoende aannemelijk dat de arts-assistenten handelingen hebben verricht die zij niet mochten verrichten c.q. waar zij niet toe bekwaam waren. Mede gelet op de informatie in het medisch dossier ziet het Centraal Tuchtcollege geen reden om eraan te twijfelen dat de kaakchirurg gedurende de gehele liplift aanwezig was en toezicht heeft gehouden. Klachtonderdeel e is ongegrond.   

De ingreep 18 september 2020 (klachtonderdelen d en f)

4.9       Partijen zijn het er over eens dat de afspraak was dat tijdens de ingreep van 18 september 2020 alleen hechtdraad zou worden verwijderd. Klaagster stelt dat tijdens de ingreep zonder haar toestemming ook haar neusvleugels zijn verplaatst.

4.10     Het is het Centraal Tuchtcollege duidelijk dat klaagster grote moeite heeft met ademhalen door de neus en dat dit haar fors belemmert. Tussen partijen staat niet ter discussie dat er niet over het aanpassen van de neusvleugels is gesproken en dit ook niet voor een later moment in het behandelplan stond. De manier waarop de ingreep van 18 september 2020 in het medisch dossier is omschreven, is zeer ongelukkig. Op basis van deze informatie alleen kan echter niet worden geconcludeerd dat de kaakchirurg tijdens de ingreep de neusvleugels van klaagster heeft verplaatst. Net als het Regionaal Tuchtcollege kan het Centraal Tuchtcollege op basis van het procesdossier en de toelichting van partijen niet vaststellen dat bij de ingreep meer is gedaan dan het verwijderen van hechtingen. Klachtonderdelen d en f zijn ongegrond.

Conclusie

4.11    De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel b ten onrechte ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van dat college in zoverre vernietigen en klachtonderdeel b alsnog gegrond verklaren. Het beroep van klaagster over klachtonderdeel d, e en f zal worden verworpen. 

Medisch advies Dr G.

4.12     Klaagster verwijst in haar beroepschrift naar een medisch advies van dr. G. van 25 juli 2025. De kaakchirurg heeft bezwaren geuit tegen de inhoud van dit medisch advies en het Centraal Tuchtcollege verzocht om de standpunten en conclusies van dr. G. buiten beschouwing te laten bij de beoordeling van het beroep. Het Centraal Tuchtcollege is zonder gebruik te maken van het medisch advies tot zijn oordeel gekomen. De bezwaren van de kaakchirurg ten aanzien van dit medisch advies kunnen daarom onbesproken blijven.

Maatregel

4.13     Het Regionaal Tuchtcollege heeft de kaakchirurg een waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verklaart het belangrijkste klachtonderdeel alsnog gegrond. De ernst van de gegrond verklaarde gedragingen rechtvaardigen een zwaardere maatregel dan door het Regionaal Tuchtcollege is opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege acht de maatregel van berisping passend en geboden.

Proceskosten

4.14     Klaagster verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de kaakchirurg te veroordelen in de door haar gemaakte proceskosten en kosten voor medisch advies. 

4.15     In artikel 69 lid 5 juncto artikel 74 lid 2 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is een regeling voor de gemaakte proceskosten opgenomen. Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond wordt verklaard en een maatregel wordt opgelegd, kan het verzoek worden toegewezen.

4.16     Het Centraal Tuchtcollege zoekt voor de begroting van de kosten van rechtsbijstand aansluiting bij de Oriëntatiepunten kostenveroordeling tuchtcolleges voor de gezondheidszorg. Namens klaagster is een beroepschrift ingediend. Daaraan wordt 1 punt toegekend. Aan het bijwonen van de zitting op 16 maart 2026 wordt eveneens 1 punt toegekend. De waarde per punt is  € 666,00, zodat het totaal neerkomt op € 1.332,00. De vergoeding voor de door klaagster gemaakte reiskosten bedraagt € 50,00. Daarnaast zal het door klaagster betaalde griffierecht worden terugbetaald.

4.17     Het Centraal Tuchtcollege heeft bij de beoordeling van het beroep geen gebruik gemaakt van het medisch advies van dr. G.. Dat klaagster er voor heeft gekozen om, naast het al beschikbare rapport van deskundige F., een andere deskundige in te schakelen, is een keuze die voor haar rekening komt. Het verzoek om de kosten van dit advies te vergoeden zal daarom worden afgewezen.

Publicatie

4.18     Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover daarbij klachtonderdeel b ongegrond is verklaard;

en doet opnieuw recht:

verklaart klachtonderdeel b alsnog gegrond;

legt aan de kaakchirurg op de maatregel van berisping;

verwerpt het beroep voor het overige;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift NT-Dentz (van de KNMT), met het verzoek tot plaatsing;

veroordeelt de kaakchirurg in de vastgestelde kosten van klaagster van € 1.382,00 en veroordeelt haar het totaalbedrag te voldoen op de bankrekening van klaagster binnen vier weken nadat haar gemachtigde schriftelijk het bankrekeningnummer en de tenaamstelling van de bankrekening waarop het bedrag kan worden gestort heeft laten weten;

gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klaagster het betaalde griffierecht ten bedrage van € 50,00 (zegge: vijftig euro) voor de behandeling van het beroep bij het Centraal Tuchtcollege vergoedt.

Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter, H. de Hek en E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen, I.H.J. Reuser en A. Vissink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 20 april 2026.

                                   Voorzitter   w.g.                                   Secretaris  w.g.