ECLI:NL:TGZRAMS:2025:65 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7502

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:65
Datum uitspraak:	25-03-2025
Datum publicatie:	25-03-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7502
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen kaakchirurg. De kaakchirurg heeft bij klaagster (in vervolg op een grotere operatie om haar gezicht te vervrouwelijken) een liplift uitgevoerd. Klaagster verwijt de kaakchirurg (in de kern genomen) dat zij het medisch dossier niet goed heeft bijgehouden, de liplift-operatie onjuist heeft uitgevoerd en bij een daaropvolgende ingreep niet goed met klaagster heeft afgestemd en vervolgens is afgeweken van het afgesproken operatieplan. Het college komt tot het oordeel dat de kaakchirurg ten aanzien van de dossiervorming en het overleg met patiënt over het te gebruiken hechtmateriaal tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Klacht is deels gegrond. Waarschuwing.

A2024/7502
Beslissing van 25 maart 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 25 maart 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: mr. H.J. Oosterhagen, werkzaam in Bodegraven,

tegen

C,
kaakchirurg,
werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de kaakchirurg,
gemachtigde: mr. E, werkzaam te D.

1. De zaak in het kort
1.1 De kaakchirurg heeft bij klaagster op 21 juli 2020 (in vervolg op een grotere operatie om haar gezicht te vervrouwelijken, een facial feminization surgery) een liplift uitgevoerd. Klaagster verwijt de kaakchirurg (in de kern genomen) dat zij het medisch dossier niet goed heeft bijgehouden, de liplift-operatie onjuist heeft uitgevoerd en bij een daaropvolgende ingreep op 18 september 2020 niet goed met klaagster heeft afgestemd en vervolgens is afgeweken van het afgesproken operatieplan.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de kaakchirurg ten aanzien van twee klachtonderdelen tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld (dossiervorming en overleg met patiënt ten aanzien van het te gebruiken hechtmateriaal). Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 2 augustus 2024;
- het verweerschrift met bijlagen;
- de 3D-scans van 13 juni 2018 en 12 mei 2020, digitaal ontvangen op 14 februari 2025 van verweerster, en per post op 18 februari 2025.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt. De zaak is behandeld op de openbare zitting van 28 januari 2025. Partijen zijn verschenen, bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Zij hebben daaraan voorafgaand pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten
3.1 Klaagster werd in 2018 naar de kaakchirurg doorverwezen voor het uitvoeren van een facial feminization surgery, een ingreep die bedoeld is om haar gezicht te vervrouwelijken. De kaakchirurg heeft bij een polikliniekbezoek klaagster een behandelplan voorgelegd, inhoudende een voorhoofdcorrectie, een wenkbrauwlift en haarlijncorrectie, en een correctie van onderoogleden en kinreductie. Zij heeft klaagster in dat kader meerdere malen gewezen op het risico van complicaties (bloeding, infecties) en erop gewezen dat moest worden uitgegaan van verbetering en niet van perfectie.

3.2 De kaakchirurg heeft de operatie op 26 november 2019 uitgevoerd. Daarbij werden onder meer correcties uitgevoerd van de oogleden en de neus. De ingreep verliep ongecompliceerd. Na de ingreep was sprake van goede wondgenezing en herstel.

3.3 Op 12 mei 2020 bespreekt klaagster tijdens een consult op de polikliniek met een arts-assistent (hierna: de arts-assistent) en de kaakchirurg haar wens om een liplift uit te laten voeren, ten behoeve van de feminisatie van de mond. Bij een liplift wordt een reepje huid vlak onder de neus weggenomen waardoor de afstand tussen neus en lippen minder wordt. Klaagster wordt geïnformeerd over de voorgenomen ingreep, en besluit om deze aan te vragen.

3.4 De liplift wordt op 21 juli 2020 door de kaakchirurg uitgevoerd, en verloopt ongecompliceerd. In het dossier is (voor zover hier van belang) genoteerd: ‘Aftekenen te verwijderen huid tbv liplift’ en: ‘Incisie gehecht in lagen: subcutis met vicryl 4.0’.

3.5 Bij een poliklinische controle op 29 juli 2024 meldt klaagster dat het goed gaat, de bovenlip is nog erg gezwollen maar ze heeft geen pijnklachten. De arts-assistent constateert een zwelling rondom de neus en de bovenlip, maar verder een goede wondgenezing. Er wordt een afspraak gepland voor over twee maanden.

3.6 Op 30 juli 2024 mailt klaagster aan de kaakchirurg dat ze zich afvraagt: ‘is mijn bovenlip niet gewoon te kort geworden ?’. Als dat na het wegtrekken van de zwelling zo blijft, denkt ze over een correctie: ‘dat het weer wat langer wordt’. De kaakchirurg adviseert om het even af te wachten, en in de tussentijd de bovenlip naar beneden te masseren.

3.7 Op 11 augustus 2020 mailt klaagster aan de kaakchirurg dat ze ontevreden is met het resultaat, en eerder dan gepland wil langskomen. Klaagster bezoekt op 28 augustus 2020 (er is enige verwarring over deze datum, maar uit de dossieraantekening op 21 januari 2021 volgt – ook - 28 augustus 2020) zonder afspraak, de polikliniek. De kaakchirurg ziet haar en constateert een weefselreactie op het bij de ingreep van 21 juli 2020 gebruikte vicryl-hechtmateriaal. Ter bestrijding van de klachten heeft de kaakchirurg Kenacort geïnjecteerd, en afgesproken wordt om kort daarna het hechtmateriaal te verwijderen. In het medisch dossier is geen aantekening gemaakt van dit bezoek.

3.8 Op 18 september 2020 wordt onder lokale verdoving door de kaakchirurg het op 21 juli 2020 gebruikte hechtmateriaal verwijderd en de wond opnieuw gehecht. In het dossier wordt dit omschreven als ‘Litteken revisie en verwijderen subcutane hechtingen’. Klaagster omschrijft de ingreep als een ‘revisieoperatie’.

3.9 Enkele dagen na de ingreep meldt klaagster (telefonisch) dat de hechtingen rond de rechter neusvleugel zijn losgesprongen. Bij een consult op de polikliniek constateert de kaakchirurg een infectie bij de neusvleugel en zij brengt een nieuwe hechting aan. Het herstel duurt geruime tijd, (pas) op 4 november 2020 is de wond (vrijwel) gesloten. Tijdens het consult vraagt klaagster een second opinion van een plastisch chirurg. Besloten wordt om dat aan plastisch chirurg F te vragen.

3.10 Ten behoeve van de second opnion voert F een lichamelijk onderzoek uit. Hij stelt vast dat de neusbodem is verdwenen en de normale verhoudingen van de bovenlip en het gelaat niet meer kloppen. F stelt een reconstructie voor van de neusbodem en een verlenging van de verticale sleuf in de bovenlip. Klaagster gaat op 25 februari 2021 akkoord met dit voorstel van F.

3.11 Klaagster dient op 1 februari 2021 een klacht in bij G die behandeld wordt door de Klachtenonderzoekscommissie Patiëntenzorg (hierna: klachtencommissie). De klachtencommissie schakelt een externe deskundige in, MKA-chirurg H, die op 7 december 2021 een conceptrapport (hierna: rapportage) uitbrengt. De klachtencommissie doet op 22 maart 2022 uitspraak, en verklaart klachtonderdeel 1 (substantiële tekortkomingen in dossiervorming) gegrond en klachtonderdeel 4 (ten onrechte een gesprek met betrokken arts-assitenten geweigerd) niet gegrond. Klachtonderdeel 2 (de ingreep van 18 september 2020 verkeerd uitgevoerd) acht de comissie gegrond voor wat betreft de timing van de ingreep en de verslaglegging van de keuze voor deze vroegtijdige interventie. Klachtonderdeel 3 (geen informed consent) acht de commissie ook gegrond voor zover dat ziet op het gebruik van vicryl hechtdraad.

3.12 Klaagster dient op 14 december 2022 een schadeclaim in bij G, die uiteindelijk met een minnelijke regeling wordt afgerond.

3.13 Klaagster verzoekt beide arts-assistenten die aanwezig waren bij de ingreep op 21 juli 2020 om informatie over (het verloop van) deze ingreep. Klaagster is daarop uitgenodigd voor een gesprek op 7 november 2023 met de kaakchirurg, het afdelingshoofd en een van beide arts-assistenten. Na deze bespreking bericht klaagster G dat ze de gegeven informatie onvoldoende vindt en dat ze een tuchtklacht gaat indienen.

3.14 Bij brief van 31 juli 2024 dient (de gemachtigde van) klaagster de onderhavige tuchtklacht in.

4. De klacht en de reactie van de kaakchirurg
4.1 Volgens klaagster heeft de kaakchirurg onjuist gehandeld, omdat zij:
a) tekort is geschoten in de dossierplicht;
b) bij de ingreep op 21 juli 2020 te veel weefsel heeft verwijderd;
c) ten onrechte en zonder informed consent vicryl-hechtdraad heeft gebruikt;
d) voor de ingreep van 18 september 2020 geen informed consent heeft verkregen;
e) onvoldoende toezicht heeft gehouden tijdens de ingreep op 21 juli 2020, en;
f) op 18 september 2020 is afgeweken van het afgesproken operatieplan.

4.2 De kaakchirurg heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Klaagster heeft in 2019 en 2020 ingrijpende operaties ondergaan in haar aangezicht. Dat die uiteindelijk niet hebben geleid tot een voor haar bevredigend resultaat is spijtig. Dat geldt te meer nu klaagster lange tijd tevreden was over de inspanningen en de betrokkenheid van de kaakchirurg, aan welke tevredenheid pas na de ingreep van 21 juli 2020 een einde is gekomen. Dat is voor zowel klaagster als de kaakchirurg teleurstellend. Wat daar van zij, het college beperkt zich tot de zakelijke afweging of de kaakchirurg tuchtrechtelijke verwijten zijn te maken ten aanzien van de door klaagster aangedragen klachtonderdelen.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of kaakchirurg de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende kaakchirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) tekortgeschoten in de dossierplicht
5.3 Klaagster is allereerst van opvatting dat de kaakchirurg het medisch dossier onvoldoende heeft bijgehouden. Meer in het bijzonder verwijt zij haar dat er geen pre-, intra- en postoperatieve foto’s zijn gemaakt en in het dossier zijn opgenomen, geen informatie over de geplande hoeveelheid huidverwijdering is opgenomen, het operatieverslag van 21 juli 2020 onvolledig is, informatie over de informed consent ontbreekt alsmede wie aanwezig waren, een verslag van haar bezoek aan de polikliniek op 28 augustus 2020 ontbreekt, de indicatiestelling voor de ingreep van 18 september 2020 ontbreekt, het verslag van de ingreep op 18 september 2020 te summier is, en de emails tussen klaagster en de kaakchirurg over ervaren klachten in het dossier ontbreken.

5.4 Het verwijt dat in het dossier geen preoperatieve foto’s zijn opgenomen, treft geen doel. Om onbekende reden heeft klaagster hier niet de beschikking over gekregen. Nadat uit het verweerschrift (ter zitting nog toegelicht) duidelijk is geworden dat deze foto’s zijn gemaakt en bewaard, zijn ze alsnog aan het zaaksdossier toegevoegd.

5.5 Ten aanzien van de andere verwijten heeft de kaakchirurg erkend dat het dossier tekortkomingen heeft. Zo is ten onrechte niet opgenomen wie aanwezig waren bij de ingreep op 21 juli 2020. De namen van deze twee arts-assistenten zijn later aan klaagster medegedeeld, en de kaakchirurg heeft verklaard en bevestigd dat wellicht handelingen zijn verricht door deze arts-assistenten (zoals te doen gebruikelijk in een opleidingsziekenhuis, hetgeen klaagster bekend is) maar dat zij (eind)verantwoordelijkheid draagt voor deze operatie.

5.6 In het behandelverslag is niet de hoeveelheid bij de liplift weggenomen weefsel vastgelegd. Deskundige H merkt in dat verband op dat de verslaglegging ‘uiterst summier’ is, mede omdat niet is vastgelegd hoeveel weefsel er is verwijderd. Klaagster leidt daaruit af dat het dossier op dit punt onvoldoende is. Het college kan klaagster in deze conclusie niet volgen. H merkt (slechts) op dat de verslaglegging uiterst summier is. In een nadere reactie voegt H daaraantoe: ‘Als er 5mm huid is verwijderd dan is dat zeker niet veel te noemen. Ook het overhouden van 12-15 mm is niet ongebruikelijk. Of het in de betreffende casus 12 danwel 15 mm is wordt niet duidelijk. Ik kan me ook voorstellen dat dit soort informatie niet standaard in het behandelverslag wordt vermeld. Als er achteraf problemen zijn of er discussie is, was het natuurlijk fijn geweest als die informatie was gedocumenteerd.’ Het college komt dan ook tot het oordeel dat het (achteraf gezien) beter was geweest om de hoeveelheid weggenomen weefsel specifiek vast te leggen, maar dat het ontbreken niet leidt tot een tuchtrechtelijk te maken verwijt.

5.7 De kaakchirurg erkent eveneens dat ook het verslag van het bezoek aan de polikliniek op 28 augustus 2020 ontbreekt. Zij wijst in dit verband op de bijzondere omstandigheid dat voor dit bezoek geen afspraak was gepland (en dus vastgelegd in het afsprakenregister) waardoor de vastlegging is uitgebleven. Hetzelfde geldt ten aanzien van mailverkeer en telefoongesprekken. Ter zitting heeft de kaakchirurg toegelicht (daarin niet weersproken door klaagster) dat klaagster die als verpleegkundige werkzaam is in hetzelfde ziekenhuis, veelvuldig buiten de reguliere tijden en via de privé-mail contact opnam waardoor de vastlegging niet altijd adequaat plaatsvond (op dat moment niet mogelijk en verzuimd om dat naderhand te doen). Hetzelfde geldt voor het ontbreken van email-correspondentie in het dossier. De kaakchirurg realiseert zich dat dit niet ter rechtvaardiging kan dienen, maar slechts als toelichting.

5.8 In dit verband is ook, zo onderkent de kaakchirurg, ten onrechte niet in het dossier opgenomen de indicatiestelling voor de ingreep op 18 september 2020 en de informed consent. Deskundige H merkt op dat hij vooral de overwegingen mist om mee te gaan met de wens van klaagster om al binnen twee maanden na de liplift een tweede ingreep uit te voeren. Het college overweegt dat het ontbreken van een verslag van het bezoek van 28 augustus 2020 een ernstig gebrek is, dat de kaakchirurg aan te rekenen valt.

5.9 Net als de klachtencommissie komt het college tot het oordeel (zij het deels op andere gronden) dat de dossiervorming onvoldoende is. De kaakchirurg onderkent en erkent dat, het colllege verklaart dit klachtenonderdeel gegrond.

Liplift 21 juli 2020: klachtonderdelen b, c en e
Klachtonderdeel b) bij de ingreep op 21 juli 2020 is te veel weefsel verwijderd
5.10 Klaagster is van opvatting dat de kaakchirurg (dan wel de onder haar verantwoordelijkheid werkende arts-assistenten) bij de liplift te veel weefsel heeft weggehaald waardoor een hazelip-effect is ontstaan. De kaakchirurg betwist dat, aanvoerende dat tussen de 5 en 10 mm huid is weggehaald waarna voldoende huid (12 tot 15 mm) resteerde tussen neusbasis en lippenrood. Zij erkent dat het uiteindelijke resultaat ‘niet optimaal’ is maar wijt dat aan weefselcontractie (als gevolg van wondinfectie na de liplift met verlies van weefsel) en niet aan het bij de liplift te veel weefsel verwijderen.

5.11 Tussen partijen is niet in geschil dat het eindresultaat niet is zoals vooraf verwacht – zij het dat klaagster daar veel meer uitgesproken in is. Evenmin is in geschil dat na de liplift irritatie en later een wondinfectie is ontstaan. De vraag is of het tegenvallende resultaat veroorzaakt is door te veel weefsel verwijderen, dan wel de naderhand opgetreden infectie, dan wel een combinatie van beide. Klaagster onderkent ook, zo begrijpt het college haar opmerkingen in de mail van 4 november 2020 aan de kaakchirurg, dat het resultaat (voor een beperkt deel) negatief beïnvloed kan zijn door het gebruik van vicryl-hechtdraad. En in haar mail van 9 september 2020 aan de kaakchirurg schrijft ze: ‘Echter denk ik dat mijn lip lelijk is geworden door een combinatie van factoren. Daarvan zijn de hechtingen een klein onderdeel van, maar ik denk dat het vooral komt doordat mijn bovenlip te kort is geworden’.

5.12 Wat betreft de hoeveelheid verwijderd weefsel merkt deskundige H (na vergelijking van de foto’s van vóór de liplift met de foto’s van klaagster na de chirurgische ingrepen) op: ‘dan lijkt er een behoorlijke hoeveelheid huid te zijn verwijderd, toch wel aan de forse kant’. Ook elders in zijn rapportage meldt H zijn ‘bedenkingen’ en sterk gevoel’. Echter, H concludeert uiteindelijk: ‘Omdat de hoeveelheid verwijderde huid niet is gedocumenteerd en de resterende hoeveelheid milimeters resterende philtrumlengte ook niet bij mij bekend is zou ik het woord verwijtbaar (…) hier niet durven gebruiken’. Het college volgt deskundige H (en ook de klachtencommissie) in deze conclusie. Het klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.13 Dit oordeel vindt bevestiging in de aantekening in het operatieverslag: ‘Aftekenen te verwijderen huid tbv liplift’. Anders dan klaagster (zie ook klachtonderdeel e) gaat het college uit van de juistheid van deze aantekening.

5.14 Dat achteraf vraagtekens geplaatst kunnen worden bij de hoeveelheid weggenomen weefsel is begrijpelijk. Echter, veronderstellingen en/of twijfel zijn onvoldoende basis voor een gegrondverklaring – zoals H ook onderkent. Er dient gewaakt te worden voor hindsight, zeker als door verweerster een alternatief scenario wordt geschetst (weefselcontractie na irritatie) dat niet kan worden uitgesloten zodat er minst genomen een combinatie van factoren kan hebben geleid tot het tegenvallende resultaat.

5.15 Het college wijst in dit verband ook op de meer algemene opmerking van deskundige H: ‘Er bestaan tal van variaties op subnasale liplifts, en er is dus niet type 1 ingreep de beste. De ingreep [van 21 juli 2020] zal dus best volgens de standaard uitgevoerd kunnen zijn’. Deze opmerking sluit aan bij het uitgangspunt van het medisch tuchtrecht dat de omstandigheid dat een zorgverlener wellicht anders had kunnen handelen, op zichzelf genomen niet genoeg is voor een tuchtrechtelijk verwijt.

5.16 Klaagster heeft een (voorwaardelijke) getuigenaanbod gedaan, inhoudende dat als het college van oordeel is dat niet of onvoldoende duidelijk is dat er te veel weefsel is weggenomen, het college een deskundige inschakelt om zich hierover uit te laten. Het college passeert dit aanbod. Door de klachtencommissie is reeds een externe deskundige ingeschakeld die een rapport heeft afgegeven waarvan het college kennis heeft genomen. Het college acht zich daarmee in voldoende mate voorgelicht.

Klachtonderdeel c) de kaakchirurg heeft ten onrechte vicryl-hechtdraad gebruikt
5.17 Klaagster is van opvatting dat de kaakchirurg op de hoogte was van het feit dat zij niet tegen dit soort hechtingen kon (dat was al bij een eerdere operatie geconstateerd) en desondanks ook bij de liplift dit vicryl-hechtdraad heeft gebruikt, hetgeen tot een allergische reactie heeft geleid. De kaakchirurg stelt dat zij bij klaagster nooit symptomen van allergie heeft waargenomen en geen aanleiding zag om af te zien van vicryl-hechtdraad.

5.18 Bij de liplift is, zoals ook blijkt uit het operatieverslag, vicryl-hechtdraad gebruikt (‘subcutis met vicryl 4.0’). Klaagster heeft haar stelling dat haar lichaam niet tegen dit hechtmateriaal kon en de kaakchirurg daarvan op de hoogte was - tegenover de betwisting door de kaakchirurg – niet of onvoldoende aannemelijk gemaakt. De kaakchirurg heeft onweersproken gesteld dat zij eerder al, bij de ingreep op 26 november 2019, vicryl-hechtdraad heeft gebruikt (het operatieverslag maakt melding van vicryl 4.0 en 5.0) en dat niet heeft geleid tot problemen. Alsdan bestond er ook geen aanleiding om bij de liplift af te zien van dit hechtmateriaal. Evenmin kon van de kaakchirurg verwacht worden dat zij vooraf dergelijke details van de uit te voeren operatie met klaagster zou bespreken en afstemmen.

5.19 In het onderhavige geval was er echter aanleiding om af te wijken van dit uitgangspunt. Op uitdrukkelijk verzoek van klaagster heeft de kaakchirurg in een mail aan een KNO-arts I in J (waar klaagster een tweede operatie aan haar stembanden zou ondergaan) gewezen op: ‘A reaction to resorbable multifilament sutures like vicryl or novosyn’. De kaakchirurg heeft dit verzoek niet gedaan op medische technische gronden (zij was en is van opvatting dat er geen sprake is van symptomen van en een contra-indicatie voor vicryl-hechtdraad) maar alleen omdat klaagster daarom vroeg. Wat er zij van de mogelijke lichamelijke reactie bij klaagster op het gebruik van vicryl-hechtdraad, onder deze omstandigheden kon de kaakchirurg er van uit gaan dat klaagster bezwaar maakte tegen gebruik van dit materiaal en had zij dit (minst genomen) vooraf met klaagster moeten bespreken. Zij heeft dat niet gedaan, in zoverre is dit klachtonderdeel gegrond.

5.20 De kaakchirurg blijft in verweer het standpunt innemen dat er geen contra-indicatie is voor vicryl-hechtdraad, maar erkent dat zij gelet op de verwachtingen bij klaagster dit met klaagster had moeten bespreken (zoals ook de klachtencommissie heeft geoordeeld).

Klachtonderdeel e) onvoldoende toezicht gehouden tijdens de ingreep op 21 juli 2020
5.21 Klaagster is van opvatting dat de kaakchirurg onvoldoende toezicht heeft gehouden tijdens de liplift. Zo is onduidelijk welke arts-assistenten aanwezig waren en wat hun rol was, en dat zij tegen de afspraak in verdergaande handelingen hebben verricht dan alleen hechten. Klaagster gaat er voorts van uit dat er niet voorafgaand aan de liplift (de weg te nemen hoeveelheid weefsel) is ‘afgetekend’ op de huid, en dat arts-assistenten zelfstandig en op eigen initiatief aan de ingreep zijn begonnen.

5.22 De kaakchirurg heeft klaagster geïnformeerd over de namen van beide betrokken arts-assistenten en verklaard dat zij gedurende de gehele liplift aanwezig was en leiding heeft gegeven aan de onder haar verantwoordelijkheid vallende arts-assistenten die alleen binnen hun bekwaamheidsniveau handelingen hebben verricht. Zij betwist dat er verzuimd is om af te tekenen.

5.23 Het college kan klaagster in dit klachtonderdeel niet volgen. Als medewerkster van het ziekenhuis is zij, zoals zij ook heeft erkend, op de hoogte van het feit dat er arts-assistenten werken die (in opleiding en onder supervisie) handelingen verrichten. Gesteld noch gebleken is dat deze arts-assistenten niet voldoen aan het aan hen te stellen bekwaamheidsniveau.

5.24 In het operatieverslag is aangetekend: ‘Aftekenen te verwijderen huid tbv liplift’. Klaagster heeft ter zitting toegelicht dat er sprake was van een ingreep onder lokale verdoving (waardoor zij kon horen wat er gezegd werd) maar haar gezicht was afgedekt (waardoor zij niet of nauwelijks visueel kon waarnemen). Onder deze omstandigheden kan het college klaagster niet volgen - tegenover de betwisting door de kaakchirurg – dat er niet is afgetekend, dat de kaakchirurg niet voortdurend aanwezig was en dat arts-assistenten zonder afdoende toezicht door de kaakchirurg handelingen hebben verricht waartoe zij niet bevoegd waren. De enkele verklaring van klaagster ter zitting is daartoe onvoldoende, dit klachtonderdeel is ongegrond.

Ingreep 18 september 2020: klachtonderdelen d en f

Klachtonderdeel d) bij ingreep 18 september 2020 geen indicatie en geen informed consent en f) op 18 september 2020 is de kaakchirurg afgeweken van het afgesproken operatieplan (gezamenlijk te bespreken)
5.25 Op 18 september 2020 heeft de kaakchirurg (in aansluiting op de liplift op 21 juli 2020) op verzoek van klaagster het eerder gebruikte vicryl-hechtdraad verwijderd. Klaagster is van opvatting dat niet alleen hechtmateriaal is verwijderd maar een meer uitgebreide ‘revisieoperatie’ is uitgevoerd waarvoor geen indicatie was, vooraf geen toestemming is gegeven, en waarbij uiteindelijk is afgeweken van het afgesproken operatieplan. De kaakchirurg betwist dat er meer is gedaan dan alleen het verwijderen van vicryl-hechtdraad en pijnbestrijding. Alsdan is er in haar visie ook geen sprake van een revisieoperatie maar van een beperkte ingreep, (alleen) op uitdrukkelijk en herhaald verzoek van klaagster waarin zij heeft bewilligd ondanks dat zij van de noodzaak van deze verwijdering niet overtuigd was.

5.26 Zoals bij klachtonderdeel a al beschreven, maakte klaagster zich kort na de liplift ernstige zorgen over de zwelling van de bovenlip (en de blijvende gevolgen van deze zwelling op het herstel van het aangezicht). Uit het dossier en de toelichting van partijen maakt het college op dat deze zorgen onder meer op 28 augustus 2020 indringend met de kaakchirurg zijn besproken, waarbij klaagster er nadrukkelijk en herhaaldelijk op aandrong om het vicryl-hechtmateriaal te verwijderen. In de visie van klaagster heeft dat hechtmateriaal gezorgd voor een ernstige allergische reactie en was directe verwijdering noodzakelijk. Zoals onder klachtonderdeel c beschreven deelde de kaakchirurg deze twijfel niet, zij neemt bij klaagster geen allergische reactie op vicryl waar. Desondanks heeft ze het verzoek ingewilligd, inhoudende verwijdering hechtmateriaal, (alleen) om klaagster tegemoet te komen. Overigens neemt klaagster op dit punt wisselende (en onderling tegenstrijdige) standpunten in. In het klaagschrift stelt zij nog dat zij niet zelf is gekomen met het voorstel om het vicryl-draad te verwijderen maar dat de kaakchirurg dit op 28 augustus 2020 voorstelde. In de mail van 5 september 2020 aan de kaakchirurg vraagt klaagster: ‘En nu zitten twee oplosbare hechtigen in mijn snavel met een lelijk resultaat. Moeten de hechtingen er niet gewoon uit ? Zodat mijn lip kan gaan hangen ? Ik verzoek je nogmaals te overwegen om de hechtingen die zijn gebruikt te verwijderen’. En in de mail van 9 september aan de kaakchirurg: ‘Nogmaals verzoek ik je om op korte termijn de onderhuidse hechtingen uit mijn bovenlip te verwijderen. (…) Volgens jou is mijn lip lelijk geworden door de oplosbare hechtingen, volgens mij moet je ze dan gezien de reactie die mijn lichaam geeft er gewoon uit halen’. Hetzelfde geldt voor het voorstel van een liplift. Volgens haar klacht bij de klachtencommissie kwam het initiatief van de kaakchirurg, maar in haar mail van november 2020 aan de kaakchirurg (zie dossier bij aantekening 4 november 2020) erkent ze: ‘Bij de tweede operatie ben ik misschien wel degene geweest die te snel heeft aangedrongen op een tweede lipoperatie’.

5.27 De uitdrukkelijke en herhaalde wens van klaagster was dan ook helder, maar is niet in het dossier vastgelegd (zoals hiervoor al vastgesteld). Het enkel ontbreken van de desbetreffende aantekening in het dossier maakt niet dat er geen sprake was van een indicatie en informed consent. Klaagster en de kaakchirurg hadden een eenduidig beeld van de wens van klaagster en de opvatting van de kaakchirurg en haar toezegging om (ondanks haar eigen voorkeur) over te gaan tot verwijdering van het vicryl-hechtdraad. Dat vindt ook bevestiging in het verslag van de klachtencommissie waarin staat: ‘Ten aanzien van de ingreep op 18 september 2020 merkt [klaagster] op dat het verwijderen van de subcutane hechtingen het doel van deze ingreep was omdat deze de oorzaak zouden zijn van de te korte bovenlip’. Dat vindt voorts bevestiging in klachtonderdeel f waarbij klaagster de kaakchirurg verwijt zich niet te hebben gehouden aan het ‘afgesproken operatieplan’. Blijkbaar was er ook in de visie van klaagster een operatieplan waar partijen het over eens waren (in het klaagschrift memoreert klaagster: ‘is er met [klaagster] een stappenplan besproken’). Dit vindt ook bevestiging in de aansprakelijkstelling door K, waarin wordt opgemerkt: ‘[Klaagster] was in de veronderstelling dat alleen de hechtingen verwijderd zouden worden, zoals zij in haar e-mails van 5 en 9 september 2020 aan [de kaakchirurg] had gevraagd en op 28 augustus 2020 met [de kaakchirurg] had besproken’. Uit dit alles volgt dat partijen het eens waren over de op 18 september 2020 uit te voeren ingreep – zij het dat dit niet in het dossier is vastgelegd.

5.28 Deskundige H merkt al op dat een revisieoperatie, zo kort na de liplift, niet in de rede ligt. De kaakchirurg beaamt dat, maar benadrukt dat het geen revisieoperatie was maar alleen het verwijderen van het hechtmateriaal waar klaagster over klaagde. Partijen zijn het er dus over eens dat een ingrijpende revisieoperatie niet uitgevoerd had mogen worden, het college staat derhalve voor de vraag wat de aard en omvang was van de ingreep op 18 september 2020.

5.29 Het college kan op basis van het dossier en de toelichting van partijen niet vaststellen (net zomin als de klachtencommissie) dat bij deze ingreep meer is gedaan dan de kaakchirurg stelt. De aantekening in het verslag ‘Aftekenen te verwijderen huid’ (waar klaagster naar verwijst) roept zeker vragen op. Echter, in hetzelfde verslag staat bij ‘behandeling’ genoteerd: ‘Litteken revisie en verwijderen subcutane hechtingen’ en voorts ’incisie huid’ (waar bij de ingreep van 21 juli 2020 genoteerd is ‘excisie huid’). De enkele aantekening over aftekenen is op zichzelf genomen dan ook onvoldoende om te concluderen tot een verdergaande ingreep dan alleen het verwijderen van vicryl-hechtdraad.

5.30 De (blote) stelling van klaagster dat op 18 september 2020 ook al overgegaan is tot een ingreep aan de neusvleugels (en daarmee is afgeweken van het operatieplan) is niet of althans onvoldoende onderbouwd. Klaagster meent dat dat de meest logische verklaring is voor de later loszittende neusvleugel, maar het college heeft daarvoor geen aanwijzingen gevonden – net zomin als de klachtencommissie. Dat dit voor klaagster onbevredigend is kan het college begrijpen, maar dat is onvoldoende basis voor een aan de kaakchirurg te maken tuchtrechtelijk verwijt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.31 Klaagster heeft ook hier een (voorwaardelijke) getuigenaanbod gedaan, inhoudende dat als het college haar bij dit klachtonderdeel niet volgt, zij het college verzoekt een deskundige in te schakelen. Het college passeert dit verzoek, op dezelfde gronden als gedaan bij klachtonderdeel b.

Slotsom
5.32 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht op de onderdelen a en c deels gegrond is, en voor het overige ongegrond.

Maatregel
5.33 Het dossier vertoont tekortkomingen, en dat is ernstig omdat daarmee achteraf niet altijd goed is vast te stellen welke waarnemingen zijn gedaan, welk overleg is gevoerd met klaagster (de patiënt) en welke handelingen en ingrepen (met welke overwegingen) zijn uitgevoerd. Dit valt de kaakchirurg te verwijten. Daar staat tegenover dat ontbrekende informatie voor een deel op een later tijdstip alsnog is geleverd en niet altijd evident is welke informatie (in welke nauwkeurigheid) moet worden vastgelegd. Dat laatste geldt bijvoorbeeld voor de hoeveelheid weg te nemen materiaal bij een liplift. Voorts weegt het college mee dat de klachtencommissie deze omissie reeds heeft vastgesteld (en heeft geadviseerd verbetermaatregelen door te voeren) en medegedeeld en de kaakchirurg de tekortkomingen onderkent en erkent. Tenslotte acht het college van belang dat klaagster (zijnde een collega in het ziekenhuis) veelvuldig buiten gemaakte afspraken en buiten de reguliere kanalen contact heeft opgenomen met de kaakchirurg hetgeen het verzuim om hetgeen besproken is deugdelijk vast te leggen enigszins begrijpelijk maakt - maar zeker niet rechtvaardigt, zo erkent ook de kaakchirurg. De kaakchirurg heeft gepoogd het tekort aan informatie deels te herstellen door tijdens de klachtprocedure en de tuchtprocedure nadere informatie te verstrekken. Zij onderkent tevens het leermoment en volgt het advies van de klachtencommissie om verbetermaatregelen door te voeren.

5.34 Het tweede verwijt dat gegrond is verklaard, betreft het achterwege blijven van overleg met klaagster over het te gebruiken hechtmateriaal. De kaakchirurg kon op goede gronden menen dat een allergische reactie (zoals door klaagster gevreesd) zou uitblijven. Echter, zij had zich na de door haar aan een collega in J gestuurde mail, moeten realiseren dat dit voor klaagster een belangrijk punt was. Ten onrechte heeft zij dit overleg achterwege gelaten, hetgeen zij ook erkent.

5.35 Voor beide tekortkomingen (binnen een op zichzelf bezien complexe en langdurige behandeling) acht het college de maatregel van waarschuwing passend en geboden – mede gelet op de erkenning door de kaakchirurg van de tekortkomingen en dat zij zich het verwijtbare van haar nalaten realiseert. Alsdan ziet het college geen aanleiding voor of meerwaarde in het opleggen van een zwaardere maatregel.

Publicatie
5.36 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor is overwogen, meer in het bijzonder over het belang van goede dossiervorming en overleg met de patiënt. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

Kostenveroordeling
5.37 Klaagster heeft verzocht de kaakchirurg te veroordelen in de kosten die zij heeft gemaakt in deze procedure. Een kostenveroordeling is mogelijk als het college de klacht (gedeeltelijk) gegrond verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt, en sprake is van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand. Het college stelt de kosten op voet van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht (in verbinding met het Besluit proceskosten bestuursrecht) vast op 2 punten (klaagschrift en verschijnen ter zitting) x € 647,- x 1 (wegingsfactor) = € 1.294,-.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdelen a en c deels gegrond;
- legt de kaakchirurg de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- veroordeelt de kaakchirurg in de hierboven vastgestelde kosten van klaagster van € 1.294,- te voldoen – nadat deze uitspraak onherroepelijk is geworden – op de bankrekening van klaagster binnen vier weken nadat haar gemachtigde schriftelijk het bankrekeningnummer en de tenaamstelling van de bankrekening waarop het bedrag kan worden gestort heeft laten weten;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift NT-Dentz (van de KNMT).

Deze beslissing is gegeven door A.M.J.G. van Amsterdam, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, F.S. Kroon, T.J.M. Hoppenreijs en H.W. Luk, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door V.K.M. Hanssen, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 25 maart 2025.