Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2026:83 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2866
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2026:83 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 20-04-2026 |
| Datum publicatie: | 23-04-2026 |
| Zaaknummer(s): | C2025/2866 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Gegrond, berisping |
| Inhoudsindicatie: | Gegronde klacht tegen een tandarts. De tandarts heeft een implantaat bij klaagster geplaatst. Vanaf de plaatsing had klaagster (pijn)klachten rond het implantaat waarvoor zij diverse malen bij de tandarts is geweest. Vier jaar later, na het maken van een driedimensionale foto bleek dat de klachten van klaagster werden veroorzaakt doordat het implantaat scheef stond. Klaagster verwijt de tandarts dat hij het implantaat scheef en zonder sinuslifting heeft geplaatst en dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de oorzaak van de klachten die klaagster daarna had. Verder verwijt klaagster de tandarts dat hij het dossier gebrekkig heeft bijgehouden, geen klachtenregeling heeft en de zaak heeft gefrustreerd door niet/niet volledig/heel laat te voldoen aan informatieverzoeken van onder andere de tandheelkundige adviseur van de rechtsbijstandsverzekeraar. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en de tandarts een berisping opgelegd en bepaald dat deze berisping, nadat de beslissing onherroepelijk is geworden, zal worden gepubliceerd in het BIG-register. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2866 van:
A., tandarts, werkzaam in B., appellant, verweerder in incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg,
hierna: de tandarts,
gemachtigde: mr. S. Dik, werkzaam in Amsterdam,
tegen
C.,wonende in D., verweerster in beroep, appellante in incidenteel beroep, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster
gemachtigde: mr. I. Karimi, werkzaam te Leusden.
1. De zaak in het kort
1.1 De tandarts heeft een implantaat bij klaagster geplaatst. Vanaf de plaatsing
had klaagster (pijn)klachten rond het implantaat waarvoor zij diverse malen bij de
tandarts is geweest. Vier jaar later, na het maken van een driedimensionale foto bleek
dat de klachten van klaagster werden veroorzaakt doordat het implantaat scheef stond.
Klaagster verwijt de tandarts dat hij het implantaat scheef en zonder sinuslifting
heeft geplaatst en dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de oorzaak van
de klachten die klaagster daarna had. Verder verwijt klaagster de tandarts dat hij
het dossier gebrekkig heeft bijgehouden, geen klachtenregeling heeft en de zaak heeft
gefrustreerd door niet/niet volledig/heel laat te voldoen aan informatieverzoeken
van onder andere de tandheelkundige adviseur van de rechtsbijstandsverzekeraar.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard
en de tandarts een berisping opgelegd en bepaald dat deze berisping, nadat de beslissing
onherroepelijk is geworden, zal worden gepubliceerd in het BIG-register. Het Centraal
Tuchtcollege is het eens met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en de door
het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel.
2. Verloop van de procedure in beroep
2.1 De tandarts heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal
Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in ‘s-Hertogenbosch van 1 juli 2025 met nummer
H2024/7074 (ECLI:NL:TGZRSHE:2025:64). Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend en daarbij incidenteel beroep
ingesteld. De tandarts heeft een verweerschrift in incidenteel beroep ingediend.
2.2 De zaak is op de zitting van 16 maart 2026 behandeld. De tandarts was hier samen met zijn gemachtigden aanwezig. Klaagster had voorafgaand aan de zitting laten weten dat zij niet aanwezig zou zijn.
3. Feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van
de volgende feiten.
3.2 Klaagster was sinds 2013 patiënte bij de tandarts. Op 19 mei 2014 heeft de tandarts een implantaat geplaatst op de plaats van element 2.5.
3.3 In de periode daarna liet klaagster de tandarts tijdens verschillende consulten weten dat zij klachten had in het gebied van het implantaat. Op 29 april 2015 adviseerde de tandarts klaagster om in verband met haar klachten naar de huisarts te gaan. De huisarts verwees klaagster naar de KNO-arts. De KNO-arts verwees klaagster naar een kaakchirurg. Klaagster is op 6 april 2016 bij de kaakchirurg geweest. Deze kaakchirurg heeft in zijn brief, waarvan een kopie aan klaagster en aan de tandarts is verzonden, het volgende genoteerd:
“OPG:
implantaat regio 24: de ‘apex’ lijkt in de sinus maxillaris uit te steken; kroon sluit niet aan op het implantaat; er is ruimte tussen de (korte) schroef van de opbouw en het implantaat; er lijkt sprake van botverlies rond de hals van het implantaat
de 2 implantaten regio 46 vertonen ook pericervicaal botverlies.
Diagnose:
chronische pijnklachten rond het implantaat 24
Advies aan de tandarts:
verwijderen kroon en opbouw 24 en situatie rondom het implantaat goed onderzoeken (periimplantitis) en het implantaat zelf onderzoeken (mogelijk is de interne schroefdraad beschadigd ten gevolge van de mobiliteit van de schroef)
Mogelijk is het implantaat niet meer te gebruiken en zal het moeten worden verwijderd.
Voor verwijdering van het implantaat lijkt het mij verstandig patiënte te verwijzen (in verband met de relatie met de sinus maxillaris.)
(…)”.
3.4 Klaagster had op 29 april 2016, 3 mei 2016 en 26 juli 2016 een consult bij de tandarts. Tijdens die consulten is door de tandarts geen opvolging gegeven aan het advies van de kaakchirurg.
3.5 Omdat klaagster klachten bleef houden in het gebied van het implantaat en de tandarts hiervoor geen tandheelkundige oorzaak vond, heeft klaagster een second opinion aangevraagd. Op 5 december 2017 heeft de tandarts/implantoloog die de second opinion heeft verricht klaagster verwezen naar een kaakchirurg. In de brief heeft de tandarts het volgende geschreven:
“Hierbij verwijs ik u bovengenoemde patiënte.
Diagnose: elders is een implantaat geplaatst ter hoogte van de 25. Bij palpatie lijkt het of de apex buiten de buccale contour is gesitueerd.
Mevrouw heeft vaak kloppende pijn aldaar. De kroon komt vaak los.
Therapie: CT scan, eventueel gevolgd door explantatie.
(…)”.
3.6 Klaagster is op 26 mei 2018 bij de tandarts geweest. Die dag heeft de tandarts een driedimensionale-foto (Cone Beam Computed Tomography (CBCT)) gemaakt. Uit deze foto bleek dat het implantaat scheef stond en dat dat de oorzaak was van de klachten van klaagster.
3.7 Op 10 oktober 2018 is het implantaat verwijderd.
3.8 Op 30 april 2019 heeft de tandarts kosteloos een nieuw implantaat geplaatst. Ook dit tweede implantaat veroorzaakte klachten. Op 10 mei 2019 en 28 mei 2019 is klaagster bij de tandarts op consult geweest. De tandarts heeft klaagster op 28 mei 2019 een antibioticakuur voorgeschreven. Na 28 mei 2019 is klaagster niet meer bij de tandarts geweest.
3.9 Op 24 september 2019 is klaagster in verband met de klachten die het tweede implantaat veroorzaakte bij de kaakchirurg geweest. Deze kaakchirurg heeft geadviseerd het tweede implantaat chirurgisch te verwijderen. Op 14 oktober 2019 is het implantaat verwijderd in het ziekenhuis.
3.10 In januari 2020 heeft een kaakbot-transplantatie/sinuslifting plaatsgevonden bij klaagster. Op 19 augustus 2020 is door de kaakchirurg een derde implantaat geplaatst. Op 14 december 2020 is door de nieuwe tandarts van klaagster daarop een kroon geplaatst.
3.11 Klaagster heeft zich tot haar rechtsbijstandsverzekeraar gewend in verband met de behandeling door de tandarts. De gemachtigde van klaagster heeft het tandheelkundig dossier van klaagster opgevraagd bij de tandarts. Pas na herhaaldelijk aandringen, zowel per e-mail als telefonisch, heeft de tandarts op 7 februari 2022 de verzochte informatie toegestuurd.
3.12 Daarna heeft de gemachtigde van klaagster bij de tandarts geïnformeerd naar de klachtenregeling van de tandarts. De gemachtigde van klaagster kreeg hierover ook na aandringen geen duidelijkheid van de tandarts. De gemachtigde van klaagster heeft uiteindelijk vastgesteld dat de tandarts geen klachtenregeling had waar klaagster een beroep op kon doen.
4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
4.1 Klaagster verwijt de tandarts dat:
1. hij bij het plaatsen van het implantaat op de positie van element 2.5 begin 2015 tandheelkundig onzorgvuldig heeft gehandeld:
- hij had een sinuslifting moeten verrichten alvorens hij het implantaat kon plaatsen;
- hij heeft het implantaat scheef geplaatst en heeft klaagster hierover niet geïnformeerd;
- hij heeft onvoldoende onderzoek gedaan naar de klachten van klaagster waardoor een aanzienlijk delay is ontstaan in de behandeling van de tandheelkundige problemen;
2. hij bij het plaatsen van het tweede implantaat op 30 april 2019 precies dezelfde fout heeft gemaakt: weer geen sinuslifting voorafgaand aan het plaatsen van het implantaat waardoor de kans op mislukking zeer groot was;
3. er sprake is van een gebrekkige dossiervoering;
4. hij geen klachtenregeling heeft/weigert de klacht van klaagster te behandelen als klacht;
5. hij de zaak frustreert door niet/niet volledig/heel laat te voldoen aan de informatieverzoeken van de tandheelkundige adviseur van de rechtsbijstandsverzekeraar en de gemachtigde van klaagster;
6. hij gedurende het hele proces de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening heeft overschreden.
4.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdelen 1, 3, 4, 5, en 6 gegrond verklaard, de tandarts een berisping opgelegd en bepaald dat deze berisping, nadat de beslissing onherroepelijk is geworden, zal worden gepubliceerd in het BIG-register.
4.3 Het beroep van de tandarts richt zich tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over de klachtonderdelen 1, 3 en 4 en de opgelegde maatregel.
4.4 Klaagster heeft verweer gevoerd tegen het beroep van de tandarts en incidenteel beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover daarbij klachtonderdeel 2 ongegrond is verklaard. Klaagster verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van de tandarts te verwerpen en de klachtonderdeel 2 alsnog gegrond te verklaren.
4.5 Dit betekent dat het in beroep gaat over de klachtonderdelen 1 t/m 4.
Toetsingskader
4.6 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwaam en redelijk handelend tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de tandarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Deze beroepsnomen staan niet alleen in de wet, maar ook bijvoorbeeld in richtlijnen van de beroepsorganisatie. Voor tandartsen is dat de beroepsorganisatie KNMT. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen, is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
Inhoudelijk oordeel
Klachtonderdeel 1
4.7 Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat voor het plaatsen van het implantaat op 19 mei 2014 er geen indicatie was om een sinuslifting te doen. Ook de scheefstand van het implantaat hoefde geen klachten te geven. Klaagster heeft na het plaatsen van het implantaat echter herhaaldelijk aan de tandarts laten weten dat zij klachten had in het gebied van het implantaat. In verband met deze klachten is klaagster ook bij de huisarts, de KNO-arts en de kaakchirurg geweest. De door klaagster geuite klachten waren reden voor nader onderzoek. De tandarts heeft het gebied rond het implantaat niet onderzocht door middel van bijvoorbeeld palpatie en pas na vier jaar, op 26 mei 2018, een CBCT gemaakt. De tandarts had dit veel eerder en in ieder geval na het advies van de kaakchirurg van 6 april 2016 moeten doen. Ook in beroep heeft de tandarts geen goede verklaring gegeven voor het feit dat hij het advies van de kaakchirurg niet heeft opgevolgd. Anders dan de tandarts stelt, waren de aanhoudende onverklaarbare klachten van klaagster ook in de periode 2015 – 2017 een duidelijke indicatie voor aanvullend beeldvormend onderzoek. Het Centraal Tuchtcollege verwijst hierbij naar de destijds geldende ‘Richtlijn Tandheelkundige Radiologie” en het KNMT- standpunt; “CBCT in de mondzorg (2012)”. De tandarts heeft de klachten van klaagster onvoldoende serieus genomen en dit kan hem worden verweten. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdeel 1 terecht gegrond verklaard.
Klachtonderdeel 2
4.8 Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat ook voor het plaatsen van het nieuwe implantaat op 30 april 2019 er geen indicatie was om een sinuslifting te doen. Dit wordt bevestigd door de CBCT, die na het plaatsen van het tweede implantaat door de tandarts is gemaakt. Op deze CBCT is te zien dat het implantaat voldoende diep in het bot kon worden geplaatst. Dat het nieuwe implantaat uiteindelijk niet is vastgegroeid in het bot is spijtig, maar betekent niet dat voorafgaand aan de plaatsing daarvan een sinuslifting had moeten worden gedaan. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdeel 2 terecht ongegrond verklaard.
Klachtonderdelen 3 en 4
4.9 De tandarts heeft op de zitting van het Centraal Tuchtcollege erkend dat er sprake was van ontoereikende dossiervoering, hij geen klachtenregeling had waar klaagster een beroep op kon doen en de communicatie met klaagster en haar gemachtigde over de klachtenregeling niet correct is geweest. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdelen 3 en 4 dan ook terecht gegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege heeft overigens vastgesteld dat de tandarts sinds 25 maart 2022 is aangesloten bij de Geschillencommissie Zorg Algemeen en het Klachtenloket Zorg. Ook staat de klachtenregeling inmiddels op zijn website.
Maatregel
4.10 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de tandarts ernstig tekort is
geschoten in de wijze waarop hij is omgegaan met de (pijn)klachten die klaagster na
de plaatsing van het implantaat in 2015 had. De tandarts heeft de klachten die klaagster
had na het plaatsen van het implantaat onvoldoende serieus genomen, waardoor zij lange
tijd onnodig met de klachten is blijven rondlopen. Verder was de dossiervoering van
de tandarts onder de maat en is de manier waarop de tandarts is omgegaan van de verzoeken
van de gemachtigde van klaagster om de klacht van klaagster in behandeling te nemen
ronduit onprofessioneel. De tandarts heeft toegelicht dat hij inmiddels een andere
werkwijze hanteert ten aanzien van zijn dossiervoering en het maken van beeldvormend
materiaal. Ook beschikt de tandarts nu over een klachtenregeling die op zijn website
staat. De tandarts heeft bij het college echter niet de indruk gewekt dat hij het
onjuiste van zijn handelen inziet. Ook op de zitting van het Centraal Tuchtcollege
bleef de tandarts vaag in zijn beantwoording van de vragen van het college en kon
hij niet toelichten welke maatregelen hij had genomen om een herhaling van de tekortschietende
zorg te voorkomen. Dit betekent dat wat er gebeurd is, zich zou kunnen herhalen. Het
college ziet de handelwijze van de tandarts als laakbaar. Dit leidt ertoe dat het
Centraal Tuchtcollege net als het Regionaal Tuchtcollege tot het oordeel komt dat
de maatregel van berisping passend is. Het Centraal College volgt het Regionaal Tuchtcollege
ook in het oordeel dat het belang van de individuele gezondheidszorg vordert dat de
maatregel van berisping openbaar wordt gemaakt. Het college vindt het van belang dat
patiënten van de maatregel op de hoogte kunnen raken.
4.11 Bij zijn oordeel over de maatregel houdt het Centraal Tuchtcollege ook rekening met het feit dat het college op 8 maart 2018 een eerdere klacht tegen de tandarts, met dossiernummer C2017.304, gegrond heeft verklaard en aan de tandarts een waarschuwing heeft opgelegd.
Conclusie
4.12 Omdat het Centraal Tuchtcollege het volledig eens is met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege zal zowel het beroep van de tandarts als ook het incidenteel beroep van klaagster worden verworpen. De door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel acht het Centraal Tuchtcollege passend en wordt dan ook gehandhaafd.
Proceskosten
4.13 Klaagster verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de kaakchirurg te veroordelen in de door haar gemaakte proceskosten.
4.14 In artikel 69 lid 5 juncto artikel 74 lid 2 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is een regeling voor de gemaakte proceskosten opgenomen. Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond wordt verklaard en een maatregel wordt opgelegd, kan het verzoek worden toegewezen. Het Centraal Tuchtcollege zoekt voor de begroting van de kosten van rechtsbijstand aansluiting bij de Oriëntatiepunten kostenveroordeling tuchtcolleges voor de gezondheidszorg. Namens klaagster is een verweerschrift in beroep tevens incidenteel beroepschrift ingediend. Daaraan wordt 1 punt toegekend. De waarde per punt is € 666,00 zodat dit bedrag zal worden toegewezen.
Publicatie
4.15 Het Centraal Tuchtcollege vindt net als het Regionaal Tuchtcollege dat het algemeen belang gediend is met de publicatie van deze beslissing en bepaalt daarom dat deze beslissing zal worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift NT-Dentz (van de KNMT), met het verzoek tot plaatsing.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
in het principaal en incidenteel beroep:
verwerpt het beroep;
verstaat dat de maatregel van berisping gehandhaafd blijft;
bepaalt dat deze maatregel zal worden gepubliceerd in het BIG-register;
bepaalt dat de tandarts aan klaagster de hierboven vastgestelde proceskostenvergoeding van in totaal € 666,- dient te betalen;
bepaalt dat de tandarts dit bedrag dient te voldoen op de bankrekening van klaagster, binnen vier weken nadat haar gemachtigde schriftelijk het bankrekeningnummer en de tenaamstelling van de bankrekening waarop het bedrag kan worden gestort, heeft laten weten;
bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift NT-Dentz (van de KNMT), met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter, H. de Hek en E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen, I.H.J. Reuser en A. Vissink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 20 april 2026.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.