ECLI:NL:TGZRSHE:2025:64 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024-7074

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:64
Datum uitspraak:	21-05-2025
Datum publicatie:	21-05-2025
Zaaknummer(s):	H2024-7074
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Tandarts. KLACHT: 1) onzorgvuldig gehandeld bij plaatsen implantaat, 2) bij tweede implantaat dezelfde fout gemaakt, 3) gebrekkige dossiervoering, 4) geen klachtenregeling, 5) niet (volledig) of heel laat voldoen aan informatieverzoeken tandheelkundige adviseur rechtsbijstandsverzekeraar en gemachtigde van klaagster, 6) gedurende hele proces grenzen redelijk bekwame beroepsuitoefening overschreden.COLLEGE: Klachtonderdeel 2) ongegrond. Andere klachtonderdelen gegrond: 1): Tandarts had eerder onderzoek moeten doen naar oorzaak klachten klaagster, zeker na onderzoek door KNO-arts en foto kaakchirurg waaruit scheefstand implantaat en perforatie sinusbodem bleek. 3): Tandarts had diagnose, indicatie en bevindingen röntgenfoto’s, informed consent, datum verwijderen eerste implantaat en verslag daarvan in dossier moeten vastleggen. Dossiervoering onvoldoende. 4): Tandarts had geen klachtenregeling conform Wkkgz. Niet behulpzaam geweest klacht in goede banen te leiden. 5): Op grond van 7:456 lid 1 BW had tandarts binnen een maand afschrift dossier moeten verstrekken. 6) Grenzen redelijk bekwame beroepsuitoefening overschreden.MAATREGEL: Berisping met aantekening in het BIG-register. College heeft aard en ernst gegronde klachtonderdelen meegewogen, dat tandarts zich niet toetsbaar heeft opgesteld en eerdere beslissing CTG (C2017.304).OVERIG: Publicatie in Nederlands Tandartsenblad en kostenveroordeling.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 21 mei 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klaagster,
gemachtigde: mr. I. Karimi, werkzaam te Leusden,

tegen:

[C],
tandarts,
werkzaam in [D],
verweerder.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is van mening dat verweerder de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening
heeft overschreden. Verweerder heeft twee implantaten niet op de goede manier (namelijk zonder
sinuslifting en scheef) geplaatst. Verweerder heeft onvoldoende onderzoek gedaan naar de oorzaak
van de klachten die klaagster daarna had. Verder verwijt klaagster dat verweerder het dossier
gebrekkig heeft bijgehouden, geen klachtenregeling heeft en de zaak heeft gefrustreerd door
niet/niet volledig/heel laat te voldoen aan informatieverzoeken van onder andere de tandheelkundige
adviseur van de rechtsbijstandsverzekeraar.

1.2 Verweerder is van mening dat hij een inspanningsverplichting heeft en geen
resultaatverplichting. Een sinuslift was niet nodig en het implantaat heeft, ondanks de
scheefstand, de eerste vier jaar goed gefunctioneerd. Toen bleek dat de plaatsing van het
implantaat niet optimaal was, heeft verweerder het implantaat verwijderd en zijn uiterste best
gedaan om klaagster van dienst te zijn. Dat het tweede implantaat niet is vastgegroeid aan het bot,
valt verweerder niet te verwijten. Verweerder heeft een klachtenregeling en acht zijn
dossiervoering voldoende.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is en legt aan verweerder
de maatregel van berisping met publicatie in het BIG-register op. Hierna licht het college deze
beslissing toe.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 4 april 2024;
- de brief van de gemachtigde van klaagster, met daarbij een CD-rom met röntgenfoto’s, ontvangen
op 14 mei 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 2 juli 2024;
- de brief van 12 juli 2024 met bijlagen, ontvangen van de gemachtigde van klaagster op 17 juli 2024;
- de CD-rom ontvangen op 17 juli 2024 van de gemachtigde van klaagster;
- het proces-verbaal van het op 15 augustus 2024 gehouden mondeling vooronderzoek.

2.2 Naar aanleiding van het aanbod voor een mondeling vooronderzoek, heeft de gemachtigde van
klaagster laten weten dat klaagster geen behoefte had aan een mondeling vooronderzoek. Omdat
verweerder had bericht graag gebruik te maken van de mogelijkheid zijn standpunt mondeling nader
toe te lichten, is op 15 augustus 2024 een mondeling vooronderzoek gepland waarvoor beide partijen
een uitnodiging hebben ontvangen. Verweerder is zonder bericht niet verschenen en was telefonisch
niet bereikbaar, waarna het mondeling vooronderzoek heeft plaatsgevonden met klaagster en haar
gemachtigde.

2.3 De zaak is door het college behandeld op de openbare zitting van 28 maart 2025. De
gemachtigde van klaagster was aanwezig. Klaagster was afwezig. Verweerder was aanwezig. De
gemachtigde van klaagster en verweerder hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde
van klaagster heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere partij
overhandigd. Ook heeft de gemachtigde van klaagster twee pagina’s van de patiëntenkaart van
klaagster overgelegd, die reeds in het dossier aanwezig waren, maar waarover tijdens het mondeling
vooronderzoek onduidelijkheid bestond. Het college heeft deze pagina’s als processtuk geaccepteerd.

3. De feiten
3.1 Klaagster was sinds 2013 patiënte bij verweerder. Op 19 mei 2014 heeft verweerder een
implantaat geplaatst op de plaats van element 2.5. Verweerder heeft daarover het volgende genoteerd
onder het kopje ‘Historie’ op de patiëntenkaart van klaagster (alle citaten inclusief taal- en
typfouten):
“19-05-2014 Behandelplan 16191
Afspraak 1
25 X10 Kleine röntgenfoto
J01 Initieel onderzoek implantologie J02 Verlengd onderzoek implantologie J03 Proefopstelling
JO7 Toeslag kosten boren voor eenmalig gebruik 38 J20 Plaatsen eerste implantaat. per kaak
J97 Overheadkosten implantaten
J98 Overheadkosten pre-implantologische chirurgie
J30 Bindweefseltransplantaat. eerste
J12 Kaakverbreding en/of verhoging in frontregio of ee(…) Kaakverbreding en/of verhoging in
frontregio of eerste kaakhelft 25H11 Trekken tand of kies”.

3.2 Onder het kopje ‘Aantekening’ heeft verweerder die dag het volgende op de patiëntenkaart van
klaagster genoteerd:
“Notitie 19-05-2014 17:14 [initialen verweerder] 1 : leg 2 4.2 doosnede 11.5 mm geplaatst en
gingivatransplantaat. en rond impkantaat kunstbot 25”.

3.3 Op 27 mei 2014 heeft verweerder onder ‘Aantekening’ het volgende genoteerd: “Notitie
27-05-2014 09:25 [initialen verweerder]1 : gaat goed met wond en implantaat over 3 weken hechtingen
eruit”.

3.4 Tussen 27 mei 2014 en 28 mei 2018 is klaagster verschillende keren bij verweerder geweest.
Over deze consulten is onder meer het volgende genoteerd op de patiëntenkaart van klaagster onder
het kopje ‘Historie’ en/of het kopje ‘Aantekeningen’:
“08-10-2014 Behandelplan 17236
Afspraak 1
C13 Probleemgericht consult

Notitie 08-10-2014 14:41 [initialen verweerder]1 : maakt zich zorgen om niets maar liever zorgen
dan o geinteresseerd op 28-10 vrij leggen en metaal afdrukken

28-10-2014 Behandelplan 17456
Afspraak 1
18 J23 Plaatsen eerste Healing Abutment (wondheler)

29-01-2015 Behandelplan 18201
Afspraak 1
25 R24 Kroon
25 J44 Plaatsen opbouw ten behoeve van implantaatkroon

Notitie 29-01-2015 16:45 [initialen verweerder]1 : kroon zou moet verwijderd moetenworde en
herplaatst. is niet op geheel zn plek 25. momtitoren

Notitie 02-04-2015 14:10 [initialen verweerder]1 : vage last aan de rechterkant. niets te zien
afwachten. eventueel solo's maken implantaat 25 per abuis op 38 geplaatst in registratie.

29-04-2015 Behandelplan 18884
Afspraak 1
C13 Probleemgericht consult

25 x10 Kleine röntgenfoto
X22 Kaakoverzichtsfoto t.b.v. implantologie in de tande(…)

Notitie 29-04-2015 14:44 [initialen verweerder]1 : is terug tpv pal 26 voelt dik aan. wel recessie
agv transplantaat. . sinds juli vorig jaar voelt dik aan en rauw. unilat gevoel. voelt als een
voorhoofdonsteking. oog oor en zijkant hoofd doet zeer. niets te zien op foto's ….. naar huisarts
verwezen

Notitie 16-09-2015 13:38 [initialen verweerder]1 : kroon op implantaat bewegelijk. weer loshalen
foto maken

Notitie 12-10-2015 14:01 [initialen verweerder]1 : weervastgezet, schroef venieuwd over 3 maanden
kijken naar bewegelijkheid en of het weer los komt. verklaring onbekend,.

Notitie 04-11-2015 14:45 [initialen verweerder]1 : blijft klachten ki boven houden.. dikgevoel
gehemelte kant, warm, kloppend, trekt naar neus en oor. linkeroog dik gevoel. Kroon zit vast wel
diasteem tussen 5 en 6. maar geen bloeding. niets te zien. verstopte neus. loopneus. verwijzen naar
KNO arts.

Notitie 13-01-2016 09 54 [initialen verweerder]1 : lichte verhevenheid palatinaal 25 en 27 in de
gaten houden. hard gevoel. verder niets te zien . zelfde klachten. mogelijk volgens huisarts
voorhoofdholte onsteking niet naar nog kno geweest. geen tijd gehad.

Notitie 26-02-2016 09:15 [initialen verweerder]1 : kroon weer los. nu met composiet ipv watje
doen?”.

3.5 Omdat klaagster sinds het plaatsen van het implantaat last bleef houden in het gebied van het
implantaat en een verstopte neus en een loopneus bleef houden, is zij door haar huisarts naar een
KNO-arts verwezen. De KNO-arts heeft klaagster verwezen naar een kaakchirurg. Op 6 april 2016 is
klaagster bij de kaakchirurg geweest. Deze kaakchirurg heeft in zijn brief, waarvan een kopie aan
klaagster en aan verweerder is verzonden, het volgende genoteerd:
“OPG:
implantaat regio 24: de ‘apex’ lijkt in de sinus maxillaris uit te steken; kroon sluit niet aan op
het implantaat; er is ruimte tussen de (korte) schroef van de opbouw en het implantaat; er lijkt
sprake van botverlies rond de hals van het implantaat
de 2 implantaten regio 46 vertonen ook pericervicaal botverlies.
Diagnose:
chronische pijnklachten rond het implantaat 24
Advies aan de tandarts:
verwijderen kroon en opbouw 24 en situatie rondom het implantaat goed onderzoeken (periimplantitis)
en het implantaat zelf onderzoeken (mogelijk is de interne schroefdraad beschadigd ten gevolge van
de mobiliteit van de schroef)

Mogelijk is het implantaat niet meer te gebruiken en zal het moeten worden verwijderd. Voor
verwijdering van het implantaat lijkt het mij verstandig patiënte te verwijzen (in verband met de
relatie met de sinus maxillaris.)
(…)”.

3.6 Tussen 6 april 2016 en 26 mei 2018 heeft verweerder het volgende op de patiëntenkaart van
klaagster onder ‘Aantekening’ genoteerd:
“[initialen verweerder]; 29-04-2016: kroon weer los nu beginafdruk indiv abutment. [initialen
verweerder]; 03-05-2016: kno arts onderzocht, brief gehad begin met i div abutment
[initialen verweerder]; 03-05-2016 def afdruk”.
[initialen verweerder]; 26-07-2016: kroon met flowable compo vastgezet, met op toegang pap knobbel
hoog 24 opbouw zirkonium
[initialen verweerder]; 04-05-2018: pazb”.

3.7 Omdat klaagster klachten bleef houden in het gebied van het implantaat en verweerder hiervoor
geen tandheelkundige oorzaak vond, heeft klaagster een second opinion aangevraagd. Op 5 december
2017 heeft de tandarts/implantoloog die de second opinion heeft verricht klaagster verwezen naar
een kaakchirurg. In de brief heeft de tandarts het volgende geschreven:
“Hierbij verwijs ik u bovengenoemde patiënte.
Diagnose: elders is een implantaat geplaatst ter hoogte van de 25. Bij palpatie lijkt het of de
apex buiten de buccale contour is gesitueerd.
Mevrouw heeft vaak kloppende pijn aldaar. De kroon komt vaak los. Therapie: CT scan, eventueel
gevolgd door explantatie.
(…)”.

3.8 Klaagster is op 26 mei 2018 bij verweerder geweest. Die dag heeft verweerder een
driedimensionale-foto (Cone Beam Computed Tomography (CBCT)) gemaakt. Uit deze foto bleek dat het
implantaat scheef stond. Verweerder heeft die dag het volgende genoteerd op de patiëntenkaart van
klaagster, respectievelijk onder ‘Historie’ en onder ‘Aantekeningen’: “26-05-2018 2*xrsl Intra
orale foto
Diagnose: Onderzoek tgv pijnklacht xr3d 3d xray foto maken
Diagnose: Tbv implantologische behandeling xr3do 3d xray foto beoordelen

[initialen verweerder]; 26-05-2018: implantaat 25 buccaal geperforeerd. Eindelijk duidelijk waar de
vage klachten vandaan komen. zie CT-scan voorstel implantaat eruit en kosteloos oplossen behalve
sinuslift en kaakverbreding indien nodig”.

3.9 Op 10 oktober 2018 is het implantaat verwijderd. Onder ‘Historie’ en onder
‘Aantekeningen’ heeft verweerder in het dossier van klaagster die dag respectievelijk het volgende
genoteerd:
“10-10-2018 stud Studiemodel tbv behandelplan 5*0202 Optische foto
=J12 Kaakverbreding / -verhoging
=J30 Bindweefseltransplantaat

[initialen verweerder]; 10-10-2018: wil invisalign en smile design. Alles laten zien. NU genoss na
verwijderen implantaat prf kuur 15stuks clamoxyl. 5 dagen. Bij hechtingen verwijderen verder
bespreken om invisalign clincheck te doen”.

3.10 Op 22 november 2018 en op 26 maart 2019 is klaagster weer bij verweerder geweest. Hierover
heeft verweerder op de patiëntenkaart van klaagster het volgende vermeld onder het kopje ‘Historie’
en/of het kopje ‘Aantekeningen’:
“22-11-2018 cv Consult/verwijzing.
[initialen verweerder]; 22-11-2018: invisalign doen, daarna smile design 26-03-2019 =F121A
Beugelconsult, eerste
=F125A Beugel, gebitsmodellen maken cv Consult/verwijzing
=F126A Beugel, gebitsmodellen beoordelen”.

3.11 Verweerder heeft op 30 april 2019 kosteloos een nieuw implantaat geplaatst. Onder
‘Historie’ heeft verweerder in het dossier van klaagster hierover niets genoteerd. Onder
‘Aantekeningen’ heeft verweerder in het dossier van klaagster het volgende genoteerd: “[initialen
verweerder]; 30-04-2019: 4.2 10 mm implant direct leg 2 3.5 platform en cbct
geplaatst 1 fase tpv 25”.

3.12 Ook dit tweede implantaat veroorzaakte klachten. Op 10 mei 2019 en 28 mei 2019 is klaagster
bij verweerder op consult geweest. Verweerder heeft hierover het volgende genoteerd op haar
patiëntenkaart, onder ‘Historie’ en onder ‘Aantekeningen’:
“10-05-2019 cv Consult/verwijzing

[initialen verweerder]; 10-05-2019: clincheck approved. patient akkoord.

28-05-2019 =F471A Plaatsen beugel categorie 7 25 xrsl Intra orale foto
Diagnose: Onderzoek tgv pijnklacht

[initialen verweerder]; 28-05-2019: kuur 5 dgn clamox mee invisalign geplaatst 25 implantaat niet
geosseointegreerd”.

3.13 Na 28 mei 2019 is klaagster niet meer bij verweerder geweest. Na die datum is onder
‘Aantekeningen’ nog het volgende genoteerd op de patiëntenkaart van klaagster: “[initialen
verweerder]; 11-06-2019: Afspr aligner en impl verwijderen afgezegd. Komt niet uit met werk, belt
zelf wanneer mw tijd heeft.
[initialen verweerder]; 16-09-2019: mevrouw vandaag gebeld over afspr (1,5 uur) impl verw volgende
week . Belt dan zelf om de afspr opnieuw te maken.
[initialen verweerder]; 14-02-2021 mevrouw heeft de aligners behandeling niet afgemaakt.
Er zijn echter wel kosten gemaakt die nog niet gefactureerd zijn.”

3.14 Op 24 september 2019 is klaagster in verband met de klachten die het tweede implantaat
veroorzaakte bij de kaakchirurg geweest. Deze kaakchirurg heeft geadviseerd het tweede implantaat
chirurgisch te verwijderen. Op 14 oktober 2019 is het implantaat verwijderd in het ziekenhuis.

3.15 In januari 2020 heeft een kaakbot-transplantatie/sinuslifting plaatsgevonden bij klaagster.
Op 19 augustus 2020 is door de kaakchirurg een derde implantaat geplaatst. Op 14 december 2020 is
door de tandarts/implantoloog die de second opinion heeft verricht, door wie klaagster inmiddels
werd behandeld, daarop een kroon geplaatst.

3.16 Klaagster heeft zich tot haar rechtsbijstandsverzekeraar gewend in verband met de behandeling
door verweerder. Om deze behandeling tandheelkundig te kunnen laten beoordelen, heeft de
gemachtigde van klaagster op 9 februari 2021 met toestemming van klaagster haar tandheelkundig
dossier opgevraagd bij verweerder. Vervolgens heeft de gemachtigde van klaagster op 29 maart 2021,
20 juli 2021, 1 september 2021 en
9 december 2021 een herinnering gestuurd en op vier data telefonisch contact opgenomen over het
verzoek. Op 7 februari 2022 heeft verweerder de verzochte informatie toegestuurd.

3.17 Op 10 februari 2022 heeft de gemachtigde van klaagster advies aangevraagd bij een
tandheelkundig adviseur. Op 8 maart 2022 heeft de tandheelkundig adviseur advies uitgebracht. Dit
advies was voor de gemachtigde van klaagster reden om verweerder en de praktijk van verweerder
aansprakelijk te stellen.

3.18 Op 13 april 2022 heeft de gemachtigde van klaagster per aangetekende post een
aansprakelijkstelling naar verweerder gestuurd. Op 16 mei 2022 heeft de gemachtigde van klaagster
een herinnering gestuurd naar verweerder. Op 19 juni 2022 heeft verweerder de aansprakelijkheid
afgewezen. Verweerder heeft aangeboden de kosten van de plaatsing van het implantaat en de kroon,
minus de kosten van invisalign, te vergoeden om de zaak af te handelen. Verweerder heeft daarbij
duidelijk aangegeven dat dit geen erkenning van schuld zou zijn.

3.19 Op 20 juni 2022 heeft de gemachtigde van klaagster per e-mail gereageerd op de brief van
verweerder. In deze e-mail heeft de gemachtigde van klaagster gevraagd of verweerder de kwestie heeft gemeld bij zijn ‘bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering’ en welke verzekeraar dat is. Op 21 juli 2022 heeft de gemachtigde van klaagster verweerder een e-mail gestuurd omdat ze nog geen reactie had ontvangen. In deze e-mail heeft de gemachtigde van
klaagster aangegeven dat zij klaagster had geadviseerd een klacht in te dienen bij de Koninklijke
Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde (KNMT) om te proberen met bemiddeling
door de KNMT tot een oplossing te kunnen komen. De gemachtigde van klaagster heeft ook geschreven
dat indien verweerder daar niet voor open zou staan, zij en klaagster zich genoodzaakt zagen om de
zaak aan te brengen bij de Stichting Geschilleninstantie Mondzorg (SGIM).

3.20 Na nog een mailwisseling tussen verweerder en de gemachtigde van klaagster, heeft klaagster
op 21 juli 2022 een klacht ingediend bij de KNMT. Op 22 juli 2022 heeft de KNMT aan klaagster
bericht dat verweerder geen lid was van de KNMT en dus niet bij de KNMT- klachtenservice was
aangesloten. Diezelfde dag heeft de gemachtigde van klaagster een
e-mail gestuurd naar de directie van de praktijk van verweerder. In deze e-mail heeft de
gemachtigde van klaagster medegedeeld dat zij en klaagster hadden vernomen dat de praktijk niet was
aangesloten bij de KNMT. De gemachtigde van klaagster heeft verzocht om de afdeling binnen de
praktijk die de klachtenregeling verzorgt, contact met haar te laten opnemen of de directe gegevens
van die afdeling toe te sturen. De gemachtigde van klaagster heeft daarbij vermeld dat zij op de
website van de tandartsenpraktijk geen verwijzing naar een klachtenregeling had gevonden.

3.21 Op 23 juli 2022 heeft verweerder daarop per e-mail als volgt gereageerd:
“Wat het doel is van onderstaand verzoek is ons een raadsel. Wij nodigen u uit mevrouw Karimi de
homepage van de website [naam tandartsenpraktijk] nog eens te bestuderen. Succes,
Hoogachtend, [naam verweerder]”.

3.22 Op 29 augustus 2022 heeft de gemachtigde van klaagster als volgt gereageerd:
“Uw laatste bericht van 23 juli jl. heeft mij bereikt. U vraagt waarom verzocht wordt naar de
klachtenregeling van uw praktijk. Hieronder licht ik het doel van een klachtenregeling uit.
Klachtenregeling
Het hebben van een klachtenregeling is een eis voor tandartsen en tandartspraktijken. Het hebben
van een klachtenregeling voor zorgaanbieders komt voort uit de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector
(WKCZ). (…)
Het voornaamste doel van de klachtenregeling is om de patiënt en tandarts samen tot een oplossing
te laten komen. Als dit niet tot een bevredigende oplossing van de klacht leidt, dan biedt de Wkkgz
de patiënt de mogelijkheid om zich te wenden tot een geschillencommissie. Samen met uw
klachtencommissie/klachtenfunctionaris wil ik nagaan in hoeverre deze zaak buiten de rechter om
geregeld kan worden. Wilt u conform de WKCZ de van toepassing zijnde klachtenregeling onder ons
aandacht brengen? Verwijzing naar uw website volstaat niet, aangezien wij daar niets op kunnen
vinden. Het zou fijn zijn als u uw medewerking in deze verleent. Tot op heden ontwijkt u iedere directe vraag (waar bent u verzekerd? Heeft u de zaak daar gemeld? Hoe kan de patiënt een klacht indienen bij uw zorginstelling?).
Uw reactie zien wij graag tegemoet.”

3.23 Op 5 september 2022 heeft de gemachtigde van klaagster verweerder gebeld, maar niet
gesproken. Op 12 september 2022 heeft zij verweerder weer gebeld en een terugbelverzoek
achtergelaten. Op 13 september 2022 heeft de gemachtigde van klaagster verweerder dit per e-mail
laten weten en hem gevraagd door te geven wanneer zij verweerder telefonisch kon bereiken.

3.24 Op 14 september 2022 heeft verweerder de volgende e-mail gestuurd aan de gemachtigde van
klaagster:
“Indien u de weg wilt bewandelen van de klachtencommissie, dan kun u bellen met het telefoonnummer
dat op onze website staat ([naam tandartsenpraktijk]). Wij hebben een redelijk voorstel gedaan ter
afhandeling zonder erkenning van enig schuld. Daar hebben wij niets over terug gehoord. In bijlage
vindt u de begroting voor de Invisalign beugel. Destijds voor akkoord bevonden door mevrouw [naam
klaagster].
Al het gedane werk bij mevrouw (implantaten) is verricht op basis van mondeling akkoord. Mevrouw
heeft al haar rekeningen daarbij keurig betaald. Het ligt derhalve niet in de rede dat mevrouw geen
toestemming zou hebben gegeven voor de beugel.”

3.25 Op 16 september 2022 heeft de gemachtigde van klaagster per e-mail onder meer het volgende
aan verweerder bericht:
“Geachte tandarts [naam verweerder],
Zojuist nam ik contact op met uw secretariaat (…). U blijft voor het klachtenreglement steeds
verwijzen naar uw website. Op de site tref ik hierover niets aan. Uw collega, [naam collega], kon
mij helaas ook niet verder helpen. Zij keek mee op de website en had geen idee waar de
klachtenregeling te vinden was. Zij liet mij weten dat u dit punt normaal gesproken afhandelt. Dus
nogmaals verzoek ik u de klacht in behandeling te nemen, door te zenden naar uw klachtenafdeling of
mij expliciet te verwijzen hoe een en ander in gang gezet moet worden. Een verwijzing naar uw
website volstaat niet omdat daar niets op te vinden is. U bent wettelijk verplicht gehoor te geven
aan dit verzoek.
Voor wat betreft uw regelingsvoorstel; cliënte heeft zeer ernstig letsel opgelopen. Zij is nog
steeds niet uitbehandeld. De toekomstige kosten zijn nog onbepaalbaar. Dit is de reden waarom ik
niet in kan gaan op uw aanbod. Vorenstaande neemt niet weg dat ik graag met u het gesprek aan ga en
na ga in hoeverre een minnelijk overleg tot de mogelijkheden behoort. Reden waarom ik op zoek ben
naar een bemiddelaar (en dus heil zie in het klachtentraject).
Uw spoedige reactie wacht ik graag af. (…).”

3.26 Op 18 oktober 2022 en op 30 december 2022 heeft de gemachtigde van klaagster verweerder een
herinnering gestuurd.

3.27 De gemachtigde van klaagster heeft daarna besloten nogmaals tandheelkundig advies in te
winnen, nu om de schade precies te laten vaststellen. In het kader van dit onderzoek heeft (het
adviesbureau van) de tandheelkundig adviseur aanvullende informatie opgevraagd bij verweerder.
Ondanks diverse verzoeken, heeft het adviesbureau geen bericht van verweerder ontvangen. Op 18
januari 2024 is, zonder aanvullende informatie van verweerder, advies uitgebracht. Naar aanleiding
van dit advies heeft de gemachtigde van klaagster op 5 maart 2024 een vordering neergelegd bij
verweerder.

3.28 Omdat na 5 maart 2024 op de website van de praktijk van verweerder een
‘klachtenformulier’ stond met een verwijzing naar een instantie voor externe klachtenbemiddeling,
heeft de gemachtigde van klaagster contact opgenomen met de betreffende instantie. Hierop heeft de
instantie laten weten dat de praktijk van verweerder daar geen klachtenregeling had lopen.

3.29 Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) heeft op 8 maart 2018 een eerdere
klacht tegen verweerder, met dossiernummer C2017.304, gegrond verklaard en aan verweerder een
waarschuwing opgelegd.

4. Het standpunt van klaagster en de klacht
4.1 Klaagster verwijt verweerder dat:
1. hij bij het plaatsen van het implantaat op de positie van element 2.5 begin 2015 tandheelkundig
onzorgvuldig heeft gehandeld:
- hij had een sinuslifting moeten verrichten alvorens hij het implantaat kon plaatsen;
- hij heeft het implantaat scheef geplaatst en heeft klaagster hierover niet geïnformeerd;
- hij heeft onvoldoende onderzoek gedaan naar de klachten van klaagster waardoor een aanzienlijk
delay is ontstaan in de behandeling van de tandheelkundige problemen;
2. hij bij het plaatsen van het tweede implantaat op 30 april 2019 precies dezelfde fout heeft
gemaakt: weer geen sinuslifting voorafgaand aan het plaatsen van het implantaat waardoor de kans op
mislukking zeer groot was;
3. er sprake is van een gebrekkige dossiervoering;
4. hij geen klachtenregeling heeft/weigert de klacht van klaagster te behandelen als klacht;
5. hij de zaak frustreert door niet/niet volledig/heel laat te voldoen aan de informatieverzoeken
van de tandheelkundige adviseur van de rechtsbijstandsverzekeraar en de gemachtigde van klaagster;
6. hij gedurende het hele proces de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening heeft
overschreden.

4.2 Ter onderbouwing van haar klacht heeft klaagster onder meer verwezen naar de twee adviezen
van de tandheelkundig adviseur, de stukken waarop deze adviezen berusten, de mailwisseling met
verweerder en de reactie van de onafhankelijke instantie voor klachtenbemiddeling die zij bij het
klaagschrift heeft gevoegd.

5. Het standpunt van verweerder
5.1 Verweerder heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Ter onderbouwing
daarvan heeft verweerder aangevoerd dat er voor het plaatsen van het eerste implantaat geen
indicatie was voor een sinuslift. Als een implantaat op traditionele wijze, met timmermansoog,
wordt geplaatst, komt het wel eens voor dat de punt van het implantaat niet op de juiste plaats
staat. Op de tweedimensionale foto’s die destijds na het plaatsen van een implantaat werden
gemaakt, was dit echter niet zichtbaar. Tegenwoordig plaatst verweerder implantaten volledig
digitaal (met backward planning in drie dimensies). In Nederland is men nog wat huiverig voor het
scheef plaatsen van implantaten, maar internationaal wordt dit acceptabel geacht.

5.2 Het implantaat heeft vier jaar probleemloos gefunctioneerd. In de tussenliggende periode was
er geen aanleiding om te denken dat er iets met het implantaat aan de hand was. Toen na vier jaar
bleek dat de plaatsing van het implantaat niet optimaal was, heeft verweerder het implantaat
verwijderd, ondanks dat klaagster nauwelijks last ondervond.

5.3 Verweerder heeft zijn uiterste best gedaan om klaagster van dienst te zijn. Verweerder heeft
kosteloos een tweede implantaat geplaatst. Ook op dat moment was een sinuslift niet geïndiceerd. Na
het plaatsen van het tweede implantaat heeft verweerder de plaatsing gecontroleerd door middel van
een CBCT. Dat het tweede implantaat niet is vastgegroeid aan het bot (osseogeïntegreerd), valt
verweerder niet te verwijten. Verweerder heeft een inspanningsverplichting en geen
resultaatverplichting.

5.4 Klaagster heeft na het plaatsen van het tweede implantaat akkoord gegeven voor het plaatsen
van een beugel. De afspraak voor het verwijderen van het tweede implantaat en het plaatsen van de
beugel, heeft klaagster echter afgezegd. Verweerder heeft niets meer van klaagster vernomen tot het
bericht van haar gemachtigde. Voor de aligners die voor klaagster zijn vervaardigd, maar niet heeft
opgehaald, staat nog een rekening open van
€ 2074,85. Verweerder verwerpt het verweer van de gemachtigde van klaagster dat daarvoor geen
getekende begroting is. Alle werkzaamheden zijn geschied op basis van een mondeling akkoord, wat
rechtsgeldig is. De andere nota’s heeft klaagster wel voldaan, waaruit haar instemming met de
behandeling blijkt.

5.5 Ter zitting heeft verweerder desgevraagd verklaard dat het dossier van klaagster naar zijn
mening voldoet aan de daaraan gestelde eisen. Wat in het dossier moet worden genoteerd, is volgens
verweerder bepaald in richtlijnen die niet in beton zijn gegoten. Verweerder schreef destijds
weliswaar niet op wat hij zag, maar wel wat de conclusie van zijn waarneming of onderzoek was. Hij
noteerde wat er moest gebeuren, bijvoorbeeld dat het implantaat eruit moest. Tegenwoordig
beschrijft verweerder meer. Als hij nu een foto maakt, moet hij ook noteren waarom hij die foto
heeft gemaakt. Als iemand de foto van klaagster zou bekijken en de conclusie van verweerder zou
lezen over wat er moest gebeuren, zou het voor een collega echter duidelijk zijn. De ontvangst van
de brief van de kaakchirurg is destijds niet genoteerd en ook niet dat hij deze heeft gelezen. Dat zou hij
tegenwoordig ook in het dossier noteren.

5.6 Ter zitting heeft verweerder aangegeven dat hij de gemachtigde van klaagster voor de
klachtenprocedure heeft verwezen naar de website van de praktijk en de geschillencommissie. Op het
moment dat klaagster de klacht indiende, ging verweerder echter net over van de ene naar de andere
beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar. Daardoor kon hij nergens terecht voor de afhandeling van de
klacht. Verweerder heeft in de praktijk iemand om klachten te behandelen. Omdat klaagster een
advocaat had ingeschakeld, heeft hij de zaak zelf opgepakt. Verweerder kan zich niet herinneren
waarom hij niet degene heeft ingeschakeld die in de praktijk de klachten afwikkelde. Tot slot heeft
verweerder aangegeven dat klaagster niet volledig heeft meegewerkt aan een duurzame oplossing, wat
wel is vereist op grond van artikel 6:82 van het Burgerlijk Wetboek (BW).

6. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
6.1 De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een
tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

6.2 Voorts is voor de beoordeling van de klacht van belang dat op grond van artikel 7:454 lid 1
van het Burgerlijk Wetboek (BW) een zorgverlener verplicht is om een medisch dossier in te richten
voor elke patiënt die hij of zij behandelt. Het primaire doel van de dossierplicht is een goede
hulpverlening aan de patiënt. Een zorgvuldig bijgehouden medisch dossier is van belang voor de
kwaliteit en continuïteit van de zorg voor de patiënt. De behandelaar, maar bijvoorbeeld ook de
waarnemer, de opvolger en andere zorgverleners die bij de behandeling betrokken zijn, moeten uit
het medisch dossier kunnen begrijpen wat de medische achtergrond en situatie van de patiënt zijn.
Met name als meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling, is een goede verslaglegging
door alle hulpverleners essentieel. In het medisch dossier neemt de zorgverlener gegevens op over
de gezondheid van de patiënt en de verrichtingen die bij de patiënt zijn uitgevoerd en andere
gegevens, voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is.

6.3 Door de beroepsvereniging van de tandartsen is deze wettelijke bepaling nader uitgewerkt in
de ‘KNMT-richtlijn Patiëntendossier’. Op het handelen van december 2014 tot januari 2020 is de
Herziene KNMT-richtlijn Patiëntendossier uit 2014 (hierna: de oude richtlijn) van toepassing. Op
het handelen na januari 2020 is de nieuwe KNMT-richtlijn Patiëntendossier van januari 2020 (hierna:
de nieuwe richtlijn) van toepassing.

6.4 In de oude richtlijn is in hoofdstuk 2 ‘Inhoud van het patiëntendossier’ een lijst opgenomen
van ‘verplichte onderdelen in het patiëntendossier van de tandarts’. In deze lijst is onder andere
als verplicht onderdeel vermeld:
“Röntgenologisch onderzoek: tenminste de diagnose en in principe de indicatie en de bevindingen
(noot 2).”

6.5 In ‘noot 2’ is deze bepaling nader uitgewerkt:
“Zowel de indicatie tot de röntgenopname (rechtvaardiging) en de uitkomst van de interpretatie van
die opname moeten in principe worden vermeld in het patiëntendossier. Bij solo- of bitewing foto’s
is het niet altijd noodzakelijk om de bevindingen in het patiëntendossier vast te leggen. (…) Dat
zelfde geldt voor foto’s die met een bepaalde individuele frequentie gemaakt worden (…). (…) De
indicatie tot de röntgenopname (rechtvaardiging) en de uitkomst van de interpretatie van OPG, CBCT-
en RSP-opnamen moeten altijd worden vermeld in het patiëntendossier.”

6.6 In de oude richtlijn is in de lijst van ‘verplichte onderdelen in het patiëntendossier van de
tandarts’ verder vermeld:
“Er dient informed consent (op adequate informatievoorziening gebaseerde toestemming)
worden verkregen (noot 3).*2”.

6.7 In ‘*2’ en ‘noot 3’ is deze bepaling nader uitgewerkt:
“*2 informed consent: op basis van adequate informatie verkregen toestemming van de patiënt – of
zijn wettelijk vertegenwoordiger en/of door de patiënt schriftelijk gemachtigde – om een onderzoek
te doen of een medische behandeling uit te voeren. (…)
(…)
Noot 3 Informed consent
Een deugdelijk informed consent wordt verkregen na informatie omtrent:
• de situatie die aanleiding geeft tot de behandeling/het behandelplan, inclusief de
hulpvraag;
• de betekenis van de behandeling/het behandelplan bij voorkeur binnen het zorgplan dat voor de
patiënt is opgesteld cq de bijdrage die de behandeling levert aan het bereiken van het zorgdoel);
• de (zelfzorg)bijdrage die van patiënt verwacht wordt (…)
• de voor- en nadelen van de het voorgestelde behandelplan ten opzichte van mogelijke (relevante)
alternatieven;
• de eventuele risico’s van de voorgestelde behandeling / het voorgestelde behandelplan.
(…)”.

6.8 Voor de beoordeling van deze klacht is ook van belang dat in artikel 7:456 lid 1 BW is
bepaald dat de hulpverlener aan de patiënt desgevraagd zo spoedig mogelijk inzage in en afschrift
van de bescheiden, bedoeld in artikel 7:454 BW, verstrekt. Op 25 mei 2018 is de Algemene
verordening gegevensbescherming (AVG) van kracht geworden. In artikel 12 lid 3 van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) is bepaald dat degene die (medische) persoonsgegevens verwerkt (de zorgverlener) bij een verzoek tot het verstrekken van (medische) persoonsgegevens zo spoedig mogelijk en in ieder geval binnen een maand na ontvangst van het verzoek, de verzoeker moet informeren over de uitvoering van het verzoek. Als het gaat om een complex verzoek of om meerdere verzoeken dan kan de zorgverlener de termijn met twee maanden
verlengen. De zorgverlener moet dan wel binnen een maand aan de patiënt laten weten dat het langer
gaat duren om aan het verzoek te voldoen. Weigert de zorgverlener aan het verzoek te voldoen, dan
moet hij die weigering goed onderbouwen.

6.9 Tot slot zal het college toetsen aan de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
De Wkkgz is ingegaan op 1 januari 2016 en per 1 januari 2017 moesten klachtenregelingen voldoen aan
de nieuwe wet. Op het moment dat klaagster een klacht bij verweerder wilde indienen, was deze wet
derhalve al enige tijd van kracht.

6.10 Voor het toetsen van het handelen van verweerder zijn met name de artikelen in hoofdstuk 3
‘Effectieve en laagdrempelige klachten- en geschillenbehandeling’ van de Wkkgz van belang. In de
artikelen 13, 15 en 16 is onder meer het volgende bepaald:
“Artikel 13:
1 De zorgaanbieder treft, rekening houdende met de aard van de zorg en de categorie van cliënten
waaraan zorg wordt verleend, schriftelijk een regeling voor een effectieve en laagdrempelige opvang
en afhandeling van hem betreffende klachten, die voldoet aan het bepaalde in deze paragraaf.
4 De zorgaanbieder brengt de regeling, alsmede een wijziging daarvan, op een daarvoor geschikte
wijze onder de aandacht van de cliënten en vertegenwoordigers van cliёnten.
Artikel 15:
1 De zorgaanbieder wijst een of meer daartoe geschikt te achten personen aan die een klager op
diens verzoek gratis van advies dienen met betrekking tot de indiening van een klacht en bijstaan
bij het formuleren van de klacht en het onderzoeken van de mogelijkheden om tot een oplossing voor
de klacht te komen. Voorts licht de aangewezen persoon de regeling als bedoeld in artikel 13,
eerste lid, voor zover mogelijk mondeling toe.
Artikel 16:
1 Een klacht wordt zorgvuldig onderzocht.
2 De behandeling van een klacht is gericht op het bereiken van een voor de klager en de
zorgaanbieder bevredigende oplossing.
3 De klager wordt op de hoogte gehouden van de voortgang van de behandeling van de klacht.”

6.11 Tot slot is in artikel 5 van de Gedragsregels voor tandartsen het volgende bepaald: “De
tandarts is bereid zich te verantwoorden en zich toetsbaar op te stellen. Daarbij is de norm ‘de
deskundigheid, doelmatigheid, doeltreffendheid, patiënt-gerichtheid en zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend tandarts mag worden verwacht’.”

De beoordeling
Klachtonderdeel 1) bij plaatsen implantaat 2.5 begin 2015 tandheelkundig onzorgvuldig gehandeld
(door geen sinuslifting te doen, scheve plaatsing, onvoldoende onderzoek naar klachten)
6.12 Uit de röntgenfoto’s, waaronder een kaakoverzichtsfoto, die verweerder voorafgaand aan het
implanteren heeft gemaakt, blijkt dat bij klaagster voldoende kaakbot aanwezig was voor het
plaatsen van een implantaat op de plaats van element 2.5. Derhalve was het niet nodig eerst een
sinuslifting te doen.

6.13 Het enkele feit dat verweerder het implantaat scheef heeft geplaatst, is op zich niet
tuchtrechtelijk verwijtbaar. Op de tweedimensionale beelden die verweerder na de implantatie heeft
vervaardigd, is de scheefstand niet waar te nemen. Het is niet verwijtbaar dat verweerder in 2015
niet direct na de implantatie driedimensionale beelden heeft gemaakt of heeft laten maken. Dit was
destijds niet te doen gebruikelijk en op dat moment behoefde hij (nog) niet bedacht te zijn op een
probleem.

6.14 Het college acht het echter wel tuchtrechtelijk verwijtbaar dat de klachten die klaagster bij
herhaling heeft geuit voor verweerder pas na vier jaar aanleiding zijn geweest om alsnog een
driedimensionale scan te maken. In tegenstelling tot het standpunt van verweerder dat het
implantaat vier jaar probleemloos heeft gefunctioneerd, staat op basis van de aantekeningen op de
patiëntenkaart van klaagster vast dat zij regelmatig bij verweerder is geweest en klachten heeft
geuit. Ook was bij verweerder bekend dat klaagster voor haar klachten door de huisarts naar de
KNO-arts was verwezen. Gezien de aard van de klachten en het moment van het ontstaan ervan, had
verweerder eerder nader onderzoek moeten doen. Verweerder had in ieder geval uitgebreider onderzoek
moeten doen nadat klaagster in 2016 was onderzocht door een KNO-arts en een kaakchirurg een foto
(OPG) had gemaakt waaruit de scheefstand van het implantaat en de perforatie van de sinusbodem
bleek. De kaakchirurg heeft verweerder naar aanleiding daarvan geadviseerd nader onderzoek te doen
en heeft hem gewezen op mogelijke complicaties (waaronder het verloren gaan van het implantaat).
Verweerder heeft dit advies, zonder begrijpelijke onderbouwing, genegeerd.

6.15 Het college is derhalve van oordeel dat verweerder met betrekking tot het implantaat dat hij
begin 2015 op de positie van element 2.5 heeft geplaatst tandheelkundig onzorgvuldig heeft
gehandeld door onvoldoende onderzoek te doen naar de klachten die klaagster sinds de plaatsing
ondervond. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel 2) bij plaatsen tweede implantaat april 2019 dezelfde fout gemaakt: geen
sinuslifting
6.16 Naar het oordeel van het college was er ook op 30 april 2019 geen indicatie om een
sinuslifting te doen alvorens het implantaat te plaatsen. Na het plaatsen van het tweede implantaat
heeft verweerder een CBCT gemaakt. Hierop is te zien dat het implantaat voldoende diep in het bot
kon worden geplaatst. Dat het tweede implantaat niet is osseogeïntegreerd, betekent niet dat voor
plaatsing daarvan een sinuslifting was aangewezen.

6.17 Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 3) gebrekkige dossiervoering
6.18 Het college is van oordeel dat verweerder onvoldoende informatie heeft vastgelegd op de
patiëntenkaart/in het dossier van klaagster. Verweerder had tenminste de diagnose, de indicatie en
de bevindingen van de gemaakte röntgenfoto’s moeten vastleggen op de patiëntenkaart. Ook ontbreken
verschillende andere gegevens, zoals het informed consent, de datum van het verwijderen van het
eerste implantaat, het verslag van het verwijderen van het eerste implantaat en van de andere
behandelingen, de ontvangst van de brief van de kaakchirurg en de overwegingen van verweerder naar
aanleiding daarvan, en verschillende keren een aantekening onder het kopje ‘Historie’ van de
patiëntenkaart.

6.19 Naar het oordeel van het college voldoet de dossiervoering van verweerder daardoor niet aan
hetgeen is bepaald in artikel 7:454 lid 1 BW en in de hiervoor onder 6.4 tot en met
6.7 aangehaalde bepalingen uit de richtlijn. Dit klachtonderdeel is daarom gegrond.

Klachtonderdeel 4) geen klachtenregeling en geweigerd de klacht in behandeling te nemen
6.20 Vast staat dat verweerder op het moment dat klaagster een klacht wilde indienen niet
beschikte over een voor patiënten kenbare, schriftelijke regeling voor een effectieve en
laagdrempelige afhandeling van hem betreffende klachten. Verweerder had noch intern een daartoe
geschikt te achten persoon aangewezen om klachten van patiënten te behandelen, noch zorggedragen
voor een externe klachtenregeling. Tegenover de betwisting door verweerder heeft de gemachtigde van
klaagster met bewijzen gestaafd dat verweerder geen lid was van de KNMT en derhalve niet was
aangesloten bij de KNMT-klachtenservice, alsmede dat verweerder geen klachtenregeling had bij de
instantie waarnaar sinds
5 maart 2024 het ‘klachtenformulier’ op de website van de praktijk verwees.

6.21 Het college is van oordeel dat dit klachtonderdeel gegrond is nu verweerder niet beschikte
over een klachtenregeling conform de hiervoor aangehaalde bepalingen uit de Wkkgz. Daarbij acht het
college het verwijtbaar dat verweerder ondanks herhaalde verzoeken van de gemachtigde van klaagster
om de klacht in behandeling te (laten) nemen of haar te informeren over de klachtenregeling, de
klacht niet in behandeling heeft genomen en niet behulpzaam is geweest de klacht in goede banen te
leiden.

Klachtonderdeel 5) niet/niet volledig/heel laat te voldoen aan de informatieverzoeken
6.22 Naar aanleiding van de verzoeken daartoe namens klaagster, had verweerder op grond van
artikel 7:456 lid 1 BW binnen een maand een afschrift van het dossier van klaagster dienen te
verstrekken, waaronder de patiëntenkaart, gemaakte foto’s en eventuele gebitsmodellen. Indien het
verzoek complex was en deze termijn daardoor niet haalbaar was voor verweerder, had hij de
gemachtigde van klaagster binnen een maand na het verzoek moeten informeren over de uitvoering
daarvan.

6.23 Op grond van hetgeen is vermeld onder 3.16 tot en met 3.27, is komen vast te staan dat
verweerder niet, niet volledig of heel laat heeft voldaan aan de verzoeken om informatie en de
gemachtigde van klaagster tussentijds niet heeft geïnformeerd dat het verzoek te complex zou zijn
om tijdig te kunnen reageren. Ook dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel 6) gedurende hele proces grenzen redelijk bekwame beroepsuitoefening overschreden
6.24 Uit hetgeen is overwogen met betrekking tot de klachtonderdelen 1, 3, 4 en 5 volgt dat
verweerder de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening heeft overschreden. Ook dit
klachtonderdeel is daarom gegrond.

Slotsom
6.25 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klachtonderdelen 1, 3, 4, 5 en 6 gegrond zijn en
klachtonderdeel 2 ongegrond is.

Maatregel
6.26 Nu de klacht gedeeltelijk gegrond is, zal het college beoordelen of aan verweerder een
maatregel moet worden opgelegd en zo ja, welke maatregel. Bij deze beoordeling weegt het college de
aard en de ernst van de gegrond verklaarde klachtonderdelen mee. In dit geval weegt het college
daarnaast de volgende aspecten mee.

6.27 In artikel 5 van de gedragsregels van tandartsen is bepaald dat een tandarts bereid moet zijn
zich te verantwoorden en zich toetsbaar op te stellen. De houding van verweerder tijdens de
procedure bij het college getuigt niet van een toetsbare opstelling. Hoewel een verweerder niet
verplicht is om een verweerschrift in te dienen, is het wel wenselijk en raadzaam om dat te doen.
Verweerder heeft pas een verweerschrift ingediend nadat hij daar door het secretariaat van het
tuchtcollege verschillende keren schriftelijk en telefonisch om was verzocht. Daarnaast is
verweerder zonder bericht niet verschenen bij het mondeling vooronderzoek dat uitsluitend op zijn
verzoek was gepland. Tot slot had verweerder ter zitting het dossier van klaagster niet paraat en
heeft hij op de vragen van het college doorgaans geen op de zaak betrekking hebbende, concrete
antwoorden gegeven. Het college kan zich daarom niet aan de indruk onttrekken dat verweerder de
klacht van klaagster onvoldoende serieus neemt.

6.28 Het college zal bij het bepalen van de hoogte van de maatregel ook de eerdere beslissing van
het CTG met dossiernummer C2017.304 meewegen. Deze beslissing zal echter slechts in beperkte mate
worden meegewogen. Het handelen waar die klacht op zag, heeft namelijk plaatsgevonden in september
en oktober 2015. De klacht hierover is bij beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de
Gezondheidszorg van 6 juni 2017 kennelijk ongegrond verklaard. De beslissing van het CTG waarbij de
klacht alsnog gegrond is verklaard en aan verweerder een waarschuwing is opgelegd, is uitgesproken
op 8 maart 2018. Dit betekent dat verweerder pas vanaf 8 maart 2018 lering kon hebben getrokken uit de
beslissing van het CTG. Alleen voor zover er bij de onderhavige klacht vanaf 8 maart 2018 sprake is
geweest van soortgelijk handelen, zal het college meewegen dat verweerder geen lering heeft
getrokken uit de eerdere beslissing ten aanzien van het verkrijgen en vastleggen in het dossier van
het informed consent.

6.29 Gezien hetgeen hiervoor ten aanzien van de maatregel is overwogen, zal het college aan
verweerder de maatregel van berisping opleggen. Daarbij bepaalt het college dat deze maatregel,
nadat de beslissing onherroepelijk is geworden, in het belang van de individuele gezondheidszorg op
grond van artikel 48 lid 11 Wet BIG zal worden aangetekend in het
BIG-register en aldus openbaar zal worden gemaakt.

Publicatie
6.30 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin
gelegen dat andere tandartsen mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal
plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

Kostenveroordeling
6.31 Klaagster heeft verzocht verweerder te veroordelen in de kosten die zij heeft gemaakt in deze
procedure. Een kostenveroordeling is mogelijk als het college de klacht gedeeltelijk gegrond
verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt.

6.32 Nu de klacht gedeeltelijk gegrond is verklaard en aan verweerder een maatregel wordt
opgelegd, zal het college gezien de aard en de ernst van de klacht het verzoek om
kostenveroordeling toewijzen. Daarbij hanteert het college de volgende forfaitaire bedragen die
zijn vastgelegd in de op de website van de tuchtcolleges voor de gezondheidszorg gepubliceerde
oriëntatiepunten:
- € 50,- voor de reiskosten van klaagster (reisafstand enkele reis meer dan 50 km);
- € 1.941,- voor juridische bijstand (1 punt voor het klaagschrift, 1 punt voor het mondeling
vooronderzoek en 1 punt voor de zitting x tarief € 647,- x wegingsfactor 1).
Het totaalbedrag van de kostenveroordeling komt daarmee op € 1.991,-.

7. De beslissing
Het college:
- verklaart de klachtonderdelen 1, 3, 4, 5 en 6 gegrond;
- legt verweerder de maatregel op van berisping;
- bepaalt dat deze maatregel, nadat de beslissing onherroepelijk is geworden, zal worden
gepubliceerd in het BIG-register;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat de tandarts aan klaagster de hierboven vastgestelde
proceskostenvergoeding van in totaal €1.991,- dient te betalen;
- bepaalt dat de tandarts dit bedrag - nadat deze uitspraak onherroepelijk is geworden - dient te
voldoen op de bankrekening van klaagster, binnen vier weken nadat haar gemachtigde schriftelijk het
bankrekeningnummer en de tenaamstelling van de bankrekening waarop het bedrag kan worden gestort,
heeft laten weten;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter
publicatie zal worden aangeboden aan het Nederlands Tandartsenblad.

Deze beslissing is gegeven door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter,
H.J.C. Smink, lid-jurist, R.H. Groot, R.C.M. van Gorp en T. Forouzanfar, leden- beroepsgenoten,
bijgestaan door M. van der Hart, secretaris, en in het openbaar
uitgesproken op 21 mei 2025.