ECLI:NL:TGZCTG:2026:78 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2937

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:78
Datum uitspraak:	13-04-2026
Datum publicatie:	13-04-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2937
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts in opleiding tot psychiater. Klaagster werd in januari 2024 gezien door de arts voor een intake op de polikliniek Psychiatrie. In het kader van de opleiding heeft de arts, werkzaam onder supervisie, zelfstandig de intake gedaan. De bevindingen van de intake werden, na overleg met de supervisor en collega’s, met klaagster besproken. Klaagster verwijt de arts het stellen van een onjuiste diagnose, schending van de informatieplicht, een onzorgvuldige dossiervorming, het schenden van het beroepsgeheim en een gebrekkige voorlichting over verdere behandelmogelijkheden. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verklaart het beroep gedeeltelijk niet-ontvankelijk en verwerpt het beroep voor het overige.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2937 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster, gemachtigde: C.,

tegen

D., werkzaam te E., verweerder in beide instanties, 
hierna: arts (in opleiding tot psychiater),
gemachtigden: mr. A. van der Veen en mr. F.F. van Noort. 

1.    Kern van de zaak
1.1    Klaagster werd op 25 januari 2024 gezien door de arts voor een intake op de polikliniek Psychiatrie. De arts, tweedejaars in opleiding tot psychiater, werkzaam onder supervisie, heeft zelfstandig de intake gedaan. De bevindingen van de intake werden, na overleg met de supervisor en collega’s, met klaagster besproken. Klaagster betwist de genoemde diagnose en klaagt daarnaast over het schenden van de informatieplicht door de arts, onzorgvuldige dossiervorming, schending van het beroepsgeheim en een gebrekkige voorlichting.

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met dit oordeel en zal klaagster in beroep gedeeltelijk niet-ontvankelijk verklaren en het beroep voor het overige verwerpen.

2.    Verloop van de procedure

2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam van 22 juli 2025 met nummer A2024/7803 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:183). 

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het beroepschrift en het verweerschrift.

2.3    De zaak is op de zitting van 2 maart 2026 behandeld. Aanwezig waren klaagster, bijgestaan door haar gemachtigde, en de arts, bijgestaan door zijn gemachtigden. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van klaagster en van de arts zijn aan het dossier toegevoegd.    

3.    Feiten

3.1    Net als het Regionaal Tuchtcollege gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten.

3.2    Na verwijzing door haar huisarts, werd klaagster op 25 januari 2024 gezien door de arts voor een intake op de polikliniek Psychiatrie, bij de zorglijn Stemmingsstoornissen. Zij is bekend met een moeilijk te behandelen depressie en wenst esketamine als behandeling te proberen. De intake heeft onder meer als doel bestaande klachten te bespreken, nader onderzoek te verrichten voor diagnostiek en te beoordelen of er een behandelindicatie bestaat en welke soort behandeling aan de orde is. In het kader van de opleiding is de arts werkzaam onder supervisie. De supervisor is aanwezig aan het begin en het eind van de intake om eventuele vragen en het vervolg te bespreken. Verder heeft de arts de intake zelf gedaan. De bevindingen van de intake werden, na overleg met de supervisor, door de arts met klaagster en haar ex-partner besproken. De arts heeft een uitgebreid intakeverslag gemaakt.

3.3    Na afloop van de intake zijn de bevindingen van de arts ingebracht in het multidisciplinair overleg (MDO) op 5 februari 2024. Hierin werd onder meer geadviseerd om met dr. ZZ., de psychiater met veel ervaring in de indicatiestelling van esketamine als behandeling bij depressieve stoornissen, te overleggen en contact te zoeken met de behandelend psychiater van klaagster bij een andere instelling, dr. BB., over andere behandelmogelijkheden, waaronder psychotherapie.

3.4    Op 7 februari 2024 werd klaagster door de arts gezien voor een terugkoppeling van het MDO en advies over de behandelmogelijkheden. Hiervan is geen notitie gemaakt. Diezelfde avond verzocht klaagster de arts per e-mail haar te verwijzen naar F. voor Mentalisation Based Treatment (MBT).

3.5    Naar aanleiding van dit bericht heeft op 16 februari 2024 een telefonisch consult plaats-gevonden. Omdat klaagster niet in staat was dit gesprek zelf te voeren, heeft de arts - met 
instemming van klaagster - gesproken met de ex-partner van klaagster (tevens haar gemachtigde in deze procedure). Tijdens dit gesprek werden de belangrijkste bevindingen en conclusies weer besproken. Gelet op het verzoek voor verwijzing voor MBT werd afgesproken dat de eigen psychiater van klaagster een verwijzing zou kunnen regelen naar F. voor de beoogde behandeling.

3.6    Op 27 februari 2024 vond een indicatiegesprek plaats met klaagster, haar ex-partner en dr. ZZ. Tijdens dit gesprek werd wederom uitgelegd dat er geen indicatie werd gezien voor de esketamine behandeling, maar wel perspectief ten aanzien van MBT.

3.7    Op 1 maart 2024 heeft verweerder een eindbrief/terugkoppeling verstuurd naar de verwijzend huisarts van klaagster met in kopie een afschrift aan de behandelend psychiater.

3.8    Op 5 maart 2024 heeft klaagster per brief aangegeven dat zij de gestelde diagnose betwist en haar onvrede geuit over de intake en de verslaglegging in het medisch dossier.

3.9    Op 7 maart 2024 heeft de supervisor klaagster gebeld en voorgesteld om samen het intakeverslag door te nemen en eventuele onjuistheden aan te passen. Tevens werd klaagster geïnformeerd over de mogelijkheid van vernietiging van de brief. Afgesproken werd om klaagster enige bedenktijd te geven en er werd een vervolgafspraak gemaakt op 25 maart 2024.

3.10    Op 25 maart 2024 heeft de supervisor klaagster telefonisch gesproken. Er werd afgesproken om een gesprek te organiseren onder leiding van de klachtenfunctionaris. Dat gesprek vond geen doorgang vanwege klaagsters situatie. Klaagster heeft aangegeven wel een schriftelijke reactie te willen ontvangen op haar brief van 5 maart 2024.

3.11    De arts en de supervisor hebben op 5 april 2024 per brief gereageerd, de vragen van klaagster beantwoord en haar gewezen op de mogelijkheid van een toegevoegd addendum en het recht op vernietiging van het dossier.
    
4.    Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over
4.1    Klaagster verweet de arts bij het Regionaal Tuchtcollege:
a)    Het stellen van een onjuiste diagnose; 
b)    Schending van de informatieplicht;
c)    Een onzorgvuldige dossiervorming;
d)    Het schenden van het beroepsgeheim; 
e)    Een gebrekkige voorlichting over verdere behandelmogelijkheden.

4.2    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog gegrond verklaart. 

4.3    De arts heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om klaagster niet-ontvankelijk te verklaren in haar beroep dan wel het beroep te verwerpen. 

Ontvankelijkheid in beroep
4.4    De arts voert allereerst aan dat het voor hem onvoldoende duidelijk is waarom de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege volgens klaagster onjuist is en waarom het Centraal Tuchtcollege tot een andere beslissing zou moeten komen. Daarom vraagt de arts het Centraal Tuchtcollege om klaagster niet-ontvankelijk te verklaren. 

4.5    Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. In artikel 19 lid 1 onder c van het Tuchtrechtbesluit BIG is te lezen dat het beroepschrift een duidelijke aanduiding van de eindbeslissing waartegen het beroep is gericht moet bevatten. Vereist is daarmee dat niet alleen blijkt dat klaagster de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege onjuist acht, maar ook op welke gronden klaagster vindt dat die beslissing onjuist is. Dat houdt in dat een beroep “met redenen moet zijn omkleed” dat wil zeggen de gronden moet bevatten, zodat de arts zich kan verweren en de tuchtrechter de gronden van beroep kan beoordelen. Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat uit het beroepschrift blijkt dat klaagster haar oorspronkelijke klacht in zijn geheel opnieuw beoordeeld wenst te zien. Uit het verweerschrift in beroep blijkt ook dat de arts zich tegen het beroepschrift heeft kunnen verweren. Het Centraal Tuchtcollege is daarom van oordeel dat klaagster in zoverre in haar beroep kan worden ontvangen.

4.6    Het Centraal Tuchtcollege stelt vervolgens vast dat klaagster in beroep verschillende nieuwe klachten heeft geformuleerd, waaronder een klacht dat zij een te hoge declaratie heeft ontvangen van de intake, omdat op die declaratie verschillende werkzaamheden zijn vermeld die volgens klaagster niet hebben plaatsgevonden. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege kunnen worden voorgelegd die in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd en dan alleen voor zover hij in die klachten door het Regionaal Tuchtcollege niet-ontvankelijk is verklaard of zijn klachten zijn afgewezen. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Klaagster is dan ook niet ontvankelijk in haar beroep, voor zover het deze nieuwe klachten betreft. 

Toetsingskader
4.7    Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het handelen van de arts gaat het om de vraag of de arts bij zijn beroepsmatige handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt gekeken naar de stand van wetenschap ten tijde van de het handelen waarover wordt geklaagd en met wat toen in die beroepsgroep de norm of standaard was aanvaard.
Daarbij betrekt het Centraal Tuchtcollege in de beoordeling van deze specifieke zaak nadrukkelijk de omstandigheid dat de arts ten tijde van de intake werkzaam was als tweedejaars aios psychiatrie. 

Klachtonderdelen a) stellen van onjuiste diagnose, d) schenden beroepsgeheim en e) gebrekkige voorlichting over verdere behandelmogelijkheden
4.8    Op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop komt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege deze klachtonderdelen terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege hier over. Het Centraal Tuchtcollege voegt aan de overwegingen ten aanzien van klachtonderdeel d. nog toe dat in beroep is meegedeeld dat het ziekenhuis het beleid over de expliciete toestemming voor het verstrekken van informatie aan derden bij de afdeling Psychiatrie inmiddels heeft aangepast.

Klachtonderdeel b) schending informatieplicht
4.9    Klaagster verwijt de arts dat hij haar onvoldoende heeft geïnformeerd over het intakeverslag. De arts zou relevante onderdelen, zoals in het verslag vastgelegd, niet met klaagster hebben besproken tijdens het vervolggesprek. Bovendien verwijt klaagster de arts - zo begrijpt het Centraal Tuchtcollege - dat hij haar voorafgaand aan de intake niet voldoende heeft geïnformeerd over het verloop en de gang van zaken tijdens de intake. 

4.10    Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft ook de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege op dit onderdeel en neemt deze overwegingen over. Het Centraal Tuchtcollege voegt hier het volgende aan toe. Tijdens de zitting heeft de arts nader toegelicht op welke manier hij aan zijn patiënten uitlegt hoe lang een intake duurt en hoe de intake in zijn werk gaat. Klaagster heeft op de zitting erkend dat in de uitnodigingsbrief was opgenomen hoe lang het onderzoek tijdens de intake zou duren en door wie welk onderdeel van het onderzoek zou worden verricht. Met de brief en de mondeling uitleg bij aanvang waarbij vragen kunnen worden gesteld is klaagster naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege voldoende geïnformeerd over de gang van zaken tijdens de intake. Van enig tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door de arts is niet gebleken. Dat klaagster het lichamelijk onderzoek dat de arts tijdens de intake heeft verricht achteraf als onprettig heeft ervaren, betekent naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet dat klaagster onvoldoende is geïnformeerd over het te verrichten lichamelijke onderzoek. Voor zover klaagster in beroep aanvoert dat zij zich in een zware depressie bevond, waardoor het voor haar moeilijk was om te handelen, vragen te stellen en overzicht te behouden en dat de arts daar rekening mee had moeten houden overweegt het Centraal Tuchtcollege dat niet is gebleken van concrete aanwijzingen dat de arts geen dan wel onvoldoende rekening heeft gehouden met de (medische) situatie van klaagster. 

Klachtonderdeel c) onzorgvuldige dossiervorming
4.11    Ook in beroep verwijt klaagster de arts dat hij geen verslag heeft opgemaakt van het gesprek op 7 februari 2024. Evenals het Regionaal Tuchtcollege en op dezelfde gronden als het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat weliswaar sprake is van een omissie, hetgeen door de arts ook is erkend, maar dat de continuïteit van de zorg voor klaagster niet in het gedrang is gekomen, omdat in dat gesprek de conclusies met klaagster zijn besproken. Bezien in het licht van de gehele situatie is het ontbreken van dit verslag naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege van onvoldoende gewicht om aan de arts een tuchtrechtelijk verwijt te maken. 

Conclusie 
4.12    Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het Centraal Tuchtcollege het beroep van klaagster zal verwerpen.

5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klaagster niet-ontvankelijk voor zover zij in beroep 
nieuwe klachten heeft ingediend; 

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is genomen door C.H.M. van Altena, voorzitter, A.R.O. Mooy en M.C. Stoové,
leden-juristen, en M.C. ten Doesschate en J.A.M. Rutgers, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 13 april 2026.

    Voorzitter   w.g.                Secretaris  w.g.