ECLI:NL:TGZCTG:2026:70 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/3021

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:70
Datum uitspraak:	01-04-2026
Datum publicatie:	02-04-2026
Zaaknummer(s):	C2025/3021
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een psychiater. Klager woonde in een woonvoorziening. Klager was daarnaast onder behandeling bij een instelling voor forensische en intensieve zorg en begeleiding De psychiater was als psychiater/regiebehandelaar betrokken bij klager. In de periode dat de psychiater bij klager betrokken was is er een zorgmachtiging aangevraagd en verkregen. Klager verwijt de psychiater dat zij er bij haar handelen ten onrechte van uitging dat het gedrag van klager het gevolg is van de diagnoses die in de stukken worden genoemd. Dit is volgens klager niet terecht omdat zijn handelen wordt veroorzaakt door het onrecht dat hem door de woonvoorziening en instelling is aangedaan. Dit wordt ten onrechte terzijde geschoven en klager wordt ten onrechte beschouwd als een gevaar voor de maatschappij zodat ten onrechte een zorgmachtiging is aangevraagd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/3021 van:

A., verblijvende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klager,
gemachtigde: C. te D.,

tegen

I., destijds werkzaam te F.,
verweerster in beide instanties, 
hierna: de psychiater,
gemachtigde: mr. A.F. Maatje, werkzaam te Amsterdam.

1.    Kern van de zaak
1.1    De psychiater was van juni 2021 tot juni 2023 als psychiater/regiebehandelaar betrokken bij de behandeling van klager. In die periode zijn ook zorgmachtigingen aangevraagd en verkregen. Klager is het daar niet mee eens.

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager.

2.    Verloop van de procedure

2.1    Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle van 19 september 2025 met nummer Z2024/7933 (ECLI:NL:TGZRZWO:2025:107). 

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het beroepschrift, het aanvullend beroepschrift, het verweerschrift en aanvullende stukken van klager, ingediend op 9 januari 2026 en 6 februari 2026.

2.3    De zaak is op de zitting van 2 maart 2026 behandeld. Klager was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde (via beeldverbinding). Daarnaast was de psychiater aanwezig, bijgestaan door mr. P.H.N. Keuning-Taapken. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van de psychiater zijn aan het dossier toegevoegd.

3.    Feiten

3.1    Net als het Regionaal Tuchtcollege gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten.

3.2    Klager woonde in een woonvoorziening van de H.-groep (hierna: H.) in J.. Klager was daarnaast onder behandeling bij G.. 

3.3    In de periode dat klager in J. woonde waren er spanningen ontstaan tussen klager en de begeleiding vanuit H.. Deze spanning hing samen met een relatie die klager had gehad met een medebewoonster. In de problemen die uit deze relatie voortkwamen voelde klager zich niet serieus genomen door de begeleiding van H.. Ook was er sprake van een fysiek probleem (ernstige jeukklachten) dat volgens klager samenhing met genoemde relatie, waarin hij zich niet serieus genomen voelde. Na verschillende incidenten werd klager in eerste instantie geplaatst op een tijdelijke plek in K.. Eind 2020 werd klager, tegen zijn zin, geplaatst in een voorziening van H. in L.. Klager was aangewezen op een woning met meer begeleiding dan de woonplek in L.. Omdat een geschikte(re) woonplek voor klager bij H. niet voorhanden was, werd gezocht naar een woonvoorziening buiten H.. In het voorjaar van 2021 trad verbetering van de jeukklachten op.

3.4    In mei 2021 werd voor de eerste maal een zorgmachtiging verzocht. Deze aanvraag was gebaseerd op een op 14 april 2021 door de destijds behandelend psychiater opgesteld zorgplan. Bij (mondelinge) beschikking van 14 juni 2021 werd door de Rechtbank M. een zorgmachtiging afgegeven voor de duur van zes maanden. De psychiater werd in juni 2021 behandelaar van klager. Zij was niet betrokken bij de aanvraag van de (eerste) zorgmachtiging, maar was wel (via Skype) aanwezig bij de behandeling van het verzoek door de rechtbank. Klager werd na afgifte van de zorgmachtiging in juli en augustus 2021 behandeld met medicatie, maar is daar zelf mee gestopt. 

3.5    Op 20 oktober 2021 stelde de psychiater, ten behoeve van de aanvraag van een verlenging van de zorgmachtiging, een zorgplan op. Daarin schreef de psychiater dat sprake was van een (dreigend) ernstig nadeel, bestaande uit “teloorgang, (dreigende) agressie naar materialen en personen.” Als doelstelling van de verplichte zorg benoemde de psychiater het afwenden van ernstig nadeel door de op dat moment bestaande psychiatrische stabiliteit te behouden en zo mogelijk verder te verbeteren door contact te houden en in samenwerking met ketenpartners tot een oplossing te komen voor het woonprobleem. De psychiater lichtte het verzoek als volgt toe (letterlijk overgenomen):

“Er is sprake van complexe psychiatrische problematiek (zwakbegaafdheid op de grens van LVB, autisme, hechtingsproblemen, persoonlijkheids-problematiek, ADHD, middelenmisbruik) met daarbij een wisselend besef en inzicht vanuit betrokkene. Bij stress is er sprake van overzichtsverlies met denkfouten en achterdocht in het contact naar anderen als gevolg. Vanuit dit gedrag ontstaan er diverse problemen zoals conflicten met anderen, agressie angst, vermindering van de vermogens adequaat problemen op te lossen en in de zelfzorg. Voorafgaand aan de huidige ZM heeft dit geleid tot verlies van woning en uitplaatsing naar een eigenlijk ongeschikte zelfstandige woonplek met onvoldoende zorg. Terugkeer naar de vorige woonplek is niet reëel. Een nieuwe woonplek is nog niet gevonden. Na inzet van de verplichte zorg met medicatie is verbetering ontstaan. Momenteel is betrokkene gestopt met medicatie. Wat dit voor gevolgen voor langere termijn heeft moet nog worden bezien. Zonder de ZM konden de eerdere ontstane problemen niet worden doorbroken. We achten het huidige herstel nog als te broos om zonder ZM verder te gaan.” 

3.6    Bij (mondelinge) beschikking van 29 november 2021 heeft de Rechtbank M. een zorgmachtiging afgegeven tot en met 29 mei 2022 (bij herstelbeslissing van 22 februari 2022 werd een kennelijke fout in de termijn hersteld. Waar oorspronkelijk in de uitgewerkte beschikking staat dat de machtiging geldt tot 29 november 2022, werd dit gewijzigd in 29 mei 2022). Wel werd de zorgmachtiging beperkt afgegeven in die zin dat vormen van zorg die zagen op of samenhingen met een opname in een accommodatie niet werden toegewezen. 

3.7    Bij brief van 4 februari 2022 schreef de psychiater aan klager dat zij besloten had ter uitvoering van de zorgmachtiging per 7 februari 2022 verplichte zorg te verlenen in de vorm van het aangaan van contact met G. en het innemen van medicatie. In deze brief beschreef de psychiater dat klager vanaf eind november 2021 niet meer goed in contact was, dat er diverse signalen waren van teloorgang, zoals slechte zelfzorg, het verlies van werk en bedreigende en intimiderende bel- en e-mailcontacten met diverse partijen. In de brief staat ook dat klager met een koevoet en een steen bij H. had gestaan en daar spullen kapot had gemaakt. In de brief wees de psychiater erop dat klager in de periode juli/augustus 2021 medicatie gebruikte en toen rustiger was en het gesprek beter aan kon gaan. 

3.8    Besloten werd niet direct te starten met gedwongen zorg, maar eerst een wijziging van de zorgmachtiging aan te vragen. Dit gebeurde in maart 2022. In de schriftelijke uitwerking van de mondelinge beschikking van de Rechtbank M. van 28 maart 2022, staat onder meer: 

“Sinds de beschikking van 29 november 2021 is er sprake van toegenomen ernstig nadeel en is ambulante hulpverlening minder goed mogelijk. Betrokkene aanvaardt de hulp van G. niet. Hij is dreigend en intimiderend richting behandelaars van G.. Ook is er sprake van toegenomen verbale en fysieke agressie gericht tegen medewerkers van de H.-groep vanwege het ontzeggen van woonruimte. Zo heeft betrokkene met een steen en een koevoet gedreigd en spullen vernield. Ook heeft hij in de week van 7 maart 2022 een auto voor de ingang van de H. groep neergezet, waardoor medewerkers niet weg konden en heeft hij met ammoniak gesprenkeld. De hulpverlening kan onvoldoende het toegenomen ernstig nadeel wegnemen. Betrokken is gestopt met medicatie-inname en houdt geen contact meer met de behandelaars. Betrokkene is inmiddels ook zijn werk kwijtgeraakt en haalt nachtenlang door. Hierdoor verliest hij steeds meer het overzicht. 

Uit het zorgplan van 15 februari 2022 blijkt dat voor opname en bijbehorende vormen van verplichte zorg wordt gedacht aan een periode van vier maanden. Uit de brief van 17 maart 2022 van de zorgverantwoordelijke blijkt dat verwacht wordt dat een korte opname nodig is om betrokkene in te stellen op (depot)medicatie.” 

Het verzoek om wijziging van de zorgmachtiging werd toegewezen met de bepaling dat deze machtiging gold tot en met 29 mei 2022. 

3.9    Op 4 april 2022 zegde de psychiater klager het voornemen aan van de inzet van verplichte zorg, te weten opname en medicatie. Een hiertegen door klager ingediende klacht werd ongegrond verklaard. Het daartegen door klager ingestelde beroep werd door de Rechtbank N. ongegrond verklaard. 

3.10    Vanwege de omstandigheid dat klager vanaf 16 mei 2022 in voorlopige hechtenis zat in verband met (verdenking van) bedreiging van een zorgmedewerker, werd het voornemen niet uitgevoerd. 

3.11    Bij mondelinge beschikking van 25 mei 2022 van de Rechtbank N. werd de zorgmachtiging verlengd tot 24 mei 2023. Klager zat in die tijd in detentie.

3.12    Na juni 2023 woonde klager in een zorginstelling. Besloten werd geen verlenging van de zorgmachtiging te verzoeken.  

4.    Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over
4.1    Klager verweet de psychiater bij het Regionaal Tuchtcollege dat zij er bij haar handelen ten onrechte van uitging dat het gedrag van klager het gevolg is van de diagnoses die in de stukken worden genoemd. Dit is volgens klager niet terecht omdat zijn handelen wordt veroorzaakt door het onrecht dat hem door G. en H. is aangedaan. Dit wordt ten onrechte terzijde geschoven en klager wordt ten onrechte beschouwd als een gevaar voor de maatschappij zodat ten onrechte een zorgmachtiging is aangevraagd. Instanties en rechters gaan daarin mee.

4.2    Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft - naar het Centraal Tuchtcollege begrijpt - tot doel dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard en dat aan de psychiater een maatregel wordt opgelegd.

4.3    De psychiater vraagt het Centraal Tuchtcollege om klager niet-ontvankelijk te verklaren in zijn beroep, omdat klager onvoldoende inzichtelijk heeft gemaakt waarom hij het niet eens is met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. 

Inhoudelijke beoordeling
4.4    Het Centraal Tuchtcollege acht het beroep ontvankelijk omdat uit het beroepschrift volgt dat klager zijn klacht integraal aan het Centraal Tuchtcollege wil voorleggen.

4.5    Op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop komt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt datgeen wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De overwegingen van het college’ heeft overwogen hier over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Ook de verklaringen van klager tijdens de zitting in beroep kunnen niet leiden tot een ander oordeel.

Conclusie
4.6    Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het Centraal Tuchtcollege het beroep van klager zal verwerpen. 

5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door C.H.M. van Altena, voorzitter, A.R.O. Mooy en M.C. Stoové,
leden-juristen, en M.C. ten Doesschate en J.A.M. Rutgers, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 1 april 2026.
        Voorzitter   w.g.                Secretaris  w.g.