ECLI:NL:TGZRZWO:2025:107 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7933

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:107
Datum uitspraak:	19-09-2025
Datum publicatie:	25-09-2025
Zaaknummer(s):	Z2024/7933
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	kennelijk ongegronde klacht tegen een psychiater. De psychiater was als psychiater/regiebehandelaar betrokken bij de behandeling van klager. In die periode zijn ook zorgmachtigingen aangevraagd en verkregen. Klager is het daar niet mee eens.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 19 september 2025 op de klacht van:

A,

verblijvende te B,

klager,

tegen

D, psychiater,

destijds werkzaam in E,

verweerster, hierna ook: de psychiater,

gemachtigde: mw. mr. A.F. Maatje, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort

1.1 De psychiater was van juni 2021 tot juni 2023 als psychiater/regiebehandelaar betrokken bij de behandeling van klager. In die periode zijn ook zorgmachtigingen aangevraagd en verkregen. Klager is het daar niet mee eens.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht ontvankelijk, maar kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 13 december 2024;
• de brief van de secretaris van 13 januari 2025;
• het aanvullende klaagschrift en de daarbij horende bijlagen, ontvangen op 21 januari 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 28 maart 2025;
• nadere stukken van klager (aangeduid als bijlage 1 en 2), ontvangen op 2 juni 2025;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 10 juni 2025;
• de e-mail van de gemachtigde van de psychiater van 19 juni 2025, met nadere stukken zoals opgevraagd door de secretaris tijdens het mondeling vooronderzoek.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten

3.1 Klager woonde in een woonvoorziening van de G inH. Klager was daarnaast onder behandeling bij F.

3.2 In de periode dat klager in H woonde waren er spanningen ontstaan tussen klager en de begeleiding vanuit G. Deze spanning hing samen met een relatie die klager had gehad met een medebewoonster. In de problemen die uit deze relatie voortkwamen voelde klager zich niet serieus genomen door de begeleiding van G. Ook was er sprake van een fysiek probleem (ernstige jeukklachten) dat volgens klager samenhing met genoemde relatie, waarin hij zich niet serieus genomen voelde. Na verschillende incidenten werd klager in eerste instantie geplaatst op een tijdelijke plek in B. Eind 2020 werd klager, tegen zijn zin, geplaatst in een voorziening van G inI. Klager was aangewezen op een woning met meer begeleiding dan de woonplek in I. Omdat een geschikte(re) woonplek voor klager bij G niet voorhanden was, werd gezocht naar een woonvoorziening buiten G. In het voorjaar van 2021 trad verbetering van de jeukklachten op.

3.2 In mei 2021 werd voor de eerste maal een zorgmachtiging verzocht. Deze aanvraag was gebaseerd op een op 14 april 2021 door de destijds behandelend psychiater opgesteld zorgplan. Bij (mondelinge) beschikking van 14 juni 2021 werd door de Rechtbank J een zorgmachtiging afgegeven voor de duur van zes maanden. De psychiater werd in juni 2021 behandelaar van klager. Zij was niet betrokken bij de aanvraag van de (eerste) zorgmachtiging, maar was wel (via Skype) aanwezig bij de behandeling van het verzoek door de rechtbank. Klager werd na afgifte van de zorgmachtiging in juli en augustus 2021 behandeld met medicatie, maar is daar zelf mee gestopt.

3.3 Op 20 oktober 2021 stelde de psychiater, ten behoeve van de aanvraag van een verlenging van de zorgmachtiging, een zorgplan op. Daarin schreef de psychiater dat sprake was van een (dreigend) ernstig nadeel, bestaande uit “teloorgang, (dreigende) agressie naar materialen en personen.” Als doelstelling van de verplichte zorg benoemde de psychiater het afwenden van ernstig nadeel door de op dat moment bestaande psychiatrische stabiliteit te behouden en zo mogelijk verder te verbeteren door contact te houden en in samenwerking met ketenpartners tot een oplossing te komen voor het woonprobleem. De psychiater lichtte het verzoek als volgt toe (letterlijk overgenomen):

“Er is sprake van complexe psychiatrische problematiek (zwakbegaafdheid op de grens van LVB, autisme, hechtingsproblemen, persoonlijkheids-problematiek, ADHD, middelenmisbruik) met daarbij een wisselend besef en inzicht vanuit betrokkene. Bij stress is er sprake van overzichtsverlies met denkfouten en achterdocht in het contact naar anderen als gevolg. Vanuit dit gedrag ontstaan er diverse problemen zoals conflicten met anderen, agressie angst, vermindering van de vermogens adequaat problemen op te lossen en in de zelfzorg. Voorafgaand aan de huidige ZM heeft dit geleid tot verlies van woning en uitplaatsing naar een eigenlijk ongeschikte zelfstandige woonplek met onvoldoende zorg.

Terugkeer naar de vorige woonplek is niet reëel. Een nieuwe woonplek is nog niet gevonden. Na inzet van de verplichte zorg met medicatie is verbetering ontstaan. Momenteel is betrokkene gestopt met medicatie. Wat dit voor gevolgen voor langere termijn heeft moet nog worden bezien. Zonder de ZM konden de eerdere ontstane problemen niet worden doorbroken. We achten het huidige herstel nog als te broos om zonder ZM verder te gaan.”

3.4 Bij (mondelinge) beschikking van 29 november 2021 heeft de Rechtbank J een zorgmachtiging afgegeven tot en met 29 mei 2022 (bij herstelbeslissing van 22 februari 2022 werd een kennelijke fout in de termijn hersteld. Waar oorspronkelijk in de uitgewerkte beschikking staat dat de machtiging geldt tot 29 november 2022, werd dit gewijzigd in 29 mei 2022). Wel werd de zorgmachtiging beperkt afgegeven in die zin dat vormen van zorg die zagen op of samenhingen met een opname in een accommodatie niet werden toegewezen.

3.5 Bij brief van 4 februari 2022 schreef de psychiater aan klager dat zij besloten had ter uitvoering van de zorgmachtiging per 7 februari 2022 verplichte zorg te verlenen in de vorm van het aangaan van contact met F en het innemen van medicatie. In deze brief beschreef de psychiater dat klager vanaf eind november 2021 niet meer goed in contact was, dat er diverse signalen waren van teloorgang, zoals slechte zelfzorg, het verlies van werk en bedreigende en intimiderende bel- en e-mailcontacten met diverse partijen. In de brief staat ook dat klager met een koevoet en een steen bij G had gestaan en daar spullen kapot had gemaakt. In de brief wees de psychiater erop dat klager in de periode juli/augustus 2021 medicatie gebruikte en toen rustiger was en het gesprek beter aan kon gaan.

3.6 Besloten werd niet direct te starten met gedwongen zorg, maar eerst een wijziging van de zorgmachtiging aan te vragen. Dit gebeurde in maart 2022. In de schriftelijke uitwerking van de mondelinge beschikking van de J van 28 maart 2022, staat onder meer:

“Sinds de beschikking van 29 november 2021 is er sprake van toegenomen ernstig nadeel en is ambulante hulpverlening minder goed mogelijk. Betrokkene aanvaardt de hulp van F niet. Hij is dreigend en intimiderend richting behandelaars van F. Ook is er sprake van toegenomen verbale en fysieke agressie gericht tegen medewerkers van de G vanwege het ontzeggen van woonruimte. Zo heeft betrokkene met een steen en een koevoet gedreigd en spullen vernield. Ook heeft hij in de week van 7 maart 2022 een auto voor de ingang van de G neergezet, waardoor medewerkers niet weg konden en heeft hij met ammoniak gesprenkeld. De hulpverlening kan onvoldoende het toegenomen ernstig nadeel wegnemen. Betrokken is gestopt met medicatie-inname en houdt geen contact meer met de behandelaars. Betrokkene is inmiddels ook zijn werk kwijtgeraakt en haalt nachtenlang door. Hierdoor verliest hij steeds meer het overzicht.

Uit het zorgplan van 15 februari 2022 blijkt dat voor opname en bijbehorende vormen van verplichte zorg wordt gedacht aan een periode van vier maanden. Uit de brief van 17 maart 2022 van de zorgverantwoordelijke blijkt dat verwacht wordt dat een korte opname nodig is om betrokkene in te stellen op (depot)medicatie.”

Het verzoek om wijziging van de zorgmachtiging werd toegewezen met de bepaling dat deze machtiging gold tot en met 29 mei 2022.

3.7 Op 4 april 2022 zegde de psychiater klager het voornemen aan van de inzet van verplichte zorg, te weten opname en medicatie. Een hiertegen door klager ingediende klacht werd ongegrond verklaard. Het daartegen door klager ingestelde beroep werd door de Rechtbank K ongegrond verklaard.

3.8 Vanwege de omstandigheid dat klager vanaf 16 mei 2022 in voorlopige hechtenis zat in verband met (verdenking van) bedreiging van een zorgmedewerker, werd het voornemen niet uitgevoerd.

3.9 Bij mondelinge beschikking van 25 mei 2022 van de Rechtbank K werd de zorgmachtiging verlengd tot 24 mei 2023. Klager zat in die tijd in detentie.

3.10 Na juni 2023 woonde klager in een zorginstelling. Besloten werd geen verlenging van de zorgmachtiging te verzoeken.

4. De klacht en de reactie van de psychiater

4.1 Klager verwijt de psychiater dat zij er bij haar handelen ten onrechte van uitging dat het gedrag van klager het gevolg is van de diagnoses die in de stukken worden genoemd. Dit is volgens klager niet terecht omdat zijn handelen wordt veroorzaakt door het onrecht dat hem door F en G is aangedaan. Dit wordt ten onrechte terzijde geschoven en klager wordt ten onrechte beschouwd als een gevaar voor de maatschappij zodat ten onrechte een zorgmachtiging is aangevraagd. Instanties en rechters gaan daarin mee.

4.2 De psychiater heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen omdat de klachten te algemeen zijn om ontvankelijk te worden verklaard. Voor zover klager met zijn klachten doelt op het bestaan van de zorgmachtiging, dan werpt de psychiater op dat hiertoe niet door haar, maar door de rechter na hoor en wederhoor is beslist. Voor zover klager doelt op gebeurtenissen van voor juni 2021 geldt dat de psychiater in die periode niet betrokken was bij de zorg aan klager. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat beoordelen, heeft de psychiater het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

Ontvankelijkheid

5.1 Het door klager ingediende klaagschrift is handgeschreven en heeft een behoorlijke omvang. Wat klager schrijft is niet altijd goed te volgen. Wel blijkt uit het klaagschrift voldoende helder dat klager vindt dat de psychiater er ten onrechte vanuit gaat dat het gedrag van klager het gevolg is van de diagnoses die in de stukken worden genoemd, terwijl dit volgens klager een onjuiste voorstelling van zaken is en dat hij ten onrechte als een gevaar voor de maatschappij werd beschouwd. De aanvraag van (verlenging van) een zorgmachtiging was volgens klager niet nodig. Het handelen van klager is volgens hem namelijk het gevolg van onrecht dat hem door F en G is aangedaan. Hierdoor wordt volgens klager aan instanties als rechters een verkeerde voorstelling van zaken gegeven en die gaan daarin mee en dat schaadt hem. Duidelijk is dat klager de psychiater als regiebehandelaar hier (mede)verantwoordelijk voor houdt. Het college komt daarom tot het oordeel dat klager wel ontvankelijk is in de klacht.

De criteria voor de beoordeling

5.2 De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Daarbij geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.3 Toen de psychiater in juni 2021 betrokken raakte bij de zorg aan klager waren de jeukklachten verdwenen. Klager woonde op dat moment op een voor hem niet geschikte woonplek inI. Dit was tegen de zin van klager, die graag terug wilde naar zijn eerdere woonplek bij G in H. Het zoeken naar een geschikte woonplek met de juiste zorg voor klager was complex, mede door het middelengebruik, wat voor veel organisaties een belemmering was.

5.4 Klager ontkent niet zozeer dat incidenten (zoals het sturen van vervelende e-mails, vernieling van zijn appartement) hebben plaatsgevonden. Hij vindt echter dat deze incidenten niet aan hem of aan bij hem bestaande (psychiatrische) problematiek kunnen worden toegerekend. Klager vindt dat de incidenten het gevolg zijn van onrecht dat hem door (begeleiders van) G en/of F is aangedaan. Klager was indertijd wanhopig en zocht een oplossing voor zijn ernstige jeukklachten.

5.5 Uit de stukken volgt dat de psychiater het voor een (blijvende) verbetering van de situatie nodig vond dat klager op een voor hem geschikte plek met passende zorg zou wonen. Voor het vinden van een geschikte plek was het nodig dat klager voldoende psychisch stabiel was en in contact bleef. Omdat klager in de maanden na de eerste zorgmachtiging baat had gehad bij medicatie, verwachtte zij hiervan een positief effect.

5.6 Het college overweegt dat de wijze waarop klager probeerde gehoor te vinden voor zijn situatie (bijvoorbeeld via intimiderende apps en vernielingen) door de psychiater terecht is aangemerkt als passend bij de complexe psychiatrische problematiek van klager, met diverse problemen zoals teloorgang en verlies van huis als gevolg. Van het geven van een onjuiste voorstelling van zaken door de psychiater is dan ook geen sprake.

5.7 Gezien de problematiek bij klager, de ongeschikte woon-/zorg situatie en de wijze waarop klager reageerde op oplopende spanning was de kans dat klager betrokken zou (blijven) raken bij incidenten groot. Dit zou vervolgens de complexe zoektocht naar een geschikte woonplek nog moeilijker kunnen maken of zelfs kunnen leiden tot verlies van de woonplek inI. Met de gevraagde zorgmachtigingen stond voorop dat ernstig nadeel zou worden voorkomen door – zo nodig met medicatie – zoveel mogelijk stabiliteit te behouden, in contact te blijven en in samenwerking met ketenpartners tot een oplossing te komen voor het woon- en zorgprobleem. Het college is van oordeel dat onder voornoemde omstandigheden het in gang zetten van de procedure voor (verlenging van) de zorgmachtigingen om ernstig nadeel te voorkomen niet onzorgvuldig was.

Slotsom

5.8 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 19 september 2025 door M.J.C. Dijkstra, voorzitter,

R.R. Ploeger en H.J. de Boer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.