Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2026:65 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2875
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2026:65 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 01-04-2026 |
| Datum publicatie: | 02-04-2026 |
| Zaaknummer(s): | C2025/2875 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: |
|
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen een huisarts. Patiënte heeft een psychiatrische aandoening en verblijft sinds 2000 in een instelling voor beschermd en begeleid wonen. De huisarts is de vaste huisarts voor bewoners van de instelling. Zij bezoekt de instelling eens per twee weken en daarnaast indien nodig. De huisarts wordt verweten dat zij bij patiënte een heupfractuur over het hoofd heeft gezien, zij ten onrechte uitging van een psychische oorzaak van de klachten van patiënte en dat zij patiënte en haar mentor dagenlang niet serieus heeft genomen. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht alsnog deels gegrond, verwerpt het beroep voor het overige en legt op de maatregel van waarschuwing. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2875 van:
A., wonende in B.,
klaagster in beide instanties,
hierna: klaagster
gemachtigde: mr. N.D. ‘t Zand, werkzaam te Amsterdam
tegen
C., huisarts, werkzaam te B.,
verweerster in beide instanties,
hierna: de huisarts,
gemachtigde: mr. C.J. van den Ham, werkzaam te Utrecht.
1. Kern van de zaak
1.1 De klacht komt er in de kern op neer dat de huisarts wordt verweten de diagnose
heupfractuur te hebben gemist bij klaagster, een destijds 71-jarige, in een instelling
woonachtige psychiatrisch patiënte. Ook wordt de huisarts verweten klaagster en haar
mentor niet serieus te hebben genomen
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft de klacht ongegrond verklaard.
Het Centraal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel a) alsnog gegrond en legt de maatregel
van waarschuwing op.
2. Verloop van de procedure
2.1 Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege
te Amsterdam met nummer A2024/7416 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:126).
2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier, het beroepschrift, de aanvullende gronden en het verweerschrift in beroep.
2.3 De zaak is op de zitting van 23 februari 2026 behandeld. Verschenen zijn de gemachtigde, mr. N.D. ’t Zand, en de mentor van de klaagster. Klaagster was niet bij de zitting aanwezig. Ook is de huisarts verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde mr. Van den Ham. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van mr. ’t Zand zijn aan het dossier toegevoegd.
3. Feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten. Klaagster, geboren
op
27 september 1952, kampt met een psychiatrische aandoening (schizofrenie). Zij verblijft
sinds 2000 in een instelling voor beschermd en begeleid wonen in B. (hierna: de instelling).
3.2 Verweerster is sinds 2007 de vaste huisarts voor bewoners van de instelling. Zij bezoekt de instelling eens per twee weken en daarnaast indien nodig.
3.3 Vanaf 9 januari 2024 was sprake van een gedragsverandering bij klaagster, nadat zij enkele dagen daarvoor nieuwe, (te) strakke steunkousen had gekregen.
3.4 Op 10 januari 2024 heeft de huisarts de instelling bezocht. Partijen zijn het er niet over eens of de huisarts klaagster toen ook heeft gezien. Wel staat vast dat de huisarts op 10 januari 2024 in ieder geval met het zorgpersoneel over klaagster heeft gesproken en aanraadde tijdelijk tubigrip te gebruiken.
3.5 Op 12 januari 2024 heeft de huisarts klaagster op verzoek van het zorgpersoneel
van de instelling gezien. Om een blaasontsteking uit te sluiten is urine opgevangen
om te onderzoeken. In het medisch dossier heeft de huisarts over deze visite vermeld
(alle citaten zijn inclusief eventuele type- en spelfouten):
“12-01-2024 op verzoek spv wil niet opstaan uit de stoel eet en drinkt wanneer aan
geboden nicht /mentor zegt dat Zij pijn heeft, mevr zelf geeft dit nie t aan
12-01-2024 zit op stoel loopt et ondersteuning schuifelend naar de toilet kuiten
soepel bekende oedeem ossaal in enkels knieen en heupen gb urine N-leu co- ery 4+
12-01-2024 A05.00. Algehele achteruitgang (…)
12-01-2024 Med: PARACETAMOL SANDOZ TABLET 1000MG. 3 maal per dag 1 Tablet”.
3.6 Op 15 januari 2024 heeft de huisarts klaagster op verzoek van zorgpersoneel en de mentor opnieuw bezocht. De huisarts heeft de patiënte onderzocht en vervolgens doorgestuurd naar de spoedeisende hulp en een ambulance geregeld (met een A2-rit: zo spoedig mogelijke inzet). In het ziekenhuis bleek dat sprake was van een heupfractuur.
3.7 In het medisch dossier heeft de huisarts onder meer vermeld:
“15-01-2024 ondanks pcm 3d1000 wil pt niet zelf opstaan of lopen , blijft op de st
oel zitten en plast ook gewoon in de broek mentor ongerust en wil ambu bellen.. vis:
anamnese niet betrouwbaar vanweg psych schizofrenie b rabbelt en af en toe goede zinnen
geen val geuit of waargenomen fact 3 dagen geleden geweest en psych vrij gegeven
(…)
15-01-2024 pres chir ter uitsluiting ossaal letsel heup pm morgen wordt er cito
l ab aan huis geprikt. misschien op seh?? (…)
16-01-2024 nicht gebeld ivm brief olvg en toch collum#”.
3.8 De patiënte is op 16 januari 2024 geopereerd, waarbij een kop-hals prothese is geplaatst. Op 22 januari 2024 is de patiënte uit het ziekenhuis ontslagen. In het verslag van de behandelend chirurg van 22 januari 2024 is onder meer vermeld: “X-BEKKEN/HEUPEN: Collumfractuur rechts. Behouden relatie van de heupkop ten opzichte van het acetabulum. Verplaatsing met lateralisatie en cranialisatie van het femur ten opzichte van de kop.”
3.9 De huisarts heeft in het medisch dossier vermeld:
“22-01-2024 2-2 nabespreking met nicht multidiciplinair op baarsjesweg (…)
23-01-2024 mentor heeft gebeld om door te geven dat er geen vertrouwen meer is in
de huisarts (zowel mentor als ook patient) en dat ze van een andere h uisarts willen
hebben
(…) Moest van mentor doorgeven dat er geen vertrauwen meer is. Klo pt dat met het
gesprek op vrijdag of is er terugkoppeling nodig?
24-01-2024 even l;angsgelopen, loopt weer zelfstandig door het huis. zegt geen
p ijn te hebben. (…)”
3.10 Op 13 februari 2024 is telefonisch met een collega van de huisarts – de huisarts werkte die dag niet – besproken dat de patiënte een gezwollen been had. Er is een afspraak voor een visite door de huisarts voor de volgende dag gemaakt.
3.11 Op 14 februari 2024 heeft de huisarts de patiënte gezien en met spoed verwezen voor een echo. Een diezelfde dag gemaakte echo wees uit dat sprake was van een trombosebeen. De patiënte is vervolgens door de radioloog naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis verwezen voor verdere behandeling.
3.12 Vanaf 21 februari 2024 is de patiënte bij een andere huisarts onder behandeling.
4. Het beroep
Waar gaat het in beroep over
4.1 De huisarts wordt verweten dat zij:
a) klaagster pas op 15 januari 2024 heeft onderzocht en een heupfractuur over
het hoofd heeft gezien;
b) haar beslissingen baseerde op waarnemingen en meningen van begeleiders van
de instelling, waardoor tunnelvisie is ontstaan en de huisarts ten onrechte uitging
van een psychische oorzaak van de klachten bij klaagster;
c) klaagster en de mentor dagenlang niet serieus heeft genomen; en
d) klaagster op 12 januari 2024 heeft laten staan en lopen om urine op te vangen,
terwijl zij zichtbaar veel pijn had.
4.2 Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard.
4.3 De huisarts heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd en verzoekt het beroep te verwerpen.
Toetsingskader
4.4 Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat
de gang van zaken rondom de diagnosestelling klaagster en haar familie nog steeds
bezig houdt. Het college begrijpt dat de huisarts dit ook liever anders had gezien
en een (tucht)klachtprocedure een weerslag op haar heeft. Het Centraal Tuchtcollege
heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de huisarts
heeft gehandeld zoals van haar verwacht mocht worden. De norm hiervoor is een redelijk
bekwame en redelijk handelend huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden
met de voor haar geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een
zorgverlener beter of anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk
verwijt.
Inhoudelijke beoordeling
4.5 Tussen partijen is allereerst in geschil de vraag of de huisarts klaagster
op 10 januari 2024 heeft bezocht. De huisarts heeft hierover in het medisch dossier
van klaagster geen aantekening gemaakt. Tijdens de zitting heeft de huisarts toegelicht
dat klaagster niet op de lijst van te bezoeken patiënten stond, maar dat zij op verzoek
van het personeel van de instelling ook klaagster heeft bezocht. Nu klaagster niet
op de lijst van te bezoeken patiënten stond heeft zij per abuis vergeten een aantekening
van haar bezoek aan klaagster in het medisch dossier te maken. In beroep heeft klaagster
aangevoerd dat de huisarts verweten moet worden dat zij het medisch dossier onzorgvuldig
heeft bijgehouden.
4.6 Uit het oogpunt van een goede en eerlijke procesorde kunnen in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege worden voorgelegd die deel uitmaken van de oorspronkelijke klacht die aan het Regionaal Tuchtcollege is voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Het in beroep aangevoerde verwijt dat de huisarts het medisch dossier niet goed heeft bijgehouden is een uitbreiding van de klacht en klaagster kan daarin dus niet worden ontvangen.
4.7 Het Centraal Tuchtcollege constateert dat de lezingen van partijen over het wel of niet bezoeken van klaagster op 10 januari 2024 uiteenlopen. Het Centraal Tuchtcollege is, met het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel dat als de huisarts klaagster op 10 januari 2024 niet heeft bezocht, zoals klaagster stelt, dit gezien de mededelingen van het zorgpersoneel over de situatie van klaagster, die ook zijn vastgelegd in het medisch dossier, niet verwijtbaar is en dat volstaan kon worden met het advies de steunkousen te vervangen door tubigrip.
4.8 Op 12 januari 2024 heeft de huisarts klaagster bezocht. Net als het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege het begrijpelijk dat de huisarts niet direct dacht aan een heupfractuur. Het zorgpersoneel van de instelling gaf aan dat klaagster niet was gevallen en ook overigens waren er geen aanwijzingen dat klaagster een trauma had opgelopen. Het was namelijk niet goed denkbaar geweest dat klaagster als zij zou zijn gevallen zelfstandig overeind had kunnen komen, of op een stoel kon gaan zitten. Tevens waren er geen blauwe plekken bij klaagster zichtbaar. Dat het onderzoek van de huisarts op 12 januari 2024 daarom in eerste instantie niet was gericht op een heupfractuur kan het college volgen. Dat de huisarts klaagster die dag heeft laten lopen kan haar, anders dan klaagster aanvoert, daarom niet tuchtrechtelijk verweten worden.
4.9 In tegenstelling tot het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege echter van oordeel dat het klinisch beeld gedurende het bezoek op 12 januari 2024 uitgebreider lichamelijk onderzoek naar de functie van de heup rechtvaardigde. Uit de stukken volgt namelijk, en op zitting heeft de huisarts dit ook bevestigd, dat klaagster niet zelfstandig kon gaan staan en ondersteund door twee personen moeizaam naar het toilet geholpen moest worden. Tijdens de zitting gaf de huisarts aan dat klaagster hierbij aangaf pijn te hebben, maar niet ernstig. Vervolgens bleek dat de uitslag van de urinetest vooralsnog negatief was. Op dat moment had de huisarts naar het oordeel van het college haar focus meer moeten leggen op een onderzoek naar de oorzaak van de immobiliteit van klaagster. Zo had zij klaagster bij voorkeur liggend kunnen onderzoeken en indien dit niet mogelijk was kunnen vragen om zittend haar knie te heffen, wat bij een heupfractuur niet zou zijn gelukt. Het slechts voelen aan de kuiten, het bekijken van knieën en heup, of voorschrijven van pijnstilling, acht het Centraal Tuchtcollege gezien het klinisch beeld van dat moment in deze situatie onvoldoende, ondanks het feit dat er anamnestisch geen duidelijke oorzaak was voor trauma van de heup. Het Centraal Tuchtcollege is daarom van oordeel dat de klacht in zoverre gegrond is.
4.10 Voor het overige heeft het Regionaal Tuchtcollege in haar uitspraak toegelicht op basis waarvan het tot het oordeel komt dat er geen sprake was van tunnelvisie bij de huisarts, of het niet serieus nemen van klaagster en haar mentor. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de ongegrondverklaring van de overige klachtonderdelen en neemt dit oordeel en de daaraan ten grondslag liggende overwegingen over.
Conclusie en maatregel
4.11 Het voorgaande betekent dat de klacht alsnog deels gegrond wordt verklaard.
Het college heeft er oog voor dat het door de psychiatrische aandoening van klaagster
en het feit dat klaagster gebrekkig Nederlands spreekt, moeilijk is om de juiste informatie
voor het stellen van een diagnose te vinden. In deze complexe situatie heeft de huisarts
het moeten doen met informatie die afkomstig was van andere betrokken zorgverleners
en de mentor. Bovendien was klaagster niet consistent in het aangeven van wel of geen
pijnklachten en zo ja, waar zij deze klachten ervoer. Dit neemt niet weg dat het,
gezien het klinisch beeld tijdens het bezoek op 12 januari 2024, van de huisarts verwacht
had mogen worden om uitgebreider lichamelijk onderzoek te doen dan zij heeft gedaan.
Temeer nu dit op zeer laagdrempelige wijze mogelijk was geweest. Alles afwegende is
het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het opleggen van een maatregel gerechtvaardigd
is, waarbij de maatregel van waarschuwing volstaat.
Griffierecht
4.12 Omdat de klacht deels gegrond wordt verklaard wordt opgelegd, zal het door
klaagster bij het Regionaal Tuchtcollege en Centraal Tuchtcollege betaalde griffierecht
worden terugbetaald.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verklaart klaagster niet-ontvankelijk voor zover daarbij de klacht is uitgebreid of aangevuld;
verklaart het beroep deels gegrond;
vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover klachtonderdeel a) ongegrond is verklaard (rechtsoverweging 4.9);
en doet voor dat deel opnieuw recht;
verklaart klachtonderdeel a) alsnog gegrond;
legt de huisarts de maatregel van waarschuwing op;
verwerpt het beroep voor het overige;
gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klaagster het betaalde griffierecht ten bedrage van € 100,00 (zegge: honderd euro) voor de behandeling van de klacht bij het Regionaal Tuchtcollege en de behandeling van het beroep bij het Centraal Tuchtcollege vergoedt.
Deze beslissing is genomen door R.C.A.M. Philippart, voorzitter, J.M.T. van der
Hoeven-Oud en
T. Dompeling, leden-juristen, en D. Coppoolse en O.T.M. Schouten,leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door C.J.M. Manders, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 1 april 2026.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.