ECLI:NL:TGZCTG:2026:59 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2861

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:59
Datum uitspraak:	25-03-2026
Datum publicatie:	26-03-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2861
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een chirurg. Na een fietsongeluk in 2022 belandde klager in het ziekenhuis met een kniebreuk. Hij is door de chirurg aan zijn knie geopereerd. Na de operatie ging klager voor revalidatie naar een zorgpension. Twee weken later werd klager met spoed in het ziekenhuis opgenomen en werd bij hem trombose in het geopereerde been en in de longen (ruiterembolus), en een herseninfarct vastgesteld. Klager vindt onder andere dat de chirurg  onvoldoende voorzorgsmaatregelen heeft getroffen om trombose te voorkomen en hem ten onrechte niet heeft voorgelicht over trombose als mogelijke complicatie. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het hiermee eens en zal het beroep van klager verwerpen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2861 van:

A., wonende in B.,
appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klager,
gemachtigde: C.,
                  
tegen

D., chirurg,
werkzaam in E.,
verweerder in beide instanties,
hierna: de chirurg,
gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam in Utrecht.  

1.    De kern van de zaak
1.1    Na een fietsongeluk in 2022 werd klager in het ziekenhuis opgenomen met een kniebreuk. Hij is door de chirurg aan zijn knie geopereerd. Na de operatie ging klager voor revalidatie naar een zorgpension. Twee weken later werd klager met spoed in het ziekenhuis opgenomen en werd bij hem diep-veneuze trombose in het geopereerde been met versleping naar de longen (ruiterembolus) vastgesteld. Ook werd een herseninfarct vastgesteld. Klager vindt onder andere dat de chirurg onvoldoende voorzorgsmaatregelen heeft getroffen om trombose te voorkomen en hem ten onrechte niet heeft voorgelicht over trombose als mogelijke complicatie. 

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle heeft de klacht op 9 mei 2025 ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het hiermee eens en zal het beroep van klager verwerpen.     

2.    Verloop van de procedure in beroep
2.1     Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Zwolle van 9 mei 2025 met nummer Z2024/7258 (ECLI:NL:TGZRZWO:2025:58). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van het dossier bij het Regionaal Tuchtcollege, van het beroepschrift, het verweerschrift in beroep en van het e-mailbericht met bijlagen van klager d.d. 22 januari 2026.  

2.3    De zaak is op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 16 februari 2026 behandeld. De chirurg was op de zitting aanwezig en werd bijgestaan door mr. Muntinga. Namens klager is zijn gemachtigde mevrouw C. verschenen. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen die mevrouw C. daarbij heeft gebruikt, zijn aan het dossier toegevoegd.

3.    De feiten
3.1    Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden, zoals in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege uiteengezet, met enkele aanvullingen.
3.2    Klager (geboren in 1963) heeft op 15-jarige leeftijd een CVA doorgemaakt en ongeveer 
26 jaar geleden een TIA. 

3.3    Klager viel op 1 augustus 2022 van de fiets en liep daarbij een multifragmentaire
tibiaplateaufractuur rechts met inzakking (kniebreuk) en een AC luxatie rechts (ontwricht sleutelbeen) op. Hij werd in het ziekenhuis opgenomen tot 5 augustus 2022, waarna hij in afwachting van een operatie aan de knie tijdelijk werd overgeplaatst naar een buurtzorgpension. Verweerder opereerde klager op 12 augustus 2022. Klager kreeg fraxiparine injecties in het kader van tromboseprofylaxe gedurende zijn ziekenhuisopname (voorafgaand aan de operatie tot aan het ontslag).

3.4       Na de operatie werd gestart met fysiotherapie. Hierover staat in de medische 
aantekeningen/voortgangsverslag het volgende vermeld (voor zover van belang en letterlijk weergegeven):

’’Beleid fysiotherapie: 14-08-22
S: gaat goed heeft alleen wat last van de schroef. Gisteren met oefenen voorzichtig aan gedaan. Was bang dat de schroef uit zou breken. Kan zelfstandig naar toilet en mobiliseert in de rolstoel. Contact gehad met het buurtzorg pension. Kan hij weer terecht.
O: Knie kan tot 90 graden buigen.
A: Laatste vragen beantwoord. Oefeningen doorgenomen.
P: Overdracht wordt nagestuurd.’’

3.5      Op 14 augustus werd klager uit het ziekenhuis ontslagen en ging hij voor revalidatie weer naar het buurtzorgpension. 

3.6      Op 27 augustus 2022 kwam klager op de Spoedeisende Hulp (SEH) wegens 
neurologische uitval. Daar werd vastgesteld dat in het geopereerde been een diep veneuze trombose (DVT) was ontstaan en een ruiterembolus/longembolie. Daarnaast had klager een herseninfarct (CVA). Klager was tot en met 14 september 2022 opgenomen in het ziekenhuis.

3.7      In de periode van september tot december 2022 waren er meerdere
contactmomenten tussen klager en verweerder. Zo vonden op 9 en 29 september 2022 vervolgconsulten na de knieoperatie plaats, waarbij röntgenfoto’s werden gemaakt. Tijdens een consult op 17 november 2022 werd afgesproken dat de schroef uit de knie operatief zou worden verwijderd, omdat klager daar last van had. Verweerder gaf toen ook advies over het overbruggingsbeleid met betrekking tot de anti-stollingsmedicatie, namelijk het tijdelijk staken van Xarelto en als extra veiligheid overbruggen met fraxiparine. Op 5 december 2022 nam klager contact op met het ziekenhuis, omdat er onduidelijkheid bestond over het recept fraxiparine en de dosering. Daarover staat in het medisch dossier het volgende opgenomen:

’’Advies dr D. n.a.v. in basket:
2x 0,3 spuiten tot aan OK
Of
1x 0.8 spuiten

Doorgegeven aan echtgenote.’’ 

en:

’’(..)
De F. moet een nieuwe recept hebben, omdat het recept wat ze nu hebben niet klopt (staat nl. 2x 0.8 spuiten fraxiparine per dag op).
Svp een nieuw recept maken waarop staat 1x 0.8 spuiten fraxiparine, vandaag en morgen. (..)’’

3.8      Op 7 december 2022 werd klager geopereerd door een collega-chirurg, waarbij de 
schroef uit de knie werd verwijderd. Daarna vonden er nog aantal consulten plaats en werd ook een CT-scan gemaakt. Klager verzocht tijdens een belafspraak met verweerder op 
14 maart 2023 om een second opinion voor zijn sleutelbeen. Verweerder verwees klager door naar twee chirurgen in het I. voor een second opinion ten aanzien van de AC luxatie en de tibiaplateau fractuur.

3.9       Op 20 april 2023 vond de second opinion plaats en kreeg klager advies over zijn aanhoudende knieklachten. Er werd een voorlopig conservatief (niet-operatief) beleid overeengekomen.

4.    De klacht
4.1    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de verwijten van klager als volgt samengevat.
Klager verwijt de chirurg:
1. ten aanzien van de operatie op 12 augustus 2022, dat hij:
a)    klager na de knieoperatie geen bloedverdunners ter voorkoming van trombose heeft voorgeschreven en het protocol daarvoor niet heeft overhandigd/laten inzien; 
b)    geen fysiotherapie oefeningen heeft meegegeven die van levensbelang zijn om een trombosebeen te voorkomen;
ten aanzien van de operatie op 7 december 2022, dat hij:
c)    tekort is geschoten in de voorbereiding door: 
           - voorafgaand aan de operatie niet de optie te bespreken om al het              
           osteosynthesemateriaal uit de knie te verwijderen in verband met een knieprothese  
           in toekomst;
           - als hoofdbehandelaar geen duidelijk start-stop-overbruggingsbeleid van  
           bloedverdunners voor te bereiden voorafgaand aan de operatie en niet tijdig         
           collegiaal/multidisciplinair overleg te voeren om te komen tot een verantwoord start- 
           stopbeleid.  
2. dat hij hem niet heeft gewezen op een trombosebeen als mogelijke complicatie;
3. ten aanzien van de contactmomenten/consulten en verslaglegging, dat hij:
a)    in het online portaal ‘Mijn G.’ geen verslagen op heeft genomen van wat er besproken is (beleid en de gemaakte overwegingen); 
b)    niet zelf een doorverwijzing voor een second opinion heeft voorgesteld;
c)    onzorgvuldig heeft gecommuniceerd, onvoldoende voorlichting heeft gegeven en onjuistheden in overdrachtsbrieven heeft geschreven door:
           - in de terugkoppeling aan de huisarts (brief 29 september 2022) aan te geven dat           
           het de  ‘goede kant op ging ondanks beperkingen’, terwijl dat niet zo voelde voor 
           klager, en geen aandacht te hebben en geen aantekening over pijnklachten te maken 
           die klager had. 
           - onjuiste informatie op te nemen in de verwijsbrief voor de second opinion, namelijk  
          dat bij klager sprake was van een ‘foramen ovale septum cardial’, terwijl dat was 
          uitgesloten; 
           - onjuiste en onduidelijke informatie op te nemen in de brief aan H. o.a. dat     
          hij klager voor het laatst op de poli zag rond november 2022. 
4. dat hij niet reflecteert over: 
a)    zijn deskundigheid o.a. over het belang van een transparante afweging over de inzet van bloedverdunners voorafgaand aan een operatie;
b)    het belang van tijdig multidisciplinair overleg; 
c)    het belang van navolgbare en inhoudelijk juiste communicatie, mondeling en op schrift.

De klacht is door het Regionaal Tuchtcollege in alle onderdelen ongegrond verklaard.

5.    Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
5.1     Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van klager heeft tot doel dat het Centraal Tuchtcollege de zaak in volle omvang beoordeelt en de klacht alsnog gegrond verklaart.

5.2    De chirurg heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om klager niet-ontvankelijk te verklaren voor zover hij nieuwe klachtonderdelen naar voren brengt en om het beroep van klager voor het overige te verwerpen.

5.3    Waar het gaat om nieuwe verwijten, overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. Een klager kan in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorleggen die in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd en dan alleen voor zover hij in die klachten door het Regionaal Tuchtcollege niet-ontvankelijk is verklaard of zijn klachten zijn afgewezen. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover zijn beroepschrift nieuwe klachten bevat, is klager daarin niet-ontvankelijk. 

5.4    In het beroepschrift brengt klager naar voren dat in de opsomming van de stukken die het Regionaal Tuchtcollege heeft ontvangen, de reactie op het proces-verbaal ontbreekt. Het Centraal Tuchtcollege merkt hierover op dat het beschikt over de reactie op het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, door het Regionaal Tuchtcollege ontvangen op 12 november 2024.  

Toetsingskader
5.5    Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat de spoedopname van klager en de diagnoses van trombose en herseninfarct ingrijpende gebeurtenissen met grote gevolgen zijn geweest voor klager en zijn echtgenote. Het Centraal Tuchtcollege heeft hier begrip voor. Het zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de chirurg rondom de operaties heeft gehandeld zoals van hem verwacht mocht worden. De norm hiervoor is een redelijk bekwame en redelijk handelend chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor hem geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter of anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Het gaat om wat de chirurg ten tijde van de behandeling bekend was en bekend had kunnen zijn. Kennis achteraf mag daarbij geen rol spelen. Verder geldt het uitgangspunt dat de chirurg alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk is voor zijn eigen handelen. 

Inhoudelijke beoordeling
5.6    In de klacht ligt als kernverwijt besloten dat de chirurg heeft nagelaten bloedverdunners voor te schrijven na de operatie waar dat wel had gemoeten, en dat hij heeft nagelaten om klager te wijzen op het belang van bewegen van zijn been (met name het aanspannen van de kuitspier), beide ter voorkoming van trombose. 
Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de chirurg kon besluiten om de tromboseprofylaxe ten tijde van het ontslag uit het ziekenhuis niet voort te zetten. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege hierover onder 5.5 en neemt deze hier over. 
Wat betreft de voorlichting over trombose overweegt het Centraal Tuchtcollege dat uit het medisch dossier blijkt dat klager bij ontslag uit het ziekenhuis op zich voldoende mobiel was om een trombosebeen (DVT) te voorkomen. Zo rapporteerde de fysiotherapeut dat de enkel goed mobiel was en dat klager zijn knie tachtig graden kon bewegen. Om de kans op trombose te minimaliseren, is het vooral van belang om de kuitspieren te bewegen. Hiervoor is een goede mobiliteit van de enkel belangrijk. Dit betekent dat de chirurg er ondanks dat klager alleen met een looprek kon lopen en werd opgenomen in een zorgpensioen, vanuit mocht gaan dat klager voldoende mobiel was. Gelet op de medische geschiedenis van klager (CVA en TIA op jonge leeftijd, reumatische artritis en AC luxatie rechts) was het naar het oordeel van het college wel beter geweest als de chirurg expliciet het risico op trombose had benoemd en in dat verband ook het belang van bewegen zodat klager en zijn echtgenote daar alert op konden zijn. Gegeven de mobiliteit in het onderbeen daags na de operatie is dat echter onvoldoende om de chirurg een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

5.7    Ondanks dat klager in beroep voor het eerst naar voren brengt dat hij uitgebreider had moeten worden geïnformeerd over de voorgenomen behandeling, de mogelijke alternatieven en de vooruitzichten en gevolgen, en hij daarin zoals hiervoor uit 5.3 volgt in dit klachtonderdeel niet-ontvankelijk is, hecht het Centraal Tuchtcollege eraan het volgende hierover op te merken. Uit het medisch dossier volgt dat de chirurg pas op 12 augustus 2022 voor het eerst betrokken raakte bij de behandeling van klager omdat hij die dag op het programma als operateur stond ingeroosterd. Dit betekent dat de chirurg niet de intake van klager heeft gedaan noch de operatie-indicatie heeft gesteld. Om die reden was het niet aan de chirurg om voorafgaand aan de operatie een informed consent gesprek met klager te voeren. 

5.8    Voor het overige komt het Centraal Tuchtcollege op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht in al haar onderdelen terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt datgeen wat het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen onder ‘5. De overwegingen van het college’ hier integraal over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. 
Conclusie
5.9    Het voorgaande betekent dat het beroep van klager niet kan slagen. 

6.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep. 
Deze beslissing is genomen door: Z.J. Oosting, voorzitter, 
H.K.N. Vos en G. Tangenberg, leden-juristen en M.M. van der Eb en R.B.M. van Tongeren, leden-beroepsgenoten en bijgestaan door E. van der Linde, secretaris. 

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 25 maart 2026.
Voorzitter  w.g.                Secretaris   w.g.