ECLI:NL:TGZCTG:2026:58 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2841

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:58
Datum uitspraak:	25-03-2026
Datum publicatie:	26-03-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2841
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een tandarts. Klaagster is een voormalig patiënt van de tandarts. Zij klaagt onder meer over de gang van zaken bij het verstrekken van haar patiëntendossier, de kwaliteit van de door de tandarts verleende zorg en de dossiervoering. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht voor wat betreft de dossiervoering en het niet maken van een röntgenfoto voorafgaand aan een wortelkanaalbehandeling gegrond verklaard en bepaald dat aan de tandarts geen maatregel wordt opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege komt tot hetzelfde oordeel en verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2841 van:

A., 
wonende in B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
gemachtigde: mr. L.H.E. Drenthe, werkzaam in Amsterdam,
         
tegen

C., tandarts,
werkzaam in B., 
verweerder in beide instanties,
hierna: de tandarts, 
gemachtigde: mr. E.E. Schmitt-Hoogeterp, advocaat te Utrecht.

1.    De zaak in het kort
1.1    Klaagster is een voormalig patiënt van de tandarts. Zij klaagt onder meer over de gang van zaken bij het verstrekken van haar patiëntendossier, de kwaliteit van de door de tandarts verleende zorg en de dossiervoering.

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en bepaald dat aan de tandarts geen maatregel wordt opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege komt tot hetzelfde oordeel. 

2.    Verloop van de procedure in beroep
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Zwolle van 11 april 2025 met nummer Z2023/6681
(ECLI:NL:TGZRZWO:2025:51). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage aan deze beslissing gehecht. De tandarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 

2.2    De zaak is op de zitting van 4 februari 2026 behandeld. De tandarts, de gemachtigde van de tandarts en de gemachtigde van klaagster waren daar aanwezig. De gemachtigde van klaagster heeft voorafgaand aan de zitting laten weten dat klaagster niet aanwezig zou zijn. De spreekaantekeningen die mr. Drenthe en mr. Schmitt-Hoogeterp hebben gebruikt zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege. 

3.    Feiten
3.1    Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep net als het Regionaal Tuchtcollege uit van de volgende feiten: 

3.2    Klaagster meldde zich begin 2016 als nieuwe patiënt bij de praktijk van de tandarts. Het eerste (reguliere) consult werd gepland op 26 februari 2016. Op 24 februari 2016 kwam klaagster met pijnklachten bij de tandarts. Het element 43 werd endodontisch behandeld en voorzien van een tijdelijke endodontische afsluiting. De volgende dag maakte de tandarts een kaakoverzichtsfoto, nadat twee solo-opnamen waren mislukt. 

3.3    Op 28 februari 2016 meldde klaagster zich met klachten aan element 44 in de spoeddienst bij een collega-tandarts van een andere praktijk. Deze collega-tandarts liet een röntgenfoto maken. In zijn overdracht per e-mail van 29 februari 2016 noteerde deze: “Overbelasting 44 door niet dragen frame / tevens parodontale irritatie.” Op consult bij de tandarts op 29 februari 2016 had klaagster nog veel pijn, voornamelijk aan element 44. De tandarts voerde een endostart uit en schreef een antibioticakuur voor. Op 21 maart 2016 werd de wortelkanaalbehandeling in beide elementen afgerond.

3.4    Een partieel orthopantomogram (kaakoverzichtsfoto) werd gemaakt op 1 april 2016. De tandarts noteerde dat daarop geen bijzonderheden te zien waren. 

3.5    Vanwege een niet te herstellen breuk van de frameprothese van de onderkaak (elementen 35/36 en 45/46) gebruikte klaagster al langere tijd het frame niet meer. Op 22 april 2016 werd besloten een nieuw frame te maken. Dit frame werd op 28 juli 2016 geleverd. 

3.6    Op 31 mei 2016 werd een röntgenfoto van element 44 gemaakt. In verband met een daarop zichtbaar botdefect werd klaagster verwezen naar de kaakchirurg. Element 44 werd op 21 juni 2016 door de kaakchirurg getrokken. 

3.7    Op 28 maart 2017 voerde de tandarts een endostart uit in element 25. In verband met een ontsteking schreef de tandarts de volgende dag een antibioticakuur voor. Op 18 april 2017 werd de wortelkanaalbehandeling afgerond.

3.8    Vanwege het trekken van element 24 werd op 13 juni 2017 een glasvezelplakbrug (etsbrug) vervaardigd.

3.9    Klaagster meldde zich op 27 maart 2018 met een defect aan het (onder)frame. Na een discussie over voor wiens rekening de (herstel)kosten zouden komen, schreef klaagster zich uit bij de praktijk. 

3.10    Na een verzoek van klaagster aan de tandarts om haar medisch dossier te verstrekken, stuurde de tandartsenpraktijk per e-mail van 31 maart 2018 de patiëntenkaarten van klaagster en haar partner naar klaagster. 

3.11    Bij brief van 31 januari 2022 verzocht klaagster de tandarts om toezending van de technieknota van de plakbrug en de röntgenfoto’s. 

3.12    In reactie op het verzoek van klaagster stuurde de functionaris gegevensbescherming van de praktijk van de tandarts bij brief van 4 februari 2022 een kopie van de röntgenfoto’s per (gewone) post naar klaagster. Zij schreef verder dat in het geval klaagster de röntgenfoto’s digitaal wilde ontvangen, klaagster toestemming moest geven voor het verzenden van medische stukken uit haar dossier. Tot slot schreef zij dat er geen technieknota voor de plakbrug was omdat deze brug door de tandarts zelf was gemaakt. 

3.13    Bij e-mail van 28 april 2022 verzocht de gemachtigde van klaagster in een namens klaagster gestuurde e-mail aan de (toenmalige) gemachtigde van de tandarts om toezending binnen tien dagen van alle röntgenfoto’s en alle tandtechnieknota’s aan de gemachtigde van klaagster. 

3.14    In een e-mail van 29 april 2022 aan klaagster verzocht de functionaris gegevensbescherming van de praktijk klaagster aan te geven of het verzoek van de gemachtigde daadwerkelijk namens klaagster was gedaan. Zij verzocht klaagster het formulier “verzoek inzage/kopie/vernietiging dossier” in te vullen en ondertekend terug te sturen. Ook benoemde zij dat op 4 februari 2022 de röntgenfoto’s per post waren verzonden. 

3.15    In een e-mail van 2 mei 2022 aan de gemachtigde van de tandarts liet de gemachtigde van klaagster weten dat klaagster geen dossier per post had ontvangen en dat een machtiging ten aanzien van zijn bijstand niet noodzakelijk was. 

3.16    Op 23 mei 2022 stuurde de gemachtigde van de tandarts de röntgenfoto’s per e-mail naar de gemachtigde van klaagster. Betreffende een verzoek om de loggegevens over te leggen stelde de gemachtigde van de tandarts voor contact met de softwareleverancier af te wachten, zodat duidelijk werd op welke wijze een afschrift van de loggegevens kon worden verstrekt en/of inzage op de praktijk gewenst was. 

3.17    In reactie op de e-mail van 23 mei 2022 van de gemachtigde van de tandarts schreef de gemachtigde van klaagster dat ook als het frame in eigen beheer zou zijn gemaakt dit niet afdeed aan het vereiste van het voorhanden hebben van een gespecificeerde nota. Ook benoemde hij dat het verslag van de kaakchirurg in de administratie voorhanden moest zijn. Hij verzocht de stukken binnen vijf dagen over te leggen. Het verslag van de kaakchirurg werd hierop toegezonden. 
  
3.18    In een e-mail van 11 november 2022 schreef de gemachtigde van klaagster aan de gemachtigde van de tandarts dat hij verzocht om een afschrift van een factuur. In de e-mail lichtte hij toe dat hij deze factuur ondanks verzoek niet van de praktijk van de tandarts had gekregen en dat hij daarom de leverancier had verzocht de factuur verstrekken. In de bijgevoegde e-mail aan de tandtechniekpraktijk stond dat het ging om een frame kunstgebit met de elementen 35, 36, 45 en 46. De gemachtigde van klaagster schreef geen andere mogelijkheid te zien dan een tuchtklacht in te dienen over de weigering de betreffende nota te verstrekken. 
3.19    De gemachtigde van de tandarts antwoordde per e-mail van 15 november 2022 dat haar cliënt de technieknota niet kon vinden, maar alleen de al eerder verstuurde factuur van het frame. Omdat de tandtechnieker failliet was, was het ook niet mogelijk de technieknota daar op te vragen. Ze benoemde ook dat de tandtechnieker die door de gemachtigde van klaagster was benaderd, niet de tandtechnieker was die destijds het frame had vervaardigd. Een (slecht leesbare) kopie van de technieknota werd aan klaagster verstrekt op 16 november 2022. In het begeleidend schrijven aan klaagster werd daarover toegelicht dat de administratie vanwege een lekkage vochtig en nat was geworden. 

3.20    In een e-mail van 29 augustus 2023 verzocht de gemachtigde van klaagster om toezending aan de opvolgend tandarts van röntgenfoto’s die niet of alleen in papieren print waren verstrekt. Ook verzocht hij om het verstrekken van de technieknota van de plakbrug.

3.21    Op 7 september 2023 stuurde de tandarts per beveiligde e-mail aan klaagster de door haar gemachtigde opgevraagde röntgenfoto’s met het verzoek zelf zorg te dragen voor de overdracht aan de (opvolgend) tandarts. De gemachtigde van klaagster liet op 18 september 2023 per e-mail weten dat zijn cliënte de stukken niet kon openen. De daaropvolgende dag verzond de tandarts aan de opvolgend tandarts het patiëntendossier per e-mail, met de mededeling dat de gemachtigde van klaagster al in het bezit was van de röntgenfoto’s en facturen en dat hij ervan uitging dat deze stukken al door de gemachtigde van klaagster aan de opvolgend tandarts waren overgedragen. Per e-mail van 2 oktober 2023 werden de röntgenfoto’s doorgestuurd naar de opvolgende tandarts van klaagster. 

3.22    Naast de patiëntenkaart van klaagster werd door de tandarts ten behoeve van de beoordeling van deze tuchtklacht nog een uitdraai met “notities tandarts” overgelegd. Daarin staat: 

“HvH 24-02-2016 “patiënt meldt haar in de dienst van 24 februari 2016 tijdens de avonduren, heeft al een paar dagen last van een tand of kies duidelijk aanwijsbaar 43. Koude test ++, percussietest ++. 44 Koude test +, percussie test normaal. Foutmelding Romexis database, geen solo kunnen maken. Patiënt heeft haar ingeschreven – maar wordt nu wel als dienstpatiënt behandeld- en komt met haar partner op 26 februari 2016 om 8 uur. Klinisch beeld iets roodheid om element bij het buccale tandvlees. Met patiënt mogelijkheden besproken voor start endo en/of extractie en/of niets doen en afwachten, patiënte kiest voor behoud in afwachting van verdere behandelingen en plannen gaat akkoord met start endo element 43”
HvH, 21-03-2016; advies wel naar mondhygiëniste mocht mevrouw nog voor behoud willen gaan. Uitgelegd dat wij geen mondhygiënisten werkzaam hebben in de praktijk en dat mevrouw kan bellen met mondhygiënistenpraktijk D., mevrouw denkt hier over”
HvH, 04-07-2016; Met mevrouw bij eerst volgende consult weer MH oppakken
HvH, 13-03-2017; Mevrouw haar DPSI gemeten 3-. (3-, 3-, 3-, 3-, 3-, 3-). Dit al eerder met mevrouw besproken, mevrouw wenst geen behandeling
HvH, 19-02-2018; Advies wel naar mondhygiëniste mocht mevrouw nog voor behoud willen gaan. DPSI 3- (3-, 3-, 3-, 3-, 3-, 3-). Dit al eerder met mevrouw besproken, mevrouw wenst geen behandeling
HvH, 22-02-24;”

Ook werd een “tekstballon” bij het consult van 18 april 2017 overgelegd:

“HvH, 18-04-2017
Let op!!!
25 éénkanalige endo, niet volledig gevuld ivm calcificatie onderste kanaaldeel, patiënt geïnformeerd en uitleg gegeven. 
Ballon niet verwijderen en zichtbaar laten.”
  
De “notities tandarts” en de notitie van 18 april 2017 zaten niet bij de eerder aan klaagster of de opvolgend tandarts verstrekte stukken.

4.    Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over?
4.1    Klaagster verwijt de tandarts:
a)    het per ongeregistreerde post verzenden van een kopie van het patiëntendossier dat nu spoorloos verdwenen is;
b)    het niet na verzoek van klaagster digitaal verstrekken van haar dossier aan de opvolgend tandarts;
c)    het overdragen van een incompleet dossier;
d)    het vervolgens weigeren de ontbrekende stukken binnen een redelijke termijn af te geven;
e)    slechts één van de twee technieknota’s te hebben verstrekt en dan ook nog in een slecht leesbare vorm;
f)    onvoldoende röntgenfoto’s te hebben gemaakt gedurende de behandelrelatie;
g)    gedurende de behandelrelatie geen enkele DPSI meting te hebben gedaan;
h)    gedurende de behandelrelatie geen enkele aandacht te hebben besteed aan de parodontale problemen aan het gebit van klaagster;
i)    in februari 2016 in de 43 ten onrechte een wortelkanaalbehandeling te hebben uitgevoerd;
j)    voorafgaand aan de endo aan element 43 in februari/maart 2016 geen röntgenfoto te hebben gemaakt;
k)    voorafgaand aan de endo aan element 44 en februari/maart 2016 geen röntgenfoto te hebben gemaakt;
l)    in maart 2017 in de 25 een endo te hebben uitgevoerd zonder voorafgaand een röntgenfoto te maken;
m)    dat hij in maart 2017 in de 25 een endo heeft uitgevoerd waarbij een kanaal half is gevuld en het andere kanaal in het geheel niet is behandeld;
n)    een epd software programma te gebruiken dat niet aan de wettelijke eisen voldoet, waardoor het patiëntendossier zelf niet aan de eisen voldoet;
o)    dat hij onvoldoende aantekeningen in het patiëntendossier heeft ingevoerd met als gevolg dat onvoldoende inzicht is in de waarnemingen, validatie daarvan en gekozen behandelwijzen; 
p)    dat hij ondanks verzoek daartoe geen logginggegevens betreffende het patiëntendossier van patiënte heeft afgegeven.  

4.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdelen l en o gegrond en klachtonderdeel c gedeeltelijk gegrond verklaard en bepaald dat aan de tandarts geen maatregel wordt opgelegd. 

4.3    Klaagster is het niet eens met deze beslissing. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de niet gegrond verklaarde klachten alsnog gegrond te verklaren en voor de gegrond verklaarde klachten alsnog een maatregel op te leggen. 

4.4    De tandarts heeft verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen. 

Ontvankelijkheid 
4.5    In artikel 73, eerste lid onder a, van de Wet BIG wordt bepaald dat door een klager tegen een eindbeslissing van het Regionaal Tuchtcollege slechts beroep kan worden ingesteld voor zover zijn klacht ongegrond is verklaard, hij niet-ontvankelijk is verklaard, het college kennelijk onbevoegd is, of voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdelen l en o gegrond en klachtonderdeel c gedeeltelijk gegrond verklaard en bepaald dat de tandarts in verband hiermee geen maatregel wordt opgelegd. Omdat deze door het Regionaal Tuchtcollege gegrond zijn verklaard, is het niet mogelijk om tegen het oordeel over deze klachtonderdelen beroep in te stellen. Dit betekent dat klaagster niet ontvankelijk is in beroep voor zover dit gaat over klachtonderdelen de gegrond verklaarde klachtonderdelen l, o en c (gedeeltelijk).

Nieuwe klachten
4.6    Uit het oogpunt van een goede en eerlijke procesorde kunnen in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege worden voorgelegd die deel uitmaken van de oorspronkelijke klacht die aan het Regionaal Tuchtcollege is voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. 

Inhoudelijk oordeel

Toetsingskader
4.7    De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt als uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

4.8    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat wat klaagster in beroep heeft aangevoerd een herhaling is van haar klacht in eerste aanleg. Het Regionaal Tuchtcollege is uitgebreid op alle klachten van klaagster ingegaan. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de ongegrond verklaarde klachtonderdelen in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met wat het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van deze klachtonderdelen heeft overwogen en beslist en neemt dit hier over. 

Conclusie
4.9    De conclusie is dat klaagster niet ontvankelijk is in het beroep voor zover dit gaat over de gegrond verklaarde klachtonderdelen en dat het Regionaal Tuchtcollege de klachtonderdelen a, b, c gedeeltelijk, d t/m k, m, n en p terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal klaagster in het beroep gedeeltelijk niet-ontvankelijk verklaren en het beroep voor het overige verwerpen.

5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in het beroep voor zover dit gaat over de gegrond verklaarde klachtonderdelen l, o en c (gedeeltelijk);

verwerpt het beroep voor het overige.
Deze beslissing is genomen door C.H.M. van Altena, voorzitter, 
L. van Dijk en B.J.M. Frederiks, leden-juristen, en B. van Noordenne en R. van der Velden, 
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 25 maart 2026.
Voorzitter  w.g.            Secretaris  w.g.