ECLI:NL:TGZCTG:2026:53 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2847

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:53
Datum uitspraak:	25-03-2026
Datum publicatie:	26-03-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2847
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een plastisch chirurg. Klaagster is begin 2022 vanwege pijn en een zwelling in de rechterborst verwezen naar de afdeling radiologie van een ziekenhuis. Na verergering van de klachten is zij nogmaals naar de afdeling radiologie en later naar de mammapoli chirurgie verwezen. Er zijn meerdere echo-onderzoeken uitgevoerd en herhaaldelijk drainages verricht. Steeds werd uitgegaan van galactocèles. Klaagster is door de chirurg doorverwezen naar de plastisch chirurg ter verwijdering van deze galactocèles. Uiteindelijk bleek zij een zeldzame vorm van een agressieve borstkanker te hebben. Zij is in 2025 overleden. De plastisch chirurg wordt onder meer verweten dat in de differentiaaldiagnose ‘mammacarcinoom’ had moeten worden vermeld en dat hij de operatie onjuist heeft uitgevoerd. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart deze klachtonderdelen gegrond en legt de plastisch chirurg een waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt deze beslissing voor zover daarbij de bedoelde klachtonderdelen gegrond zijn verklaard en aan de plastisch chirurg een waarschuwing is opgelegd.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg    
                                                                      
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2847 van:
I., plastisch chirurg, werkzaam in K., appellant, verweerder eerste aanleg, hierna: de plastisch chirurg,
gemachtigde: mr. H.J.C. Smink, werkzaam in Amsterdam,

tegen

A., wonende in B., verweerder in beroep, weduwnaar van C. 
(klaagster in eerste aanleg), gemachtigde: D..

1.    Kern van de zaak

1.1    Klaagster in eerste aanleg (hierna: mevrouw C.), is in januari 2022 in verband met een zwelling in de rechterborst en pijnklachten door haar huisarts verwezen naar de afdeling radiologie van het ziekenhuis AA. Na verergering van de klachten en groei en toename van de zwellingen is zij nogmaals naar de afdeling radiologie en later naar de mammapoli chirurgie doorverwezen. Er zijn meerdere echo-onderzoeken uitgevoerd en herhaaldelijk drainages verricht. Vanaf het eerste consult in het ziekenhuis is gedurende acht maanden uitgegaan van lactatieadenomen/ galactocèles. Mevrouw C. is door de chirurg doorverwezen naar de plastisch chirurg ter verwijdering van deze galactocèles. Uiteindelijk bleek zij een zeldzame vorm van een agressieve borstkanker te hebben. Zij is in de zomer van 2025 aan de gevolgen daarvan overleden. De plastisch chirurg wordt verweten dat (a) hij niet voldoende preoperatief onderzoek heeft verricht, (b) in de differentiaaldiagnose ‘mammacarcinoom’ had moeten worden vermeld en (c) hij de operatie onjuist heeft uitgevoerd. 

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft de klachtonderdelen b) en c) gegrond verklaard, de plastisch chirurg de maatregel van waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, voor zover daarbij de klachtonderdelen b) en c) gegrond zijn verklaard en aan de plastisch chirurg een waarschuwing is opgelegd.

2.    Verloop van de procedure

2.1    De plastisch chirurg heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege 
te Amsterdam van 7 mei 2025 met nummer A2024/7338 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:114). 

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier, het beroepschrift, het aanvullend beroepschrift en het verweerschrift in beroep.

2.3    De zaak is op de zitting van 26 januari 2026 behandeld. De plastisch chirurg was aanwezig en werd bijgestaan door zijn gemachtigde mr. H.J.C. Smink. Namens de weduwnaar van mevrouw C. was aanwezig D.. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht en vragen van het college beantwoord. De spreekaantekeningen van partijen zijn aan het dossier toegevoegd.    

3.    Feiten

3.1    Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten.

3.2    Mevrouw C. is medio december 2021 bevallen van haar zoontje. Op 20 januari 2022 is zij door haar huisarts doorverwezen naar de afdeling radiologie van het Ziekenhuis AA. (hierna: het ziekenhuis) met als vraagstelling (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): ‘Palpabele massa in borst R, zichtbaar door de huid. Geeft sinds 5 wkn borstvoeding, massa niet kleiner bij kolven of masseren.’ Uit lichamelijk onderzoek bleek het volgende: ‘Mamma R: zichtbare afwijking in RBQ, subcutane harde gladde zwelling palpabel, vastzittend aan de onderlaag, ong 2-3cm doorsnee, worstvormig’.

3.3    Op 24 januari 2022 is mevrouw C. op consult geweest bij een radioloog (verweerder in de zaak A2024/7334) van het ziekenhuis. Na een echo en lichamelijk onderzoek stelde hij de waarschijnlijkheidsdiagnose lactatieadenoom vast. De radioloog classificeerde het adenoom als ‘BI RADS 3’. BI-RADS wordt gebruikt als classificatie bij een echo-onderzoek of mammografie van de borsten, waarbij 1 betekent dat er op de foto geen bijzonderheden worden gezien en waarbij 5 betekent dat de afwijking sterk verdacht is voor een kwaadaardige tumor.

3.4    Op 2 mei 2022 is mevrouw C. weer bij de huisarts geweest. Op dat moment leek er een tweede zwelling bij te zijn gekomen. Mevrouw C. was inmiddels sinds medio april gestopt met borstvoeding. Zij is door de huisarts doorverwezen naar de radiologie met de volgende reden van aanvraag: ‘Co na staken borstvoeding, heeft aanhoudend last van knobbel, lijkt nu ook een knobbel bijgekomen te zijn (helaas geen verslaglegging van vortge echo mogen ontvangen)’.

3.5    Op 24 mei 2022 heeft mevrouw C. een consult gehad bij een andere radioloog (verweerder in de zaak A2024/7335). Er is lichamelijk onderzoek verricht en een echo gemaakt. De radioloog concludeerde dat sprake was van groei van het lactatieadenoom en een nieuw adenoom craniaal in de rechterborst. De radioloog gaf de classificatie BI-RADS 2.

3.6    Een maand later op 21 juni 2022 is mevrouw C. wederom door haar huisarts 
doorverwezen voor verder onderzoek, nu naar de afdeling chirurgie (mammapoli): ‘Graag uw medebeoordeling gezien vermoeden van snel recidief bij een maand geleden gedraineerd lactatieadenoom. Nu klachten bdz. Andere therapie of diagnostiek aangewezen?’. Naar aanleiding van deze doorverwijzing is mevrouw C. op 27 juni 2022 gezien door de physician assistant (A2024/7333). Uit lichamelijk onderzoek door de physician assistant is gebleken dat er een tweetal forse zwellingen (DD lactatieadenomen) werden aangetroffen, alsook roodheid van de huid ter plaatse van de grootste zwelling.

3.7    Mevrouw C. is vervolgens, eveneens op 27 juni 2022, opnieuw gezien door de radioloog. De radioloog heeft een echo gemaakt, waarbij de twee adenomen lateraal en craniaal beide bleken te zijn gegroeid. Bij dit onderzoek bleek er bovendien een nieuw ontstane palpabele zwelling met diameter van 2,6 cm in de rechter oksel te zijn ontstaan. Uit het verslag blijkt verder dat de lactatieadenomen aangeprikt zijn en vrijwel volledig gedraineerd zijn. Het materiaal werd niet ingestuurd. De classificatie bleef gehandhaafd op BI-RADS 2. 

3.8    Mevrouw C. bleef vanaf dat moment onder behandeling bij de physician assistant en zag in de maanden juli en augustus meerdere keren de physician assistant en de radiologen, waarbij de diagnose lactatieadenomen/galactocèles bleef en klaagster meerdere malen gedraineerd werd ter ontlasting van haar klachten. Zij zag éénmaal de chirurg (A2024/7332) op de mammapoli. 

3.9    Op 4 augustus 2022 is mevrouw C. gezien door radioloog L. (A2024/7336). Uit het verslag van de radioloog volgt dat de twee gedraineerde vochtcollecties bij voorgaand onderzoek weer waren volgelopen en vrijwel onveranderd van afmetingen waren. Verder staat genoteerd: ‘De vochtcollectie in de axillaire uitloper, overgang oksel is onveranderd gebleven en heeft een diameter van 2,4 cm maximaal. Lateraal hiervan nu een ovale laesie waarschijnlijk een lymfeklier met een diameter van 1,5 cm’. De radioloog heeft de twee grotere vochtcollecties aangeprikt en leeggezogen waarbij er geen melk vrijkwam maar uit de grootste collectie bruin vocht en uit de kleine collectie bloederig vocht. Na de echo is er overleg geweest tussen de radioloog en de physician assistant, waarbij zij concluderen tot het inbrengen van de casus van mevrouw C. in het eerstvolgende multidisciplinair overleg (MDO). 

3.10    Op 8 augustus 2022 is de casus van mevrouw C. ingebracht in het regionale MDO, een samenwerking tussen het ziekenhuis en het H.. Uit het MDO volgde het advies om vocht te kweken bij drainage, strakke BH of spica te dragen na drainage en een consult bij de endocrinoloog te overwegen. De plastisch chirurg, als zodanig werkzaam bij het H., was niet aanwezig bij dit MDO.

3.11    Op 16 augustus 2022 volgde de uitslag van de kweek en cytologie: 
‘Conclusie:
Aspiratie galactocele LBQ rechter mamma: beeld passend bij cysteinhoud met veel niet atypische keratiniserende plaveiselcellen, waarop een epidermoid cyste, in de juiste klinische context, zou kunnen overwogen worden. In dit materiaal geen aanwijzingen voor maligniteit.’ 

3.12    Ook in de maand september werd mevrouw C. vanwege haar blijvende klachten meerdere keren gezien door een radioloog die ter ontlasting het vocht draineerde. Op 7 september 2022 heeft mevrouw C. een consult gehad bij de chirurg in het ziekenhuis. De chirurg heeft de spica gecontroleerd en lichamelijk onderzoek verricht. Hieruit bleek opnieuw zwelling van de rechter mamma, geen tekenen van infectie. Op dat moment was er, na overleg tussen de phycisian assistant en de chirurg, reeds besloten tot verwijzing naar de plastisch chirurg voor excisie van de galactoceles.

3.13    Op 13 september 2022 is mevrouw C. op consult geweest bij een arts assistent plastische chirurgie in het ziekenhuis. Het beleid dat werd bepaald was als volgt: ‘primaire excisie, littekens, recidief, mamma vervroming.’  

3.14    Op 17 september 2022 werd mevrouw C. op de lijst geplaatst voor het indicatieoverleg van 21 september 2022 van de afdeling plastische chirurgie van het M.. Tijdens deze bespreking werden alle indicaties en operatieve bijzonderheden doorlopen in de groep A(N)IOS en plastisch chirurgen. De plastisch chirurg zelf heeft dit indicatieoverleg niet bijgewoond. In deze intercollegiale visie werd geen contra-indicatie voor deze ingreep gezien en mevrouw C. werd ingepland voor een operatie. 

3.15    De plastisch chirurg zag mevrouw C. op 23 september 2022 voor een preoperatief consult. Tijdens dit spreekuur heeft hij lichamelijk onderzoek verricht. Uit het verslag blijkt het volgende:

‘(…)
Reden van verwijzing: Galactoceles mamma rechts
(…)
A/ Via ZHA met galactoceles (4x) mamma rechts. 12-2021 bevallen van zoon, multipele galactoceles, meerdere keren geaspireerd. Belemmert pte in dagelijks functioneren nu en tijdens slapen, mn de laterale zwelling. Mogelijk nog kinderwens toekomst. Geen OAC of hormoonspiraal.

LO/ 4 zwellingen mamma rechts. 1) MKB, 2 LBK, 3 en 4 axillaire uitlopers. Periclav verder geen lymfomen.

AO/ ZHA echo: geen verdenking maligniteit.

B/ Excisie viertal zwellingen + PA onder algehele anesthesie.
Besproken: Postoperatieve littekens, asymmetrie, cosmetisch minder fraai resultaat ten opzichte van voor bevalling.
Zeer adequate patiënte met partner +++
WGBO: infectie, nabloeding, residu, residief, problemen borstvoeding na eventuele volgende partus.’ 

3.16    Op 30 september 2022 is mevrouw C. door de plastisch chirurg geopereerd. In het operatieverslag staat hierover het volgende:

‘Indicatie: galactokeles mamma rechts

Ingreep:
(…) Er wordt en slecht afgrensbare galactokele gezien met rondom fibrose. Diathermische excisie. Opsturen voor PAO. Herhalen procedure laterale zwelling. Vervolgens worden er nog een tweetal kleinere cystes geïncideerd en met een scherpe lepel uitgebrabd, waarvoor geen PA wordt aangevraagd. (…) Einde procedure.

Opgestuurd voor PAO:
Galactokele/cysteuze zwelling mediocraniale mamma rechts.
Galactokele/cysteuze zwelling laterale mamma rechts.

Conclusie: Excisie meerdere galactokeles mamma rechts

(…)’

3.17    Uit het histopathologisch onderzoek is gebleken dat het ging om een (zeldzaam) triple negatief metaplastisch mammacarcinoom. De plastisch chirurg heeft op 11 oktober 2022 de uitslag met mevrouw C. besproken. Mevrouw C. is vervolgens in een oncologisch traject gegaan. 

3.18    De Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft naar aanleiding van de melding van calamiteit een onderzoek ingesteld met een onderzoekscommissie. De onderzoekscommissie heeft in het onderzoeksrapport van 15 juni 2023 geconcludeerd dat er sprake is van een calamiteit. Volgens de onderzoekscommissie is in retrospectie eind mei 2022 ten onrechte BI-RADS 2 geclassificeerd. In het verslag staat genoteerd: ‘Ook de radiologen die de volgende echo’s en drainages uitvoerden, zijn meegegaan in deze tunnelvisie. (…) Er is onvoldoende eigenaarschap genomen om een afwijkend beloop van een lactatie-adenoom/galactocele als groep (radioloog, chirurg, Physician Assistant) met elkaar te bespreken om een (andere zeldzame) diagnose te verwerpen of te bevestigen. De zorgen van de Physician Assistant omtrent het ziektebeloop zijn onvoldoende overgekomen in overleg met chirurg en onvoldoende geadresseerd in het regionale MDO. Mede hierdoor is de verkeerde werkdiagnose langer dan nodig in stand gehouden. 
(…) 
De onderzoekscommissie acht het aannemelijk dat door tekortkomingen in de zorgverlening een vertraging voorafgaand aan de diagnose en daarmee vertraging in een passende behandeling is ontstaan. Het diagnostisch en therapeutisch delay bij deze ernstige vorm van borstkanker beschouwt de onderzoekscommissie als ernstige schade voor de patiënt.’.

3.19    Mevrouw C. is op 5 augustus 2025 aan de gevolgen van het mammacarcinoom overleden.

4.    Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over?
4.1    De bij het Regionaal Tuchtcollege tegen de plastisch chirurg ingediende klacht bevatte de volgende verwijten:
a)    Hij heeft voorafgaand aan de operatie geen nader preoperatief onderzoek verricht, terwijl anamnese en lichamelijk onderzoek niet typisch zijn voor een galactocèle;
b)    In de differentiaaldiagnose had mammacarcinoom moeten worden opgenomen;
c)    Hij had peroperatief moeten besluiten om de operatie te staken, dan wel de operatie anders moeten uitvoeren toen hij zag hoe het er uit zag.

4.2    De plastisch chirurg is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de beslissing te vernietigen voor zover daarbij de klachtonderdelen b) en c) gegrond zijn verklaard en aan hem de maatregel van waarschuwing is opgelegd, en die klachtonderdelen alsnog ongegrond te verklaren.  

4.3    De weduwnaar van mevrouw C. heeft gemotiveerd verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van de plastisch chirurg te verwerpen. Tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdeel a) is geen beroep ingesteld.

4.4    Dit betekent dat in beroep alleen nog de klachtonderdelen b) en c) en de aan de plastisch chirurg opgelegde maatregel ter beoordeling voorliggen. Klachtonderdeel a) is niet meer aan de orde. 

Toetsingskader
4.5    Het Centraal Tuchtcollege beseft dat de ziekte en het gegeven dat zij daaraan zou komen te overlijden voor mevrouw C. een zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis was.  Ditzelfde geldt voor haar nabestaanden. Dit college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de plastisch chirurg heeft gehandeld zoals van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende plastisch chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de plastisch chirurg geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Daarnaast geldt het uitgangspunt dat een zorgverlener alleen verantwoordelijk is voor zijn eigen handelen. Verder is de toets niet of de plastisch chirurg met de kennis en wetenschap van achteraf anders had moeten handelen. Het gaat erom of de plastisch chirurg op basis van wat hij ten tijde van het handelen waarover wordt geklaagd wist of had moeten weten, heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwame en redelijk handelende plastisch chirurg mag worden verwacht.  

Inhoudelijke beoordeling
Klachtonderdeel b
4.6    De plastisch chirurg wordt verweten dat hij voorafgaand aan de ingreep geen differentiaaldiagnose met de mogelijkheid van een maligniteit heeft opgesteld. Het Centraal Tuchtcollege acht dit – anders dan het Regionaal Tuchtcollege - niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. 

4.7    Vast staat dat mevrouw C. in de periode voordat zij naar de plastisch chirurg werd verwezen door verscheidene zorgverleners in het ziekenhuis G. is gezien en beoordeeld. Mevrouw C. is toen ook meermalen op de mammapoli gezien. Er zijn in die periode meerdere onderzoeken gedaan, waaronder echografische onderzoeken en cytologie, ook met het oog op een eventuele maligniteit. Steeds werd geconcludeerd dat sprake was van galactocèles, een benigne afwijking in de borst. De casus van mevrouw C. werd ook besproken in het regionale MDO, een samenwerking tussen het ziekenhuis G. en het H., alwaar men niet tot een andere diagnose kwam. Uiteindelijk werd op de mammapoli besloten dat excisie van de galactocèles aangewezen was. Mevrouw C. werd daarvoor door de oncologisch chirurg van de mammapoli verwezen naar de plastisch chirurg, kennelijk omdat diens deskundigheid nodig was om tot een goed resultaat te komen, met behoud van de borstcontour. De casus van mevrouw C. is nadien besproken in het indicatieoverleg van de afdeling plastische chirurgie van het H., waar de plastisch chirurg werkzaam is. In dit overleg worden alle indicaties en operatieve bijzonderheden doorlopen in de groep plastisch chirurgen. Hier werd geen contra indicatie gezien voor de ingreep. 

4.8    De plastisch chirurg heeft mevrouw C. vervolgens zelf gezien voor een preoperatief consult. Hij heeft kennisgenomen van de beschikbare medische informatie over mevrouw C. en heeft vastgesteld dat zij door de oncologisch chirurg was gezien en door haar naar hem was verwezen. Verder heeft de plastisch chirurg zich ervan vergewist dat mevrouw C. in het MDO was besproken en dat uit de eerder verrichte onderzoeken geen verdenking op een maligniteit naar voren was gekomen. In alle informatie die hij onder ogen kreeg, werd op basis van de onderzoeken uitgegaan van een benigne afwijking. Zijn bevindingen bij het lichamelijk onderzoek waren voorts passend bij de in het ziekenhuis G. gestelde diagnose. 

4.9    Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege mocht de plastisch chirurg zich onder deze omstandigheden verlaten op de expertise van de verwijzend oncologisch chirurg, die op het gebied van oncologie meer deskundig is dan de plastisch chirurg, en op die van het MDO. Hij mocht er als plastisch chirurg op vertrouwen dat een en ander oncologisch adequaat was onderzocht en mocht uitgaan van de juistheid van de diagnose en het gekozen beleid. Van de plastisch chirurg kon in dit geval niet worden verlangd dat hij het gehele vooronderzoek ter discussie zou stellen en eerst een eigen zelfstandig onderzoek zou doen. Om dezelfde reden kon van de plastisch chirurg ook niet worden verlangd dat hij preoperatief een differentiaaldiagnose zou opstellen waarin alsnog de mogelijkheid van een maligniteit was opgenomen. Deze diagnose was door het verwijzend ziekenhuis G. al overwogen, onderzocht en verworpen. Het Centraal Tuchtcollege weegt daarbij mee dat de plastisch chirurg naar eigen zeggen geen twijfel of een ‘niet pluisgevoel’ had en in de gegeven omstandigheden ook niet hoefde te twijfelen. Dat één van de vier zwellingen door de radioloog was geclassificeerd als lymfklier van 1,5 cm, maakt dit niet anders, omdat deze informatie van de radioloog al was meegewogen door de oncologisch chirurg en het MDO. 

4.10    De conclusie is dat de plastisch chirurg niet tuchtrechtelijk kan worden verweten dat hij voorafgaand aan de ingreep geen differentiaaldiagnose heeft opgesteld met daarin de mogelijkheid van een mammacarcinoom. Klachtonderdeel b) is dus ongegrond. 

Klachtonderdeel c
4.11    De plastisch chirurg wordt verder verweten dat hij tijdens de operatie op 30 september 2022 niet heeft besloten om deze te staken dan wel dat hij deze anders had moeten uitvoeren. Het Centraal Tuchtcollege acht – anders dan het Regionaal Tuchtcollege – ook dit klachtonderdeel ongegrond. 

4.12.    Het oorspronkelijke operatieplan was algehele excisie van de als benigne beoordeelde zwellingen met – zo nodig – een reconstructie van de borst met weefseltranspositie. Blijkens het operatieverslag zag de plastisch chirurg tijdens de operatie een slecht afgrensbare galactocèle met rondom fibrose. Omdat hij het beeld atypisch vond voor een galactocèle, heeft hij het operatieplan aangepast en gekozen voor minimale excisie en het afnemen van weefsel voor histopathologisch onderzoek door de patholoog. Bij twee kleinere cystes heeft de plastisch chirurg ervoor gekozen om deze te draineren en met een scherpe lepel de wand van de cystes schoon te krabben. Vervolgens heeft hij de wonden gesloten. 

4.13    Volgens de plastisch chirurg was het beeld van de borst tijdens de operatie niet zodanig dat hij een maligniteit vermoedde en was er bij hem ook toen daarom geen sprake van een ‘niet pluisgevoel’. Hij ging er op grond van de eerdere onderzoeken in het ziekenhuis G. en de conclusies van de oncologisch chirurg en het MDO nog steeds van uit dat de zwellingen in de borst benigne waren. Het afwijkende beeld tijdens de operatie schreef de plastisch chirurg toe aan het feit dat mevrouw C. negen maanden geleden was bevallen van haar zoontje en dat de borst sindsdien vele malen was gepuncteerd en gedraineerd. 

4.14    Het Centraal Tuchtcollege acht deze gedachtegang en de daarop gebaseerde keuzes van de plastisch chirurg tijdens de operatie navolgbaar. Het medisch dossier van mevrouw C. bood geen concrete aanknopingspunten voor de veronderstelling dat mogelijk sprake was van een maligne afwijking. Invoelbaar is dan ook dat de plastisch chirurg daar ook tijdens de operatie nog steeds vanuit ging. Daarbij konden de vele puncties een verklaring zijn voor het beeld van de borst dat hij tijdens de operatie aantrof. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege komt het Centraal Tuchtcollege dan ook niet tot de het oordeel dat de plastisch chirurg de operatie geheel had moeten afbreken, dan wel zich had moeten beperken tot het afnemen van een enkel biopt voor vriescoupe onderzoek en in overleg met de oncologisch chirurg de uitslag van dat onderzoek had moeten afwachten. 

4.15    De conclusie is dat de wijze waarop de plastisch chirurg de operatie op 30 september 2022 heeft uitgevoerd niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Klachtonderdeel c) is dus eveneens ongegrond. 

Eindconclusie
4.16    Het beroep van de plastisch chirurg is gegrond. Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege vernietigen, voor zover daarbij de klachtonderdelen b) en c) gegrond zijn verklaard en aan de plastisch chirurg de maatregel van waarschuwing is opgelegd.

Publicatie
4.17    In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens. 

5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover daarbij de klachtonderdelen b) en c) gegrond zijn verklaard en aan de plastisch chirurg de maatregel van waarschuwing is opgelegd; en doet voor dat deel opnieuw recht: verklaart de klachtonderdelen b) en c) ongegrond; verstaat dat de aan de plastisch chirurg opgelegde maatregel van waarschuwing komt te vervallen; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter, E.F. Lagerwerf Vergunst en M.W. Zandbergen, leden-juristen, en W.F.A. Kolkman en R.L. Huisinga, leden beroepsgenoten, bijgestaan door E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 25 maart 2026.
    Voorzitter   w.g.                    Secretaris  w.g.