ECLI:NL:TGZRAMS:2025:114 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7338

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:114
Datum uitspraak:	07-05-2025
Datum publicatie:	07-05-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7338
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een plastisch chirurg, waarschuwing. Klaagster is in verband met een zwelling in de rechterborst en pijnklachten door haar huisarts verwezen naar de afdeling radiologie van het ziekenhuis. Na verergering van de klachten en groei en toename van de zwellingen is zij nogmaals naar de afdeling radiologie en later naar de mammapoli chirurgie doorverwezen. Zij stond onder behandeling van een physician assistant en er zijn meerdere echo-onderzoeken uitgevoerd en drainages verricht door verschillende radiologen. Vanaf het eerste consult in het ziekenhuis is gedurende 8 maanden uitgegaan van lactactieadenomen/galactocèles. Klaagster is door de chirurg doorverwezen naar de plastisch chirurg ter verwijdering van deze galactocèles. Uiteindelijk bleek klaagster een zeldzame vorm van een (agressieve) borstkanker te hebben. Klaagster verwijt de plastisch chirurg onder andere dat hij in de differentiaaldiagnose ‘mammacarcinoom’ had moeten vermelden en dat hij de operatie onjuist heeft uitgevoerd. Het college acht deze klachten gegrond. Op basis van de beschikbare informatie en naar aanleiding van het preoperatief onderzoek had de plastisch chirurg een differentiaaldiagnose moeten opstellen waarin de mogelijkheid van maligniteit was opgenomen. Ook is het college van oordeel dat gelet op de bevindingen tijdens de operatie het voor de hand had gelegen op dat moment de goedaardige diagnose in twijfel te trekken, de operatie af te breken of een vriescoupe onderzoek te doen en overleg te voeren met een mammachirurg. Waarschuwing en publicatie.

A2024/7338
Beslissing van 7 mei 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 7 mei 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde : C,

tegen

D,
plastisch chirurg,
werkzaam in E,
verweerder, hierna ook: de plastisch chirurg,
gemachtigde: mr. H.J.C. Smink, werkzaam te Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is in januari 2022 in verband met een zwelling in de rechterborst en pijnklachten door haar huisarts verwezen naar de afdeling radiologie van het H. Na verergering van de klachten en groei en toename van de zwellingen is zij nogmaals naar de afdeling radiologie en later naar de mammapoli chirurgie doorverwezen. Vanaf het eerste consult in het ziekenhuis is gedurende 8 maanden uitgegaan van lactactieadenomen/galactocèles. Klaagster is door de chirurg doorverwezen naar de plastisch chirurg ter verwijdering van deze galactocèles. Uiteindelijk bleek klaagster een zeldzame vorm van een (agressieve) borstkanker te hebben.

1.2 Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat hij niet voldoende preoperatief onderzoek heeft verricht, in de differentiaaldiagnose ‘mammacarcinoom’ had moeten vermelden en de operatie onjuist heeft uitgevoerd.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de plastisch chirurg tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 18 juni 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de e-mail van de gemachtigde van klaagster binnengekomen op 24 september 2024, met als bijlage een verslag uit het dossier;
- de brief van de gemachtigde van klaagster, binnengekomen op 24 oktober 2024, met een postoperatieve foto van 26 oktober 2022;
- het proces-verbaal van het op 21 november 2024 gehouden mondeling vooronderzoek;
- de brief van de gemachtigde van verweerder, binnengekomen op 13 december 2024, met als bijlage een verslag uit het dossier.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 2 april 2025. De zaak maakt onderdeel uit van een grotere klacht tegen tien verschillende zorgverleners. Klaagster was met bericht van verhindering afwezig. Haar gemachtigde was wel aanwezig. De plastisch chirurg werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten
3.1 Klaagster (geboren in 1991) is medio december 2021 bevallen van haar zoontje. Op 20 januari 2022 is klaagster door haar huisarts doorverwezen naar de afdeling radiologie van het H (hierna: het ziekenhuis) met als vraagstelling (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): ‘Palpabele massa in borst R, zichtbaar door de huid. Geeft sinds 5 wkn borstvoeding, massa niet kleiner bij kolven of masseren.’ Uit lichamelijk onderzoek bleek het volgende: ‘Mamma R: zichtbare afwijking in RBQ, subcutane harde gladde zwelling palpabel, vastzittend aan de onderlaag, ong 2-3cm doorsnee, worstvormig’

3.2 Op 24 januari 2022 is zij op consult geweest bij een radioloog (verweerder in de zaak A2024/7334) van het ziekenhuis. Na een echo en lichamelijk onderzoek stelde hij de waarschijnlijkheidsdiagnose lactatieadenoom vast. De radioloog classificeerde het adenoom als ‘BI-RADS 3’. BI-RADS wordt gebruikt als classificatie bij een echo-onderzoek of mammografie van de borsten, waarbij 1 betekent dat er op de foto geen bijzonderheden worden gezien en waarbij 5 betekent dat de afwijking sterk verdacht is voor een kwaadaardige tumor.

3.3 Op 2 mei 2022 is klaagster weer bij de huisarts geweest. Op dat moment leek er een tweede zwelling bij te zijn gekomen. Klaagster was inmiddels sinds medio april gestopt met borstvoeding. Zij is door de huisarts doorverwezen naar de radiologie met de volgende reden van aanvraag: ‘Co na staken borstvoeding, heeft aanhoudend last van knobbel, lijkt nu ook een knobbel bijgekomen te zijn (helaas geen verslaglegging van vortge echo mogen ontvangen)’.

3.4 Op 24 mei 2022 heeft klaagster een consult gehad bij een andere radioloog (verweerder in de zaak A2024/7335). Er is lichamelijk onderzoek verricht en een echo gemaakt. De radioloog concludeerde dat sprake was van groei van het lactatie adenoom en een nieuw adenoom craniaal in de rechterborst. De radioloog gaf de classificatie BI-RADS 2.

3.5 Een maand later op 21 juni 2022 is klaagster wederom door haar huisarts
doorverwezen voor verder onderzoek, nu naar de afdeling chirurgie (mammapoli): ‘Graag uw medebeoordeling gezien vermoeden van snel recidief bij een maand geleden gedraineerd lactatieadenoom. Nu klachten bdz. Andere therapie of diagnostiek aangewezen?’. Naar aanleiding van deze doorverwijzing is klaagster op 27 juni 2022 gezien door de physician assistant (A2024/7333). Uit lichamelijk onderzoek door de physician assistant is gebleken dat er een tweetal forse zwellingen (DD lactatieadenomen) werden aangetroffen, alsook roodheid van de huid ter plaatse van de grootste zwelling.

3.6 Klaagster is vervolgens, eveneens op 27 juni 2022, opnieuw gezien door de radioloog. De radioloog heeft een echo gemaakt, waarbij de twee adenomen lateraal en craniaal beide bleken te zijn gegroeid. Bij dit onderzoek bleek er bovendien een nieuw ontstane palpabele zwelling met diameter van 2,6 cm in de rechter oksel te zijn ontstaan. Uit het verslag blijkt verder dat de lactatieadenomen aangeprikt zijn en vrijwel volledig gedraineerd zijn. Het materiaal werd niet ingestuurd. De classificatie bleef gehandhaafd op BI-RADS 2.

3.7 Klaagster bleef vanaf dat moment onder behandeling bij de physician assistant en zag in de maanden juli en augustus meerdere keren de physician assistant en de radiologen, waarbij de diagnose lactatieadenomen/galactocèles bleef en klaagster meerdere malen gedraineerd werd ter ontlasting van haar klachten. Zij zag éénmaal de chirurg (A2024/7332) op de mammapoli.

3.8 Op 4 augustus 2022 is klaagster gezien door radioloog I (A2024/7336). Uit het verslag van de radioloog volgt dat de twee gedraineerde vochtcollecties bij voorgaand onderzoek weer zijn volgelopen en vrijwel onveranderd van afmetingen zijn. Verder staat genoteerd: ‘De vochtcollectie in de axillaire uitloper, overgang oksel is onveranderd gebleven en heeft een diameter van 2,4 cm maximaal. Lateraal hiervan nu een ovale laesie waarschijnlijk een lymfeklier met een diameter van 1,5 cm’. De radioloog heeft de twee grotere vochtcollecties aangeprikt en leeggezogen waarbij er geen melk vrijkwam maar uit de grootste collectie bruin vocht en uit de kleine collectie bloederig vocht. Na de echo is er overleg geweest tussen de radioloog en de physician assistant, waarbij zij concluderen tot het inbrengen van de casus van klaagster in het eerstvolgende multidisciplinair overleg (MDO).

3.9 Op 8 augustus 2022 is de casus van klaagster ingebracht in het regionale MDO, een samenwerking tussen het ziekenhuis en het J. Uit het MDO volgde het advies om vocht te kweken bij drainage, strakke BH of spica te dragen na drainage en een consult bij de endocrinoloog te overwegen. Verweerder, werkzaam als plastisch chirurg bij het J, was niet aanwezig bij dit MDO.

3.10 Op 16 augustus 2022 volgde de uitslag van de kweek en cytologie:
‘Conclusie:
Aspiratie galactocele LBQ rechter mamma: beeld passend bij cysteinhoud met veel niet atypische keratiniserende plaveiselcellen, waarop een epidermoid cyste, in de juiste klinische context, zou kunnen overwogen worden. In dit materiaal geen aanwijzingen voor maligniteit.’

3.11 Ook in de maand september werd klaagster vanwege haar blijvende klachten meerdere keren gezien door een radioloog die ter ontlasting het vocht draineerde. Op 7 september 2022 heeft klaagster een consult gehad bij de chirurg in het ziekenhuis. De chirurg heeft de spica gecontroleerd en lichamelijk onderzoek verricht. Hieruit bleek opnieuw zwelling van de rechter mamma, geen tekenen van infectie. Op dat moment was er, na overleg tussen de phycisian assistant en de chirurg, reeds besloten tot verwijzing naar de plastisch chirurg voor excisie van de galactoceles.

3.12 Op 13 september 2022 is klaagster op consult geweest bij een arts-assistent plastische chirurgie in het ziekenhuis. Het beleid dat werd bepaald was als volgt: ‘primaire excisie, littekens, recidief, mamma vervroming.’

3.13 Op 17 september 2022 werd klaagster op de lijst geplaatst voor het indicatieoverleg van 21 september 2022 van de afdeling plastische chirurgie van het K. Tijdens deze bespreking werden alle indicaties en operatieve bijzonderheden doorlopen in de groep A(N)IOS en plastisch chirurgen. De plastisch chirurg zelf heeft dit indicatieoverleg niet bijgewoond. In deze intercollegiale visie werd geen contra-indicatie voor deze ingreep gezien en klaagster werd ingepland voor een operatie.

3.14 De plastisch chirurg zag klaagster op 23 september 2022 voor een preoperatief consult. Tijdens dit spreekuur heeft hij lichamelijk onderzoek verricht. Uit het verslag blijkt het volgende:
‘(…)
Reden van verwijzing: Galactoceles mamma rechts
(…)
A/ Via H met galactoceles (4x) mamma rechts. 12-2021 bevallen van zoon, multipele galactoceles, meerdere keren geaspireerd. Belemmert pte in dagelijks functioneren nu en tijdens slapen, mn de laterale zwelling. Mogelijk nog kinderwens toekomst. Geen OAC of hormoonspiraal.
LO/ 4 zwellingen mamma rechts. 1) MKB, 2 LBK, 3 en 4 axillaire uitlopers. Periclav verder geen lymfomen.
AO/H echo: geen verdenking maligniteit.
B/ Excisie viertal zwellingen + PA onder algehele anesthesie.
Besproken: Postoperatieve littekens, asymmetrie, cosmetisch minder fraai resultaat ten opzichte van voor bevalling.
Zeer adequate patiënte met partner +++
WGBO: infectie, nabloeding, residu, residief, problemen borstvoeding na eventuele volgende partus.’

3.15 Op 30 september 2022 is klaagster door de plastisch chirurg geopereerd. In het operatieverslag staat hierover het volgende:
‘Indicatie: galactokeles mamma rechts
Ingreep:
(…) Er wordt en slecht afgrensbare galactokele gezien met rondom fibrose. Diathermische excisie. Opsturen voor PAO. Herhalen procedure laterale zwelling. Vervolgens worden er nog een tweetal kleinere cystes geïncideerd en met een scherpe lepel uitgebrabd, waarvoor geen PA wordt aangevraagd. (…) Einde procedure.
Opgestuurd voor PAO:
1. Galactokele/cysteuze zwelling mediocraniale mamma rechts.
2. Galactokele/cysteuze zwelling laterale mamma rechts.
Conclusie: Excisie meerdere galactokeles mamma rechts
(…)’

3.16 Uit het histopathologisch onderzoek is gebleken dat het ging om een (zeldzaam) triple-negatief metaplastisch mammacarcinoom. De plastisch chirurg heeft op 11 oktober 2022 de uitslag met klaagster besproken. Klaagster is vervolgens in een oncologisch traject gegaan.

3.17 De Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft naar aanleiding van de melding van calamiteit een onderzoek ingesteld met een onderzoekscommissie. De onderzoekscommissie heeft in het onderzoeksrapport van 15 juni 2023 geconcludeerd dat er sprake is van een calamiteit. Volgens de onderzoekscommissie is in retrospectie eind mei 2022 ten onrechte BI-RADS 2 geclassificeerd. In het verslag staat genoteerd: ‘Ook de radiologen die de volgende echo’s en drainages uitvoerden, zijn meegegaan in deze tunnelvisie. (…) Er is onvoldoende eigenaarschap genomen om een afwijkend beloop van een lactatie-adenoom/galactocele als groep (radioloog, chirurg, Physician Assistant) met elkaar te bespreken om een (andere zeldzame) diagnose te verwerpen of te bevestigen. De zorgen van de Physician Assistant omtrent het ziektebeloop zijn onvoldoende overgekomen in overleg met chirurg en onvoldoende geadresseerd in het regionale MDO. Mede hierdoor is de verkeerde werkdiagnose langer dan nodig in stand gehouden.
(…)

De onderzoekscommissie acht het aannemelijk dat door tekortkomingen in de zorgverlening een vertraging voorafgaand aan de diagnose en daarmee vertraging in een passende behandeling is ontstaan. Het diagnostisch en therapeutisch delay bij deze ernstige vorm van borstkanker beschouwt de onderzoekscommissie als ernstige schade voor de patiënt.’

4. De klacht en de reactie van de plastisch chirurg
4.1 Volgens klaagster is er gedurende de behandeling vertraging ontstaan waardoor het mammacarcinoom te laat is ontdekt. Er is nimmer een differentiaaldiagnose opgesteld en er is nimmer aanvullende beeldvormende diagnostiek en/of nader weefselonderzoek verricht door alle betrokken medisch specialisten.

4.2 Het college gaat uit van de volgende klachtonderdelen tegen de plastisch chirurg:
a) Hij heeft voorafgaand aan de operatie geen nader preoperatief onderzoek verricht, terwijl anamnese en lichamelijk onderzoek niet typisch zijn voor een galactocèle;
b) In de differentiaaldiagnose had mammacarcinoom opgenomen moeten worden;
c) Hij had peroperatief moeten besluiten de operatie te staken, dan wel de operatie anders moeten uitvoeren toen hij zag hoe het eruit zag.

4.3 De plastisch chirurg heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.4 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het gaat hier om een verdrietige zaak waarbij uiteindelijk bij klaagster, een jonge moeder, een ingrijpende diagnose van een agressieve vorm van borstkanker is gesteld. De gemachtigde van klaagster heeft gezegd dat de prognose ongunstig is en dat klaagster bij de dag leeft. De pijn en het verdriet bij klaagster en haar naasten zijn voor het college duidelijk. Het college heeft ook gezien dat de gebeurtenissen verweerder en de andere verweerders in deze zaak professioneel maar ook persoonlijk hebben aangegrepen.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of plastisch chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende plastisch chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat betekent ook dat achteraf verkregen kennis en wetenschap, evenals het verdere beloop, buiten beschouwing moet worden gelaten, omdat de plastisch chirurg die wetenschap op het moment van zijn handelen ook niet had.

Het besluit om te opereren

5.3 Het college vindt de beslissing van de plastisch chirurg om klaagster te opereren navolgbaar. De plastisch chirurg heeft, nadat er op korte termijn een plek vrij kwam in zijn operatieschema waarna klaagster bij hem werd aangemeld, klaagster op 23 september 2022 poliklinisch onderzocht. Daarbij beschikte hij ook over het MDO advies van 8 augustus 2022 en het onderzoek dat naar aanleiding van dit advies was uitgevoerd.

5.4 Het college is van oordeel dat de plastisch chirurg op 23 september 2022 bij het preoperatief onderzoek correct gehandeld heeft. Het college weegt mee dat klaagster op dat moment meerdere malen was gezien op de mammapoli van het ziekenhuis, en dat de verwijzing ook via de chirurgie had plaatsgevonden. Het college is van oordeel dat het onder die omstandigheden voorstelbaar is dat de plastisch chirurg zich in eerste instantie verlaat op de expertise van de verwijzend collega, die op het gebied van oncologie meer ter zake deskundig is. Er kon dus niet principieel verlangd worden dat hij het gehele vooronderzoek ter discussie zou stellen en eerst een eigen zelfstandig onderzoek zou doen.

5.5 Wel is het college van oordeel dat de plastisch chirurg op basis van de informatie die op dat moment beschikbaar was en naar aanleiding van het consult met klaagster voordat hij met de operatie begon een differentiaaldiagnose had moeten opstellen waarin ook de mogelijkheid van kwaadaardigheid van de zwellingen was opgenomen. Hierbij weegt het college mee dat de plastisch chirurg de eindverantwoordelijke was voor de uit te voeren operatie en dat uit het lichamelijk onderzoek bleek dat het op dat moment ging om vier zwellingen, die moeilijk te duiden waren. De plastisch chirurg had zich moeten realiseren dat de vele drainages die hadden plaatsgehad mogelijk niet de enige oorzaak waren van het beeld van de zwellingen. Temeer daar een van de vier zwellingen door de radioloog was geclassificeerd als lymfklier van 1.5 cm; een bevinding die juist in het kader van een mogelijk andere, maligne diagnose, cruciaal is, en zeer wel aanleiding voor nadere diagnostiek had kunnen zijn.

5.6 Klachtonderdeel a is daarmee ongegrond, klachtonderdeel b is wel gegrond.

De operatie op 30 september 2022
5.7 De wijze waarop de plastisch chirurg op 30 september 2022 de operatie heeft uitgevoerd acht het college ook tuchtrechtelijk verwijtbaar. De plastisch chirurg heeft over de operatie gerapporteerd dat hij een slecht afgrensbare galactocele met rondom fibrose zag. Hij had zich op het moment van operatie moeten realiseren dat wat hij aantrof feitelijk niet paste bij de conclusies tot dan toe dat het zonder twijfel zou gaan om een goedaardige afwijking. Hij heeft op dat moment echter geen maatregelen genomen, zo heeft hij geen vriescoupe afgenomen of overleg gevoerd met een mammachirurg. Met de bevindingen van de uitgebreide fibrose en de bekend vergrote lymfklier in de oksel had het voor de hand gelegen op dat moment de goedaardige diagnose in twijfel te trekken en een vriescoupe onderzoek te doen of overleg te voeren met een mammachirurg. In plaats daarvan besloot verweerder de laesies te draineren en uit te krabben in plaats van te excideren, zoals preoperatief het plan was.

5.8 Ondanks dat het door de plastisch chirurg bij de operatie aangetroffen beeld duidelijk afweek van de informatie waarover hij beschikte heeft hij de operatie niet afgebroken. Toen het door de slechte afgrensbaarheid niet lukte om de zwellingen in het geheel te verwijderen heeft hij in plaats daarvan geprobeerd om de wand van de cystes schoon te krabben en heeft hij niet één maar twee incisies gemaakt om alle laesies te bereiken. Het college vindt dit tuchtrechtelijk verwijtbaar. In de gegeven omstandigheden had de plastisch chirurg de operatie niet op deze manier mogen verrichten. Hij had de operatie moeten afbreken en het definitieve weefselonderzoek moeten afwachten, dan wel zich moeten beperken tot het afnemen van een enkel biopt voor vriescoupe onderzoek en in overleg met de chirurg de uitslag van dat onderzoek moeten afwachten. Klachtonderdeel c is hiermee gegrond.

Slotsom
5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is voor onderdeel a en dat de klachtonderdelen b en c gegrond zijn.

Maatregel
5.10 Nu de klacht deels gegrond is verklaard, rest het college de vraag of en zo ja welke maatregel passend en geboden is. De plastisch chirurg is op het laatste moment van de behandeling betrokken geraakt en heeft klaagster slechts tijdens een preoperatief spreekuur en de operatie gezien. Het ontbreken van de mogelijkheid van maligniteit in de differentiaaldiagnose, die leidend is voor het handelen tijdens de operatie, is verwijtbaar. Ook had de plastisch chirurg tijdens de operatie anders moeten handelen. Vaststaat dat er uiteindelijk bij klaagster een zeer agressieve vorm van borstkanker is vastgesteld en dat er vertraging is ontstaan in de behandeling door het niet eerder stellen van de juiste diagnose. De ernst van de uiteindelijke diagnose is echter niet van doorslaggevende betekenis bij de bepaling van de maatregel. Het college houdt bij de zwaarte van de maatregel rekening met het feit dat de plastisch chirurg zeer beperkt betrokken is (geweest) bij de behandeling van klaagster en dat hij zich toetsbaar heeft opgesteld. Het college acht in deze situatie een waarschuwing passend.

Publicatie
5.11 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdelen b en c gegrond;
- legt de plastisch chirurg de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, L.W.M. Creemers, lid-jurist, D. Boerma, J.H. Wijsman en R.A. Christiano, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris en in het openbaar uitgesproken op 7 mei 2025.