Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2026:5 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2692
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2026:5 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 12-01-2026 |
| Datum publicatie: | 12-01-2026 |
| Zaaknummer(s): | C2025/2692 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Ongegronde klacht tegen een psychiater. Klaagster is vanaf het voorjaar van 2010 meermalen op grond van de Wet Bopz in verband met psychotische problematiek in een ggz-instelling opgenomen geweest. In de perioden dat zij niet was opgenomen werd zij begeleid door het FACT-team. De psychiater maakte tot het voorjaar van 2018 deel uit van dit team. Eerder was hij ook vaste waarnemer in de klinische setting. Klaagster is van mening dat de psychiater haar onzorgvuldig heeft behandeld met langdurige schade tot gevolg. Ook was er volgens klaagster sprake van ongepast gedrag door de psychiater. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klaagster wegens verjaring deels kennelijk niet‑ontvankelijk verklaard in haar klacht en de klacht voor het overige kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen deze beslissing. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2692 van:
A.,
wonende in B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
tegen
C.,
psychiater,
destijds werkzaam in B.,
verweerder in beide instanties,
hierna: de psychiater,
gemachtigde: mr. J.F. Groen, werkzaam te ‘s Hertogenbosch.
1. Kern van de zaak
1.1 Klaagster is vanaf april 2010 meermalen op grond van de destijds geldende
Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (hierna: Wet Bopz) in verband
met psychotische problematiek in een ggz-instelling opgenomen geweest. In de perioden
dat zij niet was opgenomen werd zij begeleid door het FACT-team (Flexible Assertive
Community Treatment team). De psychiater maakte tot mei 2018 deel uit van dit team.
Eerder was hij ook vaste waarnemer in de klinische setting. Klaagster is van mening
dat de psychiater haar onzorgvuldig heeft behandeld met langdurige schade tot gevolg.
Ook was er volgens klaagster sprake van ongepast gedrag door de psychiater.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege te ’s Hertogenbosch heeft klaagster kennelijk niet-ontvankelijk verklaard in haar klacht voor zover deze betrekking heeft op gebeurtenissen voor 6 mei 2014 en de klacht voor het overige in al haar onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en zal het beroep van klaagster verwerpen.
2. Verloop van de procedure
2.1 Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege
te ’s Hertogenbosch van 11 december 2024 met nummer H2024/7179 (ECLI:NL:TGZRSHE:2025:3).
2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier, het beroepschrift, de aanvullende gronden van het beroep, het verweerschrift en de nagekomen stukken van klaagster.
2.3 De zaak is op de zitting van 8 december 2025 behandeld. Klaagster en de psychiater waren beiden aanwezig. De psychiater werd bijgestaan door mr. A.M. de Nijs. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht en vragen van het college beantwoord. De spreekaantekeningen van klaagster zijn aan het dossier toegevoegd.
3. Feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten.
3.2 Klaagster is in april 2010 opgenomen in een ggz-instelling op grond van de destijds geldende Wet Bopz in verband met psychotische problematiek. Er was sprake van schizofrenie en cannabisgebruik. Klaagster is tot oktober 2012 in de instelling verbleven. Daarna werd zij begeleid door een FACT-team.
3.3 De psychiater maakte vanaf 1 oktober 2014 deel uit van het FACT-team.
3.4 De psychiater en klaagster hebben elkaar voor het eerst op 27 oktober 2014 gesproken toen klaagster de zorg wilde beëindigen. De FACT-behandeling is vervolgens op klaagsters verzoek, tegen medisch advies in, in november 2014 gestopt. Klaagster zou de zorg vervolgen bij een vrijgevestigde psychiatriepraktijk. Zij zou de voorgeschreven medicatie blijven gebruiken.
3.5 Klaagster is in januari 2015 opnieuw verwezen naar de ggz-instelling door de huisarts. De psychiater en klaagster hebben op 20 januari 2015 contact gehad. Klaagster gebruikte toen geen medicatie meer maar wilde hier wel weer mee starten zodat de psychiater medicatie voorschreef. De behandeling door het FACT-team is opnieuw gestart in afwachting van behandeling in de vrijgevestigde psychiatriepraktijk.
3.6 Op 5 februari 2015 is klaagster vrijwillig opgenomen op de afdeling intensieve zorg van de instelling. Op 6 februari 2015 is een inbewaringstelling tot een verplichte opname (hierna: IBS) op grond van de Wet Bopz afgegeven. Er was sprake van recidief psychose, verlies van grip op gedrag, seksueel ontremd gedrag, zelfverwaarlozing en schulden. De IBS is opgevolgd door een rechterlijke machtiging op grond van de Wet Bopz. Deze machtiging is vervolgens meermalen verlengd door de rechtbank.
3.7 Op 17 augustus 2015 is klaagster overgeplaatst naar een andere afdeling. De psychiater is bij deze overplaatsing en opname niet betrokken. Op 27 juli 2016 is klaagster ontslagen en gaan wonen in een beschermde woongroep. Gedurende de opname gebruikte klaagster het antipsychoticum clozapine.
3.8 Op 9 september 2015 is de psychiater geconsulteerd door de waarnemend geneesheer directeur in verband met een verzoek van klaagster tot ontslag. Dit verzoek heeft de waarnemend geneesheer-directeur afgewezen.
3.9 Op 15 januari 2016 is de psychiater als waarnemer van de vaste klinisch behandelend psychiater aanwezig geweest bij een zitting waarbij een verzoek met betrekking tot een rechterlijke machtiging tot voortgezet verblijf in de instelling is behandeld.
3.10 Vanaf maart 2017 is de machtiging tot voortgezet verblijf niet meer verlengd, maar is er sprake van een voorwaardelijke machtiging (artikel 14a Wet Bopz). Klaagster werd behandeld door het FACT-team met woonbegeleiding. Klaagster gebruikte de medicijnen clozapine, aripiprazol, en metformine.
3.11 In juli 2017 is de psychiater betrokken bij de verlenging van de voorwaardelijke machtiging. Hij blijft betrokken bij het FACT-team tot mei 2018.
4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
4.1 Klaagster verwijt de psychiater:
a) dat er een verkeerde diagnose is gesteld en sprake is geweest van een onjuiste
behandeling;
b) dat hij onvoldoende informatie over de behandeling heeft gegeven;
c) dat hij een onjuiste verklaring en onjuiste rapportage heeft afgegeven;
d) dat hij verkeerde medicijnen heeft voorgeschreven en verstrekt;
e) schenden van het beroepsgeheim;
f) dat hij haar ten onrechte niet tijdig heeft doorverwezen naar een andere beroepsbeoefenaar.
4.2 Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege – impliciet – om deze beslissing te vernietigen en de klacht alsnog geheel gegrond te verklaren.
4.3 De psychiater heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege primair om het beroep van klaagster niet-ontvankelijk te verklaren. Subsidiair verzoekt de psychiater om het beroep te verwerpen.
Ontvankelijkheid van klaagster in het beroep (gronden van het beroep)
4.4 De psychiater betoogt dat klaagster niet in het beroep kan worden ontvangen,
omdat het beroepschrift en de aanvulling hierop niet de gronden van het beroep bevat.
Volgens de psychiater heeft klaagster daarmee niet concreet gemotiveerd waarom de
beslissing van het Regionaal Tuchtcollege onjuist is. Naar het oordeel van het Centraal
Tuchtcollege heeft klaagster in het aanvullend beroepschrift echter voldoende duidelijk
aangegeven waarom zij het niet eens is met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege.
Klaagster is dan ook ontvankelijk in haar beroep.
Ontvankelijkheid van klaagster in de klacht (verjaring)
4.5 Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat klaagster niet-ontvankelijk
is in de klacht, voor zover de klacht betrekking heeft op de periode voor 6 mei 2014.
Dit omdat de klacht is ingediend op 6 mei 2024. Het Centraal Tuchtcollege is het eens
met dit oordeel. In artikel 65, lid 5, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg,
is bepaald dat de bevoegdheid tot het indienen van een klaagschrift vervalt door verjaring
in tien jaren. De termijn van verjaring vangt aan op de dag na die waarop het desbetreffende
handelen of nalaten is geschied. Na het verstrijken van deze tienjaarstermijn kan
een klacht niet meer in behandeling worden genomen. Deze termijn kan niet worden opgeschort,
ook niet wanneer de termijn is overschreden als gevolg van omstandigheden die buiten
de schuld van de klager liggen. Daarvoor biedt de wet geen ruimte. Het Regionaal Tuchtcollege
heeft klaagster dus terecht in de klacht gedeeltelijk niet ontvankelijk geacht.
Toetsingskader
4.6 Het Centraal Tuchtcollege heeft oog voor het feit dat de verschillende ggz-opnames
en de vele behandelingen door de jaren heen voor klaagster erg belastend zijn geweest
en een grote impact op haar leven hebben. Dit college zal echter op een zakelijke
manier de vraag moeten beantwoorden of de psychiater de zorg heeft verleend die van
hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende
psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende
beroepsnormen en andere professionele standaarden ten tijde van het klachtwaardig
geachte handelen. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
Inhoudelijke beoordeling
klachtonderdeel a) verkeerde diagnose en onjuiste behandeling
4.7 Klaagster verwijt de psychiater met dit klachtonderdeel dat sprake was van
een onjuiste diagnose en daardoor ook van een verkeerde behandeling. Volgens klaagster
zijn er verschillende benamingen aan haar aandoeningen gegeven, maar ging het om haar
ontwikkeling van jeugd en adolescentie tot volwassenheid.
4.8 Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is. Vast staat dat klaagster in een eerder stadium door andere psychiaters uitgebreid is onderzocht. Uit deze onderzoeken kwam naar voren dat bij klaagster sprake was van schizofrenie van het paranoïde type en cannabisafhankelijkheid en voorts van psychotische episodes na drugsgebruik en sociale problematiek. Deze diagnoses zijn navolgbaar, zodat de psychiater hier bij de keuze voor de juiste behandeling ook van uit mocht gaan. Klaagster heeft verder ook niet onderbouwd waarom deze diagnoses en behandelingen onjuist zouden zijn.
Klachtonderdeel b) onvoldoende informatie over de behandeling
4.9 Klaagster verwijt de psychiater met klachtonderdeel b dat er onjuistheden
in haar medisch dossier staan omdat – onder meer – er geen citaten in zijn opgenomen
en haar gedrag op sociale media verkeerd en een incident omtrent een verstuurde e
mail onjuist zijn weergegeven.
4.10 Ook dit klachtonderdeel is ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen 5.8, 5.9 en 5.10 van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze integraal over. Het opnemen van citaten in een medisch dossier is geen verplichting en het nalaten daarvan kan daarom niet als tuchtrechtelijk verwijtbaar worden aangemerkt. Verder heeft klaagster onvoldoende onderbouwd waarom de weergaven in het medisch dossier onjuist zijn.
Klachtonderdeel c) afgifte van onjuiste verklaring en onjuiste rapportage
4.11 Volgens klaagster heeft de psychiater tijdens de zitting waarbij de rechterlijke
machtiging tot voortgezet verblijf werd behandeld gelogen. Dit zou blijken uit het
feit dat de psychiater een verplicht verblijf van jaren wilde, terwijl de rechter
heeft aangegeven dat de machtiging slechts met een half jaar mocht worden verlengd.
4.12 Het Centraal Tuchtcollege kan net als het Regionaal Tuchtcollege niet vaststellen dat de psychiater ten tijde van de zitting over de machtiging tot voortgezet verblijf heeft gelogen. De psychiater was bevoegd om bij de zitting aan de rechter informatie te geven over het welbevinden van klaagster. De rechter heeft vervolgens zelfstandig op basis van het volledige dossier en de informatie van de psychiater en klaagster zelf een afweging gemaakt en geoordeeld dat de machtiging in het belang van het welzijn en de gezondheid van klaagster was. Dit klachtonderdeel is daarmee ook ongegrond.
Klachtonderdeel d) voorschrijven en verstrekken van verkeerde medicijnen
4.13 Klager verwijt de psychiater met klachtonderdeel d dat zij ten onrechte
haloperidol heeft voorgeschreven gekregen, dit terwijl dit medicijn eerder bij haar
is toegepast zonder enig effect, maar wel met bijwerkingen.
4.14 Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de psychiater niet degene is geweest die in eerste instantie haloperidol heeft voorgeschreven. Later heeft klaagster aan de psychiater aangegeven dat zij dit medicijn in verband met de bijwerkingen wilde afbouwen. Kort daarop is met de afbouw van de haloperidol begonnen en is met een ander medicijn, aripiprazol, gestart. Nadien is door een andere psychiater nog een keer haloperidol voorgeschreven, maar dit is kort daarna weer gestaakt.
4.15 Uit het vorenstaande kan niet worden afgeleid dat de psychiater ter zake van het medicatiebeleid een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Net als het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege ook dit klachtonderdeel ongegrond.
Klachtonderdelen e en g) schenden van het beroepsgeheim en grensoverschrijdend gedrag
4.16 Klaagster verwijt de psychiater met deze klachtonderdelen dat de psychiater
aan bijna heel de wereld kenbaar heeft gemaakt dat klaagster zijn dochter is en dat
hij haar in een informele sfeer met zijn hand op haar bovenbeen zou hebben gerustgesteld
dat hij ‘zelf niet 100% is’. Ook daarnaast was volgens klaagster sprake van grensoverschrijdend
gedrag. Klaagster lijkt hier te bedoelen dat de psychiater contact wilde met haar
advocaat, haar huisarts en naasten. De psychiater heeft de aantijgingen van klaagster
uitdrukkelijk betwist. Hij weerspreekt ook dat hij op ongepaste wijze contact heeft
gehad met de door klaagster kennelijk bedoelde personen.
4.17 Net als het Regionaal Tuchtcollege kan het Centraal Tuchtcollege niet vaststellen dat de psychiater een dergelijke uitlating heeft gedaan en/of dat hij heeft gehandeld zoals klaagster stelt. Klaagster heeft haar stelling dat sprake was van grensoverschrijdend gedrag ook niet op enigerlei wijze deugdelijk onderbouwd. Dit betekent dat de klachtonderdelen e en g eveneens ongegrond zijn.
Klachtonderdeel f) ten onrechte niet tijdig verwijzen naar een andere beroepsbeoefenaar
4.18 Klaagster is van mening dat de psychiater haar niet tijdig heeft verwezen
naar een somatisch specialist in verband met haar schildklierproblemen en klachten
die mogelijk verband hielden met diabetes en reumatoïde artritis.
4.19 Dit klachtonderdeel is ook niet gegrond. Het Centraal Tuchtcollege kan net als het Regionaal Tuchtcollege de psychiater volgen in zijn stelling dat zowel tijdens de opnames als tijdens de ambulante behandelingen er voldoende huisartsenzorg aanwezig was en dat er voor de psychiater daarom geen reden was om klaagster voor haar lichamelijke klachten naar een andere beroepsbeoefenaar te verwijzen.
Conclusie
4.20 Op grond van alles wat hiervoor is overwogen, komt het Centraal Tuchtcollege
tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege terecht de klacht, voor zover deze
gaat over de periode voor 6 mei 2014, niet ontvankelijk heeft verklaard en terecht
de klacht voor het overige ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep
zal worden verworpen.
4 Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter, A.R.O. Mooy en H.K.N. Vos,
leden juristen, E.J. Stevelmans en M.C. ten Doesschate, leden-beroepsgenoten, bijgestaan
door E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 12 januari 2026.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.