ECLI:NL:TGZCTG:2026:24 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2943

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:24
Datum uitspraak:	04-02-2026
Datum publicatie:	04-02-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2943
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een orthopedisch chirurg. Ongegrond. Bij klager is in 2017 door de orthopedisch chirurg een heupprothese geplaatst. De operatie verliep voorspoedig en er waren geen complicaties. Wel kreeg klager na enige tijd (ernstige) rugklachten, waarvoor hij meerdere keren bij de orthopedisch chirurg op consult kwam. De orthopedisch chirurg heeft klager onderzocht en naar diverse specialisten verwezen. Klager verwijt de orthopedisch chirurg, samengevat, dat hij de operatie onzorgvuldig heeft uitgevoerd en niet adequaat heeft gereageerd op zijn klachten. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klager kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2943 van:
A., wonende in B., appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klaagster, gemachtigde: mr. M.M. Dezfouli,

tegen

C., orthopedisch chirurg, werkzaam in D., verweerder in beide instanties, hierna ook: de orthopedisch chirurg,
gemachtigde: mr. drs. A. Dekker, werkzaam te Amsterdam.

1.    De zaak in het kort
1.1    Bij klager is in 2017 door de orthopedisch chirurg een heupprothese geplaatst. De operatie verliep voorspoedig en er waren geen complicaties. Wel kreeg klager na enige tijd (ernstige) rugklachten, waarvoor hij meerdere keren bij de orthopedisch chirurg op consult kwam. De orthopedisch chirurg heeft klager onderzocht en naar diverse specialisten verwezen. Klager verwijt de orthopedisch chirurg, samengevat, dat hij de operatie onzorgvuldig heeft uitgevoerd en niet adequaat heeft gereageerd op zijn klachten.

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klager kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en zal het beroep van klager verwerpen.

2.    Verloop van de procedure in beroep
2.1    Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Zwolle van 8 juli 2025 met nummer Z2024/7457
(ECLI:NL:TGZRZWO:2025:79). De orthopedisch chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 

2.2    De zaak is op de zitting van 14 januari 2026 behandeld. Partijen en hun gemachtigden waren daar aanwezig. Klager werd tevens bijgestaan door de heer E.. De heer E. heeft voor klager getolkt. De spreekaantekeningen van mr. Dekker, het op schrift gestelde slotwoord van de orthopedisch chirurg en de op zitting door de orthopedisch chirurg aan klager overhandigde verwijsbrief zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.  

3.    Feiten

3.1    Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep net als het Regionaal Tuchtcollege uit van de volgende feiten: 

3.2        Op 14 juni 2016 werd klager door de physician assistant van de huisarts van klager verwezen naar de polikliniek orthopedie. In de verwijsbrief stond: “Graag uw nadere diagnostiek en behandeling ivm lage rugklachten, uitstraling naar linkerbeen en af en toe controleverlies li been. Op X heupen/ bekken duidelijk ossale afw. mn links.” Klager werd in december 2016 door een collega van de orthopedisch chirurg gezien in verband met toename van klachten aan zijn heup ondanks fysiotherapie. Er werd een CT-scan gemaakt van de heup voor analyse. Uit deze scan bleek een sterke deformatie van de linker heup, waarschijnlijk als gevolg van niet behandelde heupdysplasie. In januari 2017 werd de orthopedisch chirurg gevraagd klager op te roepen voor beoordeling vanwege de ernstige heupdysplasie. Klager wilde, volgens de brief van 12 januari 2017 van de collega van de orthopedisch chirurg, graag met de orthopedisch chirurg bespreken of een operatieve behandeling zijn klachten van de heup en de rug zal verminderen. 

3.3        De orthopedisch chirurg zag klager op 27 januari 2017 op zijn spreekuur. Klager beschreef pijn te hebben aan zijn linker heup, met nachtelijke pijn en de laatste jaren progressief. Klager vertelde de klachten al te hebben sinds zijn kinderleeftijd. Bij lichamelijk onderzoek bleek dat klagers linkerbeen twee centimeter korter was dan zijn rechterbeen. De flexie was beperkt en rotaties vrijwel opgeheven. 
In het medisch dossier staat: 
“X Bekken: Afgeplatte heupkop beeld passend bij oude efifysiolysis
Diagnose: gedeformeerde heup links bij mogelijk oude epifysiolysis”

3.4        Vanwege de progressie van de pijnklachten werd gekozen voor een operatief traject. Klager werd op 18 april 2017 door de orthopedisch chirurg geopereerd aan zijn linker heup en een totale heupprothese (THP) werd geplaatst. Ook corrigeerde de orthopedisch chirurg het beenlengteverschil. 

3.5        Na de operatie kwam klager meerdere keren voor controle bij de orthopedisch chirurg. Er was sprake van een goede stand van de THP en goede correctie van het beenlengteverschil. Wel hield klager klachten van zijn rug. Op 23 januari 2018 kwam klager bij de orthopedisch chirurg voor de uitslag van een MRI. Hij had steeds meer klachten bij langer staan en lopen, dan pijn in de rug, en krachtverlies in het been met pijn. Er was een spondylolisthesis L4-L5 graad 1 zichtbaar alsmede een dubbelzijdige spondylolysis met ook beeld van beïnvloeding van de zenuwwortels van L4 en L5 links. De orthopedisch chirurg verwees klager door naar de neuroloog om de klachten verder te onderzoeken. Hier werd conservatief beleid voorgesteld. 

3.6        Op 1 oktober 2018 kwam klager weer bij de orthopedisch chirurg met een gewijzigd klachtenpatroon. Klager had nu pijnklachten in zijn linkerbeen met een gevoel van doofheid in zijn onderbeen. Na wat langer zitten had klager het gevoel dat hij zijn linkervoet niet meer voelde en er geen controle over had. Uit een röntgenfoto bleek dat de THP ongewijzigd in goede stand was en er waren geen aanwijzingen voor complicaties. Wel was er sprake van een milde coxartrose (slijtage van het heupgewricht) rechts. De orthopedisch chirurg verwees klager wederom naar de neuroloog vanwege het gewijzigde beeld. 

3.7        Op 20 mei 2020 zag de orthopedisch chirurg klager weer. Hij had veel klachten van zijn linkerbeen en rug, ook van zijn nek en bovenzijde van zijn rug. Klager ervoer pijn over zijn hele lichaamshelft en lopen was moeizaam. Op de gemaakte röntgenfoto’s had de THP een ongewijzigd goede stand en er waren geen aanwijzingen voor complicaties of migratie aanwezig. De orthopedisch chirurg stelde als diagnose dat de klachten het meest vanuit de rug leken te ontstaan, maar dat ook sprake was van een gegeneraliseerd pijnprobleem en verwees klager naar een revalidatiearts. 

3.8        De orthopedisch chirurg zag klager op 13 juni 2024 voor het laatst op zijn spreekuur. Klager was verwezen in verband met klachten aan zijn bekken/heup. De orthopedisch chirurg adviseerde de huisarts klager te verwijzen naar een rugcentrum om de klachten en afwijkingen in de lumbale wervelkolom te analyseren en te behandelen. 

4.    Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over?
4.1    Klager verwijt de orthopedisch chirurg dat hij de operatie in april 2017 onzorgvuldig heeft uitgevoerd. Zo is er na de operatie een beenlengteverschil ontstaan, wat heeft geleid tot chronische rugklachten. Mede hierdoor moet klager veel en zware medicatie gebruiken, met de nodige bijwerkingen. Daarnaast is er weefselverharding in het geopereerde gebied, waardoor pijn en stijfheid veroorzaakt wordt. Zijn bewegingsvrijheid is hierdoor beperkt. Tot slot heeft de orthopedisch chirurg volgens klager niet adequaat gereageerd op zijn klachten.

4.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Klager is het niet eens met deze beslissing. Klager verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de klacht alsnog gegrond te verklaren. 

4.3    De orthopedisch chirurg heeft verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klager te verwerpen. 

Toetsingskader
4.4    Het college moet de vraag beantwoorden of de orthopedisch chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende orthopedisch chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.
 
Inhoudelijk oordeel
4.5    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De overwegingen van het college’ heeft overwogen hier over. Het Centraal Tuchtcollege bevestigt op basis van de in het dossier aanwezige röntgenfoto’s dat de door de orthopedisch chirurg geplaatste heup goed zit. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de operatie door de orthopedisch chirurg lege artis is uitgevoerd. Op de vraag van klager of er sprake is van een door de orthopedisch chirurg gemaakte medische fout, is het antwoord dat daarvan niet is gebleken. Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de orthopedisch chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Conclusie
4.6    Het Centraal Tuchtcollege komt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klager wordt verworpen.

5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door C.H.M. van Altena, voorzitter, R. Prakke-Nieuwenhuizen en 
H. de Hek, leden-juristen, en N.R.A. Baas en W.J. Rijnberg, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 4 februari 2026.
    Voorzitter w.g.                            Secretaris w.g.