ECLI:NL:TGZCTG:2026:21 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2851

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:21
Datum uitspraak:	26-01-2026
Datum publicatie:	26-01-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2851
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een psychiater. De zoon van klagers is in februari 2023 vanwege een vermoeden van een angststoornis in zorg gekomen bij een GGZ-instelling. De psychiater is betrokken geweest bij de multidisciplinaire behandeling. Hij heeft de zoon drie keer op consult gezien en medicatie aan hem voorgeschreven. Later dat jaar heeft de zoon een suïcidepoging gedaan, aan de gevolgen waarvan hij uiteindelijk is overleden. Klagers maken de psychiater verschillende verwijten over de behandeling van hun zoon en over de aan hen als nabestaanden verleende nazorg. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart het klachtonderdeel over de nazorg deels gegrond, legt aan de psychiater een waarschuwing op en verklaart de klacht voor het overige ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege is het hiermee eens en verwerpt het door klagers over de klachtonderdelen 1 tot en met 4 ingestelde beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2851 van:
A. en B. wonende in C., appellanten, klagers in eerste aanleg,
hierna: klagers,

tegen

D., Psychiater, destijds werkzaam in E.,
verweerder in beide instanties, 
hierna: de psychiater,
gemachtigde: mr. Y.R. Koorevaar, werkzaam in Amsterdam.

1.    Kern van de zaak
1.1    F., de zoon van klagers (hierna ook: patiënt), is in februari 2023 vanwege een vermoeden van een angststoornis in zorg gekomen bij een GGZ-instelling. De psychiater is betrokken geweest bij de multidisciplinaire behandeling. Hij heeft F. drie keer op consult gezien en medicatie aan hem voorgeschreven. Eind augustus 2023 heeft F. een suïcidepoging gedaan, aan de gevolgen waarvan hij uiteindelijk is overleden. Klagers maken de psychiater verschillende verwijten over de behandeling van F. en over de aan hen als nabestaanden van F. verleende nazorg.

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft klachtonderdeel 5 over de nazorg deels gegrond verklaard, aan de psychiater de maatregel van waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het hiermee eens en zal het door klagers over de klachtonderdelen 1 tot en met 4 ingestelde beroep verwerpen.

2.    Verloop van de procedure
2.1    Klagers hebben beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle van 22 april 2025 met nummer Z2024/7284 (ECLI:NL:TGZRZWO:2025:53). 

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier, het beroepschrift, het verweerschrift in beroep en de aanvullende stukken van klagers. Voorts heeft dit college kennisgenomen van de schriftelijke beantwoording van de vragen van klagers aan de door hen als getuigen uitgenodigde personen, te weten G. en H..

2.3    De zaak is op de zitting van 8 december 2025 behandeld. Beide partijen waren aanwezig. De psychiater werd bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Koorevaar. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht en vragen van het college beantwoord. De spreekaantekeningen van de heer Willemse en van mr. Koorevaar zijn aan het dossier toegevoegd.

3.    Feiten
3.1    Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten.

3.2    De psychiater was in de periode van 2 mei 2023 tot en met 31 januari 2024 voor één dag per week werkzaam bij ggz-instelling I. (hierna: de instelling). F. is driemaal, op 13 juni 2024, 27 juni 2023 en 18 juli 2023, bij de psychiater op consult geweest.

3.3    F. is door zijn huisarts naar de instelling verwezen in verband met een vermoeden van een angststoornis. Hij is daar op 20 februari 2023 in zorg gekomen en was toen twintig jaar. F. was eerder bij een andere ggz-instelling behandeld voor angst- en paniekklachten en had in 2020 zorg gekregen van een bureau voor jeugdhulpverlening in verband met somberheidsklachten. Eerder was ook sprake geweest van suïcidale gedachten. F. gebruikte quetiapine (Seroquel). Bij de instelling kwam hij in behandeling bij een psycholoog als uitvoerend behandelaar, bij wie hij startte met cognitieve gedragstherapie. Daarnaast kreeg hij een gz psycholoog als regiebehandelaar toegewezen. 

3.4    Op 22 maart 2023 heeft de behandelend psycholoog een heteroanamnese afgenomen. Over de sessie is onder meer het volgende genoteerd (alle citaten zijn overgenomen inclusief eventuele type- en taalfouten):

“Cl heeft ouders meegenomen ter aanvulling van de beeldvorming en het BP: Ouders noemen dat cl in de vijfde klas (17 jaar oud) heel erg afwezig was, trilde, angst in zijn ogen had en niet kon slapen. Ook had hij last van suïcidale gedachten, paniek, terugtrekken op zijn kamer (afsluiten) en schaamte om te reageren op berichten van zijn vrienden wanneer zij vroegen of hij iets wilde doen of hem beterschap wensen. Cl noemt dat hij het idee had dat hij hetzelf veroorzaakt had. Het piekmoment duurde ongeveer 2,5 week: hier heeft cl heel weinig geslapen. <…> Hij noemt dat hij hoge verwachtingen heeft van zichzelf (hele dag werken, een paar uur sporten en uitgaan met vrienden). Cl kan meerdere van dit soort lange dagen hebben. <…> Tijdens de start van zijn vorige opleiding (september 2022) voelde cl zich euforisch en gaf erg veel geld uit. Moeder noemt dat cl zich grenzeloos gedroeg; hij schreef zich voor te veel activiteiten in. Vader noemt dat hij dit grenzeloze gedrag herkent; <…> Ouders hebben met cliënt vaak besproken dat hij wat rustiger aan mag doen en cliënt stemde daar dan mee in. Wanneer cl zich weer goed voelde kon hij weer over zijn grens gaan door veel af te spreken of activiteiten te ondernemen. <…> Moeder noemt dat zij wel wat gedrag herkent van cl bij haar zus en vader. Zij waren manisch depressief. Ze konden zich ook erg euforisch voelen afgewisseld met zeer depressieve perioden.”  

3.5    Over de sessie met de behandelend psycholoog op 12 mei 2023 is onder meer het volgende genoteerd:

“Hij noemt moeite te hebben met lichamelijke signalen op te pikken. <…> Hij noemt vorige week erg druk te zijn geweest. 4 lange dagen gehad. <…> Cl noemt dat hij opmerkt dat hij dan erg druk is en dat er weinig ruimte is voor andere zaken. <…> Volgende keer planning van cl doornemen (gaat dit goed?), energiegever en vreters.”

3.6    Vervolgens heeft op 17 mei 2023 een MDO plaatsgevonden: 

“Jonge man (20) vorig jaar naar uni, over eigen grenzen gegaan door veel impulsief dingen gaan doen <…>. Na een week ingestort, kon toen helemaal niks. Heel overspannen geraakt, sliep niet meer goed, in paniek geraakt. <…> Hij kan lichamelijke grenzen niet goed voelen en gaat er snel overheen. Vraag: zou PMT een goede aanvulling kunnen zijn? Beleid: goed idee. Nog wel de vraag wat er precies gebeurd is en hoe het komt dat cliënt zo hard instort?“

3.7    De behandelend psycholoog heeft over de sessie op 19 mei 2023 onder meer het volgende genoteerd: 

“Scherp gesteld waarom cl uitviel in augustus 2022: cl noemt in de introweek erg te zijn geweest.  <…> Het lukte hem niet om te slapen ondanks dat hij heel erg moe was. <…> Hij zag het aan het einde van de week niet meer zitten: depressieve gevoelens, angst, spanning en onzekerheid over zz (kan ik dit wel aan?) Weken daarna was hij depressief/paranoïde <…>.”

3.8    De behandelend psycholoog heeft over de sessie op 26 mei 2023 onder meer het volgende genoteerd: 

“Cl noemt afgelopen week veel stress te hebben ervaren. Hij had het gevoel door te moeten gaan. Hierdoor sliep hij minder goed, voelde zich chaotisch in zijn hoofd. Dit merkte hij voornamelijk aan zijn onrustige slaap.”

3.9    Over de sessie met de behandelend psycholoog op 1 juni 2023 is door de psycholoog onder meer het volgende genoteerd: 

“Cl noemt moeite te hebben met inslapen, sterk verminderde eetlust te hebben, zich terug te trekken van sociale contacten sinds vrijdag. Sinds maandag sport hij niet meer (normaal sport hij 5 keer per week). Hij heeft moeite met zijn persoonlijke hygiene (douchen en tandenpoetsen); ouders spreken hem hierop aan. Hij noemt zich afwezig te voelen (depersonalisatie) en suïcidale gedachten te hebben (ontsnappen aan het leven).” 

3.10    Daarbij heeft de psycholoog aan de regiebehandelaar voorgelegd om de situatie van F. te bespreken in een multidisciplinair overleg (MDO) en mogelijk een spoedconsult bij de psychiater aan te vragen voor hem.

3.11    De regiebehandelaar heeft diezelfde dag de volgende notitie gemaakt:

“Inlezen op verzoek van UB, morgen MDO.Mogelijk overleg HA?Spoedconsult PSA?Mogelijk sprake van bipolaire stoornis, (hypo)mane periode gevolgd door depressieve episode, daarna langere tijd normale stemming.Maken crisisplan?BP mist nog.Wat bedoelen ouders met dat ze geleerd hebben dat ze hem niet mogen aanspreken?”

3.12    Op 2 juni 2023 heeft opnieuw een MDO plaatsgevonden. In het verslag van de regiebehandelaar is onder meer het volgende genoteerd: 

“MDO i.v.m. mogelijk naderende crisissituatie: J. schetst situatie, tevens ingelezen: cliënt gaat structureel over zijn grenzen heen, zegt ‘ja’ op alles, wil anderen niet teleurstellen, heeft een vol programma <…> Nu sinds enkele dagen ligt cliënt vooral op bed <…> maakt een afwezige en soms bijna apathische indruk, slaapt heel weinig <…> Kennelijke onmacht van client om zelf het tij te keren. Vorig jaar september heeft een soortgelijke situatie geleid tot wekenlang in bed liggen <…> angst en paniekaanvallen , suïcidale gedachten. Voorafgegaan door een periode waarin hij zich euforisch voelde en veel geld uitgaf, grenzeloos volgens ouders. <…> Beleid: UB vraagt spoedconsult bij PSA aan. Eerstvolgende mogelijkheid vermoedelijk 13 juni. Vraag om mee te denken in beeldvorming (bipolaire stoornis?, dd?) en behandelbeleid, medicatie.”

3.13    Hierna is op 6 juni 2023 door de regiebehandelaar een suïcidetaxatie verricht door middel van de CASE-methodiek. Op basis van gesprekken met F. en zijn moeder is de actuele suïcidaliteit als licht ingeschat. In de CASE-rapportage is verder onder meer vermeld:

“Structuurdiagnose <…> Client is bekend met periodes waarin hij structureel en langdurig over zijn grenzen gaat, welke gevolgd worden door periodes waarin client ‘instort’, niets meer kan en last heeft van hevige angst- en stemmingsklachten <…> dit gaat gepaard met suïcidale gedachten. In de familie van client (moederszijde) is er sprake van psychiatrische belasting in de vorm van bipolaire stoornissen (vader en zus, mz). <…> di 13-6 is client ingepland door mij bij PSA. Vraag aan PSA is meedenken over diagnostiek (mogelijk bipolair? Komt in lijn moeder voor (vader en zus mz)), evt medicamenteuze ondersteuning en behandelbeleid. Hierna MDO inplannen voor vervolgbeleid.”

3.14          Op 6 juni 2023 is een afspraak gemaakt met de psychiater voor een consult op 13 juni 2023. Op die dag is F. voor het eerst gezien door de psychiater. Over dit consult heeft de psychiater het volgende genoteerd:

“Spoed consult. Patient samen met moeder gesproken. Op ongeveer 17 jarige leeftijd periode van weinig slaap en erg druk geweest. Laatste jaar veel last van angst en paniek, sombere stemming. Slechte eetlust en slecht slapen. Soms voelt hij zich iets beter en lijkt dan meer energie te hebben. Houdt zeer van voorspelbaarheid en vaste structuur. tijdens sombere periode veel vermijding, dagen op bed blijven liggen. Vindt vaak dat hij dingen moet doen.  Goed moet doen om niet te falen tov anderen. Grote veranderingen vermijdt hij het liefst. In het verleden en afgelopen jaar geen euforie of associatief gedrag aanwezig. Geen aanwijzingen voor (hypo) manie. In de familie komt bipolaire stoornis voor .Patient gebruikt tegen slaapstoornis Seroquel 25mg. Slaapt dan iets beter, maar voelt zich minder fit de volgende dag. Met patiënt en moeder behandeling met medicatie besproken. Patiënt gaat akkoord met starten SSRI. Werking en bijwerkingen uitgelegd. Ook gesproken over begin periode van twee weken waarin fysiek beter voelen kan optreden wat drempel voor suïcide kan verlagen. Patiënt is momenteel niet suïdicaal, heeft wel af en toe suicidale gedachten, geen concrete plannen.Afgesproken dat hij Seroquel alleen gebruikt wanneer hij meerdere nachten achtereen slecht slaapt.C/depressieve stoornis, matig ernstig.DD: ASS met depressie      Bipolaire II stoornis
Angst en paniek stoornis.B: Fluoxetine 20 mg 1 dd 1 tabl.Recept verstuurd.”

3.15        Kort hierna (op 22 juni 2023) is F. gestart met psychomotore therapie (PMT). Ook had hij op 23 juni 2023 een afspraak met zijn behandelend psycholoog. 

3.16        Op 27 juni 2023 vond een tweede consult bij de psychiater plaats. Hiervan heeft de psychiater de volgende aantekening gemaakt:

“Eerste week somber en inactief. Veel op bed gelegen. Is ook door ouders niet te motiveren om uit bed te komen en zijn dag structuur weer op te pakken. Heeft soms intensieve gesprekken met ouders tijdens sombere perioden, maar kan zich achteraf dat niet meer herinneren.. Voelt zich nu goed, heeft contacten met vrienden en gaat weer twee dagen werken. gaat iets rustiger aan doen. Nu niet meer somber. In het contact niet verhoogd associatief, niet eufoor, zit er rustig bij. volgens moeder was hij vanochtend “hyper”. Geen last van bijwerkingen medicatie.B: dosering zo laten. Gedrag observeren. Controle over drie weken. recept verstuurd.”

3.17        Ondertussen heeft F. meerdere keren PMT gevolgd en behandelsessies gehad bij zijn behandelend psycholoog. Op 30 juni 2023 is er een MDO tussen de psycholoog en een nieuwe regiebehandelaar. Hierover is onder meer het volgende genoteerd:

“clt gaat over grenzen, herkent eigen lichaamssignalen niet. <…> Gaat door tot hij ‘crasht’, raakt dan in een passieve modus; angst, paniek, stemmingsklachten, suicidale gedachten, kan dan moeilijk alleen zijn. <…> Kan heel goed compenseren, waarschijnlijk zeer intelligent. <…> suicidaliteit blijven monitoren. <…> Evt. ook met K. in gesprek gaan. <…> mogelijk MDQ (screener bipolaire stoornis) samen met clt invullen; zie schijf E.. mogelijk ASS uitvragen; <…>”

3.18        Op 3 juli 2023 heeft een MDO plaatsgevonden tussen de behandelend psycholoog en de psychomotore therapeut. Volgens het verslag van het MDO is daarbij aan de orde gekomen dat F. veel hooi op zijn vork kon nemen en niet het inzicht leek te hebben of iets te veel was, waarbij hij vervolgens geen nee kon zeggen en maar “door en door en door” ging, waarna hij crashte en in een passieve staat kwam. Bij de PMT werd gewerkt om opbouwende spanning te gaan herkennen en vervolgens adequaat te kunnen handelen.

3.19        Het derde en laatste consult van F. bij de psychiater vond plaats op 18 juli 2023. De psychiater heeft hierover in zijn verslag het volgende genoteerd:

“A/ gebruikt sinds vijf weken Fluoxetine 20mg. Ervaart geen last van bijwerkingen. Voelt zich niet somber, kan genieten van dingen die hij meemaakt. Concentratie is goed. Slaapt voldoende en ongestoord. Eetlust is prima. Ouders zijn met vakantie. Hij beheert momenteel het huis en zorgt voor zichzelf. Gaat in september starten aan de universiteit. Met de huidige medicatie en dosering functioneert hij goed.B: Fluoxetine 20mg dosering zo laten. Recept verstuurd. Afspraak over twee maanden.”

3.20        Tijdens een PMT-sessie op 15 augustus 2023 is gesproken over de draagkracht/draaglast en grenzen van F. en over de spanning die hij ervaarde voor de op handen zijnde introductieweek van zijn studie. Ook tijdens de sessie bij de behandelend psycholoog op 17 augustus 2023 is over deze zaken gesproken. Daarbij heeft F. benoemd dat de PMT langzaamaan zijn vruchten begon af te werpen, maar dat hij er nog niet was.
 
3.21        Op 18 augustus 2023 is door de behandelend psycholoog het dossier van F. opgevraagd bij L., waar hij eerder in behandeling was geweest.

3.22        Tijdens de introductieweek is F. ingestort. Op 22 augustus 2023 heeft er telefonisch contact plaatsgevonden tussen F., zijn moeder en de regiebehandelaar, waarbij F. te kennen gaf suïcidale gedachtes te hebben en niet goed te weten wat hij moest doen. De psychiater was op dat moment met vakantie. Tussen F., zijn moeder en de psycholoog zijn concrete afspraken gemaakt, onder meer over het mogelijk inschakelen van de crisisdienst. Volgens de regiebehandelaar leek dat op dat moment niet nodig. Zij heeft navraag gedaan bij het planbureau van de instelling met de vraag of een waarnemend psychiater nog diezelfde week contact zou kunnen opnemen met F.. 

3.23        Op 25 augustus 2023 heeft zowel een sessie bij de behandelend psycholoog plaatsgevonden als een MDO. Over dit MDO, waarbij de psychiater niet aanwezig was, is door de behandelend psycholoog onder meer het volgende genoteerd:

“Clt die momenteel in crisis is. Het lijkt aangewezen om de crisisdienst in te schakelen. Dit eerst met clt en zijn ouders bespreken en indien gewenst dit doen. Diagnostisch beeld is nog niet helder. Wanneer hier ruimte voor lijkt dit onderzoeken. DD. lijkt bipolaire stoornis dan wel ASS. Goed om MDO in te plannen met [psychiater] om te vragen wat hij kan betekenen in de diagnostiek naar bipolaire stoornis. Op termijn hypothese ASS voorleggen.”

3.24        Op 27 augustus 2023 heeft F. een suïcidepoging gedaan. Op 22 oktober 2023 is hij aan de gevolgen hiervan overleden. Kort na het overlijden werd de psychiater hierover geïnformeerd. 

3.25        Op 5 december 2023 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klagers en de behandelaren van F.. De psychiater was hier ook bij aanwezig. 

4.    Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
4.1        Klagers maken de psychiater de volgende verwijten:
1.    De voorbereiding op het eerste consult was onzorgvuldig.
2.    Het psychiatrisch onderzoek van patiënt bij het consult door de psychiater was onvoldoende. De (hetero)anamnese was ook onvoldoende, en de differentiaaldiagnose van een bipolaire stoornis werd niet adequaat onderzocht. De classificatie “C/depressieve stoornis, matig ernstig” was onvolledig en slecht onderbouwd. Er werd geen antwoord gegeven op de consultvraag. De verslaglegging van het consult was onvoldoende en onjuist. Er heeft geen of onvoldoende overleg plaatsgevonden met de behandelaars om de diagnostiek te verhelderen of verder uit te zoeken. Patiënt is ten onrechte niet doorverwezen, en de psychiater heeft niet gewaarborgd dat er een adequaat behandelplan werd opgesteld. Ook ontbrak opvolging van het consult in die zin dat diagnostiek niet werd uitgevoerd.
3.    Het door de psychiater gevoerde medicatiebeleid was onzorgvuldig. Het staken van de quetiapine en het voorschrijven van fluoxetine, gezien de differentiaaldiagnose van een bipolaire stoornis, was niet passend. Er ontbrak informed consent en de monitoring van de patiënt was onvoldoende.
4.    Bij de evaluatie van de stemmingsklachten en/of (hypo)manische ontremming heeft de psychiater geen alarmsignalen opgemerkt, noch tijdig en adequaat gereageerd, ondanks zorgen van de ouders over de toestand en stemmingsklachten van patiënt, en hun indruk dat er sprake was van een bipolaire stoornis.
5.    De psychiater is tekortgeschoten in de opvang en nazorg van de nabestaanden, zoals beschreven in hoofdstuk 10 van de multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (2012): “Opvang van nabestaanden”. Ook was er sprake van een onheuse bejegening door de psychiater tijdens het gesprek op 5 december 2023. 

4.2        Klagers zijn het niet eens met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over de klachtonderdelen 1 tot en met 4. Zij verzoeken het Centraal Tuchtcollege deze klachtonderdelen alsnog gegrond te verklaren.

4.3        De psychiater heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep van klagers te verwerpen. De psychiater heeft zelf geen beroep ingesteld tegen de gedeeltelijke gegrondverklaring van klachtonderdeel 5 en de opgelegde waarschuwing. 

4.4        Dit betekent dat in beroep alleen de klachtonderdelen 1 tot en met 4 ter beoordeling voorliggen. Klachtonderdeel 5 is niet meer aan de orde. 

Toetsingskader
4.5     Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het intens verdrietig is dat F. een suïcidepoging heeft gedaan en aan de gevolgen daarvan is overleden. Voor zijn ouders en hun gezin heeft het overlijden van F. nog altijd een grote invloed op hun leven. Het college heeft daar oog voor, maar zal net als het Regionaal Tuchtcollege op een zakelijke manier moeten beoordelen of de psychiater de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden op het moment van handelen. Ook geldt het uitgangspunt dat een zorgverlener alleen verantwoordelijk is voor zijn eigen handelen. Verder is de toets niet of de psychiater met de kennis en wetenschap van achteraf anders had moeten handelen. Het gaat erom of de psychiater op basis van wat hij ten tijde van het handelen waarover wordt geklaagd wist of had moeten weten, heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater mag worden verwacht. 

Inhoudelijke beoordeling
Klachtonderdelen 1 en 2
4.6    Het Centraal Tuchtcollege zal de klachtonderdelen 1 en 2 die beide betrekking hebben op het eerste consult op 13 juni 2023 gezamenlijk beoordelen. 
Naar aanleiding van het MDO van 2 juni 2023 is op 6 juni 2023 een spoedconsult bij de psychiater ingepland. Tijdens de mondelinge behandeling in beroep is komen vast te staan dat het verschil tussen een regulier eerste consult en een spoedconsult er uitsluitend uit bestaat dat een spoedconsult op een termijn van (meestal) maximaal twee weken wordt gepland en dat er voor een spoedconsult 45 minuten wordt uitgetrokken terwijl dit voor een regulier (eerste) consult 60 minuten is. Op elke werkdag van de psychiater werden één tot twee nieuwe eerste consulten voor hem gepland. De andere afspraken op die dag waren vervolgconsulten die de psychiater zelf inplande. De psychiater heeft tijdens de behandeling in beroep toegelicht dat hij de consulten tussen de afspraken door voorbereidde en dat dit ook kon omdat er regelmatig een afspraak uitviel. Van de afspraak met F. wist de psychiater pas toen F. en zijn moeder al in de wachtkamer zaten. De regiebehandelaar was de kamer van de psychiater ingekomen en had de situatie van F. toen kort geschetst. De psychiater heeft toen ter voorbereiding op het consult de vraagstelling in de verwijzing, het CASE interview van 6 juni 2023 en de meeste recente rapportages uit het medisch dossier gelezen. Het gesprek dat de psychiater aansluitend met F. en zijn moeder had, duurde naar schatting ongeveer 30 minuten. De vraag die het Centraal Tuchtcollege moet beantwoorden, is of de wijze waarop de psychiater het eerste consult heeft voorbereid en het eerste consult, inclusief de opvolging en de verslaglegging, heeft vormgegeven voldoet aan de maatstaf die geldt voor een redelijk handelend en redelijk bekwame psychiater.

4.7    Bij de beantwoording van die vraag stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat het college constateert dat de psychiater een nauwe opvatting heeft van de rol en het takenpakket van een psychiater. De psychiater heeft gedurende de procedure meermalen opgemerkt dat hij (terugkijkend) meer tijd had willen hebben voor de voorbereiding van het consult en het consult zelf. In eerste aanleg heeft de psychiater toegelicht dat hij de manier van werken binnen deze instelling niet prettig vond. De inleestijd voor een consult was beperkt en door de werkwijze was er vaak geen tijd voor vooroverleg of onderlinge consultatie. Verder heeft de psychiater uitgelegd dat hij zijn agenda voor de werkdag pas opende op de dag zelf zodat hij niet van tevoren wist of en zo ja hoeveel nieuwe consulten stonden ingepland. Het valt het Centraal Tuchtcollege op dat de psychiater zelf geen maatregelen heeft genomen om ervoor te zorgen dat hij aan elke patiënt de tijd en aandacht kon geven die hij nodig achtte. Of de weinig proactieve invulling die de psychiater aan zijn rol gaf bij het eerste consult met F. als gevolg had dat de psychiater tekortschoot, leidt tot de volgende overwegingen.

4.8    De vraagstelling die de regiebehandelaar voor het consult had opgesteld, kon op verschillende manieren geïnterpreteerd worden. De psychiater heeft de vraag niet gelezen als een vraag voor een diagnosestelling maar als meedenken over de medicatie en het behandelbeleid ten aanzien van medicatie. Hoewel het beter was geweest als de psychiater bij de regiebehandelaar had geverifieerd of deze interpretatie van de vraag juist was, acht het Centraal Tuchtcollege het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat de psychiater de vraag zo beperkt opvatte. De psychiater was immers niet de regiebehandelaar maar wel degene binnen de instelling die medicatie kon voorschrijven. Wat betreft de vraag over een mogelijke bipolaire stoornis heeft de psychiater tijdens de behandeling in beroep uitgelegd dat deze stoornis in het merendeel van de gevallen niet in één consult kan worden vastgesteld. Om deze stoornis te kunnen vaststellen, moeten in beginsel de gedragingen van een patiënt gedurende langere tijd gevolgd en vastgelegd worden zodat er na verloop van tijd een patroon in de gedragingen vastgesteld kan worden waaruit de diagnose bipolaire stoornis kan volgen. De psychiater kon tijdens het consult uitsluitend vaststellen dat er bij F. op dat moment wel tekenen van een depressie maar geen tekenen van een (hypo)manie zichtbaar waren. Op goede gronden heeft de psychiater tijdens het gesprek kunnen vaststellen dat F. op dat moment te kampen had met een depressie en daarvoor heeft hij adequate medicatie voorgeschreven. Het is spijtig dat de psychiater tijdens het gesprek met F. en zijn moeder niet heeft uitgelegd dat het niet mogelijk was om in het consult vast te stellen of er wel of niet sprake was van een bipolaire stoornis bij F. en dat daarvoor meer onderzoek nodig was dat via de regiebehandelaar kon lopen. Dat had misverstanden kunnen voorkomen, maar dat de psychiater dit niet heeft gedaan, acht het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, vooral omdat hij niet de regiebehandelaar was.

4.9    Wat betreft de opvolging van het eerste consult is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de verslaglegging weliswaar summier maar voldoende was. 
De psychiater heeft een vervolgafspraak met F. gepland na twee weken. Nu F. met verschillende behandelaars binnen de instelling contact had, is dat een redelijke termijn om de voortgang te monitoren. Voor een doorverwijzing van F. was ook geen aanleiding.
De psychiater heeft geen contact gezocht met de (regie)behandelaar van F. om de voortgang en het beleid af te stemmen. Hoewel een persoonlijke terugkoppeling en onderlinge afstemming in beginsel altijd meerwaarde heeft, is dit niet altijd noodzakelijk. Het was beter geweest als de psychiater na het consult met de regiebehandelaar had afgestemd of er op dat moment aanleiding was om de in de differentiaaldiagnose genoemde mogelijkheid van een bipolaire stoornis te onderzoeken en wie van hen hier dan de regie over zou nemen, maar voor het behandelbeleid op dat moment was dit niet noodzakelijk.

4.10    Alles bij elkaar komt het Centraal Tuchtcollege tot de conclusie dat het handelen van de psychiater rondom het eerste consult zeker beter had gekund, maar dat zijn handelen niet tuchtrechtelijk verwijtbaar was zodat het Regionaal Tuchtcollege deze klachtonderdelen terecht ongegrond heeft verklaard. Bij dit oordeel weegt het Centraal Tuchtcollege mee dat de psychiater het juiste (medicatie)behandelbeleid in gang heeft gezet en een vervolgafspraak heeft gemaakt om het beleid te monitoren.

Klachtonderdeel 3
4.11    Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat klachtonderdeel 3 ongegrond is. Dat F. ten tijde van het eerste consult depressief was, staat niet ter discussie en fluoxetine is een middel van eerste keus bij de behandeling van depressies bij jongeren. In de eerste weken na de start van fluoxetine is er sprake van een verlaagde drempel voor suïcidaliteit. Anders dan klagers stellen, maakt dat niet dat dit middel niet kan worden voorgeschreven voor jongeren bij wie er mogelijk sprake is van een bipolaire stoornis. F. werd in de periode na de start van de medicatie vrijwel wekelijks gezien door een van zijn behandelaren en heeft twee vervolgafspraken gehad bij de psychiater. Het Centraal Tuchtcollege is daarom van oordeel dat er sprake was van voldoende monitoring van de medicatie. 

Klachtonderdeel 4
4.12    Tijdens het tweede consult (op 27 juni 2023) heeft de psychiater met F. gesproken terwijl zijn moeder op de gang zat. Op dat moment leek het beter te gaan met F. en kon de psychiater ervan uitgaan dat de medicatie een positief effect had. De psychiater heeft toen geen signalen van ontremming bij F. gezien. De moeder van F. is kort bij het consult aanwezig geweest om haar zorgen over de signalen die zij had gezien over te brengen. Het Centraal Tuchtcollege heeft er begrip voor dat de plotselinge plannen van F. om een groot feest voor zijn verjaardag te geven zijn ouders zorgen baarden en dat zij dit opvatten als een teken van ontremming. Daar staat tegenover dat de depressie van F. op dat moment nog steeds op de voorgrond stond en dat duidelijk was dat de medicatie hem hielp. De zorgen van de ouders hadden wel (opnieuw) een aanleiding voor de psychiater kunnen vormen om uit te leggen dat hij de diagnose bipolaire stoornis niet uitsloot maar dat die alleen over een langere periode vastgesteld kon worden. Tijdens het derde consult waren de ouders van F. met vakantie. F. heeft toen aangegeven dat het goed met hem ging en dat hij geen bijwerkingen van de medicatie ervaarde. Voor de psychiater was er op dat moment geen aanleiding om meer of ander onderzoek in gang te zetten of om het beleid aan te passen. Het consult bood hier geen aanknopingspunten voor en het feit dat de ouders met vakantie waren, ondersteunde de bevindingen van F. dat hij zich beter voelde. Het Regionaal Tuchtcollege heeft op goede gronden geoordeeld dat dit klachtonderdeel ongegrond is en het Centraal Tuchtcollege neemt dit oordeel en de daaraan ten grondslag liggende motivering over.

Conclusie
4.13    De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klachtonderdelen 1 tot en met 4 terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep van klagers verwerpen.

5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter, A.R.O. Mooy en H.K.N. Vos, leden juristen, en E.J. Stevelmans en M.C. ten Doesschate, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 26 januari 2026.

        Voorzitter   w.g.                Secretaris  w.g.