ECLI:NL:TGZRZWO:2025:53 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7284

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:53
Datum uitspraak:	22-04-2025
Datum publicatie:	24-04-2025
Zaaknummer(s):	Z2024/7284
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen psychiater deels gegrond. De psychiater is betrokken geweest bij de behandeling van klagers’ zoon (hierna: patiënt) als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling. Gedurende deze behandeling heeft patiënt een suïcidepoging gedaan, aan de gevolgen waarvan hij uiteindelijk is overleden. Klagers maken de psychiater verschillende verwijten over de behandeling van patiënt en over de nazorg aan hen als nabestaanden na het overlijden van patiënt. De klacht over de nazorg aan klagers is deels gegrond. In een nagesprek met klagers is de psychiater tekortgeschoten in zijn verantwoordelijkheden in zowel de voorbereiding op het gesprek als bij de opvolging daarvan. Het college legt hiervoor aan de psychiater de maatregel van waarschuwing op.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 22 april 2025 op de klacht van:

A

en

B,

wonende in C,

klagers,

tegen

D,

psychiater,

(destijds) werkzaam in E,

verweerder, hierna ook: de psychiater,

gemachtigde: mr. R. Kroes, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort

1.1 De psychiater is betrokken geweest bij de behandeling van klagers’ zoon F (hierna: patiënt) als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling. Hij heeft patiënt driemaal op consult gezien en medicatie aan hem voorgeschreven. Een vierde consult zou na twee maanden worden ingepland. Voordat het zover heeft kunnen komen, heeft patiënt echter een suïcidepoging gedaan, aan de gevolgen waarvan hij uiteindelijk is overleden.

1.2 Klagers maken de psychiater verschillende verwijten over de behandeling van patiënt en daarnaast ook over de nazorg aan hen als nabestaanden na het overlijden van patiënt.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Aan verweerder wordt de maatregel van een waarschuwing opgelegd. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• Het klaagschrift, ontvangen op 13 juni 2024;
• Een nagezonden ondertekening van het klaagschrift, ontvangen op 16 juli 2024;
• Aanvullende stukken van klagers, ontvangen op 4 september 2024;
• Het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 4 oktober 2024;
• Aanvullende stukken van klagers, ontvangen op 22 oktober 2024;
• Een brief van de secretaris aan klagers van 28 oktober 2024;
• Aanvullende stukken van klagers (inclusief geluidsbestanden) van klagers, ontvangen op 6 november 2024;
• Een reactie van verweerder op de aanvulling van klagers, ontvangen op 18 november 2024;
• Aanvullende stukken van klagers, ontvangen op 28 november 2024;
• Het proces-verbaal van het op 12 december 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek, met daaraan gehecht de reactie van klagers;
• Aanvullende stukken van klagers, ontvangen op 17 december 2024;
• Een brief van de secretaris aan klagers van 31 december 2024;
• Aanvullende stukken van klagers, ontvangen op 13 januari 2025;
• Aanvullende stukken van klagers (inclusief geluidsbestanden), ontvangen op 16 januari 2025;
• Aanvullende stukken van klagers, ontvangen op 17 januari 2025;
• Aanvullende stukken van klagers, ontvangen op 21 januari 2025.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 18 maart 2025. Klager is verschenen. Verweerder is verschenen, bijgestaan door mr. Y.R. Koorevaar. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager heeft een schriftelijke toelichting en pleitnota voorgedragen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten

3.1 De psychiater was in de periode van 2 mei 2023 tot en met 31 januari 2024 voor één dag per week werkzaam bij GGZ-instelling G (hierna: de instelling).

3.2 Patiënt is na doorverwijzing door de huisarts vanwege een vermoeden van een angststoornis op 20 februari 2023 in zorg gekomen bij de instelling. Hij was op dat moment twintig jaar en had al een ruime voorgeschiedenis van GGZ-behandelingen vanwege angst- en paniekklachten. Ook is eerder sprake geweest van suïcidale gedachten. Patiënt gebruikte quetiapine (Seroquel). Bij de instelling kwam hij in behandeling bij een psycholoog als uitvoerend behandelaar, bij wie hij startte met cognitieve gedragstherapie. Daarnaast kreeg hij een GZ-psycholoog als regiebehandelaar toegewezen.

3.3 Over de sessie met de behandelend psycholoog op 1 juni 2023 is door de psycholoog onder meer het volgende genoteerd (alle citaten zijn overgenomen inclusief eventuele type- en taalfouten):

“Cl noemt moeite te hebben met inslapen, sterk verminderde eetlust te hebben, zich terug te trekken van sociale contacten sinds vrijdag. Sinds maandag sport hij niet meer (normaal sport hij 5 keer per week). Hij heeft moeite met zijn persoonlijke hygiene (douchen en tandenpoetsen); ouders spreken hem hierop aan. Hij noemt zich afwezig te voelen (depersonalisatie) en suïcidale gedachten te hebben (ontsnappen aan het leven).”

Daarbij heeft de psycholoog aan de regiebehandelaar voorgelegd om de situatie van patiënt te bespreken in een multidisciplinair overleg (MDO) en mogelijk een spoedconsult bij de psychiater aan te vragen voor patiënt.

3.4 De regiebehandelaar heeft diezelfde dag de volgende notitie gemaakt:

“Inlezen op verzoek van UB, morgen MDO.Mogelijk overleg HA?Spoedconsult PSA?Mogelijk sprake van bipolaire stoornis, (hypo)mane periode gevolgd door depressieve episode, daarna langere tijd normale stemming.Maken crisisplan?BP mist nog.Wat bedoelen ouders met dat ze geleerd hebben dat ze hem niet mogen aanspreken?”

3.5 Op 2 juni 2023 heeft vervolgens een MDO plaatsgevonden. Vanwege een dreigende crisissituatie zijn verschillende afspraken gemaakt, onder meer om een spoedconsult aan te vragen bij een psychiater, een veiligheidsplan te maken met patiënt en zijn ouders en een suïcidetaxatie te verrichten.

3.6 Hierna is op 6 juni 2023 door de regiebehandelaar een suïcidetaxatie verricht door middel van de CASE-methodiek. Op basis van gesprekken met klager en zijn moeder is de actuele suïcidaliteit als licht ingeschat. Er zijn afspraken gemaakt voor vervolgbeleid, inhoudende dat een afspraak werd ingepland bij de psychiater om mee te denken over diagnostiek (waarbij is genoteerd “mogelijk bipolair? Komt in lijn moeder voor (vader en zus mz)”) en eventuele medicamenteuze ondersteuning en behandelbeleid.

3.7 Op 13 juni 2023 is patiënt voor het eerst gezien door de psychiater. Over dit consult heeft de psychiater het volgende genoteerd (alle citaten zijn overgenomen inclusief eventuele type- en taalfouten):

“Spoed consult. Patient samen met moeder gesproken. Op ongeveer 17 jarige leeftijd periode van weinig slaap en erg druk geweest. Laatste jaar veel last van angst en paniek, sombere stemming. Slechte eetlust en slecht slapen. Soms voelt hij zich iets beter en lijkt dan meer energie te hebben. Houdt zeer van voorspelbaarheid en vaste structuur. tijdens sombere periode veel vermijding, dagen op bed blijven liggen. Vindt vaak dat hij dingen moet doen. Goed moet doen om niet te falen tov anderen. Grote veranderingen vermijdt hij het liefst. In het verleden en afgelopen jaar geen euforie of associatief gedrag aanwezig. Geen aanwijzingen voor (hypo) manie. In de familie komt bipolaire stoornis voor .Patient gebruikt tegen slaapstoornis Seroquel 25mg. Slaapt dan iets beter, maar voelt zich minder fit de volgende dag. Met patiënt en moeder behandeling met medicatie besproken. Patiënt gaat akkoord met starten SSRI. Werking en bijwerkingen uitgelegd. Ook gesproken over begin periode van twee weken waarin fysiek beter voelen kan optreden wat drempel voor suïcide kan verlagen. Patiënt is momenteel niet suïdicaal, heeft wel af en toe suicidale gedachten, geen concrete plannen.Afgesproken dat hij Seroquel alleen gebruikt wanneer hij meerdere nachten achtereen slecht slaapt.C/depressieve stoornis, matig ernstig.DD: ASS met depressie Bipolaire II stoornis

Angst en paniek stoornis.B: Fluoxetine 20 mg 1 dd 1 tabl.Recept verstuurd.”

3.8 Kort hierna (op 22 juni 2023) is patiënt gestart met psychomotore therapie (PMT). Ook had patiënt op 23 juni 2023 een afspraak met zijn behandelend psycholoog.

3.9 Op 27 juni 2023 vond een tweede consult bij de psychiater plaats. Hiervan heeft de psychiater de volgende aantekening gemaakt:

“Eerste week somber en inactief. Veel op bed gelegen. Is ook door ouders niet te motiveren om uit bed te komen en zijn dag structuur weer op te pakken. Heeft soms intensieve gesprekken met ouders tijdens sombere perioden, maar kan zich achteraf dat niet meer herinneren.. Voelt zich nu goed, heeft contacten met vrienden en gaat weer twee dagen werken. gaat iets rustiger aan doen. Nu niet meer somber. In het contact niet verhoogd associatief, niet eufoor, zit er rustig bij. volgens moeder was hij vanochtend “hyper”. Geen last van bijwerkingen medicatie.B: dosering zo laten. Gedrag observeren. Controle over drie weken. recept verstuurd.”

3.10 Ondertussen heeft patiënt meerdere keren PMT gevolgd en behandelsessies bij zijn behandelend psycholoog. Op 30 juni 2023 is er een MDO tussen de psycholoog en een nieuwe regiebehandelaar.

3.11 Op 3 juli 2023 heeft een MDO plaatsgevonden tussen de behandelend psycholoog en de psychomotore therapeut. Volgens het verslag van het MDO is daarbij aan de orde gekomen dat patiënt veel hooi op zijn vork kon nemen en niet het inzicht leek te hebben of iets te veel was, waarbij hij vervolgens geen nee kon zeggen en maar “door en door en door” ging, waarna hij crashte en in een passieve staat kwam. Bij de PMT werd gewerkt om opbouwende spanning te gaan herkennen en vervolgens adequaat te kunnen handelen.

3.12 Het derde en laatste consult van patiënt bij de psychiater vond plaats op 18 juli 2023. De psychiater heeft hierover in zijn verslag het volgende genoteerd:

“A/ gebruikt sinds vijf weken Fluoxetine 20mg. Ervaart geen last van bijwerkingen. Voelt zich niet somber, kan genieten van dingen die hij meemaakt. Concentratie is goed. Slaapt voldoende en ongestoord. Eetlust is prima. Ouders zijn met vakantie. Hij beheert momenteel het huis en zorgt voor zichzelf. Gaat in september starten aan de universiteit. Met de huidige medicatie en dosering functioneert hij goed.B: Fluoxetine 20mg dosering zo laten. Recept verstuurd. Afspraak over twee maanden.”

3.13 Tijdens een PMT sessie op 15 augustus 2023 is gesproken over de draagkracht/draaglast en grenzen van patiënt en over de spanning die hij ervaarde voor de op handen zijnde introductieweek van zijn studie. Ook tijdens de sessie bij de behandelend psycholoog op 17 augustus 2023 is over deze zaken gesproken. Daarbij heeft patiënt benoemd dat de PMT langzaamaan zijn vruchten begon af te werpen, maar dat hij er nog niet was.

3.14 Op 18 augustus 2023 is door de behandelend psycholoog het dossier van patiënt opgevraagd bij H, waar patiënt eerder in behandeling was geweest.

3.15 Tijdens de introductieweek ging het niet goed en is patiënt ingestort. Op 22 augustus 2023 heeft er telefonisch contact plaatsgevonden tussen patiënt, zijn moeder en de regiebehandelaar, waarbij patiënt te kennen gaf suïcidale gedachtes te hebben en niet goed te weten wat hij moest doen. De psychiater was op dat moment met vakantie. Tussen patiënt, zijn moeder en de psycholoog zijn concrete afspraken gemaakt, onder meer over het mogelijk inschakelen van de crisisdienst. Volgens de regiebehandelaar leek dat op dat moment niet nodig. Zij heeft navraag gedaan bij het planbureau van de instelling met de vraag of een waarnemend psychiater nog diezelfde week contact zou kunnen opnemen met patiënt.

3.16 Op 25 augustus 2023 heeft zowel een sessie bij de behandelend psycholoog plaatsgevonden als een MDO. Over dit MDO, waarbij de psychiater niet aanwezig was, is door de behandeld psycholoog onder meer het volgende genoteerd:

“Clt die momenteel in crisis is. Het lijkt aangewezen om de crisisdienst in te schakelen. Dit eerst met clt en zijn ouders bespreken en indien gewenst dit doen. Diagnostisch beeld is nog niet helder. Wanneer hier ruimte voor lijkt dit onderzoeken. DD. lijkt bipolaire stoornis dan wel ASS. Goed om MDO in te plannen met [psychiater] om te vragen wat hij kan betekenen in de diagnostiek naar bipolaire stoornis. Op termijn hypothese ASS voorleggen.”

3.17 Op 27 augustus 2023 heeft patiënt een suïcidepoging gedaan. Op 22 oktober 2023 is hij aan de gevolgen hiervan overleden. Kort na het overlijden werd de psychiater hierover geïnformeerd.

3.18 Op 5 december 2023 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klagers en de behandelaren van patiënt. De psychiater was hier ook bij aanwezig.

4. De klacht en de reactie van de psychiater

4.1 Klagers maken de psychiater de volgende verwijten:

1. De voorbereiding op het eerste consult was onzorgvuldig;

2. Het psychiatrisch onderzoek van patiënt bij het consult door de psychiater was onvoldoende. De (hetero)anamnese was ook onvoldoende, en de differentiaaldiagnose van een bipolaire stoornis werd niet adequaat onderzocht. De classificatie “C/depressieve stoornis, matig ernstig” was onvolledig en slecht onderbouwd. Er werd geen antwoord gegeven op de consultvraag. De verslaglegging van het consult was onvoldoende en onjuist. Er heeft geen of onvoldoende overleg plaatsgevonden met de behandelaars om de diagnostiek te verhelderen of verder uit te zoeken. Patiënt is ten onrechte niet doorverwezen, en de psychiater heeft niet gewaarborgd dat er een adequaat behandelplan werd opgesteld. Ook ontbrak opvolging van het consult in die zin dat diagnostiek niet werd uitgevoerd.

3 Het door de psychiater gevoerde medicatiebeleid was onzorgvuldig. Het staken van de quetiapine en het voorschrijven van fluoxetine, gezien de differentiaaldiagnose van een bipolaire stoornis, was niet passend. Er ontbrak informed consent en de monitoring van de patiënt was onvoldoende.

4 Bij de evaluatie van de stemmingsklachten en/of (hypo)manische ontremming heeft de psychiater geen alarmsignalen opgemerkt, noch tijdig en adequaat gereageerd, ondanks zorgen van de ouders over de toestand en stemmingsklachten van patiënt, en hun indruk dat er sprake was van een bipolaire stoornis.

5 De psychiater is tekortgeschoten in de opvang en nazorg van de nabestaanden, zoals beschreven in hoofdstuk 10 van de multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (2012): “Opvang van nabestaanden”. Ook was er sprake van een onheuse bejegening door de psychiater tijdens het gesprek op5 december 2023.

4.2 De psychiater heeft het college verzocht de klacht in alle onderdelen ongegrond te verklaren. Volgens de psychiater was de zorg die hij geleverd heeft te volgen en passend bij het beeld dat tot dan toe, aan de hand van de klachtenpresentatie van patiënt, naar voren kwam. Verweerder meent dan ook dat hij heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden mag worden verwacht en dat geen sprake is van enig tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

Toetsingskader

5.1 Het college stelt voorop dat het zich realiseert dat het overlijden van patiënt een zeer verdrietige en traumatische gebeurtenis is voor klagers, die nog altijd een grote invloed heeft op hun leven en dat van hun gezin. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de psychiater heeft gehandeld zoals van hem mocht worden verwacht.

5.2 De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater op het moment van handelen geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Ook geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Verder is de toets niet of de psychiater met de kennis en wetenschap van de gebeurtenissen achteraf anders had moeten handelen. Het gaat erom of de psychiater op basis van wat hij ten tijde van het handelen waarover wordt geklaagd wist of had moeten weten, heeft gehandeld zoals van een professional mag worden verwacht. Tot slot vormt het college op basis van het beschikbare dossier een zelfstandig oordeel over de verweten gedragingen. De door klagers ingestuurde verklaringen van derden, die achteraf zijn opgesteld en waarin een visie op het handelen van de psychiater wordt gegeven, kunnen dan ook niet in de beoordeling worden betrokken.

Klachtonderdelen 1., 2. en 3. Onvoldoende voorbereiding eerste consult, onvoldoende psychiatrisch onderzoek tijdens consult en onzorgvuldig medicatiebeleid

5.3 Omdat deze klachtonderdelen alle drie verband houden met het eerste consult van patiënt bij de psychiater, ziet het college aanleiding om deze gezamenlijk te beoordelen.

5.4 Het college stelt vast dat de psychiater door middel van een spoedconsult bij de behandeling van patiënt betrokken is geraakt. Bij een dergelijk consult is de voorbereidingstijd logischerwijs beperkter dan bij een regulier consult. Ook is de insteek van zo’n consult anders dan wanneer uitgebreide diagnostiek kan worden verricht.

Bezien in deze context, kan naar het oordeel van het college niet gezegd worden dat de voorbereiding in tuchtrechtelijke zin onzorgvuldig is geweest. De vraagstelling die aan de psychiater was voorgelegd, was om mee te denken over diagnostiek en eventuele medicamenteuze ondersteuning en behandelbeleid. Daarbij is ook benoemd dat bipolariteit in de familie voorkwam. Uit het verslag van de psychiater van het eerste consult blijkt dat een depressie is vastgesteld en dat bipolariteit ook door hem is uitgevraagd en een bipolaire II stoornis door hem als differentiaaldiagnose in het dossier is genoteerd. Dat hij daarbij niet de door klagers genoemde mogelijkheid van een bipolaire stoornis als conclusie heeft genoemd maakt niet dat daarmee sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

5.5 Observatie tijdens onderzoek vormt een belangrijk onderdeel van de diagnostiek. De psychiater heeft zijn bevindingen en het (medicatie)beleid dan ook mede kunnen baseren op het klinische beeld dat hij naar aanleiding van het eerste consult had. Daarnaast blijkt uit zijn verslag dat hij de verhalen van patiënt en zijn moeder in de beoordeling heeft betrokken. Periodes van angst en paniek in het verleden en depressie met de bijbehorende lijdensdruk stonden bij het eerste consult op de voorgrond. Op basis hiervan heeft de psychiater tot een eerste conclusie kunnen komen dat sprake was van een depressie. Ook hier maakt de gegeven context van een spoedconsult dat het college van oordeel is dat wat de psychiater heeft gedaan, uitgevraagd en opgeschreven, voldoet aan wat van hem als redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater mag worden verwacht. Dat het consult korter heeft geduurd dan de in de Richtlijn psychiatrische diagnostiek genoemde twee uur, zoals door klagers aangevoerd, maakt dit niet anders. In diezelfde richtlijn is toegelicht dat deze twee uur een gemiddelde betreft en dat de daadwerkelijke duur afhankelijk is van het doel van de psychiatrische diagnostiek en van de activiteiten die daarvoor uitgevoerd moeten worden. Beïnvloedende factoren daarbij zijn de context waarbinnen het onderzoek verricht moet worden en de toestand van de patiënt. Dit betekent dat een consult ook volgens de richtlijn korter dan twee uur kan duren.

Ten aanzien van de verslaglegging geldt dat deze weliswaar summier is, maar naar het oordeel van het college is deze – ook in de overdracht richting de andere behandelaren – wel voldoende.

5.6 Daarnaast ziet het college geen aanleiding om te twijfelen aan het door de psychiater op basis van zijn bevindingen uitgezette beleid. Het door de psychiater voorgeschreven medicijn fluoxetine is een middel van eerste keus bij de behandeling van depressie bij jongeren. Blijkens zijn verslag heeft de psychiater patiënt en zijn moeder tijdens het eerste consult gewezen op de verlaagde drempel voor suïcidaliteit, die in eerste weken na de start van de medicatie kan optreden. De enkele stelling van klagers dat dit niet het geval is geweest is onvoldoende om de psychiater hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen maken. Patiënt was in teambehandeling en werd naast de controleconsulten door de psychiater in de periode na de start van de medicatie zo goed als wekelijks gezien door één van zijn behandelaren (psycholoog, psychomotore therapeut).

Klagers lijken de later bij patiënt opgetreden ontremmings- en suïcidale verschijnselen (mede) aan de gegeven medicatie te wijten. Om dergelijke verschijnselen aan de medicatie te kunnen relateren, zou de verwachting zijn dat deze verschijnselen zich dan in de eerste weken na de start van de medicatie zouden voordoen. Er is hier echter niet gebleken dat deze verschijnselen in de beginfase zijn opgetreden. Patiënt was de eerste week na de start met de medicatie wat somber en inactief, maar daarna ging het blijkens de aantekeningen in het dossier juist beter met hem.

Voorgaande betekent dat het college niet kan vaststellen dat de psychiater rondom het eerste consult tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De klachtonderdelen 1., 2. en 3. zijn hiermee ongegrond.

Klachtonderdeel 4. Niet opmerken alarmsignalen

5.7 Volgens klagers heeft de psychiater bij de evaluatie van de stemmingsklachten en/of (hypo)manische ontremming geen alarmsignalen opgemerkt, noch tijdig en adequaat gereageerd, ondanks zorgen van de ouders over de toestand en stemmingsklachten van hun zoon, en hun indruk dat er sprake was van een bipolaire stoornis.

5.8 Deze klacht heeft betrekking op het vervolg van de behandeling. Naar het oordeel van het college dient op basis van het dossier te worden geconcludeerd dat de psychiater de situatie van patiënt tijdens de twee opvolgende consulten voldoende heeft uitgevraagd. Het enkele feit dat heteroanamnestisch hyper gedrag is benoemd, maakt nog niet dat sprake was van alarmbellen waarop de psychiater had moeten acteren. Volgens de eigen observatie van de psychiater was patiënt in het contact niet verhoogd associatief of eufoor en zat hij er rustig bij. Patiënt gaf zelf aan dat het goed met hem ging en dat hij geen bijwerkingen ervaarde van de medicatie. Zijn concentratie, slaap en eetlust waren goed. Voor de psychiater bestond dan ook geen aanleiding om meer of anders te onderzoeken dan wel om zijn beleid aan te passen. Verder was de termijn tussen de geplande consulten, mede gelet op de behandelcontacten in deze periode met de psycholoog en de psychomotore therapeut, naar het oordeel van het college passend en voldoende om een en ander te monitoren.

Dat betekent dat klachtonderdeel 4. ook ongegrond is.

Klachtonderdeel 5. Tekortschieten in opvang en nazorg nabestaanden

5.9 Volgens klagers is de psychiater tekortgeschoten in de opvang en nazorg van hen als nabestaanden en is sprake geweest van een onheuse bejegening tijdens het nagesprek op

5 december 2023.

5.10 Ter onderbouwing van dit klachtonderdeel hebben klagers allereerst gewezen op een notitie van de regiebehandelaar van 24 oktober 2023. In deze notitie heeft de regiebehandelaar vermeld dat zij de psychiater had geïnformeerd over het overlijden van patiënt, waarop de psychiater zou hebben aangegeven dat hij “beschikbaar is voor contact als ouders daar behoefte aan hebben, maar niet per se hoeft aan te sluiten bij een gesprek met ouders, gezien hij cliënt maar één keer heeft gesproken.” De psychiater heeft in reactie hierop opgemerkt dat hij zich niet herkent in de woorden van de regiebehandelaar en dat hij er wel degelijk mee bekend was dat hij patiënt driemaal had gezien en gesproken. Volgens hem geeft deze rapportage dan ook een onjuiste weergave van de feitelijke gang van zaken. Naar het oordeel van het college kan in het midden gelaten worden of deze weergave van de regiebehandelaar al dan niet klopt. Ook als de psychiater – foutief – gezegd zou hebben dat hij patiënt maar één keer had gezien, is hij daarmee namelijk nog niet tekortgeschoten in de nazorg aan klagers. Volgens de notitie heeft de psychiater óók gezegd dat hij wel beschikbaar was voor contact met klagers als daar behoefte aan bestond. Dat hij daarbij niet actief heeft aangeboden om bij een gesprek met hen aan te sluiten, acht het college niet per definitie tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.11 Wat betreft het nagesprek op 5 december 2023 kan het college niet vaststellen dat de psychiater klagers tijdens dat gesprek onheus heeft bejegend. Volgens klagers heeft de psychiater ongepaste, kwetsende en verwijtende opmerkingen gemaakt, maar de psychiater kan zich dit niet als zodanig herinneren en het college kan dit ook niet uit het dossier afleiden. Voor het college staat echter wel vast dat het een slecht en ongemakkelijk gesprek was, waaraan zowel klagers als de psychiater geen fijn gevoel overhielden. Desgevraagd gaf de psychiater ter zitting aan dat hij het verloop van het gesprek als “rampzalig” had ervaren, of woorden van gelijke strekking. Als verklaring hiervoor heeft de psychiater benoemd dat hij pas kort voor het gesprek van de regiebehandelaar te horen had gekregen dat er een afspraak gepland was en dat hij zich daar dus niet goed op had kunnen voorbereiden. Ook voelde hij zich in het gesprek genoodzaakt om het voortouw te nemen, omdat de regiebehandelaar en de behandelend psycholoog volgens hem op geen enkele wijze het gesprek probeerden te leiden. Verder heeft de psychiater ter zitting verklaard dat hij het gesprek naderhand nog wel kort (zo’n vijf minuten) heeft nabesproken met de regiebehandelaar en behandelend psycholoog, waarbij werd afgesproken dat de regiebehandelaar contact zou opnemen met klagers en mogelijk ook een vervolggesprek zou aanbieden, maar dat iedereen vervolgens weer door moest naar andere afspraken. Nadien heeft hij niet meer bij de regiebehandelaar geverifieerd of er richting de nabestaanden daadwerkelijk actie was ondernomen.

5.12 Naar het oordeel van het college is de psychiater hiermee in zowel de voorbereiding op het gesprek als bij de opvolging daarvan tekortgeschoten in zijn verantwoordelijkheden. Zo had hij, toen hij kort van tevoren over het gesprek werd geïnformeerd en voor hem duidelijk was dat hij zich daar niet goed op kon voorbereiden, meer regie kunnen én moeten nemen in de voorbespreking. Daarnaast had de psychiater na afloop van het gesprek, juist vanwege het ook volgens hem slechte verloop daarvan, een eigen verantwoordelijkheid om er strakker op toe te zien dat daaraan richting nabestaanden een vervolg werd gegeven. Klachtonderdeel 5. is daarmee in zoverre gegrond.

Slotsom

5.13 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel 5. deels gegrond is en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel

5.14 Nu de klacht deels gegrond is, dient beoordeeld te worden welke maatregel in de gegeven omstandigheden passend is. Daarbij is het college zich terdege bewust van het feit dat een op te leggen maatregel geen compensatie zal kunnen bieden voor het leed/verdriet van klagers. Ook hier geldt dat het college een min of meer zakelijke afweging dient te maken. Daartoe wordt het volgende overwogen.

5.15 Het college kan zich niet aan de indruk onttrekken dat veel van de door de psychiater omschreven problematiek waar hij in zijn werk tegenaan liep, verband hield met de dynamiek van de instelling en de wijze waarop een en ander daar was georganiseerd. Dit betekent echter niet dat de psychiater daarin geen eigen verantwoordelijkheid had. Het college rekent het de psychiater aan dat hij die verantwoordelijkheid ten aanzien van de nazorg aan klagers niet heeft genomen.

Daar staat tegenover dat de psychiater zelf ook onderkent dat hij is tekortgeschoten in de nazorg, waarbij hij heeft verklaard dat hij dit achteraf gezien anders zou doen. Verder is het college gebleken dat de psychiater vanwege zijn ervaringen met de instelling daar na vrij korte tijd (binnen een jaar) op eigen initiatief is vertrokken.

Alle hiervoor genoemde omstandigheden in aanmerking nemend, is het college van oordeel dat kan worden volstaan met het opleggen van een waarschuwing.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart klachtonderdeel 5. deels gegrond;
• legt aan de psychiater de maatregel van waarschuwing op;
• verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door W.P. Claus, voorzitter, H.C.B. van der Meer, lid-jurist,
J.M.C. van Dam, H.J. Kolthof en S. Kuijl, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 22 april 2025.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.