ECLI:NL:TGZCTG:2026:141 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2798

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:141
Datum uitspraak:	06-07-2026
Datum publicatie:	06-07-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2798
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een longarts. Klaagster heeft klachten ingediend over de zorg die aan haar moeder is verleend in het ziekenhuis waar de longarts werkzaam is. Zij is - kort gezegd - niet tevreden over de zorg die haar moeder in het ziekenhuis kreeg. De moeder van klaagster (hierna: patiënte) was bekend met onder meer astma, diabetes, een verhoogde bloeddruk, obstructieve slaapapneusyndroom, obesitas en borstkanker. Patiënte was bij de longarts onder behandeling voor longklachten vanwege haar astma. Klaagster verwijt de longarts onder andere dat hij een verkeerde diagnose (sarcoïdose) heeft gesteld en patiënte niet heeft gewezen op de risico’s van zuurstoftoediening en niets heeft gedaan om deze risico’s te mitigeren. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met dit oordeel en verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2798 van:

A., 
wonende in B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
gemachtigde: C., echtgenoot van klaagster, 

tegen

D., 
longarts, 
destijds werkzaam in B.,
verweerder in beide instanties,
hierna: de longarts,
gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, werkzaam in Utrecht.

1.    De zaak in het kort
1.1    Klaagster heeft klachten ingediend over de zorg die aan haar moeder is verleend in het E. (E.). Zij is - kort gezegd - niet tevreden over de zorg die haar moeder kreeg. De moeder van klaagster is in 2022 in het E. overleden. De moeder van klaagster was bij de longarts onder behandeling voor longklachten vanwege haar astma. 
1.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klaagster ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met die beslissing en zal het beroep van klaagster verwerpen.

2.    Verloop van de procedure in beroep
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 1 april 2025 met nummer A2024/7144 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:74). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage aan deze beslissing gehecht. De longarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 

2.2    De zaak is op de zitting van 18 mei 2026 gezamenlijk maar niet gevoegd behandeld met de zaken C2025/2799 en C2025/2800. Klaagster, haar echtgenoot en de gemachtigden van de longarts waren daarbij aanwezig. De longarts was aanwezig via een digitale verbinding. De spreekaantekeningen die klaagster en mr. Mooibroek hebben gebruikt, zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.

3.    Feiten
3.1    Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de volgende feiten:

3.2    De moeder van klaagster, geboren in 1959, (hierna: patiënte) was bekend met onder meer astma, diabetes, een verhoogde bloeddruk, obstructieve slaapapneusyndroom, obesitas en mammacarcinoom (borstkanker). 

3.3    Op 9 september 2019 zag de longarts patiënte voor het eerst, na verwijzing door de huisarts vanwege verergering van hoestklachten en benauwdheid. De longarts beoordeelde patiënte die dag en schreef andere medicatie voor. Daarna vond tweemaal telefonisch contact plaats tussen patiënte en een longverpleegkundige. Patiënte gaf toen aan tevreden te zijn over de nieuwe medicatie.

3.4    Na een nieuwe verwijzing door de huisarts nam patiënte begin 2021 opnieuw contact op met de polikliniek longgeneeskunde. Inmiddels waren in een ander ziekenhuis uitzaaiingen (metastasen) van de borstkanker vastgesteld in de lever van patiënte. Patiënte kwam opnieuw in behandeling bij de longarts. 

3.5    Bij beeldvormend onderzoek in februari 2021 werden diverse verspreide noduli (verdichtingen) in de longen gezien, passend bij sarcoïdose dan wel metastasen. Verder onderzoek hiernaar werd zowel risicovol als niet bijdragend gevonden voor de behandeling van patiënte.

3.6    Op 9 juli 2021 werd een CT-thorax gemaakt. Daarbij werd geen groei gezien van de nodulaire afwijkingen in de longen, maar wel nieuwe afwijkingen in beide humeruskoppen (bovenkant bovenarmbot). Op 3 augustus 2021 werd een botscan gemaakt, waarbij geen aanwijzingen werden gezien voor ossale metastasen (uitzaaiingen in de botten).

3.7    In de periode daarna zegde patiënte meerdere afspraken af. Op 25 januari 2022 nam zij telefonisch contact op en gaf zij aan dat het niet goed ging. Een collega van de longarts schreef daarop medicatie voor. Drie dagen later was er telefonisch contact tussen patiënte en de longarts. In de tussentijd had patiënte contact gehad met de huisarts en was zij met hartklachten gezien op de spoedeisende hulp van een ander ziekenhuis, waar geen afwijkingen werden gevonden.

3.8    Op 4 februari 2022 was er opnieuw contact tussen de longarts en patiënte, waarbij zij aangaf dat het nog steeds niet goed ging. Er werd afgesproken een nieuwe CT-scan te maken en een poliklinische afspraak met de longarts in te plannen.

3.9    Op 5 februari 2022 was patiënte op de Eerste Hart Hulp (EHH) van het ziekenhuis in verband met dyspnoeklachten. 

3.10     Op 7 februari 2022 was patiënte op de spoedeisende hulp (SEH) van het ziekenhuis met dyspnoeklachten. In overleg met de longarts werd onder meer een CT-scan gemaakt. Na de dienstoverdracht werd het beleid bepaald door een collega-longarts. Uiteindelijk ging patiënte met Abstral (pijnstilling) naar huis, ter overbrugging tot de volgende poliklinische afspraak.

3.11    Op 8 februari 2022 had de longarts overleg met de huisarts en met het andere ziekenhuis waar patiënte onder behandeling was. 

3.12    Patiënte is op 10 februari 2022 in een verpleeghuis opgenomen.

3.13    Op 17 februari 2022 vond een telefonisch consult met patiënte plaats, waarin zij haar zorgen uitte. Afgesproken werd dat zij zou starten met prednisolon 5 mg tweemaal daags.

3.14    Op 23 februari 2022 overlegde de longarts telefonisch met de huisarts vanwege toenemende zuurstofbehoefte. Afgesproken werd patiënte ter beoordeling naar de SEH te laten komen.

3.15    Patiënte werd op 24 februari 2022 op de SEH gezien. Na contact met de longarts voerde een arts-assistent op de SEH een uitgebreid gesprek met patiënte en haar naasten over de mogelijkheid van een pleurapunctie. Patiënte zag daarvan af en er werden geen reële verbetermogelijkheden voor de dyspnoe gezien. Zij werd daarop teruggebracht naar het verpleeghuis. In overleg met de longarts werd een behandelcode B vastgelegd, inhoudende dat niet zou worden gereanimeerd of beademd, omdat dit als medisch zinloos werd beschouwd. Deze behandelbeperking werd op dat moment niet met patiënte besproken. 

3.16    Op 1 maart 2022 vond telefonisch contact plaats tussen de longarts en patiënte, waarbij alsnog een pleurapunctie werd afgesproken. Op verzoek van patiënte werd deze vervroegd naar 
2 maart 2022. Tevens wijzigde de longarts op dringend verzoek van patiënte de behandelcode van B naar een A, inhoudende dat in beginsel alle medisch noodzakelijke behandelingen, inclusief reanimatie, beademing en intensieve zorg zouden worden ingezet wanneer daar aanleiding voor zou zijn. 

3.17    Bij de pleurapunctie op 2 maart 2022 werden kankercellen gevonden in het vocht tussen de longvliezen. Er was toen sprake van pleurale metastasering.

3.18    Op 6 maart 2022 vond telefonisch contact plaats met het verpleeghuis, waarbij werd aangegeven dat het beter ging met patiënte. Patiënte gaf aan het prettig te vinden dat er nog behandeling plaatsvond en dat een ontlastende punctie mogelijk was. Er werd een expectatief beleid afgesproken. Patiënte maakte tevens kenbaar dat zij liever onder controle wilde komen bij een andere arts, omdat zij geen klik had met de longarts. Er werd een afspraak gemaakt in het andere ziekenhuis waar zij ook onder behandeling was. 

3.19    Nog vóór die afspraak werd patiënte op 10 maart 2022 opnieuw naar de SEH van het ziekenhuis gebracht vanwege dyspnoeklachten. Er werd lichamelijk onderzoek verricht en een X-thorax (longfoto) gemaakt. Daarop werd geen evidente toename van het pleuravocht gezien. Gezien het geleidelijke beloop en stabiele controles ten opzichte van de eerdere bezoeken aan de SEH bestond er geen indicatie voor een acute interventie. Wel werd door de dienstdoende longarts afgesproken dat de volgende dag een echo-thorax zou worden verricht, waarna eventueel een punctie kon plaatsvinden. Met patiënte werd besproken dat het afhing van het onderzoeksresultaat of er daadwerkelijk een punctie gedaan zou worden.

3.20    Op vrijdag 11 maart 2022 werd patiënte gezien door een collega van de longarts (verweerster in zaak C2025/2799). Er werd een echo-thorax gemaakt, waarbij slechts een minimale hoeveelheid pleuravocht werd gezien. Van een punctie werd afgezien, omdat daarvoor geen indicatie bestond. De risico’s van de ingreep werden te groot geacht en er werd geen reële verbetering van de benauwdheidsklachten verwacht. Dit werd met patiënte besproken. Tevens werd besproken dat het wenselijk was de zorg bij één ziekenhuis onder te brengen.

3.21    Twee dagen later, op zondagavond 13 maart 2022, werd patiënte vanuit het verpleeghuis opnieuw naar de spoedeisende hulp gebracht omdat zij niet wekbaar was, met als werkdiagnose sepsis. Zij werd opgevangen door een arts-assistent (verweerster in zaak C2025/2951), onder supervisie van een SEH-arts, (verweerster in zaak C2025/2950). Zij kreeg onder meer twee liter vocht toegediend, waarop zij reageerde. Er vond overleg plaats met het ziekenhuis dat oncologisch bij patiënte betrokken was, onder meer over behandelbeperkingen. Besloten werd een Code B-beleid te hanteren. Patiënte werd opgenomen op een reguliere verpleegafdeling en was toen goed aanspreekbaar. 

3.22    In de nacht en de daaropvolgende ochtend van 14 maart 2022 vonden meerdere controles plaats en ontbeet patiënte nog zelfstandig. Later die ochtend waarschuwde de echtgenoot van klaagster het verplegend personeel omdat patiënte niet meer aanspreekbaar was. Een verpleegkundige belde daarop een arts-assistent, die vervolgens de dienstdoende longarts  verzocht mee te komen en werd besloten tot bloedafname, waaronder een veneus en capillair bloedgas. Op het moment dat de uitslag van het veneuze bloedgas binnenkwam, verslechterde het ademhalingspatroon van patiënte en werd ze grauw. Er werden direct nieuwe controles gedaan, maar patiënte had een hele zwakke pols en overleed vrijwel direct.

3.23    Bij de schouw door collega’s van de longarts werd als doodsoorzaak genoteerd hypercapnisch coma bij sepsis met gemetastaseerd mammacarcinoom. Dit werd direct gemeld aan de aanwezige echtgenoot van klaagster, die klaagster belde. Klaagster wilde dat patiënte gereanimeerd werd, maar de artsen legde haar uit dit niet te doen conform het code B-beleid. In de periode erna werden er nog vijf nazorggesprokken gevoerd met klaagster en haar echtgenoot. 

4.    Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over?
4.1    Volgens klaagster heeft de longarts onzorgvuldig/onjuist gehandeld, omdat hij – kort en zakelijk weergegeven - :
a)    een verkeerde diagnose (sarcoïdose) heeft gesteld;
b)    patiënte onvoldoende heeft begeleid tijdens de achteruitgang van de longen;
c)    patiënte niet heeft gewezen op de risico’s van zuurstoftoediening en niets heeft gedaan om deze risico’s te mitigeren;
d)    heeft nagelaten een goed behandelplan te maken voor de laatste levensfase en daarmee de kwaliteit van leven van patiënte niet heeft geoptimaliseerd;
e)    patiënte stelselmatig heeft genegeerd althans onbereikbaar was, waardoor patiënte het gevoel kreeg dat zij er niet toedeed terwijl de longarts wel met andere behandelaren over patiënte sprak;
f)    behandeling van patiënte heeft geweigerd.

4.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de klacht alsnog gegrond te verklaren. De longarts heeft verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen. 

Omvang van het beroep
4.3    Het Centraal Tuchtcollege volgt de longarts niet in zijn stelling dat het beroep van klaagster alleen ziet op de klachtonderdelen b, e en f. Uit de toelichting op het beroep volgt dat klaagster de bedoeling heeft de klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. 

4.4    Uit het oogpunt van een goede en eerlijke procesorde kunnen in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege worden voorgelegd die deel uitmaken van de oorspronkelijke klacht die aan het Regionaal Tuchtcollege is voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Klaagster is niet-ontvankelijk in de nieuwe klachten die zij in beroep heeft toegevoegd. Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege deze klachten niet inhoudelijk kan beoordelen.

Toetsingskader
4.5    De vraag is of de longarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende longarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Inhoudelijk oordeel
4.6    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt hier over wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De overwegingen van het college’ heeft overwogen. 

4.7    Naar aanleiding van de behandeling van de zaak in beroep wil het Centraal Tuchtcollege nog het volgende benadrukken. Tussen 25 januari 2022 en 6 maart 2022 had de longarts een groot aantal contacten met en over patiënte. In overleg met de andere betrokken zorgverleners heeft de longarts geprobeerd de klachten van patiënte te verlichten. De longarts heeft daarmee goede invulling gegeven aan zijn regierol. Dat de longarts “meer over dan met patiënte heeft gesproken” is het gevolg van die regierol. De longarts heeft wel diverse malen contact gehad met patiënte en daarbij ook geluisterd naar haar wensen. Zo heeft hij naar aanleiding van het contact op 1 maart 2022 de pleurapunctie vervroegd naar 2 maart 2022 en de behandelcode gewijzigd van code B naar code A. Het is duidelijk dat de dyspneu heel belastend was voor patiënte. Het Centraal Tuchtcollege heeft begrip voor de wens die patiënte had om opgenomen te worden, maar de longarts heeft op goede gronden besloten niet aan die wens tegemoet te komen en verder voor patiënte gedaan wat redelijkerwijs mogelijk was. 

Conclusie
4.8    Het Centraal Tuchtcollege komt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klaagster niet slaagt.

5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.
Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter, 
R.A. Boon en H.M. Wattendorff, leden-juristen, en C.L. van den Brand en K.W. van Kralingen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 6 juli 2026. 
Voorzitter  w.g.        Secretaris  w.g.