ECLI:NL:TGZCTG:2026:136 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2824

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:136
Datum uitspraak:	06-07-2026
Datum publicatie:	06-07-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2824
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een verpleegkundig specialist. De moeder van klaagster is behandeld in het ziekenhuis in verband met een mammacarcinoom (borstkanker). Vanaf september 2015 vonden de poliklinische controles plaats bij de verpleegkundig specialist. Eind februari 2021 heeft de arts de controles (weer) overgenomen in verband met uitzaaiingen (levermetastasen). Patiënte is op 14 maart 2022 overleden. Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij is tekortgeschoten in de zorg aan patiënte en in de communicatie met patiënte en klaagster. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2824 van:

A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

hierna: klaagster, gemachtigde: de heer C., echtgenoot van

klaagster,
 

tegen
 

M., verpleegkundig specialist, werkzaam in E.,

verweerster in beide instanties,

hierna: de verpleegkundige,

gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, advocaat in Utrecht.  
 

1.         De kern van de zaak

1.1       De moeder van klaagster (hierna: patiënte) is vanaf oktober 2014 tot en met maart 2022 behandeld in het F. (hierna: het ziekenhuis) in verband met een mammacarcinoom (borstkanker). Vanaf 14 september 2015 vonden de poliklinische controles plaats bij de verpleegkundig specialist. Eind februari 2021 heeft de arts de controles overgenomen in verband met uitzaaiingen (levermetastasen). Patiënte is op 14 maart 2022 overleden. Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij is tekortgeschoten in de zorg aan patiënte en in de communicatie met patiënte en klaagster.

1.2       Het Regionaal Tuchtcollege in Amsterdam heeft de klacht op 18 april 2025 ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het hiermee eens zodat het beroep van klaagster niet kan slagen.    

2.         Verloop van de procedure in beroep

2.1       Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 18 april 2025 met nummer A2024/7151 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:89).

2.2       Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van het dossier bij het Regionaal Tuchtcollege, van het beroepschrift en het verweerschrift in beroep.
 

2.3       De zaak is op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 11 mei 2026 behandeld. De verpleegkundig specialist was op de zitting aanwezig en werd bijgestaan door mr. Mooibroek. Klaagster is ook verschenen en werd bijgestaan door haar echtgenoot. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht en vragen van het college beantwoord. De pleitaantekeningen van klaagster en mr. Mooibroek zijn aan het dossier toegevoegd.

3.         De feiten

3.1       Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten.

3.2       Patiënte (geboren in september 1959) is vanaf oktober 2014 behandeld in het ziekenhuis in verband met een mammacarcinoom (borstkanker).

3.3       In november 2014 werd een lumpectomie met schildwachtklierprocedure rechts bij patiënte verricht. De schildwachtklierprocedure was negatief.

3.4       Patiënte is in december 2014 gestart met hormoontherapie met Tamoxifen.  

3.5       In februari 2015 startte patiënte met chemotherapie, die na drie maanden met instemming van patiënte werd afgebroken vanwege ernstige bijwerkingen.

3.6       Tijdens de chemotherapie ontving patiënte geen hormoontherapie. Hiermee werd april 2015 opnieuw gestart, dit keer met Letrozol omdat de Tamoxifen eerder klachten gaf.

3.7       Op 27 augustus 2015 startten de reguliere controles en werd patiënte gezien door de arts. De verdere controles zouden worden verricht door de verpleegkundig specialist.

3.8       Vanwege aanhoudende klachten na een val werd bij patiënte in januari 2016 elders een MRI van de linkerknie gemaakt. Deze liet een aantal afwijkingen zien, waarna in het ziekenhuis in april 2016 een controle MRI werd verricht, laboratoriumonderzoek werd gedaan en een CT-scan en botscan werden gemaakt. Hieruit volgden geen aanwijzingen voor uitzaaiingen.

3.9       Tijdens de poliklinische controle op 27 juli 2016 liet patiënte weten veel klachten te hebben aan haar rechterborst. Bij lichamelijk onderzoek zag de verpleegkundig specialist een oedemateuze fibrotische rechterborst. Zij adviseerde oedeemtherapie.

3.10     Op 8 september 2016 zag de verpleegkundig specialist patiënte opnieuw. Patiënte liet weten dat zij vanwege klachten eind juli met de Letrozol was gestopt. Na overleg met de arts adviseerde de verpleegkundig specialist om de Tamoxifen te hervatten. Ook werd vanwege pijn in de borst een echo gemaakt, die een vochtcollectie liet zien. De verpleegkundig specialist adviseerde de oedeemtherapie voort te zetten. Patiënte is deze therapie echter niet aangegaan omdat er geen klik was met de therapeut.

3.11     Op verzoek van patiënte werd na de poliklinische controle op 29 maart 2017 de tumormarkerwaarde bepaald.

3.12     Vanwege klachten aan de linkerborst heeft de verpleegkundig specialist in mei 2017 de mammografie vervroegd. Deze mammografie (beiderzijds) werd begin juni 2017 verricht. Hierop waren geen aanwijzingen voor een recidief te zien.

3.13     Tijdens de poliklinische controle op 23 november 2017 liet patiënte weten veel last te hebben van het litteken aan de rechterborst. De verpleegkundig specialist heeft patiënte uitgelegd dat reconstructie door de plastisch chirurg gebeurt, maar dat de kans op complicaties te groot was vanwege haar BMI en andere comorbiditeiten. Bij lichamelijk onderzoek zag de verpleegkundig specialist een sterk fibrotische oedemateuze rechterborst. Patiënte was met de oedeemtherapie gestopt.

3.14     Op 28 mei 2017 is een mammografie gemaakt. Vanwege een toename van de calcificaties rechts zijn biopten afgenomen en is de tumormarkerwaarde bepaald. Hieruit volgde geen verdenking van terugkeer van kanker. Op 24 april 2019 en 7 oktober 2019 zijn opnieuw mammografieën gemaakt, waarop geen verdenkingen van terugkeer van kanker werden gezien. 

3.15     Op 24 oktober 2019 is een botscan gemaakt. Hierop waren geen aanwijzingen zichtbaar voor uitzaaiingen in het bot, waarna de verpleegkundig specialist patiënte liet weten dat zij in november 2019 mocht stoppen met Tamoxifen. Omdat patiënte liever wilde doorgaan met hormonale therapie, heeft de verpleegkundig specialist dit besproken met de arts. Na overleg met de arts heeft zij patiënte uitgelegd dat hormonale therapie gedurende vijf jaar voldoende was. Vanwege de negatieve schildwachtklierfunctie bij de operatie in 2014 was verlengde therapie niet geïndiceerd.

3.16     Op 13 november 2019 liet patiënte telefonisch weten het moeilijk te vinden te stoppen met de controles en de medicatie. De verpleegkundig specialist heeft toen afgesproken dat patiënte in mei 2020 weer een mammografie kon laten maken.

3.17     De mammografie in juni 2020 liet geen aanwijzingen zien voor een recidief. De verpleegkundig specialist heeft patiënte toen voorgesteld dat zij in juni 2021 weer retour kon komen voor een mammografie en dat, indien daarop niets zichtbaar zou zijn, de controles via de mammapoli konden stoppen. Zij zou dan verder gevolgd worden door de huisarts.

3.18     Op 15 februari 2021 liet klaagster weten dat patiënte elders was opgenomen in verband met een urineweginfectie. Op een daar gemaakte CT-scan waren afwijkingen in de lever gezien die verdacht waren voor uitzaaiingen.

3.19     Na een telefonisch consult op 17 februari 2021 met klaagster en overleg met de arts is een PET-CT-scan en een leverbioptafspraak aangevraagd.

3.20     Vanwege de uitzaaiingen heeft de arts daarna de behandeling en controles overgenomen van de verpleegkundig specialist.

3.21     Patiënte is op 14 maart 2022 overleden.

4.         De klacht

4.1       Het Regionaal Tuchtcollege heeft de verwijten van klaagster als volgt samengevat.

Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij:

a)         een verdubbeling van de tumormarkers niet heeft opgemerkt en gecommuniceerd en

b)         de hormoontherapie te vroeg heeft stopgezet.

De klacht is door het Regionaal Tuchtcollege ongegrond verklaard.

5.         Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over

5.1       Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van klaagster heeft tot doel dat het Centraal Tuchtcollege de zaak in volle omvang beoordeelt en de klacht alsnog gegrond verklaart.

5.2       De verpleegkundig specialist heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen.

Toetsingskader

5.3       De vraag die ook het Centraal Tuchtcollege moet beantwoorden is of de verpleegkundig specialist de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundig specialist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundig specialist geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt in het tuchtrecht het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Inhoudelijke beoordeling

5.4       Het Centraal Tuchtcollege komt op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht in al haar onderdelen terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt wat het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen onder ‘5. De overwegingen van het college’ hier integraal over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de verpleegkundig specialist niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het beroep- en verweerschrift en de toelichting van partijen op de zitting geven het Centraal Tuchtcollege wel aanleiding tot enkele aanvullende opmerkingen.

5.5       Op de zitting in beroep heeft de verpleegkundig specialist verklaard dat het meten van tumormarkers bij patiënten met borstkanker binnen de adjuvante therapie (aanvullende behandeling na de primaire behandeling) niet gebruikelijk is. Patiënte had met haar eerdere behandelend specialist afgesproken dat de tumormarkerwaarde periodiek gemeten zou worden en zij hechtte hier veel waarde aan. Om die reden heeft de verpleegkundig specialist ervoor gekozen om patiënte jaarlijks een C15.3 bloedtest te laten doen. De tumormarkerwaarde was in oktober 2019 bepaald op 11. Dat was vergelijkbaar met de waarde in eerdere jaren. Bij de volgende bloedtest, in juni 2020, was de waarde gestegen tot 23. Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij patiënte heeft verteld dat alle controles goed waren en niet heeft gezegd dat de tumormarkerwaarde meer dan verdubbeld was.

Het Centraal Tuchtcollege heeft er begrip voor dat patiënte en klaagster deze informatie graag hadden willen krijgen, maar is het met het Regionaal Tuchtcollege eens dat het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is dat de verpleegkundig specialist deze informatie niet heeft verstrekt.

Er kunnen immers veel redenen zijn waardoor de tumormarkerwaarde schommelt en de gemeten waarde viel ruimschoots binnen de normaalwaarden.

Het Centraal Tuchtcollege volgt de uitleg van de verpleegkundig specialist over de relevantie en betrouwbaarheid van het meten van markers in de adjuvante fase bij niet uitgezaaide borstkanker. Een verhoging van de tumormarkerwaarde hoeft niet te betekenen dat sprake is van kanker, maar een normale tumormarkerwaarde sluit een tumor ook niet uit. In dat laatste geval kan sprake zijn van een zogeheten valse geruststelling. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de tumormarkerwaarde, omdat die zich binnen de normaalwaarden bevond op dat moment in de gegeven omstandigheden, geen klinische relevantie had. Alles overziend vormde de waarde uit juni 2020 geen aanleiding om de eerstvolgende controle te vervroegen of om patiënte te informeren.

5.6       Wat betreft de duur van de hormoontherapie heeft klaagster naar voren gebracht dat de verpleegkundig specialist geen rekening heeft gehouden met het feit dat de therapie enige malen is onderbroken waardoor die in totaal vijf maanden minder heeft geduurd dan de reguliere vijf jaarstermijn. Daarbij komt dat patiënte graag door had willen gaan met deze hormoontherapie, ook na afloop van deze termijn.

Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de verpleegkundig specialist heeft overlegd met de internist-oncoloog over het stoppen van de hormoontherapie en dat zij het er samen over eens waren dat voortzetting van de therapie geen meerwaarde had. Het college kan dit volgen. Bij patiënte was geen sprake van uitzaaiing in de lymfeklieren of andere indicaties om langer dan de standaardbehandeling van vijf jaar aan te houden. Gelet hierop en het feit dat uit de onderzoeken in oktober 2019 bleek dat patiënte schoon was, is het college van oordeel dat er voldoende aanleiding bestond om te stoppen met de hormoontherapie. Alsnog verlengen met de gemiste maanden was klinisch niet relevant voor de prognose en het verdere behandelbeleid en diende dus geen doel meer. Het is gebruikelijk dat de periode van vijf jaar berekend wordt vanaf de startdatum en dat eventuele interrupties van de therapie niet leiden tot een verlenging omdat is gebleken dat een dergelijke verlenging geen meerwaarde heeft. Uit de stukken en de mondelinge toelichting blijkt verder dat de keuze om te stoppen adequaat is besproken en in overleg is besloten met patiënte.

5.7       Alles bij elkaar komt het Centraal Tuchtcollege tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege alle klachtonderdelen terecht ongegrond heeft verklaard.

Conclusie

5.8       Het voorgaande betekent dat het beroep van klaagster niet kan slagen.

6.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door: Z.J. Oosting, voorzitter, B.J.M. Frederiks en A.S. Gratama, leden-juristen en L. van Duijvenbode-den Dekker en L. Maasdam, leden-beroepsgenoten en bijgestaan door E. van der Linde, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 6 juli 2026.

     Voorzitter   w.g.                                                                             Secretaris w.g.