Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2026:13 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2864
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2026:13 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 12-01-2026 |
| Datum publicatie: | 12-01-2026 |
| Zaaknummer(s): | C2025/2864 |
| Onderwerp: | Niet of te laat verwijzen |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Ongegronde klacht tegen een huisarts. De zoon van klager is in de zomer van 2024 plotseling overleden. De dag ervoor was hij in verband met klachten van – onder meer – koorts en hoofdpijn bij de huisarts op consult geweest. Hij was bang dat hij meningitis had. Klager verwijt de huisarts bovenal dat zij op onzorgvuldige wijze de anamnese heeft afgenomen en zijn zoon ten onrechte niet onmiddellijk heeft ingestuurd naar het ziekenhuis. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager tegen deze beslissing. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2864 van:
A.,
wonende in B.,
appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klager,
tegen
C., huisarts,
destijds werkzaam in D.,
verweerster in beide instanties,
hierna: de huisarts,
gemachtigde: mr. E.C. de Jong, advocaat te Utrecht.
1. Kern van de zaak
1.1 E., de zoon van klager (hierna: patiënt) belde in de zomer van 2024 in verband
met lichamelijke klachten naar de huisartsenpraktijk. De huisarts zag patiënt diezelfde
dag op het spreekuur. Patiënt is twintig uur na dit consult overleden. Klager verwijt
de huisarts – onder meer – dat zij hem niet onmiddellijk heeft ingestuurd naar het
ziekenhuis.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en zal het beroep van klager verwerpen. Dit wordt hieronder nader toegelicht.
2. Verloop van de procedure
2.1 Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle van 9 mei 2025 met nummer Z2024/7766 (ECLI:NL:TGZRZWO:2025:57). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.
2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het in eerste aanleg samengestelde procesdossier, het beroepschrift en het verweerschrift in beroep.
2.3 De zaak is op de zitting van 10 november 2025 behandeld. Klager en de huisarts
waren beiden aanwezig. Klager werd bijgestaan door zijn echtgenote en de huisarts
werd bijgestaan door haar gemachtigde mr. E.J.C. de Jong. Partijen hebben hun standpunten
nader toegelicht en vragen van het college beantwoord. De spreekaantekeningen van
klager zijn aan het dossier toegevoegd.
3. Feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten. Deze feiten zijn in beroep niet dan wel onvoldoende bestreden.
3.2 E., de zoon van klager, (hierna: patiënt) geboren in 1989, belde op 20 augustus
2024 naar huisartsenpraktijk F. (behorend bij D.) omdat hij al vier dagen hoofdpijn
en 40 graden koorts had, ondanks de dagelijkse inname van acht tabletten paracetamol
en vier tabletten ibuprofen. Verder had hij meerdere malen overgegeven. De kin op
de borst leggen lukte wel, maar deed pijn. Patiënt kon dezelfde ochtend op het spreekuur
terecht.
3.3 De huisarts was die dag werkzaam in de praktijk en nam waar voor de vaste huisarts van patiënt, die niet in dienst was. Zij had patiënt niet eerder gezien. Patiënt vertelde de huisarts onder meer dat hij hoofdpijn had die hem deed denken aan de hoofdpijn die hij acht tot negen jaar geleden bij een meningitis had gehad. Hij had die ochtend behalve paracetamol en ibuprofen ook 30 mg methadon geslikt, omdat de paracetamol en de ibuprofen onvoldoende verlichting van de hoofdpijn gaven. De huisarts heeft patiënt onderzocht en constateerde behalve een temperatuur van 38,5 en een rode keel, een vesiculair ademgeruis over de longen en normale trommelvliezen. Zij concludeerde dat er geen sprake was van nekstijfheid. Verder heeft de huisarts de CRP-waarde laten bepalen, deze waarde was 7,4.
3.4 De volgende ochtend is patiënt dood in bed aangetroffen. Er is obductie verricht
om de doodsoorzaak te achterhalen. In het obductierapport staat als conclusie: “Het
betreft een post-mortaal onderzoek bij een 35-jarige man, in de voorgeschiedenis o.a.
bekend met multi middelengebruik, en sinds 4 dagen hoge koorts, hoofdpijn en nekpijn
bij anteflexie.
Bij lichaamsobductie zien een infectie-gerelateerd overlijden met een uitgebreide
bilaterale pneumonie, een sepsisbeeld, een borderline lymfocytaire myocarditis en
tevens aanwijzingen voor een mogelijk bijkomende meningitis. Secundair hierbij tekenen
van acuut hartfalen. Deze factoren tezamen hebben waarschijnlijk bijgedragen aan het
overlijden op 21-8-2024”.
3.5 D. is op verzoek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd een onderzoek
gestart om te bezien of er sprake is geweest van een calamiteit in de zin van de Wet
kwaliteit, klachten en geschillen zorg (hierna: Wkkgz).
3.6 Op 5 september 2024 heeft de huisarts het voorlopige obductieverslag met de
weduwe van patiënt en zijn ouders besproken. Bij de bespreking van het definitieve
obductieverslag op 18 oktober 2024 heeft klager de huisarts aansprakelijk gesteld
voor het overlijden van patiënt en haar daarbij een persoonlijke brief overhandigd.
4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
4.1 Klager verwijt de huisarts aanvankelijk dat zij:
1. op onzorgvuldige wijze de anamnese bij patiënt heeft afgenomen en hem niet
(onmiddellijk) heeft ingestuurd naar het ziekenhuis, gezien zijn klachten en zijn
verleden met hersenvliesontsteking;
2. tot en met 17 oktober 2024 de titel van spoedeisende geneeskunde onbevoegd
heeft gevoerd op haar LinkedIn-account;
3. heeft verzuimd nabestaanden/klager direct te informeren over de aard en toedracht
van het incident/gebeurtenis zoals de Wkkgz (art. 10 lid 3) voorschrijft.
4.2 Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep is uitsluitend gericht tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over de klachtonderdelen 1 en 3, waarbij de nadruk ligt op klachtonderdeel 1. Klager verzoekt het Centraal Tuchtcollege deze klachtonderdelen alsnog gegrond te verklaren.
4.3 De huisarts heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klager te verwerpen.
4.4 Dit betekent dat in deze beroepsprocedure alleen nog de klachtonderdelen 1
en 3 ter beoordeling voorliggen. Klachtonderdeel 2 is in beroep niet meer aan de orde.
Toetsingskader
4.5 Het is duidelijk dat het overlijden van patiënt klager en de overige familie
erg heeft aangegrepen en bij hen tot veel verdriet heeft geleid. Het Centraal Tuchtcollege
heeft hier oog voor, maar moet op een zakelijke manier beoordelen of de huisarts van
haar handelen een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Daarbij gaat het erom
of de huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling
wordt rekening gehouden met de voor de huisarts geldende beroepsnormen en professionele
standaarden. Verder gaat dit college uit van de informatie waarover de huisarts op
het moment van handelen beschikte of kon beschikken. Het feit dat patiënt de dag na
het consult is overleden is niet van invloed op deze beoordeling.
Inhoudelijke beoordeling
Klachtonderdeel 1
4.6 Kern van de klacht is dat patiënt, gelet op zijn klachten en zijn vrees dat
hij wederom meningitis had, door de huisarts naar het ziekenhuis had moeten worden
verwezen. De huisarts betwist dat er ten tijde van het consult op 20 augustus 2024
objectieve redenen waren om patiënt door een medisch specialist te laten beoordelen
of naar een medisch specialist te verwijzen vanwege de mogelijkheid van een meningitis.
Ook de NHG-Standaard Hoofdpijn vereiste volgens de huisarts niet een directe verwijzing.
Daarvoor waren de ziekteverschijnselen van patiënt op dat moment niet passend bij
een verdenking op een meningitis, dan wel een andere ernstige infectie. De huisarts
heeft zowel in eerste aanleg als in beroep bij het Centraal Tuchtcollege nader toegelicht
dat patiënt al vier dagen ziek was toen zij hem zag, met in het begin shaken, braken,
hoofdpijn en koorts. Op dat moment waren de hoofdpijn en de koorts nog aanwezig en
had patiënt een rode keel. Uit het lichamelijk onderzoek dat de huisarts heeft gedaan
bleek dat er geen sprake was van petechiën (huidbloedinkjes), nekstijfheid, uitval,
fotofobie, duizeligheid, verlaagd bewustzijn, dubbelbeelden, rillen, een snelle ademhaling,
benauwdheid of hoesten. Patiënt kon gewoon lopen en was zelfstandig (zonder hulp)
naar het spreekuur gekomen, hij zag niet grauw en maakte op de huisarts geen ernstig
zieke indruk. In de CRP-waarde van 7,4 zag de huisarts geen aanwijzing voor een meningitis
of een andere ernstige infectie. De huisarts had om al deze redenen geen “niet pluisgevoel”.
Patiënt vroeg ook niet om een verwijzing naar het ziekenhuis en stemde in met het
afgesproken vervolgbeleid. De huisarts heeft patiënt een urinepotje meegegeven om
de volgende dag urineonderzoek te kunnen doen en zij heeft hem geadviseerd thuis een
coronatest te doen. Ook gaf de huisarts patiënt mee om contact op te nemen met de
praktijk of de huisartsenpost bij verergering of verandering van de klachten.
4.7 Gelet op al deze overwegingen, zag zij geen aanleiding om patiënt in te sturen, aldus de huisarts.
4.8 Klager betoogt dat de hiervoor geschetste negatieve bevindingen van de huisarts (zoals ‘geen benauwdheid’, ‘geen uitval’, ‘geen zieke indruk’) en de afwegingen die zij heeft gemaakt nergens zijn vastgelegd en dat zij hiervoor geen enkel bewijs heeft geleverd. Het Centraal Tuchtcollege heeft echter geen reden om eraan te twijfelen dat het hier gaat om de daadwerkelijke bevindingen en afwegingen van de huisarts tijdens het consult van 20 augustus 2024. Zoals het Regionaal Tuchtcollege terecht heeft overwogen, is het niet ongebruikelijk om negatieve bevindingen niet in het medisch dossier te vermelden.
4.9 Het Centraal Tuchtcollege komt op grond van het vorenstaande net als het Regionaal Tuchtcollege tot de slotsom dat niet is gebleken dat de huisarts op een onzorgvuldige wijze de anamnese heeft afgenomen. De huisarts heeft daarnaast bij patiënt een voldoende uitgebreid lichamelijk onderzoek gedaan en ook met haar klinische blik een indruk gevormd van zijn gezondheidstoestand. Vervolgens heeft zij – kennelijk juist vanwege de vrees van klager voor een meningitis – aanvullend bloedonderzoek gedaan. Het resultaat hiervan was niet alarmerend. Gelet hierop is de huisarts op goede gronden tot de conclusie gekomen dat er op dat moment onvoldoende aanwijzingen waren voor een ernstig ziektebeeld en dat de gezondheidstoestand van patiënt niet zodanig ernstig was dat zij hem naar het ziekenhuis diende te verwijzen. Het Centraal Tuchtcollege acht de overwegingen van de huisarts goed navolgbaar. Kennelijk is sprake geweest van een extreem snelle verslechtering van de gezondheidstoestand van patiënt in de uren na het consult bij de huisarts. Een verslechtering die de huisarts op het moment van het consult niet hoefde te verwachten en met een tragische afloop. Dit college is het geheel eens met overweging 5.2 van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze overweging hier integraal over. Klachtonderdeel 1 is dus niet gegrond.
Klachtonderdeel 3
4.10 Klachtonderdeel 3 gaat over de wijze waarop de huisarts klager heeft geïnformeerd
over de aard en toedracht van het incident. Het Centraal Tuchtcollege is het eens
met dat wat het Regionaal Tuchtcollege hierover onder 5.3 heeft overwogen en neemt
ook deze overweging integraal over. Klachtonderdeel 3 is dus evenmin gegrond.
Conclusie
4.11 De eindconclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klachtonderdelen 1
en 3 terecht ongegrond heeft verklaard. Het beroep zal daarom worden verworpen.
5 Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is genomen door R.C.A.M. Philippart, voorzitter,
M.W. Zandbergen en H.K.N. Vos, leden-juristen, en O.T.M. Schouten en D. van Sleeuwen,
leden beroepsgenoten, bijgestaan door E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 12 januari 2026.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.