ECLI:NL:TGZCTG:2026:114 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2909

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:114
Datum uitspraak:	01-06-2026
Datum publicatie:	01-06-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2909
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster is in oktober 2014 naar de SEH doorverwezen vanwege ruim een week aanhoudende koorts. Zij is opgenomen waarna er een forse longontsteking is vastgesteld. Hierna kreeg klaagster beginnende uitvalsverschijnselen, waarbij eerst werd gedacht aan migraine met aura. Toen de situatie van klaagster verslechterde en zij meerdere uitvalsverschijnselen kreeg, werd na een CT-scan uitgegaan van hersenabcessen. Uiteindelijk bleek dat klaagster meerdere herseninfarcten had doorgemaakt. De arts was destijds als arts-assistent van de afdeling Interne betrokken bij de behandeling van klaagster. De klacht van klaagster tegen de arts bestaat uit meerdere onderdelen, die zien op de behandeling van klaagster en de houding en deskundigheid van de arts. Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft beslist dat de klacht van klaagster tegen de arts in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is. Het Centraal Tuchtcollege komt tot hetzelfde oordeel en verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2909 van:
A., wonende te B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
gemachtigde: dhr. C.,

tegen

I.,
internist, destijds AIOS interne geneeskunde,
destijds werkzaam te B.,
verweerder in beide instanties, 
hierna: de arts,
gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam te Utrecht.

1.    Kern van de zaak
1.1     Klaagster is in oktober 2014 naar de SEH doorverwezen vanwege ruim een week aanhoudende koorts. Zij is opgenomen met een forse longontsteking. Hierna kreeg klaagster beginnende uitvalsverschijnselen, waarbij eerst werd gedacht aan migraine met aura. Toen de situatie van klaagster verslechterde en zij meerdere uitvalsverschijnselen kreeg, werd na een CT-scan uitgegaan van hersenabcessen. Uiteindelijk bleek dat klaagster meerdere herseninfarcten had doorgemaakt. De arts was destijds als arts-assistent van de afdeling Interne Geneeskunde betrokken bij de behandeling van klaagster.

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft beslist dat de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is. Het Centraal Tuchtcollege komt tot hetzelfde oordeel en zal dat hieronder toelichten.

2.    Verloop van de procedure
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam met nummer A2024/7746 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:159). 

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de stukken van de procedure in eerste aanleg, het beroepschrift van klaagster, het verweerschrift in beroep van de arts en de nadien ingestuurde stukken.

2.3    De zaak is op de zitting van 20 april 2026 behandeld. Daar was namens klaagster haar vader aanwezig, dhr. C., vergezeld van de moeder van klaagster, en de arts, bijgestaan door 
mr. S.J. Muntinga. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van dhr. C. zijn aan het dossier toegevoegd.

3.    Feiten
3.1    Het Centraal Tuchtcollege gaat, grotendeels in navolging van het Regionaal Tuchtcollege, uit van de volgende feiten en omstandigheden. 

3.2     Klaagster (geboren in 1982) is op 18 oktober 2014 om 20.19 uur door de huisartsenpost aangemeld voor verdere beoordeling op de SEH van het E. (hierna: het ziekenhuis). De reden van aanmelding was (citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): ‘koorts onder AB, hoesten, tachycard/buikpijn’. Een ANIOS interne geneeskunde van het ziekenhuis (verweerster in de zaak C2025/2906, hierna: de SEH-arts) heeft klaagster opgevangen en beoordeeld. Zij werkte onder supervisie van een internist (verweerder in de zaak C2025/2907, hierna: de internist).

3.3     De SEH-arts heeft bij klaagster een anamnese afgenomen waaruit bleek dat klaagster reeds negen dagen hoge koorts had. De klachten begonnen met hoesten, benauwdheid, brandend gevoel in de keel bij ademhalen en hoofdpijn. Zij kreeg al twee soorten antibiotica. Zij was na enkele dagen ook misselijk, had last van braken en buikpijn in de hele buik. 

3.4     Uit lichamelijk onderzoek dat de SEH-arts verrichtte bleek dat klaagster koorts van 41,3 graden had, een hartslag van 135 p/m, ze was alert en kon meewerken aan de controles. De bloeddruk was 135/74 (94) mmHg, saturatie 95%. Er was geen sprake van nekstijfheid. 

3.5     Aanvullend heeft de SEH-arts een bloedonderzoek uitgevoerd, heeft zij twee soorten antibiotica via infuus toegediend en is een ECG en X-thorax gemaakt. Uit de X-thorax kwam naar voren dat sprake was van een uitgebreide longontsteking. Uit de bloeduitslagen kwamen verhoogde ontstekingswaarden en afwijkende leverwaarden naar voren, waarna een CT thorax/abdomen is gemaakt. Uit de CT thorax/abdomen kwam het beeld naar voren van een forse longontsteking links met pleuravocht, rechts in de top ook kleine infiltratieve afwijkingen, geen pleuravocht rechts.

3.6     De SEH-arts heeft vervolgens telefonisch overleg gevoerd met de internist. In dit overleg leek op basis van de al langer bestaande koorts, de hoge ontstekingswaarde CRP 325, de afwijkende Xthorax/CT thorax pneumosepsis en de lage leucocytenwaarde een longontsteking veroorzaakt door een atypische verwekker (mycoplasma) het meest voor de hand te liggen. De werkdiagnose werd atypische pneumoniae. Klaagster werd om 23.39 uur vanaf de SEH opgenomen op de afdeling Nefrologie, Interne geneeskunde & Reumatologie van het ziekenhuis.

3.7     In de nacht van 19 oktober 2014 rond 00.30 uur gaf klaagster bij de verpleging aan geen gevoel meer te hebben in de tong. Bij doorvragen vertelde klaagster dat het tintelde. Volgens het verpleegkundig verslag was de tong niet gezwollen en was de spraak onveranderd. In overleg met de SEH-arts, die ook dienstdeed voor problemen in het ziekenhuis tijdens de nachtdienst, is er een afwachtend beleid gevoerd en zijn er geen wijzigingen aangebracht in de medicatie. De klachten hebben zich daarna niet meer voorgedaan. De SEH-arts is daarna niet meer betrokken geweest bij de behandeling van klaagster, haar dienst duurde tot 08.30 uur (op 19 oktober 2014).  

3.8    Op 19 oktober 2014 heeft de internist samen met de arts (verweerder in de onderhavige zaak) in de ochtend visite gelopen bij klaagster. Haar temperatuur was gedaald naar 38,8 en de CRP-waarde was gezakt van 325 naar 222 mg/L. De internist oordeelde dat de klinische status passend en stabiel was. Rond 11.30 uur gaf klaagster aan dat zij hoofdpijn had, hiervoor schreef de arts-assistent Imigran/sumatripan voor. Het volgende staat hierover genoteerd in het (verpleegkundigen) dossier:
‘Mw. voelt zich zwak en ziek gaf on 11.30 aan te voelen een migraine aanval te gaan krijgen, heeft hiervoor imigran voorgeschreven gekregen. Een uurtje na innamen wilde mw douche. mw voelde zich op dat moment goed. na 5min douche werd mw niet lekker. Werd duizelig en collabeerde haast. Mw op bed gelegt. Controles GB 115/67 P 97 Temp 37.7. Mw zweten ook erg. (…) Na half uur gaf mw aan vlekken te zien aan haar linker oog. Arts gewaarschuwd. Bij aankomt van de arts kon mw haar rechter arm niet meer gecontroleerd optillen en later dit ook niet meer. Mw draait ook erg met haar ogen. Neuroloog ass is in consult gevraagd. heeft mw. onderzocht. (…)’.

3.9     In de middag van 19 oktober 2014 is de arts bij patiënte geroepen in verband met toenemende hoofdpijn en mogelijk neurologische uitval bestaande uit meer hoofdpijn en zwarte vlekken in haar linker gezichtsveld, tintelingen aan de rechterarm en rechterkant van haar gezicht. De arts heeft de dienstdoende arts-assistent van de neurologie in consult gevraagd rond 14.15 uur. In het dossier (van de Interne) staat het volgende genoteerd:
‘(…) 
hoofdpijn, raar gevoel rechter gelaatshelft

Herkende hoofdpijn van migraine
Imigran gegeven maar houdt veel klachten. 

Minder kracht/sturing rechter arm, tintelingen rechter gelaatshelft en rechter arm. 
Subtiel minder meebewegen rechter mondhoek
Zwarte vlekjes linker gelaatshelft

C/ hoofdpijn met voornamelijk sensibele en geringe motore uitval rechts:
DD migraine met aura, CVA, Hersenabces

B/ consult neuro – indicatie CT?;’.

3.10     Rond 14.30 uur is de neuroloog (verweerster in de zaak C2025/2908) samen met een arts-assistent in consult gekomen om klaagster te beoordelen. De tintelingen werden door de neuroloog passend geacht bij een migraine met aura. In het (ICC-)dossier werden de volgende bevindingen genoteerd:
‘HZ: (…) sensomotoriek ongestoord. 
BE: kan rechter arm niet goed heffen, (…) Kracht proximaal minimaal gr 4/5, distaal minimaal 4/5 (venflon op handrug). (…) 
OE: Kracht 5/5. (…)’.

3.11     Om 16.00 uur werd klaagster opnieuw beoordeeld, door de arts-assistent neurologie: 
‘BE: Kracht proximaal 5-/5, distaal knijpkracht 5-/5 (wordt beperkt door venflon, angstig om te knijpen geeft dit aan), vingerstrekkers 5-/5.’. In overleg met de neuroloog werd de differentiaaldiagnose, gelet op de verbetering, gesteld op migraine met aura, d.d. ischemie. Er werd afgesproken dat er direct gebeld zou worden bij achteruitgang en dat klaagster in de avond zou worden herbeoordeeld. 

3.12     Om 23.00 uur bleek de toestand van klaagster achteruit te zijn gegaan. Er was sprake van woordvindingstoornissen en het wegdraaien van de ogen. Door de arts is met spoed de dienstdoende arts-assistent neurologie gebeld. De arts-assistent neurologie beoordeelde dat sprake was van asymmetrische mondhoek rechts, achteruitgang van de kracht van de rechterarm, krachtsverlies van het rechterbeen een stotterende spraak. De arts-assistent neurologie heeft overleg gevoerd met de neuroloog. Er is met spoed een CT-scan verricht, waaruit (volgens de radioloog) het beeld van hersenabcessen naar voren kwam. 

3.13     Door de arts is met de internist overlegd over het beloop en voor het advies met betrekking tot het beleid met antibiotica. De internist heeft geadviseerd om met de medisch microbioloog te overleggen over het indekken van andere, mogelijke verwekkers. Hierna zijn de arts en de internist niet meer betrokken geweest bij de behandeling. 

3.14     Klaagster werd behandeld voor zowel de diagnoses abces als de diagnose herseninfarct. In overleg met de microbioloog is gestart met aangepaste medicatie. Klaagster is overgeplaatst naar de afdeling Neurologie op de stroke unit, omdat er volgens de beoordelend arts van de Intensive Care (IC) nog geen indicatie was om klaagster daar op te nemen. Er werd besloten een lumbaalpunctie te verrichten om meer duidelijkheid te krijgen of er sprake was van een infectie of een infarct. Dit is door de arts-assistent neurologie en de neuroloog geprobeerd, maar niet gelukt. 

3.15     In de nacht van 20 oktober 2014 werd klaagster afatisch en kortademig. Klaagster is aan het einde van de ochtend overgebracht naar de afdeling IC. Na uitgebreide beeldvorming (herhaalde CT-scans en MRI-scan) werd een groot ischemisch CVA gezien. Vanaf de opname op de IC was de neuroloog niet meer betrokken bij de behandeling. 

3.16     Op 24 oktober 2021 is klaagster overgedragen aan het G.. Bij de overdracht aan het G. is als conclusie in de brief het volgende opgenomen:
‘herseninfarcten in meerdere stroomgebieden, DD: cardiale emboliebron (endocarditis niet aangetoond), vasculitis, hypercoagulopathie e.c.i.’.
    

4.    Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over?
4.1    Klaagster verwijt de arts:
a) dat hij zich te passief gedroeg bij de behandeling van klaagster;
b) dat hij de ziektebeelden niet herkende; 
c) dat hij zich niet betrokken voelde bij de ziektesituatie van klaagster; 
d) dat hij geen neurologische tests deed bij klaagster;
e) dat hij uitvalsverschijnselen rechts negeerde;
f) dat hij de familie niet op de hoogte heeft gesteld van de ziektesituatie;
g) dat hij achterstand heeft in bijscholing op medisch praktisch gebied;
h) dat hij zich als een eerstejaarsstudent gedroeg; 
i) dat hij geen contact heeft opgenomen met de partner/familie van klaagster, om te vragen of klaagster last had van migraine, voordat hij besloot om klaagster het gecontra-indiceerde middel Imigran te geven; 
j) dat hij niet goed heeft samengewerkt met de internist en neuroloog als hoofdbehandelaars;
k) dat hij geen ABCDE-methodiek, geen differentiaaldiagnose en geen risicoanalyse heeft opgesteld; 
l) dat hij klaagster heeft gevraagd of ze migraine herkende, terwijl ze te ziek was om te begrijpen waardoor ze hoofdpijn had;
m) dat hij klaagster niet serieus heeft genomen en haar klachten heeft gebagatelliseerd;
n) dat hij klaagster haar eigen diagnose migraine liet stellen;
o) het migrainemiddel Imigran de herseninfarcten heeft veroorzaakt.

4.2     Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard. 

4.3     De arts kan zich vinden in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en verzoekt het beroep van klaagster te verwerpen.

Ontvankelijkheid
4.4     Uit het oogpunt van een goede en eerlijke procesorde kunnen in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege worden voorgelegd die deel uitmaken van de oorspronkelijke klacht die aan het Regionaal Tuchtcollege is voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover in beroep sprake is van uitbreiding van de klacht, kan klaagster daarin dus niet worden ontvangen.

Inhoudelijke beoordeling 
4.5    Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts adequaat en zorgvuldig heeft gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege kan zich volledig vinden in de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege onder 5.1 tot en met 5.19 en neemt die over. Het in beroep door klaagster aangevoerde en de ingestuurde beelden – die het Centraal Tuchtcollege bij de beraadslaging na afloop van de zitting in beroep van 20 april 2026 heeft bekeken, voor zover relevant voor de beoordeling van de klacht – brengen het Centraal Tuchtcollege niet tot een ander oordeel. 

4.6    Het voorgaande betekent dat het beroep moet worden verworpen. Dat doet vanzelfsprekend niet af aan het verdrietige verloop van de opname van klaagster in het ziekenhuis en de gevolgen die zij daarvan sindsdien ondervindt. Daarvan is het college zich, mede naar aanleiding van de uitleg van haar ouders ter zitting, zeer bewust.

5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verklaart klaagster niet-ontvankelijk voor zover zij in beroep nieuwe klachten heeft ingediend; verwerpt het beroep.

 
Deze beslissing is genomen door E.J. Daalder, voorzitter, S.M. Evers en J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen, en E.J.F.M. de Kruijf en M.C. de Rijk, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door 
N. Germeraad-van der Velden, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 1 juni 2026.

        Voorzitter   w.g.                Secretaris  w.g.