ECLI:NL:TGZRAMS:2025:159 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7746

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:159
Datum uitspraak:	24-06-2025
Datum publicatie:	24-06-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7746
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een arts. Klaagster is in oktober 2014 naar de SEH doorverwezen vanwege aanhoudende koorts. Zij is opgenomen, waarna een forse longontsteking is vastgesteld. Hierna kreeg klaagster beginnende uitvalsverschijnselen, waarbij eerst werd gedacht aan migraine met aura. Na een CT-scan werd uitgegaan van hersenabcessen. Uiteindelijk bleek dat klaagster meerdere herseninfarcten had doorgemaakt. De arts was als arts-assistent van de afdeling Interne betrokken bij de behandeling van klaagster. Klaagster maakt de arts verschillende verwijten. Het college is van oordeel dat de arts adequaat en zorgvuldig heeft gehandeld. De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

A2024/7746
Beslissing van 24 juni 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 24 juni 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,
gemachtigde: C,

tegen

D,
internist, destijds AIOS interne geneeskunde,
destijds werkzaam te B,
verweerder, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort?
1.1 Klaagster is in oktober 2014 naar de SEH doorverwezen vanwege ruim een week aanhoudende koorts. Zij is opgenomen waarna er een forse longontsteking is vastgesteld. Hierna kreeg klaagster beginnende uitvalsverschijnselen, waarbij eerst werd gedacht aan migraine met aura. Toen de situatie van klaagster verslechterde en zij meerdere uitvalsverschijnselen kreeg, werd na een CT-scan uitgegaan van hersenabcessen. Uiteindelijk bleek dat klaagster meerdere herseninfarcten had doorgemaakt.

1.2 Verweerder was destijds als arts-assistent van de afdeling Interne betrokken bij de behandeling van klaagster.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 18 oktober 2024;
- de e-mail van de gemachtigde van klaagster, ontvangen op 21 oktober 2024;
- het aanvullende klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 24 oktober 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de e-mail van de gemachtigde van klaagster van 2 maart 2025 met aanvullende stukken;
- de e-mail van de gemachtigde van klaagster van 3 maart 2025 met aanvullende stukken;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 11 maart 2025;
- de e-mail van de gemachtigde van de arts van 11 april 2025, met een reactie op het proces-verbaal, welke aan het proces-verbaal is gehecht.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 Klaagster (geboren in 1982) is op 18 oktober 2014 om 20.19 uur door de huisartsenpost aangemeld voor verdere beoordeling op de SEH van het E (hierna: het ziekenhuis). De reden van aanmelding was (citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): ‘koorts onder AB, hoesten, tachycard/buikpijn’. Een ANIOS interne geneeskunde van het ziekenhuis (verweerster in de zaak A2022/7724, hierna: de SEH-arts) heeft klaagster opgevangen en beoordeeld. Zij werkte onder supervisie van een internist (verweerder in de zaak A2024/7744, hierna: de internist).

3.2 De SEH-arts heeft bij klaagster een anamnese afgenomen waaruit bleek dat klaagster reeds negen dagen hoge koorts had. De klachten begonnen met hoesten, benauwdheid, brandend gevoel in de keel bij ademhalen en hoofdpijn. Zij kreeg al twee soorten antibiotica. Zij was na enkele dagen ook misselijk, had last van braken en buikpijn in de hele buik.

3.3 Uit lichamelijk onderzoek dat de SEH-arts verrichtte bleek dat klaagster koorts van 41,3 graden had, een hartslag van 135 p/m, ze was alert en kon meewerken aan de controles. De bloeddruk was 135/74 (94) mmHg, saturatie 95%. Er was geen sprake van nekstijfheid.

3.4 Aanvullend heeft de SEH-arts een bloedonderzoek uitgevoerd, heeft zij twee soorten antibiotica via infuus toegediend en is een ECG en X-thorax gemaakt. Uit de X-thorax kwam naar voren dat sprake was van een uitgebreide longontsteking. Uit de bloeduitslagen kwamen verhoogde ontstekingswaarden en afwijkende leverwaarden naar voren, waarna een CT thorax/abdomen is gemaakt. Uit de CT thorax/abdomen kwam het beeld naar voren van een forse longontsteking links met pleuravocht, rechts in de top ook kleine infiltratieve afwijkingen, geen pleuravocht rechts.

3.5 De SEH-arts heeft vervolgens telefonisch overleg gevoerd met de internist. In dit overleg leek op basis van de al langer bestaande koorts, de hoge ontstekingswaarde CRP 325, de afwijkende Xthorax/CT thorax pneumosepsis en de lage leucocytenwaarde een longontsteking veroorzaakt door een atypische verwekker (mycoplasma) het meest voor de hand te liggen. De werkdiagnose werd atypische pneumoniae. Klaagster werd om 23.39 uur
vanaf de SEH opgenomen op de afdeling Nefrologie, Interne geneeskunde & Reumatologie van het ziekenhuis.

3.6 In de nacht van 19 oktober 2014 rond 00.30 uur gaf klaagster bij de verpleging aan een tinteling te voelen in haar tong. Volgens het verpleegkundig verslag was de tong niet gezwollen en was de spraak onveranderd. In overleg met de SEH-arts, die ook dienstdeed voor problemen in het ziekenhuis tijdens de nachtdienst, is er een afwachtend beleid gevoerd en zijn er geen wijzingen aangebracht in de medicatie. De SEH-arts is daarna niet meer betrokken geweest bij de behandeling van klaagster, haar dienst duurde tot 08.30 uur (op 19 oktober 2014).

3.7 Op 19 oktober 2014 heeft de internist samen met de arts in de ochtend visite gelopen bij klaagster. Haar temperatuur was gedaald naar 38,8 en de CRP-waarde was gezakt van 325 naar 222 mg/L. De internist oordeelde dat de klinische status passend en stabiel was. Rond 11.30 uur gaf klaagster aan dat zij hoofdpijn had, hiervoor schreef de arts Imigran/sumatripan voor. Het volgende staat hierover genoteerd in het (verpleegkundigen)dossier:
‘Mw. voelt zich zwak en ziek gaf on 11.30 aan te voelen een migraine aanval te gaan krijgen, heeft hiervoor imigran voorgeschreven gekregen. Een uurtje na innamen wilde mw douche. mw voelde zich op dat moment goed. na 5min douche werd mw niet lekker. Werd duizelig en collabeerde haast. Mw op bed gelegt. Controles GB 115/67 P 97 Temp 37.7. Mw zweten ook erg. (…) Na half uur gaf mw aan vlekken te zien aan haar linker oog. Arts gewaarschuwd. Bij aankomt van de arts kon mw haar rechter arm niet meer gecontroleerd optillen en later dit ook niet meer. Mw draait ook erg met haar ogen. Neuroloog ass is in consult gevraagd. heeft mw. onderzocht. (…)’

3.8 In de middag van 19 oktober 2014 is de arts bij patiënte geroepen in verband met toenemende hoofdpijn en mogelijk neurologische uitval bestaande uit meer hoofdpijn en zwarte vlekken in haar linker gezichtsveld, tintelingen aan de rechterarm en rechterkant van haar gezicht. De arts heeft de dienstdoende arts-assistent van de neurologie in consult gevraagd rond 14.15 uur. In het dossier (van de Interne) staat het volgende genoteerd:
‘(…)
hoofdpijn, raar gevoel rechter gelaatshelft
Herkende hoofdpijn van migraine
Imigran gegeven maar houdt veel klachten.
Minder kracht/sturing rechter arm, tintelingen rechter gelaatshelft en rechter arm.
Subtiel minder meebewegen rechter mondhoek
Zwarte vlekjes linker gelaatshelft
C/ hoofdpijn met voornamelijk sensibele en geringe motore uitval rechts:
DD migraine met aura, CVA, Hersenabces
B/ consult neuro – indicatie CT?;’

3.9 Rond 14.30 uur is de neuroloog (verweerster in de zaak A2024/7745) samen met een arts-assistent in consult gekomen om klaagster te beoordelen. De tintelingen werden door de neuroloog passend geacht bij een migraine met aura. In het (ICC-)dossier werden de volgende bevindingen genoteerd:
‘HZ: (…) sensomotoriek ongestoord.
BE: kan rechter arm niet goed heffen, (…) Kracht proximaal minimaal gr 4/5, distaal minimaal 4/5 (venflon op handrug). (…)
OE: Kracht 5/5. (…)’

3.10 Om 16.00 uur werd klaagster opnieuw beoordeeld, door de arts-assistent neurologie:
‘BE: Kracht proximaal 5-/5, distaal knijpkracht 5-/5 (wordt beperkt door venflon, angstig om te knijpen geeft dit aan), vingerstrekkers 5-/5.’ In overleg met de neuroloog werd de differentiaaldiagnose, gelet op de verbetering, gesteld op migraine met aura, d.d. ischemie. Er werd afgesproken dat er direct gebeld zou worden bij achteruitgang en dat klaagster in de avond zou worden herbeoordeeld.

3.11 Om 23.00 uur bleek de toestand van klaagster achteruit te zijn gegaan. Er was sprake van woordvindingstoornissen en het wegdraaien van de ogen. Door de arts is met spoed de dienstdoende arts-assistent neurologie gebeld. De arts-assistent neurologie beoordeelde dat sprake was van asymmetrische mondhoek rechts, achteruitgang van de kracht van de rechterarm, krachtsverlies van het rechterbeen een stotterende spraak. De arts-assistent neurologie heeft overleg gevoerd met de neuroloog. Er is met spoed een CT-scan verricht, waaruit (volgens de radioloog) het beeld van hersenabcessen naar voren kwam.

3.12 Door de arts is met de internist overlegd over het beloop en voor het advies met betrekking tot het beleid met antibiotica. De internist heeft geadviseerd om met de medisch microbioloog te overleggen over het indekken van andere, mogelijke verwekkers. Hierna zijn de arts en de internist niet meer betrokken geweest bij de behandeling.

3.13 Klaagster werd behandeld voor de diagnoses abces en infarct. In overleg met de microbioloog is gestart met medicatie. Klaagster is overgeplaatst naar de afdeling Neurologie op de stroke unit, omdat er volgens de beoordelend arts van de Intensive Care (IC) nog geen indicatie was om klaagster daar op te nemen. Er werd besloten een lumbaalpunctie te verrichten om meer duidelijkheid te krijgen of er sprake was van een infectie of een infarct. Dit is door de arts-assistent neurologie en de neuroloog geprobeerd, maar niet gelukt.

3.14 In de nacht van 20 oktober 2014 werd klaagster afatisch en kortademig. Klaagster is aan het einde van de ochtend overgebracht naar de afdeling IC. Na uitgebreide beeldvorming (herhaalde CT-scans en MRI-scan) werd een groot ischemisch CVA gezien. Vanaf de opname op de IC was de neuroloog niet meer betrokken bij de behandeling.

3.15 Op 24 oktober 2021 is klaagster overgedragen aan het F. Bij de overdracht aan het F is als conclusie in de brief het volgende opgenomen:
‘herseninfarcten in meerdere stroomgebieden, DD: cardiale emboliebron (endocarditis niet aangetoond), vasculitis, hypercoagulopathie e.c.i.’

4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1 Klaagster verwijt de arts dat hij:
a) Zich te passief gedroeg bij de behandeling van klaagster;
b) De ziektebeelden niet herkende;
c) Zich niet betrokken voelde bij de ziektesituatie van klaagster;
d) Geen neurologische tests deed bij klaagster;
e) Uitvalsverschijnselen rechts negeerde;
f) De familie niet op de hoogte heeft gesteld van de ziektesituatie;
g) Achterstand heeft in bijscholing op medisch praktisch gebied;
h) Zich als een eerstejaarsstudent gedroeg;
i) Geen contact heeft opgenomen met de partner/familie van klaagster, om te vragen of klaagster last had van migraine, voordat hij besloot om klaagster het gecontra-indiceerde middel Imigran te geven;
j) Niet goed heeft samengewerkt met de internist en neuroloog als hoofdbehandelaars;
k) Geen ABCDE-methodiek, geen differentiaaldiagnose en geen risicoanalyse heeft opgesteld;
l) Klaagster heeft gevraagd of ze migraine herkende, terwijl ze te ziek was om te begrijpen waardoor ze hoofdpijn had;
m) Klaagster niet serieus heeft genomen en haar klachten heeft gebagatelliseerd;
n) Klaagster haar eigen diagnose migraine liet stellen;
o) Het migrainemiddel Imigran de herseninfarcten heeft veroorzaakt.

4.2 De arts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Vooraf
5.1 Het college onderkent dat de situatie veel impact heeft op het leven van zowel klaagster als haar naasten. Tijdens het mondeling vooronderzoek heeft de gemachtigde (tevens vader) van klaagster toegelicht dat klaagster na medio oktober 2014 meermaals in het ziekenhuis heeft gelegen, afasie heeft, rechtszijdig is verlamd, rolstoelafhankelijk is geworden, tot weinig meer in staat is en afhankelijk van haar ouders is voor haar zorg. Terwijl zij hoogopgeleid is en goed functioneerde, is zij nu tot veel niet meer in staat en is zij het gezag over haar dochter (geboren in 2014) kwijtgeraakt. Het college begrijpt dat dit trieste verloop leed heeft veroorzaakt. Echter, dat maakt niet dat in de klacht de arts zonder deugdelijke onderbouwing verweten kan worden dat sprake is van ‘gemakzucht’ en ‘grove nalatigheid om niet adequaat te handelen’.

5.2 De vraag die het college moet beantwoorden is of de arts in oktober 2014 de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. Dat is een zakelijke beoordeling. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende beroepsbeoefenaar. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen. Het college houdt voorts rekening met het grote tijdsverloop (ruim tien jaar sinds oktober 2014) waardoor verweerder de omstandigheden en de behandeling niet steeds goed kan herinneren.

5.3 Verder merkt het college op dat de klacht binnen de in artikel 65, lid 5, Wet BIG genoemde verjaringstermijn van tien jaren is ingediend. Deze (fatale) termijn is gaan lopen op 19 oktober 2014, zodat het door het college op 18 oktober 2024 ontvangen klaagschrift, waarin is duidelijk is gemaakt wat de arts wordt verweten, tijdig is ingediend.

Niet herkennen ziektebeeld
5.4 De klachtonderdelen b, d, e en k zullen gelet op de onderlinge samenhang samen behandeld worden.

5.5 Het college stelt vast, aan de hand van de stukken waaronder het medisch dossier, dat er zowel tijdens het moment van de opname op de SEH als tijdens de opname op de afdeling Interne geen uitvalsverschijnselen zijn genoteerd. De arts heeft deze, aan het begin van zijn dienst, ook niet waargenomen. Gelet op de klachten die er lagen en de behandeling die reeds was ingesteld, hoefde de arts hier ook niet bedacht op te zijn.

5.6 Gedurende de dienst van de arts kreeg klaagster klachten die konden wijzen op (neurologische) uitvalsverschijnselen. Hierop is door de arts direct gehandeld door de dienstdoende arts-assistent van de afdeling Neurologie in consult te roepen en te vragen klaagster te beoordelen. Door de artsen van de afdeling neurologie is dit verder behandeld, waarbij een CT-scan is gemaakt. Hier is door verweerder adequaat gehandeld.

5.7 Tijdens de opname op de SEH is door de SEH-arts (onder supervisie van de internist) uitgebreid lichamelijk en aanvullend onderzoek ingezet. Tijdens de start van de dienst van de arts op 19 oktober 2014 in de ochtend, waren deze onderzoeken dus al uitgevoerd en lag er al een beleid. Er was voor de arts geen aanleiding om bij klaagster de ABCDE-methodiek uit te voeren, omdat klaagster op dat moment weliswaar een zieke maar stabiele indruk maakte. Er lag al een differentiaaldiagnose en er was geen reden voor een risicoanalyse. Later, toen klaagster uitvalsverschijnselen ontwikkelde, heeft de arts een differentiaaldiagnose opgesteld waaronder migraine met aura, CVA en hersenabcessen. Daarmee is bij verandering van klachten de differentiaaldiagnose bijgesteld, passend bij de toenmalige situatie.

5.8 De klachtonderdelen b, d, e en k zijn ongegrond.

Handelen ten aanzien van de migraine
5.9 De klachtonderdelen i, l, n en o hebben betrekking op de diagnose migraine. Klaagster verwijt het de arts dat hij geen contact heeft opgenomen met de partner/ouders van klaagster met betrekking tot de migraine en migrainemedicatie. Volgens klaagster was zij op dat moment niet wilsbekwaam om haar klachten te begrijpen. Ze vraagt zich af of het gecontra-indiceerde migrainemiddel Imigran de oorzaak is geweest van de herseninfarcten.

5.10 Het college oordeelt hierover als volgt. Klaagster was, blijkens het verweerschrift en de rapportages in het dossier, ten tijde van de opname wel ziek, maar stabiel en wilsbekwaam. Zij kon zichzelf goed verwoorden en kon antwoord geven op de vragen. Klaagster gaf zelf aan de klachten te herkennen als migraineklachten. Het kan voorkomen dat tussen twee migraineaanvallen een lange tijd zit. Klaagster menstrueerde, wat een bekende trigger kan zijn voor een migraine aanval. Het migrainemiddel Imigran was niet gecontra-indiceerd. Er was voor de arts dan ook geen reden om de partner/ouders van klaagster hierover te informeren. Daarnaast merkt het college op, als uitleg richting klaagster, dat het migrainemiddel niet de oorzaak kan zijn geweest van de herseninfarcten. De oorzaak van de herseninfarcten is een complicatie van de vastgestelde mycoplasma pneumoniae infectie.

5.11 De klachtonderdelen i, l, n en o zijn ongegrond.

Houding verweerder
5.12 Klachtonderdelen a, c, f en m worden gezamenlijk behandeld.

5.13 De situatie van klaagster was ten tijde van de opname op de SEH en de opname op de afdeling Interne (de opname waarbij de arts betrokken was) stabiel. Zij was aanspreekbaar, kon vragen beantwoorden, en bovendien was zij een meerderjarige wilsbekwame patiënt. Er was daarom geen aanleiding voor de arts om partner en/of familie te spreken.

5.14 Het is niet gebleken dat de arts klaagster niet serieus heeft genomen of haar klachten heeft gebagatelliseerd. De arts heeft klaagster meerdere keren beoordeeld en heeft op de momenten dat de toestand van klaagster verslechterde alert en direct geageerd door neurologie in consult te roepen. Het college ziet in het dossier dat de familie wel is benaderd op het moment dat de situatie van klaagster verslechterde en zijzelf ook de wens uitte dat contact met haar familie zou worden opgenomen. Eerder was hier volgens het college dan ook geen aanleiding toe.

5.15 Voor zover dit klachtonderdeel ziet op het opnemen van contact met partner/familie ten aanzien van de diagnose migraine en het migrainemiddel Imigran, oordeelt het college ook dat dit contact niet aangewezen was. Volgens de arts en zoals uit het dossier blijkt, was klaagster stabiel, kon zij namens zichzelf spreken en heeft zijzelf met de arts gesproken over de bij haar bekende klachten van migraine. Klaagster heeft op dat moment zelf verwoord dat
de klachten die zij op dat moment ervaarde leken op de klachten die zij had als zij een migraineaanval had. Omdat klaagster hierover zelf het woord nam, was er voor de arts geen aanleiding om hierover haar partner of andere familieleden te spreken. Dit klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

Deskundigheid verweerder
5.16 De klachtonderdelen g, h en j worden gezamenlijk behandeld. Het college heeft geen aanleiding om de deskundigheid (destijds) van de arts in twijfel te trekken. De arts zat destijds in zijn vierde opleidingsjaar en stond onder supervisie van een specialist. Waar nodig heeft hij de deskundigheid van de specialist bij de casus van klaagster betrokken. Dit handelen van de arts was adequaat.

5.17 Voor zover klaagster heeft bedoeld dat er tussen de twee hoofdbehandelaars (de internist en de neuroloog) geen goede samenwerking was, kan het college daar in de klacht tegen de arts niet over oordelen, omdat dat geen betrekking heeft op het persoonlijk handelen van de arts.

5.18 De klachtonderdelen g, h en j zijn ongegrond.

Slotsom
5.19 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 24 juni 2025 door A.M.J.G. van Amsterdam, voorzitter, H.R.H. de Geus en J.A. Carpay, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris.