ECLI:NL:TGZCTG:2026:111 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2906

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:111
Datum uitspraak:	01-06-2026
Datum publicatie:	01-06-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2906
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk Ongegrond/Afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster is in oktober 2014 naar de SEH doorverwezen vanwege ruim een week aanhoudende koorts. Zij is opgenomen waarna er een forse longontsteking is vastgesteld. Hierna kreeg klaagster beginnende uitvalsverschijnselen, waarbij eerst werd gedacht aan migraine met aura. Toen de situatie van klaagster verslechterde en zij meerdere uitvalsverschijnselen kreeg, werd na een CT-scan uitgegaan van hersenabcessen. Uiteindelijk bleek dat klaagster meerdere herseninfarcten had doorgemaakt. De arts was destijds als arts-assistent op de SEH betrokken bij de opname en behandeling van klaagster. De klacht van klaagster tegen de arts bestaat uit meerdere onderdelen, die zien op de opname en behandeling op de SEH door de arts, de deskundigheid van de arts en het overleg van de arts met haar supervisor. Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft beslist dat de klacht van klaagster tegen de arts in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is. Het Centraal Tuchtcollege komt tot hetzelfde oordeel en verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2906 van:
A., wonende te B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
gemachtigde: dhr. C.,

tegen

D., huisarts, destijds werkzaam als ANIOS interne geneeskunde,
destijds werkzaam te B.,
verweerster in beide instanties, 
hierna: de arts,
gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam te Utrecht.

1.    Kern van de zaak
1.1     Klaagster is in oktober 2014 naar de SEH doorverwezen vanwege ruim een week aanhoudende koorts. Zij is vervolgens opgenomen met een forse longontsteking. Hierna kreeg klaagster beginnende uitvalsverschijnselen, waarbij eerst werd gedacht aan migraine met aura. Toen de situatie van klaagster verslechterde en zij meerdere uitvalsverschijnselen kreeg, werd na een CT-scan uitgegaan van hersenabcessen. Uiteindelijk bleek dat klaagster meerdere herseninfarcten had doorgemaakt. De arts was destijds als arts-assistent op de SEH betrokken bij de opname en behandeling van klaagster.

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft beslist dat de klacht van klaagster tegen de arts in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is. Het Centraal Tuchtcollege komt tot hetzelfde oordeel en zal dat hieronder toelichten.

2.    Verloop van de procedure
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam met nummer A2024/7724 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:156). 

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de stukken van de procedure in eerste aanleg, het beroepschrift van klaagster, het verweerschrift in beroep van de arts en de nadien ingestuurde stukken. 

2.3    De zaak is op de zitting van 20 april 2026 behandeld. Daar was namens klaagster haar vader aanwezig, dhr. C., vergezeld van de moeder van klaagster, en de arts, bijgestaan door 
mr. S.J. Muntinga. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van dhr. C. zijn aan het dossier toegevoegd. 

3.    Feiten en omstandigheden
3.1    Het Centraal Tuchtcollege gaat, grotendeels in navolging van het Regionaal Tuchtcollege, uit van de volgende feiten en omstandigheden. 

3.2     Klaagster (geboren in 1982) is op 18 oktober 2014 om 20.19 uur door de huisartsenpost aangemeld voor verdere beoordeling op de SEH van het E. (hierna: het ziekenhuis). De reden van aanmelding was (citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): ‘koorts onder AB, hoesten, tachycard/buikpijn’. De arts was destijds werkzaam als ANIOS interne geneeskunde van het ziekenhuis en was op dat moment zes maanden werkzaam als ANIOS. Zij heeft klaagster opgevangen en beoordeeld. De arts werkte onder supervisie van internist-hematoloog F. (verweerder in de zaak C2025/2907, hierna: de internist). 

3.3     De arts heeft bij klaagster een anamnese afgenomen waaruit bleek dat klaagster reeds negen dagen hoge koorts had. De klachten begonnen met hoesten, benauwdheid, brandend gevoel in de keel bij ademhalen en hoofdpijn. Zij kreeg al twee soorten antibiotica. Zij was na enkele dagen ook misselijk, had last van braken en buikpijn in de hele buik. 

3.4     Uit lichamelijk onderzoek dat de arts verrichtte bleek dat klaagster koorts van 41,3 graden had, een hartslag van 135 p/m, ze was alert en kon meewerken aan de controles. De bloeddruk was 135/74 (94) mmHg, saturatie 95%. Er was geen sprake van nekstijfheid. 

3.5     Aanvullend heeft de arts een bloedonderzoek uitgevoerd, heeft zij twee soorten antibiotica via infuus toegediend en is een ECG en X-thorax gemaakt. Uit de X-thorax kwam naar voren dat sprake was van een uitgebreide longontsteking. Uit de bloeduitslagen kwamen verhoogde ontstekingswaarden en afwijkende leverwaarden naar voren, waarna een CT thorax/abdomen is gemaakt. Uit de CT thorax/abdomen kwam het beeld naar voren van een forse longontsteking links met pleuravocht, rechts in de top ook kleine infiltratieve afwijkingen, geen pleuravocht rechts.

3.6     De arts heeft vervolgens telefonisch overleg gevoerd met haar supervisor. In dit overleg leek op basis van de al langer bestaande koorts, de hoge ontstekingswaarde CRP 325, de afwijkende X-thorax/CT thorax pneumosepsis en de lage leucocytenwaarde, een longontsteking veroorzaakt door een atypische verwekker (mycoplasma) het meest voor de hand te liggen. De werkdiagnose werd atypische pneumoniae. Klaagster werd om 23.39 uur vanaf de SEH opgenomen op de afdeling Nefrologie, Interne geneeskunde & Reumatologie van het ziekenhuis.

3.7     In de nacht van 19 oktober 2014 rond 00.30 uur gaf klaagster bij de verpleging aan geen gevoel meer te hebben in de tong. Bij doorvragen vertelde klaagster dat het tintelde. Volgens het verpleegkundig verslag was de tong niet dik en kon klaagster nog volledig praten. In overleg met de arts, die ook dienst deed voor problemen in het ziekenhuis tijdens de nachtdienst, is er een afwachtend beleid gevoerd en zijn er geen wijzigingen aangebracht in de medicatie. De klachten hebben zich daarna niet meer voorgedaan. De arts is daarna niet meer betrokken geweest bij de behandeling van klaagster, haar dienst duurde tot 08.30 uur (op 19 oktober 2014).

3.8     Klaagster heeft na 18 oktober 2024 meerdere herseninfarcten gehad en kampt met onder meer verlamming en afasie.

4.    Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over?
4.1    Klaagster verwijt de arts dat zij:
a)    de klachten van klaagster bagatelliseerde en uiteindelijk de foute diagnose van sepsis heeft gesteld;
b)    longembolieën heeft gemist;
c)    de ABCDE-systematiek niet is nagelopen;
d)    geen differentiaaldiagnose met diagnostisch plan heeft gemaakt;
e)    geen risicoanalyse heeft gemaakt;
f)    uitvalsverschijnselen heeft genegeerd;
g)    het ziektebeeld niet serieus heeft genomen;
h)    het ziektebeeld niet heeft herkend;
i)    klaagster niet voldoende heeft onderzocht;
j)    geen overleg heeft gevoerd met de hoofdbehandelaar (de internist); 
k)    de hoofdbehandelaar niet heeft gevraagd om bij klaagster te komen en onderzoek te doen;
l)    onder eigen verantwoordelijkheid heeft gehandeld;
m)    niet capabel genoeg was om een dergelijk klachtenpatroon met onduidelijke diagnose adequaat te behandelen;
n)    heeft geweigerd naar klaagster te kijken toen de verpleegkundige haar over de gevoelloosheid en tintelingen informeerde.

4.2    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard.
4.3    De arts kan zich vinden in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en verzoekt het beroep van klaagster te verwerpen. 

Ontvankelijkheid
4.4     Uit het oogpunt van een goede en eerlijke procesorde kunnen in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege worden voorgelegd die deel uitmaken van de oorspronkelijke klacht die aan het Regionaal Tuchtcollege is voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover in beroep sprake is van uitbreiding van de klacht, kan klaagster daarin dus niet worden ontvangen.

Inhoudelijke beoordeling 
4.4     Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts op adequate wijze heeft gehandeld. Zij heeft de zorg verleend die van haar mocht worden verwacht en heeft voldoende en tijdig overleg gevoerd met haar supervisor. Het Centraal Tuchtcollege kan zich volledig vinden in de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege onder 5.1 tot en met 5.13 en neemt die over. Het in beroep door klaagster aangevoerde en de ingestuurde beelden – die het Centraal Tuchtcollege bij de beraadslaging na afloop van de zitting in beroep van 20 april 2026 heeft bekeken, voor zover relevant voor de beoordeling van de klacht – brengen het Centraal Tuchtcollege niet tot een ander oordeel. 

4.5     Het voorgaande betekent dat het beroep van klaagster niet tot een ander oordeel leidt dan dat van het Regionaal Tuchtcollege en het beroep moet worden verworpen. Dat doet vanzelfsprekend niet af aan het verdrietige verloop van de opname van klaagster in het ziekenhuis en de gevolgen die zij daarvan sindsdien ondervindt. Daarvan is het college zich, mede naar aanleiding van de uitleg van haar ouders ter zitting, zeer bewust. 

5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verklaart klaagster niet-ontvankelijk voor zover zij in beroep nieuwe klachten heeft ingediend; verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door E.J. Daalder, voorzitter, S.M. Evers en J.M.T. van der Hoeven-Oud, 
leden-juristen, en E.J.F.M. de Kruijf en M.C. de Rijk, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door 
N. Germeraad-van der Velden, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 1 juni 2026.

    Voorzitter   w.g.                Secretaris  w.g.