ECLI:NL:TGZCTG:2026:11 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2816

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:11
Datum uitspraak:	12-01-2026
Datum publicatie:	12-01-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2816
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een huisarts. De echtgenoot van klaagster is op zestigjarige leeftijd overleden aan uitgezaaide prostaatkanker. Klaagster verwijt de huisarts met name dat zij deze diagnose heeft gemist en de patiënt niet tijdig naar een specialist heeft verwezen. Ook verwijt zij de huisarts dat zij meer dan drie maanden heeft geweigerd om een afschrift van het medisch dossier van de patiënt te verstrekken. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2816 van:

A.,
wonende in B., C.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,

tegen

D., huisarts,
werkzaam in E.,
verweerster in beide instanties, 
hierna: de huisarts,
gemachtigde: mr. H.B.M. Vrieling, werkzaam te Utrecht.

1.    Kern van de zaak
1.1    De echtgenoot van klaagster (hierna: patiënt) is op zestigjarige leeftijd overleden aan uitgezaaide prostaatkanker. Klaagster verwijt de huisarts dat zij deze diagnose heeft gemist en patiënt niet tijdig naar een specialist heeft verwezen. Ook verwijt zij de huisarts dat zij meer dan drie maanden heeft geweigerd om een afschrift van het medisch dossier van patiënt te verstrekken. 

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met dit oordeel en zal het beroep van klaagster verwerpen. Deze beslissing wordt hieronder toegelicht.

2.    Verloop van de procedure
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam van 4 april 2025 met nummer A2024/7385 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:81). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg samengestelde dossier, het beroepschrift, de aanvullende gronden van het beroep, het verweerschrift, de door klaagster overgelegde geluidsopnamen en de schriftelijke toelichting van klaagster op deze geluidsopnamen.

2.3    De zaak is op de zitting van 10 november 2025 behandeld. Klaagster en de huisarts waren beiden aanwezig. De huisarts werd bijgestaan door haar gemachtigde mr. H.B.M. Vrieling. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht en vragen van het college beantwoord. De spreekaantekeningen van klaagster zijn aan het dossier toegevoegd.    

3.    Feiten
3.1    Het Centraal Tuchtcollege gaat net als het Regionaal Tuchtcollege uit van de volgende feiten. Deze feiten zijn in beroep niet of onvoldoende bestreden. 

3.2    De huisarts is als zodanig werkzaam in een huisartsenpraktijk. De klacht gaat over de behandeling van de echtgenoot van klaagster, die op 28 februari 2021 op zestigjarige leeftijd is overleden.

3.3    Op 7 november 2016 ziet de huisarts de patiënt op haar spreekuur. In het medisch dossier is hierover het volgende genoteerd:

S: RVO: 3 dgn temp: kan niet plassen: paar druppels: drinkt veel: paar potten thee;  (lastig in te schatten pat : groot verhaal) prostaat ? vraagt hij?   maar ff komen ….
O: zachte pijnlije prostat. urine geen aanw uwi
P: 4 wkn behandelen ciproxin

3.4    Op basis van de klachten en de bevindingen denkt de huisarts aan een acute prostatitis (ontsteking van de prostaat) en schrijft zij een antibioticumkuur voor (ciprofloxacine voor vier weken).

3.5    Anderhalf jaar later, vanaf maart 2018, bezoekt de patiënt verschillende malen de huisartsenpraktijk met plasklachten, maar wordt dan steeds door andere huisartsen gezien. 

3.6    Op 1 maart 2018 vraagt collega X van de huisarts een PSA-waardebepaling aan. De patiënt wilde prostaatkanker uitgesloten hebben, omdat zijn broer daaraan geopereerd was.

3.7    Op 23 april 2018 vraagt een andere collega van de huisarts, een huisarts in opleiding, een urinekweek aan vanwege verdenking op prostatitis. Een antibioticumkuur wordt voorgeschreven (ciprofloxacine voor twee weken).

3.8    Door verschillende omstandigheden komen de uitslagen van de PSA-waardebepaling en de urinekweek pas op 15 juni 2018 respectievelijk 18 juni 2018 bij de praktijk binnen. De PSA-waarde is 135 en wordt door collega Y van de huisarts in het dossier vastgelegd op 15 juni; over de urinekweek noteert collega Z van de huisarts in het dossier op 18 juni: 

S: lab urine kweek: enterococ, resistent voor fosfo, gevoleig voor amoxi
P: behandelen langer ivm hoog psa/prostatitis, op spreekuur komen, zou hij al doen zie 13/6

3.9    Op 21 juni 2018 ziet collega X van de huisarts de patiënt opnieuw met plasklachten. Deze huisarts schrijft een antibioticumkuur voor (amoxicilline voor drie weken) en legt de patiënt uit dat de PSA-waarde als gevolg van een prostatitis heel hoog wordt. Na herstel van de urineweginfectie, na ongeveer acht weken, zou de PSA-waarde opnieuw moeten worden bepaald.

3.10    Op 17 juli 2018 bezoekt de patiënt collega Y van de huisarts. Ondanks de antibioticumkuur blijven de klachten aanhouden. Een herhaalde urinekweek toont een andere bacterie aan die resistent is voor amoxicilline. Een kuur met een ander antibioticum (augmentin voor vier weken) wordt voorgeschreven; indien er na 5-7 dagen geen verbetering zou zijn, zou de urine opnieuw op kweek worden gezet.

3.11    Op 27 juli 2018 ziet de huisarts de patiënt op het spreekuur. De plasklachten zijn dan toegenomen. In overleg met de dienstdoende uroloog van het OLVG verwijst de huisarts de patiënt naar de polikliniek urologie. Op advies van deze uroloog wordt met het antibioticum gestopt, zodat een urinekweek kan worden afgenomen op de polikliniek. Met de uroloog is afgesproken dat de patiënt tijdens het weekend bij koorts, niet kunnen plassen en hevige pijn direct naar het ziekenhuis kan (en niet eerst langs de huisartsenpost hoeft). Tegen de pijn schrijft de huisarts diclofenac voor.

3.12    Op 29 juli 2018 wordt de patiënt opgenomen in het ziekenhuis. Begin augustus 2018 blijkt sprake te zijn van uitgezaaide prostaatkanker.

3.13    Op 9 januari 2020 verzoekt de patiënt om zijn medisch dossier voor zijn huisarts in C. Op 5 februari 2020 stuurt de huisarts het gehele medische dossier naar deze huisarts, nadat zij hem medio januari 2020 al afschriften van de specialistenbrieven van urologie en oncologie had gestuurd.

3.14    Op 28 februari 2021 overlijdt de patiënt.

4.    Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over
4.1    Klaagster verwijt de huisarts dat zij: 
a)    bij de patiënt de diagnose prostaatkanker heeft gemist;
b)    de patiënt niet tijdig heeft verwezen naar een specialist;
c)    meer dan drie maanden heeft geweigerd om een afschrift van het medisch dossier aan de patiënt te verstrekken;
d)    haar volledig verkeerde inschatting niet wil toegeven. 

4.2    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de klacht in volle omvang opnieuw te beoordelen en deze alsnog gegrond te verklaren.

4.3    De huisarts heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege primair om het beroep niet-ontvankelijk te verklaren voor zover daarbij een nieuwe klacht is aangevoerd en (deels subsidiair) om het beroep te verwerpen. 
4.4     Het Centraal Tuchtcollege heeft niet kunnen vaststellen dat klaagster in beroep nieuwe klachtonderdelen naar voren heeft gebracht. Voor een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring ziet dit college dan ook geen aanleiding. In deze beroepsprocedure ligt de oorspronkelijke klacht in volle omvang ter beoordeling voor.

Procedurele beroepsgrond
4.5    Klaagster voert aan dat zij in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege het mondeling vooroverleg voortijdig heeft moeten verlaten, omdat zij zich niet goed voelde. Klaagster vindt het niet eerlijk dat het mondeling vooroverleg daarna zonder haar is voortgezet. Dit betoog slaagt niet. Volgens het proces verbaal dat van het mondeling vooroverleg is gemaakt, heeft klaagster er destijds mee ingestemd dat het mondeling vooroverleg zou worden voortgezet. Bovendien heeft klaagster in deze beroepsprocedure de mogelijkheid gekregen om haar standpunten schriftelijk en mondeling naar voren te brengen. Eventuele verzuimen in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege zijn daarmee in deze beroepsprocedure hoe dan ook hersteld.

Toetsingskader
4.6    De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de huisarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt als uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. 

Inhoudelijke beoordeling van het beroep
4.7    Het Centraal Tuchtcollege komt op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht in al haar onderdelen terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt datgeen wat het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen onder ‘5. De overwegingen van het college’ hier integraal over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. 

4.8    Het Centraal Tuchtcollege benadrukt in dit verband nog eens dat de huisarts patiënt slechts twee keer op consult heeft gezien voordat de diagnose uitgezaaide prostaatkanker werd gesteld, namelijk op 7 november 2016 en op 27 juli 2018. De huisarts heeft bij het consult van 7 november 2016 op basis van de diagnose acute prostatitis een antibioticumkuur voor vier weken voorgeschreven. Zij heeft toen niet onjuist gehandeld. Bij het tweede consult, op 27 juli 2018, had de huisarts een niet-pluisgevoel en heeft zij na overleg met de dienstdoende uroloog patiënt verwezen naar de polikliniek urologie, met een vangnetadvies voor het weekend. Ook bij dit consult is geen sprake geweest van een verkeerde inschatting door de huisarts. De huisarts is verder niet bij de behandeling van patiënt betrokken geweest. Patiënt is in de periode van 1 maart 2018 tot 27 juli 2018 wel enkele malen in de praktijk op consult geweest, maar steeds bij andere artsen. De huisarts is niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor het handelen of nalaten van deze andere artsen. 

4.9    Het Centraal Tuchtcollege heeft verder niet kunnen vaststellen dat patiënt de huisarts eerder dan 9 januari 2020 om een afschrift van zijn medisch dossier heeft verzocht. Uit de door klaagster overgelegde geluidsbestanden kan ook niet worden afgeleid dat de huisarts het medisch dossier bewust niet heeft willen overdragen of dat de overdracht te lang heeft geduurd. 

Conclusie
4.10    De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht in al haar onderdelen terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege merkt daarbij nog op dat de huisarts zich leerbaar heeft opgesteld en gereflecteerd heeft op haar eigen handelen.  

5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep

Deze beslissing is genomen door R.C.A.M. Philippart, voorzitter, 
M.W. Zandbergen en H.K.N. Vos, leden-juristen, en O.T.M. Schouten en D. van Sleeuwen, leden beroepsgenoten, bijgestaan door E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 12 januari 2026.
Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.