ECLI:NL:TGZCTG:2026:100 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/3038

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:100
Datum uitspraak:	18-05-2026
Datum publicatie:	19-05-2026
Zaaknummer(s):	C2025/3038
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een huisarts. Klacht van dochter over de behandeling van haar inmiddels overleden moeder. De huisarts wordt verweten dat zij onvoldoende zorg heeft geleverd en niet adequaat heeft gehandeld in de fase van palliatieve zorg aan klaagsters moeder. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/3038 van:
A., wonende in B.,
klaagster in beide instanties,
hierna: klaagster,

tegen

C., huisarts, 
destijds werkzaam in D.,
verweerster in beide instanties, 
hierna: de huisarts,
gemachtigde: mr. H.B.M. Vrieling, werkzaam te Utrecht.
    
1.    Kern van de zaak
1.1    Klaagster verwijt de huisarts dat zij onvoldoende zorg heeft geleverd en niet adequaat heeft gehandeld in de fase van palliatieve zorg aan klaagsters moeder, die inmiddels is overleden.

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met dit oordeel en zal klaagster in beroep gedeeltelijk niet-ontvankelijk verklaren en het beroep voor het overige verwerpen.

2.    Verloop van de procedure
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle met nummer Z2025/8061 (ECLI:NL:TGZRZWO:2025:116). 

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier, het beroepschrift en het verweerschrift in beroep. 

2.3    De zaak is op de zitting van 25 maart 2026 behandeld. Verschenen zijn klaagster, bijgestaan door haar echtgenoot en de huisarts, bijgestaan door haar gemachtigde mr. Vrieling. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van klaagster zijn aan het dossier toegevoegd. 

3.    Feiten
3.1    Klaagster heeft in beroep bezwaar gemaakt tegen de, volgens haar, niet geheel juiste wijze van formuleren van de feiten door het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het aan de tuchtrechter is voorbehouden om die feiten en omstandigheden in de beslissing op te nemen die hij voor zijn beoordeling en beslissing relevant acht, zonder daarbij uitputtend te zijn. Het gaat hierbij om objectief vast te stellen feiten, zoals data en de aantekeningen in het medisch dossier. Het Centraal Tuchtcollege heeft goed naar de feiten gekeken en ziet geen aanleiding om de door het Regionaal Tuchtcollege in zijn beslissing opgenomen feiten ingrijpend aan te passen. Het Centraal Tuchtcollege gaat in de beoordeling uit van de volgende feiten. 

3.2    Klaagster klaagt over de behandeling van haar moeder (hierna: patiënte), E., geboren in 1954 en overleden op 6 augustus 2024. Verweerster is sinds 2008 mede-praktijkhoudend huisarts bij de praktijk waar patiënte stond ingeschreven. Een mede-praktijkhouder was de vaste huisarts van patiënte. 

3.3    Patiënte was bekend met een gemetastaseerde longkanker en terminaal in juli 2024. Op 30 juli 2024 was het eerste contact van klaagster met de praktijk van de huisarts. De huisarts heeft die dag een spoedvisite bij patiënte afgelegd en in overleg met de dochter van klaagster en de partner van laatstgenoemde werd patiënte opgenomen in het ziekenhuis. 

3.4    Op 1 augustus 2024 was er telefonisch contact tussen klaagster en de huisarts. Patiënte had de wens om thuis te sterven en zou naar huis komen als palliatieve thuiszorg was geregeld. Patiënte had in het ziekenhuis midazolam voor de nacht toegediend gekregen. De huisarts stemde in met de begeleiding van de palliatieve fase van patiënte thuis. 

3.5    Op vrijdag 2 augustus 2024 had klaagster contact met de doktersassistente van de huisartsenpraktijk. Patiënte zou zaterdag 3 augustus 2024 thuiskomen; een visite werd afgesproken voor dinsdag 6 augustus 2024 tussen de middag. De ontslagbrief van het ziekenhuis, waarin ook de medicatie staat vermeld, is opgemaakt op zaterdag 3 augustus 2024. Het beleid was dat patiënte van de 24-uurszorgorganisatie zo nodig morfine zou krijgen bij benauwdheid en midazolam bij onrust (beide per subcutane injectie). 

3.6    Op dinsdag 6 augustus 2024 belde klaagster ’s ochtends met de praktijk en gaf aan dat patiënte niet comfortabel was. De huisarts sprak af dat een extra injectie midazolam mocht worden gegeven en dat zij het effect daarvan zou evalueren tijdens de geplande visite die middag.

3.7    De huisarts maakte de navolgende aantekening van de visite die middag (inclusief verschrijvingen ): 
“S Visite; weekend ging prima, heeft nog met smaak eea gegeten. vanaf zondag knik in verhaal. Meer pijn, onrust, angst. Slechte nacht gehad. Niet goed reageren op Midazolam, valt niet in slaap. Dochter vindt het heel erg dat moeder is wakkergeworden. Dit had ze haar moeder anders beloofd. Hoe moet ze hier ooit mee leven? Heel veel angst en onrust bij dochter. Ondanks extra Midazolam eerder vandaag nog niet echt in slaap, ogen gaan af en toe open. Lijkt dan wat te willen zeggen, kan ze niet meer. 
O lijkt redelijke comfortabel, geen grimassen. Tijdens mijn bezoek van bijna een uur zijn ogen alleen bij aanraken / aanspreken even open gegaan en daarna rustig. Reutelende regelmatige ademhaling, warme extremiteiten. Ogen wel open bij naderend vertrek van mij, dochter reageert daar erg paniekerig op.
E terminale fase
P Met wakende vpk afgesproken Morfine op te hogen van 6 dd 5 mg naar 6 dd 7,5 mg en Midazolam bolus van 2,5 mg naar 5 mg. 
Extra bolus 5 mg laten toedienen en aangegeven strikte toedieningstijden los te laten maar op kliniek / comfort pte af te gaan. Iom ZZG technisch team ; [naam vpk, RTG] zou palliatieve sedatie alleen kunnen opstarten als er een team beschikbaar is die haar ondersteunt. Ze zal rondbellen en belt mij dan terug.”

3.8    In de middag belde klaagster de spoedlijn met de mededeling dat het niet meer ging. Na het ophogen van de morfine (45 minuten daarvoor) is patiënte nog steeds wakker en leek zij om hulp te roepen. In de aantekening in het huisartsenjournaal is opgenomen dat de zorg dit niet beaamt en dat aan klaagster is gezegd dat er moest worden afgewacht tot er (in verband met de morfinepomp) zorg geregeld was. 

3.9    Later die middag heeft de verpleegkundige van het technisch team de praktijk ingelicht dat er geen team beschikbaar was voor begeleiding van palliatieve sedatie middels een pomp. Sedatie zou moeten via het huidige thuiszorgteam middels subcutane injecties.

3.10    De huisarts heeft het palliatief team van het ziekenhuis gebeld en de casus voorgelegd. In de aantekening van de huisarts is als ‘evaluatie’ genoteerd: “angst en onrust als refractair symptoom”. Het palliatief team van het ziekenhuis heeft de huisarts teruggebeld waarvan de volgende aantekening werd gemaakt:
“Transferpunt belt rond of er nog andere wijkteams event sedatie kunnen starten: TVN niet, mogelijk F.?? F. belt mij vandaag (inmiddels 16.50u) nog terug. Advies verder om nu indien nog wakker bolus Midazolam van 10 mg te geven en dat na 4u te evalueren. Afhankelijk van effect dan elke 4u bolus van 5 a 10 mg Midazolam. Indien dit in thuissituatie niet lukt eventueel pte via longarts op laten nemen.”

3.10     Thuiszorgorganisatie F. belde om 17.15 uur de huisarts en gaf aan dat zij de ‘pompzorg’ konden leveren. Het verzoek was om recepten voor midazolam en morfine naar de ziekenhuisapotheek te sturen en het uitvoeringsverzoek naar F. te e-mailen. 
De huisarts heeft vervolgens de verpleegkundige van de 24-uurorganisatie en klaagster gesproken en navolgende aantekening gemaakt: 
“Pte heeft 1 uur geleden (17.30 uur) 5 mg Midazolam gekregen, advies nu nogmaals bolus van 5 mg. Dan verder beleid via sedatie volgens richtlijn pall sedatie. Pompstand morfine 1,5 ml / u zn elke 3 u bolus 3 ml. Midazolam: startbolus 5 mg, pomp 5 mg/u, zn bij onvoldoende effect elke 1-2u verdubbelen.” 

3.11     Aan het eind van de middag van 6 augustus 2024 heeft klaagster contact opgenomen met de huisartsenpost. Daarvan staat de volgende aantekening in het dossier: 
“mw. belt voor client mw is stervende is erg oncomfortabel G. is geweest voor morfine en midazolam onvoldoende effect , vanaf 8.30 uur aan het lijden G. is pomp aan het regelen , familie zou teruggebeld wordn e, maar gebeurt niet gaat zo niet, thuiszorg 24 uur zorg geeft aan nie tmeer t ekuinne doen voor mw als wat ze nu mogen , wachte is op de pompt, Hulpvraag: Voorgeschiedenis: terminaal Medicatie: Algemeen: 17.21 uur G. gebeld door dr V. is druk alles aan het regelen Uitvoeringsverzoeken enz) , en zij gaat zsm de dochter bellen , dochter is het er niet mee eens, moeder is bij en kijkt haar aan “doe iets” maar ze kunnen niks, . mw rocheldn op achtergrond te horen . nog even overlegd met TA1,
E Palliatieve zorg
P 1e triage [di 17:31] Advies Triagist: - G. gebeld is pomp en alles eromheen aan het regelen, gaat zsm dochter terug bellen, 24 uur thuiszorg is bij mw en familie. Voor nu dus geen actie vanuit de spoedpost.”

3.12     In het huisartsenjournaal staat op 7 augustus 2024 nog een contact met de huisartsenpost op 6 augustus 2024 vermeld:
“zorg belt: mw is zojuist overleden, verwacht overlijden, (…) Verwacht overlijden bij longca en hersenmeta’s. Tijd van overlijden vastgesteld om 18:52. Er is veel onvrede bij dochter. Zij geeft aan dat vindt dat haar moeder vandaag sinds de ochtend al heeft moeten lijden. Geeft aan dat moeder nagenoeg de hele dag naar adem heeft lopen hopen. Medicatie zou niet geholpen hebben. Vanuit dochter en de familie wordt er veel onvrede aangegeven omtrent de gang van zaken van de afgelopen week.”

3.13     Op 7 augustus 2024 heeft de huisarts klaagster gebeld. Tijdens dit gesprek heeft klaagster haar onvrede geuit en het gesprek na tien minuten beëindigd. 

4.    Het beroep

Waar gaat het in beroep over
4.1    De huisarts wordt verweten dat zij: 
a)    nalatig heeft gehandeld, doordat zij de zorgen van klaagster over de ondragelijke pijn van patiënte niet serieus heeft genomen en zij klaagster na het huisbezoek op 6 augustus 2024 niet telefonisch te woord heeft willen staan en pas vier uur na het huisbezoek weer telefonisch contact opnam; 
b)    is tekortgeschoten doordat zij niet eerder dan op 6 augustus 2024 op huisbezoek is geweest; 
c)    op 6 augustus 2024 niet eerder op huisbezoek geweest dan 12:30 uur, ondanks uitdrukkelijk verzoek daartoe; 
d)    niet eerder is gestart met het regelen van een morfinepomp;
e)    er niet voor heeft gezorgd dat de medicatie bij de apotheek klaarlag op 6 augustus 2024;
f)    er niet voor heeft gezorgd dat er een vlindernaald klaarlag bij de apotheek en niet zelf een vlindernaald heeft meegenomen; 
g)    onvoldoende medeleven en empathie heeft getoond. 

4.2    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard. 

4.3    De huisarts heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd en verzoekt het beroep te verwerpen. 

Ontvankelijkheid in beroep
4.4    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat in beroep alleen die klachten kunnen worden voorgelegd die in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd en dan alleen voor zover die klachten door het Regionaal Tuchtcollege niet-ontvankelijk zijn verklaard of zijn afgewezen. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover het beroepschrift nieuwe klachten bevat is klaagster daarin niet-ontvankelijk. 

Toetsingskader
4.5    Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat (het proces van) het overlijden van patiënte een zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis is voor klaagster en haar familie, die een grote invloed heeft gehad en nog altijd heeft op hun leven. Het college begrijpt dat de huisarts dit voor klaagster ook liever anders had gezien en dat een (tucht)klachtprocedure een weerslag op haar heeft. Het Centraal Tuchtcollege heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de huisarts heeft gehandeld zoals van haar verwacht mocht worden. De norm hiervoor is een redelijk bekwame en redelijk handelend huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor haar geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter of anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. 

Inhoudelijke beoordeling
4.6    Op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop komt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen en de conclusie van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege neemt daarom datgeen wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De overwegingen van het college’ heeft overwogen hier over. Dit met uitzondering van de zin in rechtsoverweging 5.4 waarin is overwogen dat de huisarts na overleg met een palliatief team toestemming heeft gegeven om om 16:30 uur nogmaals een bolus midazolam toe te dienen en een uur later nog een dosering midazolam. In plaats daarvan overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Om 16:30 uur is door de verpleegkundige van de 24-uurorganisatie een bolus midazolam van 5 mg aan patiënte toegediend, conform de tijdens het huisbezoek gegeven opdracht van de huisarts om de strikte toedieningstijden los te laten, maar op het klinisch beeld en comfort van patiënte af te gaan. De huisarts heeft de verpleegkundige, na overleg met een palliatief team, om 17:30 uur toestemming gegeven om nog een dosering van 5 mg midazolam aan patiënte toe te dienen.

4.7    Naar aanleiding van de behandeling van de zaak in beroep voegt het Centraal Tuchtcollege nog het volgende toe. Het voornaamste verwijt dat klaagster de huisarts maakt is dat de huisarts gedurende een periode van vier uur niet bereikbaar was en daarmee geen toezicht heeft gehouden op de situatie van patiënte die steeds verder verslechterde wat ertoe heeft geleid dat zij onnodig heeft geleden voorafgaand aan haar overlijden. 

4.8    Het is het college duidelijk geworden dat klaagster andere verwachtingen heeft gehad van de palliatieve zorg van patiënte in de thuissituatie. Klaagster had verwacht dat patiënte na toediening van de (extra) midazolam niet meer wakker zou worden. Het college kan zich voorstellen dat het erg vervelend is geweest voor klaagster om het tegendeel mee te maken en te bemerken dat patiënte onrustig was. Het is begrijpelijk dat klaagster en haar familie hiervan zijn geschrokken. Dit leidt echter niet tot het oordeel dat tuchtrechtelijk verwijtbaar is gehandeld. Overwogen wordt dat het vaak enige tijd duurt voordat een middel gaat werken en deze werking moet bovendien worden geëvalueerd. Dit is bijvoorbeeld anders dan bij euthanasie waarbij het effect van toediening van de daarvoor benodigde middelen direct zichtbaar is. 

4.9    Uit de stukken en de zitting is eveneens duidelijk geworden dat klaagster had verwacht dat patiënte thuis dezelfde zorg zou krijgen als in een hospice en daarom hoge verwachtingen had over de zorg vanuit de huisarts. Het college overweegt dat er in een hospice altijd zorgverleners met veel ervaring op het gebied van overlijden aanwezig zijn. Het is niet realistisch te verwachten dat de huisarts dezelfde zorg in de thuissituatie kan bieden, omdat zij niet aan het bed van patiënte kan blijven. Wel heeft de huisarts een uitgebreid huisbezoek afgelegd, afspraken met de verpleegkundige gemaakt over de toediening van medicatie en zich ingespannen voor het regelen van een morfinepomp en midazolampomp voor palliatieve sedatie. Het college merkt hierbij op dat huisartsen het stervensproces van patiënten niet allemaal op dezelfde manier begeleiden. Dat klaagster uit haar omgeving voorbeelden kent van huisartsen die in een soortgelijk proces andere keuzes hebben gemaakt, betekent niet dat de huisarts verwijtbaar heeft gehandeld. 

4.10    Tijdens de zitting heeft de huisarts zelf als leerpunt benoemd dat het beter was geweest als zijzelf in de loop van de middag telefonisch contact zou hebben gehad met klaagster in plaats van dat contact via de assistente te laten lopen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich voorstellen dat er bij klaagster en haar familie veel emotie over de situatie van patiënte was en is het met de huisarts eens dat persoonlijk telefonisch contact beter was geweest. Dit is echter onvoldoende om tot het oordeel te komen dat de huisarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

4.11    Het college is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de huisarts in deze moeilijke situatie adequaat heeft gehandeld, in overeenstemming met het beleid van het ziekenhuis, en dat zij daarbij de zorgen van klaagster serieus heeft genomen. Met andere woorden de huisarts heeft de zorg geleverd die in deze situatie van haar verwacht mocht worden.

Conclusie
4.12    Het Centraal Tuchtcollege komt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klaagster wordt verworpen.

5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verklaart klaagster niet-ontvankelijk voor zover daarbij de klacht is uitgebreid of aangevuld; verwerpt het beroep voor het overige. 

Deze beslissing is gegeven door R.C.A.M. Philippart, voorzitter, 
R.A. Boon en T. Dompeling, leden-juristen en H. van Krimpen en D. van Sleeuwen,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.J.M. Manders, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 mei 2026.

        Voorzitter  w.g.                        Secretaris  w.g.