ECLI:NL:TGZRZWO:2025:116 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8061

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:116
Datum uitspraak:	03-10-2025
Datum publicatie:	09-10-2025
Zaaknummer(s):	Z2025/8061
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht van dochter over de behandeling van haar inmiddels overleden moeder. De huisarts wordt verweten dat zij onvoldoende zorg heeft geleverd en niet adequaat heeft gehandeld in de fase van palliatieve zorg aan klaagsters moeder. Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 3 oktober 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

huisarts,

destijds werkzaam in D,

verweerster, hierna ook: de huisarts,

gemachtigde: mr. H.B.M. Vrieling, verbonden aan de VvAA te Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1 Klacht van dochter over de behandeling van haar inmiddels overleden moeder. De huisarts wordt verweten dat zij onvoldoende zorg heeft geleverd en niet adequaat heeft gehandeld in de fase van palliatieve zorg aan klaagsters moeder.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 januari 2025;
• het verweerschrift met de bijlage, ontvangen op 19 maart 2025;
• het e-mailbericht met bijlagen van klaagster, ontvangen op 22 april 2025;
• het e-mailbericht met bijlagen van klaagster, wederom ontvangen op 22 april 2025;
• het proces-verbaal van het op 7 mei 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• de brief namens verweerster, ontvangen op 22 mei 2025;
• de brief met aanvullende stukken van klaagster, ontvangen per e-mail op 15 augustus 2025 (en per post op 19 augustus 2025).
  

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 2 september 2025. De partijen zijn verschenen. Klaagster werd bijgestaan door haar echtgenoot, de huisarts door haar gemachtigde. De partijen en hun echtgenoot respectievelijk gemachtigde hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten

3.1 Klaagster klaagt over de behandeling van haar moeder (hierna: patiënte) E, geboren in 1954 en overleden op 6 augustus 2024. Verweerster is sinds 2008 mede-praktijkhoudend huisarts bij de praktijk waar patiënte stond ingeschreven. Een mede-praktijkhouder was de vaste huisarts van patiënte.

3.2 Patiënte was bekend met een gemetastaseerde longkanker en terminaal in juli 2024. Op 30 juli 2024 was het eerste contact van klaagster met de praktijk van de huisarts. De huisarts heeft die dag een spoedvisite bij patiënte afgelegd en in overleg met de dochter van klaagster en de partner van laatstgenoemde werd patiënte opgenomen in het ziekenhuis.

3.3 Op 1 augustus 2024 was er telefonisch contact tussen klaagster en de huisarts. Patiënte had de wens om thuis te sterven en zou naar huis komen als palliatieve thuiszorg was geregeld. Patiënte had in het ziekenhuis midazolam voor de nacht toegediend gekregen. De huisarts stemde in met de begeleiding van de palliatieve fase van patiënte thuis.

3.4 Op vrijdag 2 augustus 2024 had klaagster contact met de doktersassistente van de huisartsenpraktijk. Patiënte zou zaterdag 3 augustus 2024 thuiskomen; een visite werd afgesproken voor dinsdag 6 augustus 2024 tussen de middag. De ontslagbrief van het ziekenhuis, waarin ook de medicatie staat vermeld, is opgemaakt op zaterdag 3 augustus 2024. Het beleid was dat patiënte zo nodig morfine bij benauwdheid en midazolam bij onrust (beide per subcutane injectie) zou krijgen van de 24-uurszorgorganisatie.

3.5 Op dinsdag 6 augustus 2024 belde klaagster ’s ochtends met de praktijk en gaf aan dat patiënte niet comfortabel was. De huisarts sprak af dat een extra injectie midazolam mocht worden gegeven en dat zij het effect daarvan zou evalueren tijdens de geplande visite die middag.

3.6 De huisarts maakte de navolgende aantekening van de visite die middag:
“S Visite; weekend ging prima, heeft nog met smaak eea gegeten. vanaf zondag knik in verhaal. Meer pijn, onrust, angst. Slechte nacht gehad. Niet goed reageren op Midazolam, valt niet in slaap. Dochter vindt het heel erg dat moeder is wakkergeworden. Dit had ze haar moeder anders beloofd. Hoe moet ze hier ooit mee leven? Heel veel angst en onrust bij dochter. Ondanks extra Midazolam eerder vandaag nog niet echt in slaap, ogen gaan af en toe open. Lijkt dan wat te willen zeggen, kan ze niet meer.
O lijkt redelijke comfortabel, geen grimassen. Tijdens mijn bezoek van bijna een uur zijn ogen alleen bij aanraken / aanspreken even open gegaan en daarna rustig. Reutelende regelmatige ademhaling, warme extremiteiten. Ogen wel open bij naderend vertrek van mij, dochter reageert daar erg paniekerig op.
E terminale fase
P Met wakende vpk afgesproken Morfine op te hogen van 6 dd 5 mg naar 6 dd 7,5 mg en Midazolam bolus van 2,5 mg naar 5 mg.
Extra bolus 5 mg laten toedienen en aangegeven strikte toedieningstijden los te laten maar op kliniek / comfort pte af te gaan. Iom F technisch team ; [naam vpk, RTG] zou palliatieve sedatie alleen kunnen opstarten als er een team beschikbaar is die haar ondersteunt. Ze zal rondbellen en belt mij dan terug.”

3.7 In de middag belde klaagster de spoedlijn dat het niet meer ging. Na het ophogen van de morfine (45 minuten daarvoor) is patiënte nog steeds wakker en leek om hulp te roepen. In de aantekening in het huisartsenjournaal is opgenomen dat de zorg dit niet beaamt en dat aan klaagster is gezegd dat er moest worden afgewacht tot er (in verband met de morfinepomp) zorg geregeld was.

3.8 Later die middag heeft de verpleegkundige van het technisch team de praktijk ingelicht dat er geen team beschikbaar was voor begeleiding van palliatieve sedatie middels een pomp. Sedatie zou moeten via huidige thuiszorgteam middels subcutane injecties.

3.9 De huisarts heeft het team palliatieve sedatie van het ziekenhuis gebeld en de casus voorgelegd. In de aantekening van de huisarts is als ‘evaluatie’ genoteerd: “angst en onrust als refractair symptoom”. Het team palliatieve sedatie van het ziekenhuis heeft de huisarts teruggebeld waarvan de volgende aantekening werd gemaakt:

“Transferpunt belt rond of er nog andere wijkteams event sedatie kunnen starten: G niet, mogelijk I? I

belt mij vandaag (inmiddels 16.50u) nog terug. Advies verder om nu indien nog wakker bolus Midazolam van 10 mg te geven en dat na 4u te evalueren. Afhankelijk van effect dan elke 4u bolus van 5 a 10 mg Midazolam. Indien dit in thuissituatie niet lukt eventueel pte via longarts op laten nemen.”

3.10 Thuiszorgorganisatie I belde om 17.15 uur vervolgens de huisarts en gaf aan dat zij de ‘pompzorg’ konden leveren. Het verzoek was om recepten voor midazolam en morfine naar de ziekenhuisapotheek te sturen en het uitvoeringsverzoek naar I te e-mailen.
De huisarts heeft vervolgens de verpleegkundige van de 24-uurorganisatie en klaagster gesproken en navolgende aantekening gemaakt:
“Pte heeft 1 uur geleden (17.30 uur) 5 mg Midazolam gekregen, advies nu nogmaals bolus van 5 mg. Dan verder beleid via sedatie volgens richtlijn pall sedatie. Pompstand morfine 1,5 ml / u zn elke 3 u bolus 3 ml. Midazolam: startbolus 5 mg, pomp 5 mg/u, zn bij onvoldoende effect elke 1-2u verdubbelen.”

3.11 Aan het eind van de middag van 6 augustus 2024 heeft klaagster contact opgenomen met de huisartsenpost. Daarvan staat de volgende aantekening in het dossier:
“mw. belt voor client mw is stervende is erg oncomfortabel EHA is geweest voor morfine en midazolam onvoldoende effect , vanaf 8.30 uur aan het lijden EHA is pomp aan het regelen , familie zou teruggebeld wordn e, maar gebeurt niet gaat zo niet, thuiszorg 24 uur zorg geeft aan nie tmeer t ekuinne doen voor mw als wat ze nu mogen , wachte is op de pompt, Hulpvraag: Voorgeschiedenis: terminaal Medicatie: Algemeen: 17.21 uur EHA gebeld door dr V. is druk alles aan het regelen Uitvoeringsverzoeken enz) , en zij gaat zsm de dochter bellen , dochter is het er niet mee eens, moeder is bij en kijkt haar aan “doe iets” maar ze kunnen niks, . mw rocheldn op achtergrond te horen . nog even overlegd met TA1,
E Palliatieve zorg
P 1^e triage [di 17:31] Advies Triagist: - EHA gebeld is pomp en alles eromheen aan het regelen, gaat zsm dochter terug bellen, 24 uur thuiszorg is bij mw en familie. Voor nu dus geen actie vanuit de spoedpost.”

3.12 In het huisartsenjournaal staat op 7 augustus 2024 nog een contact met de huisartsenpost op 6 augustus 2024 vermeld:

“zorg belt: mw is zojuist overleden, verwacht overlijden, (…) Verwacht overlijden bij longca en hersenmeta’s. Tijd van overlijden vastgesteld om 18:52. Er is veel onvrede bij dochter. Zij geeft aan dat vindt dat haar moeder vandaag sinds de ochtend al heeft moeten lijden. Geeft aan dat moeder nagenoeg de hele dag naar adem heeft lopen hopen. Medicatie zou niet geholpen hebben. Vanuit dochter en de familie wordt er veel onvrede aangegeven omtrent de gang van zaken van de afgelopen week.”

3.13 Op 7 augustus 2024 heeft de huisarts klaagster gebeld. Tijdens dit gesprek heeft klaagster haar onvrede geuit en het gesprek na tien minuten beëindigd.

4. De klacht en de reactie van de huisarts

4.1 Klaagster verwijt de huisarts dat zij:

1) nalatig heeft gehandeld, doordat zij de zorgen van klaagster over de ondragelijke pijn van patiënte niet serieus heeft genomen en zij klaagster na het huisbezoek op 6 augustus 2024 niet telefonisch te woord heeft willen staan en pas vier uur na het huisbezoek weer telefonisch contact opnam;
2) is tekortgeschoten doordat zij niet eerder dan op 6 augustus 2024 op huisbezoek is geweest;
3) op 6 augustus 2024 niet eerder op huisbezoek geweest dan 12:30 uur, ondanks uitdrukkelijk verzoek daartoe;
4) niet eerder is gestart met het regelen van een morfinepomp;
5) er niet voor heeft gezorgd dat de medicatie bij de apotheek klaarlag op 6 augustus 2024;
6) er niet voor heeft gezorgd dat er een vlindernaald klaarlag bij de apotheek en niet zelf een vlindernaald heeft meegenomen;
7) onvoldoende medeleven en empathie heeft getoond.

4.2 De huisarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college heeft oog voor het feit dat het verloop van de gebeurtenissen, in de aanloop naar het overlijden van patiënte, klaagster en haar familie erg heeft aangegrepen. Ook de huisarts betreurt de impact die het sterfbed van patiënte op klaagster en haar familie heeft gehad. Het college heeft hiervoor uiteraard begrip, maar ontkomt niet aan een zakelijke beoordeling van hetgeen is gebeurd.

De criteria voor de beoordeling

5.2 De vraag is of huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel 1) geen contact opgenomen door huisarts tussen huisbezoek op 6 augustus 2024 en einde van de middag

5.3 Klaagster verwijt de huisarts dat zij de zorgen van klaagster en haar familie over de toestand (ondraaglijke pijn) van patiënte in de middag na het huisbezoek op 6 augustus 2024 niet serieus genomen heeft en hen die middag niet telefonisch te woord wilde staan. Daardoor kon de dosering van de medicatie niet worden verhoogd. De huisarts kan zich niet vinden in dit verwijt.

5.4 Het college is van oordeel dat niet kan worden volgehouden dat de huisarts de klachten niet serieus heeft genomen. Tijdens het huisbezoek heeft de huisarts de dosering aangepast. Patiënte heeft om 13:30 uur een extra bolus midazolam gehad, en om 14:30 uur een extra dosis morfine. Na overleg met een palliatief team heeft zij toestemming gegeven om om 16:30 uur nogmaals een bolus midazolam toe te dienen, terwijl een uur later nog een keer een dosis midazolam is gegeven. De stelling van klaagster dat de dosering niet kon worden verhoogd, is dus niet juist. De verzorgende mocht van de huisarts de dosering verhogen en de strakke toedientijden loslaten. Terecht heeft de huisarts gesteld dat de verhoging van de medicatie geleidelijk moet plaatsvinden, op geleide van het toestandsbeeld van de patiënt.

5.5 Intussen heeft de huisarts tijdens haar middagspreekuur een pomp/thuiszorgteam proberen te regelen, hetgeen de nodige voeten in de aarde had. Aan het eind van de middag was dit gelukt en heeft zij klaagster hierover gebeld. Wellicht was eerder telefonisch contact tussen huisarts en klaagster in de loop van die middag op zijn plaats geweest. Dat zij dit niet heeft gedaan –en de contacten via de assistente heeft laten lopen –is echter niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Daarbij neemt het college mede in aanmerking dat de achteruitgang van de toestand van patiënte (resulterend in haar overlijden in het begin van de avond) een bijzonder snel verloop heeft gehad.

5.6 In dit verband heeft klaagster nog gewezen op het feit dat patiënte een (door het H vastgesteld) genetisch profiel kende, dat tot verminderde gevoeligheid voor bepaalde medicatie leidt. Dat de huisarts daarmee geen rekening heeft gehouden is het college niet gebleken, waarbij opmerking verdient dat bedoeld profiel geen invloed heeft op de werking van morfine en midazolam. Daarnaast heeft klaagster erop gewezen dat mogelijk andere medicatie had moeten worden toegediend, zoals levomepromazine. Het college merkt op dat het voorschrijven van dit middel pas in een later stadium aan de orde kan zijn.

5.7 Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdelen 2 en 3) geen huisbezoek eerder dan 6 augustus 2024 om 12:30 uur.

5.8 Klaagster verwijt de huisarts dat zij pas vier dagen na thuiskomst een huisbezoek heeft afgelegd. Zij meent dat het huisbezoek eerder had kunnen en moeten plaatsvinden, desnoods door een vervanger. Daarnaast verwijt klaagster de huisarts dat zij niet al in de ochtend een visite heeft afgelegd, maar pas om 12:30 uur. De huisarts heeft deze verwijten gemotiveerd weersproken.

5.9 Het college overweegt dat klaagster op vrijdag 2 augustus 2024 met de praktijk heeft gebeld om te laten weten dat patiënte de dag erna naar huis zou gaan. De assistente sprak met klaagster af dat de huisarts op dinsdag 6 augustus tussen de middag een huisbezoek zou afleggen. Op de maandag werkt de huisarts niet in de praktijk, dus het lag niet voor de hand om op die dag (of nog eerder, in het weekend) een afspraak te plannen. Daartoe bestond ook geen noodzaak. Bij problemen kon zo nodig een beroep worden gedaan op een vervanger. Voor een tuchtrechtelijk verwijt op dit punt is dus geen plaats.

5.10 De situatie van patiënte verslechterde in de nacht van maandag 5 augustus 2024 op dinsdag 6 augustus 2024. Klaagster heeft de praktijk hiervan ’s ochtends vroeg op de hoogte gesteld en de huisarts heeft naar aanleiding hiervan een extra dosering midazolam voorgeschreven. Het effect daarvan zou zij dan tijdens het huisbezoek tussen de middag kunnen beoordelen. Met verweerster is het college van oordeel dat een eerder huisbezoek geen meerwaarde zou hebben gehad.

5.11 De beide klachtonderdelen zijn daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 4) regelen van morfinepomp

5.12 Volgens klaagster had de huisarts eerder een morfinepomp moeten regelen en niet pas in de middag van 6 augustus 2024. De huisarts stelt dat er niet eerder dan die middag aanleiding was om een pomp te regelen.

5.13 Naar het oordeel van het college heeft de huisarts, onder verwijzing naar de ‘Pallialine Richtlijn Palliatieve sedatie 2022’, terecht gesteld dat palliatieve sedatie pas kan worden gestart bij een levensverwachting van maximaal twee weken en bij de aanwezigheid van één of meer refractaire (dat wil zeggen onbehandelbare) symptomen. Volgens de huisarts was pas sprake van een refractair symptoom (onrust) tijdens haar huisbezoek tussen de middag op 6 augustus 2024 (in de ochtend moest eerst nog het effect van de extra midazolam worden afgewacht). Het college ziet geen reden om aan haar beoordeling te twijfelen. Pas op dat moment was er een indicatie voor palliatieve sedatie en diende de noodzaak voor het regelen van een morfinepomp zich aan. Daarvoor heeft de huisarts zich ook die middag ingespannen. Dat de huisarts niet eerder hiertoe is overgegaan, kan haar tuchtrechtelijk niet worden verweten.

5.14 Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 5 en 6) niet klaar (laten) leggen van medicatie en vlindernaald bij de apotheek

5.15 Klaagster verwijt de huisarts dat de medicatie voor de pomp niet klaarlag bij de spoedapotheek. Daardoor heeft de echtgenoot van klaagster meer dan drie kwartier moeten wachten bij de apotheek. Ook lag in de ochtend geen vlindernaald klaar bij de apotheek. Volgens klaagster zou de apotheek hebben gezegd dat de huisarts dat niet zou hebben doorgegeven. De huisarts had ook niet zelf een vlindernaald bij zich tijdens het huisbezoek op dinsdag 6 augustus 2024, anders dan de assistente tegen klaagster zou hebben gezegd. De huisarts stelt dat zij niet verantwoordelijk is voor het handelen van de apotheek.

5.16 Het college oordeelt als volgt. Uit het dossier blijkt dat de huisarts op 6 augustus 2024 zowel voor de vlindernaald als voor de medicatie voor de pompzorg (morfine en midazolam) een recept heeft uitgeschreven en naar de (ziekenhuis)apotheek heeft gestuurd.

5.17 Dat een recept voor bedoelde medicatie wordt doorgegeven aan de apotheek voordat de pomp is geregeld – en dat was pas aan het eind van de middag het geval – is niet gebruikelijk. Het college betreurt uiteraard het feit dat de echtgenoot van klaagster in de apotheek drie kwartier op de medicatie heeft moeten wachten en daardoor niet bij het overlijden van klaagsters moeder aanwezig kon zijn. Voor de snelheid waarmee een apotheek werkt, kan de huisarts echter niet verantwoordelijk worden gehouden.

5.18 Dat de doktersassistente aan klaagster zou hebben beloofd dat de huisarts zelf een vlindernaald zou meenemen tijdens het huisbezoek, is voor het college niet komen vast te staan. Het blijkt in elk geval niet uit het dossier. De huisarts ontkent ook dat een dergelijk verzoek haar zou hebben bereikt. Het is daarbij ook niet gebruikelijk dat een huisarts vlindernaalden op voorraad heeft.

5.19 Beide klachtonderdelen zijn daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 7) gebrek aan medeleven en empathie
5.20 Klaagster verwijt verweerster een gebrek aan medeleven en empathie. De huisarts herkent zich hier niet in.

5.21 Het college betreurt het dat klaagster in deze voor haar moeilijke fase onvoldoende medeleven en sympathie van de kant van de huisarts heeft ervaren. Zoals ook de huisarts heeft gesteld, hebben blijkbaar de verwachtingen van beide partijen ten aanzien van de palliatieve fase van patiënte uiteengelopen. Dat de huisarts in dit opzicht onvoldoende heeft voldaan aan haar informatieplicht, heeft het college niet kunnen vaststellen. Daarbij is verder van belang dat, zoals eerder opgemerkt, de ontwikkelingen, zeker op dinsdag 6 augustus 2024, in een stroomversnelling zijn geraakt. Tot slot merkt het college op dat het ervaren van onvoldoende medeleven en empathie ook een subjectieve kant heeft. Objectieve aanknopingspunten hiervoor heeft het college niet kunnen vaststellen. Meer in het bijzonder kan niet worden gezegd dat, zoals bij het eerste klachtonderdeel al overwogen, de huisarts op 6 augustus 2024 onvoldoende betrokkenheid heeft getoond gelet op de inspanningen die zij die dag heeft verricht.

5.22 Ook dit laatste klachtonderdeel is daarom ongegrond. Slotsom

5.23 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht in al zijn onderdelen ongegrond is.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door W.P. Claus, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, R.J. Wolters,

C.B.M. Dechesne en A.D.J. van Empel, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op
3 oktober 2025.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
  

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.