ECLI:NL:TGZCTG:2025:226 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2812

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:226
Datum uitspraak:	08-12-2025
Datum publicatie:	08-01-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2812
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2812 van:
A., wonende in B., appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klager,

tegen

C., Psychiater, werkzaam in B., verweerster in beide instanties,
hierna: de psychiater, gemachtigde: mr. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1. Kern van de zaak
1.1 Klager kreeg door de psychiater het antipsychoticum paliperidon en het middel lorazepam voorgeschreven. Hij is niet tevreden over de manier waarop de psychiater deze medicatie heeft afgebouwd. Klager is het ook niet eens met de inhoud van de overdracht die de psychiater ten behoeve van zijn medisch dossier heeft geschreven. Zij noemt hierin delicten die klager stelt niet te hebben gepleegd.

1.2 Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en zal het beroep verwerpen.

2. Verloop van de procedure
2.1 Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam met nummer A2024/7721 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:91).

2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier, het beroepschrift en het verweerschrift.

2.3 De zaak is op de zitting van 8 december 2025 behandeld. De psychiater was aanwezig en werd bijgestaan door zijn gemachtigde mr. E.E. Rippen. De psychiater heeft haar standpunt nader toegelicht en vragen van het college beantwoord. Klager is zonder voorafgaand bericht van verhindering niet verschenen.

2.4 Het Centraal Tuchtcollege heeft na afloop van de mondelinge behandeling de zaak in raadkamer beoordeeld en in het openbaar mondeling uitspraak gedaan. Wat hierna volgt is een schriftelijke uitwerking van die uitspraak.

3. Feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten.

3.2 Klager, geboren in 1986, is sinds 2010 met tussenpozen in zorg bij de GGZ-D.. Vanaf
2 maart 2022 is klager in het kader van een crisismaatregel en aansluitend (vanaf 14 april 2022) in het kader van een zorgmachtiging opgenomen geweest. Tijdens zijn opname is klager ingesteld op paliperidon per depot van 100 mg/maand. Klager kreeg deze dwangmedicatie in verband met recidiverende psychoses.

3.3 Op 30 mei 2022 is klager uit de kliniek ontslagen. Bij zijn ontslag heeft klager door de kliniek lorazepam voorgeschreven gekregen ter demping van de bijwerkingen van paliperidon. De behandeling van klager is (weer) ambulant voortgezet door het GGZ-team-BE.. De psychiater was betrokken als behandelend psychiater en regiebehandelaar. Eerder was zij ook al in die hoedanigheid betrokken bij klager. De psychiater heeft de behandeling met paliperidon en lorazepam voortgezet.

3.4 De psychiater heeft de dosis paliperidon per 22 augustus 2022 afgebouwd naar 75 mg per maand en vervolgens per 9 maart 2023 naar 50 mg per maand. Bij elke dosisverlaging is de bloedspiegel van klager gemeten. Toen de dosis 50 mg per maand was, bevond de bloedspiegel van klager zich op de ondergrens van een effectieve dosering. Omdat klager vanwege de bijwerkingen toch verder wilde verminderen, heeft de psychiater in overleg met de apotheker per 28 mei 2024 de dosis verlaagd naar 40 mg per maand. Omdat paliperidon wordt geleverd in een vaste dosering van 25 mg of een veelvoud daarvan, kon de verlaging naar 40 mg alleen gebeuren door de eerste 10 mg weg te spuiten voordat de resterende 40 mg bij klager werd toegediend.

3.5 De psychiater heeft de lorazepam aanvankelijk voorgeschreven in een dosering van 1 mg/dag en in beperkte hoeveelheid per voorschrift. Toen op 3 augustus 2022 bleek dat klager zelf ook via internet lorazepam kocht en per dag hoge doseringen gebruikte, heeft de psychiater het voorschrijven van de lorazepam gestopt en klager geadviseerd om af te bouwen met de tabletten die hij zelf in huis had. Klager is later in één keer gestopt met lorazepam, waarna hij last kreeg van onttrekkingsverschijnselen en in beeld kwam bij de crisisdienst. Aan klager is daarop tijdelijk diazepam verstrekt ter ondersteuning bij deze verschijnselen.

3.6 Eind augustus 2022 heeft een waarnemend psychiater de lorazepam in verband met het overlijden van de vader van klager in een iets hogere dosering van 1 mg/2dd herstart. Vanaf oktober 2022 heeft de psychiater de afbouw van lorazepam voortgezet. In december 2022 is opnieuw diazepam voorgeschreven om dit proces te vergemakkelijken. De combinatie van lorazepam en diazepam werd voor langere tijd voorgeschreven. Nadat klager eind maart 2023 meldde dat hij met de lorazepam en de diazepam gestopt was, kwam hij medio april 2023 opnieuw in beeld bij de crisisdienst wegens ontrekkingsverschijnselen. Klager gaf aan dat hij wederom zelf een periode extra lorazepam had ingekocht. De psychiater heeft daarop de lorazepam in een lage dosering tijdelijk herstart. Eind april 2023 werd in overleg met klager de lorazepam gestopt en werd ter ondersteuning van de afbouw opnieuw gestart met diazepam. Eind juni 2023 is klager zelf met de diazepam gestopt.

4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
4.1 Klager verwijt de psychiater dat zij:
a) het gebruik van lorazepam bij klager niet heeft afgebouwd overeenkomstig de voorschriften van de KNMG;
b) het (gedwongen) gebruik van paliperidon (in depots) bij klager niet heeft afgebouwd zoals wordt voorgeschreven;
c) in haar overdracht van 17 september 2024 heeft verwezen naar delicten die klager niet heeft gepleegd.

4.2 Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om deze beslissing te vernietigen en de klacht alsnog gegrond te verklaren.

4.3 De psychiater heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klager te verwerpen.

4.4 Dit betekent dat de oorspronkelijke klacht in volle omvang ter beoordeling voorligt.

Toetsingskader
4.5 De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
Inhoudelijke beoordeling

Klachtonderdeel a) en b) afbouw medicatie
4.6 Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de psychiater de dosis paliperidon op een zorgvuldige en adequate manier heeft afgebouwd. Zoals dat college terecht heeft overwogen, heeft de psychiater oog gehad voor de wens van klager om te minderen, maar ook acht geslagen op de bloedspiegel bij klager en op het gegeven dat klager ruim een jaar psychisch goed functioneerde bij een dosis van 50 mg per maand. Gezien het feit dat de lagere dosering van 40 mg alleen kon worden bereikt door het wegspuiten van een deel van de spuit van 50 mg en klager hiermee ook instemde, heeft de psychiater dit voorstel van de apotheek terecht overgenomen.

4.7 Ook bij de afbouw van de lorazepam heeft de psychiater zorgvuldig gehandeld. De afbouw is steeds in overleg met klager heel geleidelijk gegaan en er is vanuit het GGZ-team veelvuldig contact met klager hierover geweest. Daarbij is gekozen voor toevoeging van diazepam en uiteindelijk omzetting van lorazepam naar diazepam om de onttrekkingsverschijnselen van de lorazepam te beperken. Door niet alleen zonder overleg met de psychiater aanzienlijk meer lorazepam te gebruiken dan voorgeschreven, maar ook het gebruik ervan ineens compleet te stoppen, heeft klager zelf bijgedragen aan het ontstaan van mogelijke onttrekkingsverschijnselen bij de afbouw van de lorazepam. Voorts is het juist dat het gebruik van taperingstrips voor de afbouw van lorazepam niet gebruikelijk is. Dat in een algemene brochure van GGZ-D. over het afbouwen van medicatie melding wordt gemaakt van het bestaan van taperingstrips betekent niet dat het onzorgvuldig is als hier geen gebruik van wordt gemaakt. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met overweging 5.7 van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze hier integraal over.

4.8 Dit betekent dat de psychiater bij de afbouw van de paliperidon en de lorazepam niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en dat de klachtonderdelen a en b ongegrond zijn.

Klachtonderdeel c) vermelding delicten
4.9 Klager is het niet eens met de inhoud van de schriftelijke overdracht die de psychiater op 17 september 2024 ten behoeve van zijn medisch dossier heeft geschreven. Volgens hem vermeldt de psychiater hierin delicten die hij niet heeft gepleegd. Het gaat daarbij om gewelddadigheden en het uiten van bedreigingen naar – onder meer – medewerkers van de gemeente waar klager woont en een wethouder van deze gemeente. Klager heeft ter onderbouwing van dit klachtonderdeel in beroep een e-mail van een medewerker van de gemeente van 24 april 2025 overgelegd. De medewerker meldt hierin dat het onderzoek binnen de systemen is afgerond en dat hieruit naar voren is gekomen dat er geen informatie beschikbaar is over bedreigingen van een wethouder of medewerkers van de gemeente in de periode 2020-2025.

4.10 Het Centraal Tuchtcollege overweegt hierover dat het goed voorstelbaar is dat het voor klager belastend is als in rapportages wordt vermeld dat hij diverse delicten heeft gepleegd terwijl daar volgens hem geen sprake van is. In het dossier bevinden zich diverse (medische) rapportages waarin melding wordt gemaakt van bedreigingen en andere incidenten. Deze hebben indertijd geleid tot een verplichte behandeling. Omdat de zorgmachtiging van klager op 18 oktober 2024 afliep, achtte de psychiater het van belang om hier melding van te maken in haar overdracht van de behandeling naar een nieuwe psychiater. Dat vindt het Centraal Tuchtcollege niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. De psychiater heeft dit uitsluitend opgeschreven om uit te leggen op basis waarvan er sprake was van een verplichte behandeling en die informatie kan relevant zijn voor een opvolgend behandelaar.

4.11 Dit betekent dat de psychiater ook ten aanzien van de inhoud van de overdracht geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt en dat ook klachtonderdeel c ongegrond is.
Conclusie (en maatregel)

4.12 De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de drie klachtonderdelen terecht ongegrond heeft verklaard. Het beroep zal daarom worden verworpen.

5 Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter, A.R.O. Mooy en H.K.N. Vos, leden juristen, en M.C. ten Doesschate en E.J. Stevelmans, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 8 december 2025.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.