Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2025:182 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2504
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2025:182 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 19-11-2025 |
| Datum publicatie: | 20-11-2025 |
| Zaaknummer(s): | C2024/2504 |
| Onderwerp: | Overige klachten |
| Beslissingen: | Gegrond, geen maatregel |
| Inhoudsindicatie: | Gegronde klacht tegen een huisarts. De huisarts had dienst op de huisartsenpost. Het dochtertje van klaagster, had hoge koorts. Klaagster nam contact op met de huisartsenpost. De triagiste heeft de huisarts gevraagd om via de beeldbellen te beoordelen of er bij het dochtertje sprake was van sufheid. De huisarts vond dat er sprake was van een ziek meisje, maar dat er geen sprake was van sufheid bij een ernstig ziek kind. De triagiste heeft daarop de urgentie van U3 (er is een reële kans op lichamelijke schade op korte termijn, patiënt binnen enkele uren laten beoordelen) naar U5 (er is geen kans op schade op korte termijn, beoordeling door een arts is niet nodig of kan wachten) gebracht. Het dochtertje is drie dagen later overleden. Klaagster verwijt de huisarts dat hij haar dochtertje niet adequaat heeft beoordeeld en behandeld. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat dat de beoordeling door de huisarts via beeldbellen, waarbij alleen kortstondig een beeld van het kind te zien is, de informatie die de triagiste in het triagegesprek van klaagster had gekregen en die door de huisarts was gelezen, niet had mogen overrulen. Het kortstondig kijken naar het beeld had er aldus niet toe mogen leiden dat de urgentie werd afgeschaald van U3 naar U5. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht alsnog gedeeltelijk gegrond, maar legt de huisarts geen maatregel op. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2504 van:
A., wonende in B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
tegen
C., huisarts, werkzaam in D.,
verweerder in beide instanties,
hierna: de huisarts,
gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam te Utrecht.
1. De zaak in het kort
1.1 De huisarts had dienst op de huisartsenpost. E., het dochtertje van klaagster,
had hoge koorts. Klaagster nam contact op met de huisartsenpost. De triagiste heeft
de huisarts gevraagd om via beeldbellen te beoordelen of er bij E. sprake was van
sufheid. De huisarts vond dat er sprake was van een ziek meisje, maar dat er geen
sprake was van sufheid bij een ernstig ziek kind. De triagiste heeft daarop de urgentie
van U3 (er is een reële kans op lichamelijke schade op korte termijn, patiënt binnen
enkele uren laten beoordelen) naar U5 (er is geen kans op schade op korte termijn,
beoordeling door een arts is niet nodig of kan wachten) gebracht. E. is drie dagen
later overleden. Klaagster verwijt de huisarts dat hij E. niet adequaat heeft beoordeeld
en behandeld.
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klaagster ongegrond verklaard.
Het Centraal Tuchtcollege komt tot een andere beslissing en verklaart de klacht alsnog
deels gegrond, maar legt de huisarts geen maatregel op.
2. Verloop van de procedure in beroep
2.1 Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege
voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 21 mei 2024 met nummer A2023/6032
(ECLI:NL:TGZRAMS:2024:118). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage gehecht aan deze beslissing.
De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
2.2 De zaak is op de zitting van 27 januari 2025 behandeld. Klaagster was daar
aanwezig met de heer F. (de vader van E.). De huisarts was met kennisgeving vooraf
afwezig.
Mr. Muntinga is namens de huisarts verschenen.
2.3 Het Centraal Tuchtcollege heeft op 12 februari 2025 een tussenbeslissing gegeven. In die beslissing heeft het Centraal Tuchtcollege het onderzoek ter zitting heropend en geschorst en bevolen dat het onderzoek zal worden hervat op de nader te bepalen zitting, zodat de huisarts kon worden gehoord.
2.4 De behandeling van de zaak is voortgezet op de zitting van 13 oktober 2025. Klaagster, de huisarts en de gemachtigde van de huisarts waren daar aanwezig. De spreekaantekeningen die mr. Muntinga heeft gebruikt, zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.
3. Het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van
de volgende feiten:
3.2 E. is geboren in 2021.
3.3 De huisarts heeft samen met een collega huisarts een huisartsenpraktijk “D.” te D. (hierna: de huisartsenpraktijk). De huisarts en de collega huisarts hebben ieder een eigen waarnemer en eigen assistentes. De vader van E. en E. en haar broers hadden de collega huisarts als vaste huisarts en klaagster had de huisarts als vaste huisarts.
3.4 Op donderdag 15 juni 2023 in de middag heeft klaagster gebeld met de huisartsenpraktijk
omdat E. sinds één dag koorts had. In de nacht was dat 40,6 graden geweest. De assistente
van de collega huisarts heeft toen een telefonische triage afgenomen. Deze triage
is door de waarnemend huisarts van de collega huisarts geaccordeerd. Over dit contact
is in het medisch dossier (van de huisartsenpraktijk) onder meer het volgende vermeld:
“S Moeder belt dat (…) 40,6 koorts heeft gehad vannacht, drinkt goed, heeft plasluiers,
is alert, geen vlekjes op lichaam, heeft pcm gegeven.
E Koorts
P Koorts nu 1dag aan de gang, uitgelegd waar moeder op moet letten: bij 4 dagen
koorts, bij niet goed drinken, geen plasluiers, sufheid, rode vlekjes ->weer contact
met ons opnemen->overlegd met dokter G.: akkoord”.
3.5 Op donderdag 15 juni 2023 had de huisarts vanaf 17:00 uur dienst als regiearts op de huisartsenpost, spoedzorg Hilversum.
3.6 Klaagster nam op donderdag 15 juni 2023 om 17:48 uur telefonisch contact op
met de huisartsenpost. De triagiste stelde aan klaagster vragen volgens het protocol
“kinderen met koorts”. Zij kwam uit op een U3 urgentie (er is een reële kans op lichamelijke
schade op korte termijn, patiënt binnen enkele uren laten beoordelen), maar twijfelde
of er sprake was van sufheid. De triagiste heeft vervolgens een videoverbinding gestart
en de huisarts gevraagd om mee te kijken bij de beoordeling. De huisarts heeft eerst
de gespreksaantekeningen van de triagiste op het ene scherm gelezen en daarna samen
met de triagiste op het andere scherm ongeveer een halve minuut naar de opname gekeken
die klaagster van E. maakte. De huisarts vond dat er sprake was van een ziek meisje,
maar dat er geen sprake was van sufheid bij een ernstig ziek kind. De triagiste heeft
daarop de urgentie van U3 naar U5 (er is geen kans op schade op korte termijn, beoordeling
door een arts is niet nodig of kan wachten) gebracht. Deze is door de huisarts geaccordeerd.
In het medisch dossier is over dit telefonische contact onder meer het volgende genoteerd:
“(S) Klacht/beloop: dochtertje van 2 heeft sinds gisteren temp 40. Nu wat suffig,
flink geslapen. Ze zit in haar stoel, staart voor zich uit. Ze is verkouden, ook keelpijn.
De koorts is sinds gister. Vannacht was het 40.6. Vanmorgen de huisarts al gebeld,
moest het nog even aanzien. Als moeder haar roept reageert ze wel, maar heel afwezig.
Eet niet goed, drinkt wel. Plast nog. Pcm gekregen om 14.00 uur. Ze is bleek.
Hulpvraag: is dit suf.
Voorgeschiedenis: -
Medicatie: -
(…).
Advies Triagist:
-iom sv: meegekeken met beeldbellen: rechtop zittend kindje in kinderstoel, kijkt
helder, wel wat afwezig. Pakt flesje aan van moeder. Niet heel bleek of grauw.
IOm sv: goed instellen op pcm: 4 x daags zetpil pcm 240 mg, op vaste tijden geven.
Daarbij mag ze, op verzoek van moeder omdat ze het in huis hebben, ook kindernurofen
hebben. Weer bellen bij nwe klachten of als ze hier niet van opknapt.
(…)
Contacturgentie: U5
(…)
Fiat: C.”.
3.7 De vader van E. is op vrijdag 16 juni 2023 met E. naar de vaste waarnemer van
de collega huisarts gegaan. In het medisch dossier is over dit consult onder meer
vermeld:
“S kindje met koorts, moeder erg ongerust. Hap contact gisteren. Breidt zich uit met
vlekjes op romp. Komt met V, gaat vandaag iets beter dan gisteren maar nog hoge koorts
en nu vlekjes over hele lichaam.
O alert, huilerig kindje, wegdrukbaar roze nummulair exantheem ledematen en romp.
Niet in gelaat. Rode keel en ASD rood TV. Tachypneu en tachycardie. NAG
E Andere virusziekte met exantheem
P uitleg alarmsymptomen, paracetamol 3dd, zorgen voor voldoende intake en voldoende
koeling.”
3.8 Op zaterdag 17 juni 2023 heeft de vader van E. (om 17:10 uur) gebeld met de huisartsenpost. Er was sprake van een toename van de vlekken en E. was suf, had een versnelde ademhaling en was bleek. De regiearts heeft via een videoverbinding E. bekeken. Besloten is vooralsnog van fysieke beoordeling af te zien. Korte tijd later (om 18:00 uur) heeft de vader van E. opnieuw met de huisartsenpost gebeld. Na overleg door de regiearts met de kinderarts is besloten E. met spoed in te sturen naar de SEH van H. MC. Vader heeft daarop E. naar de SEH gebracht. Klaagster is daarna ook gekomen. E. is om 19.40 naar de OK van H. MC gebracht en rond 21.00 uur per ambulance overgebracht naar I. in verband met circulatoire insufficiëntie. Aldaar is zij onderzocht en met spoed behandeld. Vanwege de slechte toestand van E. is geadviseerd om familie snel naar I. te laten komen, waarop de oma (de moeder van klaagster) en de twee broers van E. (samen met een buurvrouw) naar het ziekenhuis zijn gekomen. E. is aldaar op zondag 18 juni 2023 omstreeks 0:50 uur overleden.
3.9 In de brief van 30 juni 2023 van I. aan de huisarts van E. is onder meer vermeld:
“Uw patient (…) is opgenomen geweest op de afdeling Intensive Care I. van 17-6-2023
tot overlijden 18-6-2023.
Reden van opname: circulatoire insufficientie en verminderd bewustzijn
(…)
Beloop
Hoofdprobleem Circulatoire insufficiëntie met multi orgaan falen door refractaire
shock bij fulminante sepsis
(…). Alhier bij opname was er sprake van zowel respiratoire als circulaire insufficiëntie
met multi orgaan falen. Er werd een echo hart verricht welke het beeld van een ‘dying
heart’ liet zien, (…). Er werden meerdere vullingen gegeven en er werd gestart met
zowel inotropie als met vasodilatoire medicatie. Bij verdenking op een sepsis/meningitis
werd zij breed antibiotisch behandeld (…). Kweken werden alhier ingezet (…). (…).
Vanwege de zeer zorgwekkende situatie werd oma gebeld die samen met 2 broertjes (…)
langs zijn gekomen (…). Bij het verlaten van de kamer was er sprake van een ritmestoornis
en bradycardie, waarop (…) in armen van moeder is gegeven, waarna zij werd gedetubeerd
en direct overleed. Tijdstip van overlijden 0:50 uur. (…).
Post mortem werd er lab afgenomen (inclusief kweken). (…). Er volgde een post mortem
CT-scan en via occipale punctie werd alsnog liquor verkregen. Na het verrichten van
deze onderzoeken werd vanuit het H. een positieve bloedkweek doorgebeld. Er bleek
sprake te zijn van een streptococcus pyogenes. Dit beeld werd als voldoende verklarend
gevonden voor het overlijden (…). Obductie werd hieromtrent niet meer verricht.
Conclusie
23 maanden oud meisje met blanco voorgeschiedenis, overlijden door circulatoire
insufficiëntie met multi orgaanfalen dor refractaire shock bij invasieve groep A streptokokken
sepsis.”
3.10 Op 6 juli 2023 heeft een gesprek in het kader van een calamiteitenonderzoek plaatsgevonden tussen de betrokken hulpverleners. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft de gebeurtenissen onderzocht en de melding vervolgens gesloten.
3.11 Op 27 juli 2023 vond een gesprek plaats tussen ouders en de betrokken hulpverleners.
Dit gesprek stond eerst gepland op 6 juli 2023 maar werd op verzoek van ouders verplaatst
naar
27 juli 2023. De huisarts was ook bij dit gesprek aanwezig.
4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over?
4.1 Volgens klaagster heeft de huisarts onjuist en onzorgvuldig gehandeld omdat
hij:
a) E. op donderdag 15 juni 2023 niet adequaat en niet overeenkomstig de gangbare
protocollen heeft beoordeeld en behandeld; de huisarts had niet kunnen volstaan met
een beoordeling via videobellen, maar had E. fysiek (door een kinderarts) moeten (laten)
beoordelen en nader (bloed)onderzoek moeten inzetten;
b) aanvankelijk heeft verzwegen dat hij op de avond van 15 juni 2023 de regiearts
was op de huisartsenpost;
c) nadat hij had vernomen dat E. was overleden geen contact met klagers heeft
opgenomen.
4.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Klaagster is het niet eens met deze beslissing. Het beroep van klaagster heeft alleen betrekking op klachtonderdeel a. Het gaat in beroep daarom alleen nog over de klacht dat de huisarts E. op donderdag 15 juni 2023 niet adequaat en niet overeenkomstig de gangbare protocollen heeft beoordeeld en behandeld.
4.3 De huisarts heeft verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen.
Toetsingskader
4.4 Het college moet de vraag beantwoorden of de huisarts de zorg heeft verleend
die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk
handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener
geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter
anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.
Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk
zijn voor hun eigen handelen.
Inhoudelijk oordeel
4.5 De huisarts was op 15 juni 2023 de dienstdoend regiearts op de huisartsenpost.
De triagisten op de huisartsenpost maken bij hun gesprekken gebruik van de Nederlandse
Triage Standaard (NTS).
4.6 Klaagster nam op donderdag 15 juni 2023 om 17:48 uur contact op met de huisartsenpost. De triagiste stelde aan klaagster vragen volgens het protocol “kinderen met koorts”. Zij kwam uit op een U3 urgentie (er is een reële kans op lichamelijke schade op korte termijn, patiënt binnen enkele uren laten beoordelen), maar twijfelde of er sprake was van sufheid. De huisarts werd door de triagiste gevraagd mee te kijken met een reeds door de triagiste gestarte videoverbinding om antwoord te geven op de vraag of er sprake was van sufheid bij E. De huisarts heeft verklaard dat hij de mondelinge overdracht van de triagiste heeft aangehoord en op het linkerscherm de antwoorden op de vragen van de triage gelezen. Vervolgens heeft de huisarts samen met de triagiste ongeveer een halve minuut op het rechterscherm naar de opname gekeken die klaagster van E. maakte. De huisarts vond dat er sprake was van een ziek meisje, maar dat er geen sprake was van sufheid bij een ernstig ziek kind. De triagiste heeft daarop de urgentie van U3 naar U5 (er is geen kans op schade op korte termijn, beoordeling door een arts is niet nodig of kan wachten) gebracht. Deze is door de huisarts geaccordeerd.
4.7 Bij triage gaat het om het bepalen van de urgentie en vervolgactie. De triagist maakt een inschatting van de urgentie op basis van de telefonisch gepresenteerde klacht. In dit geval heeft de triagiste als onderdeel van het triageproces beeldbellen ingezet en de huisarts in zijn rol van regiearts gevraagd om zijn indruk van de patiënte. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de beoordeling door de huisarts via beeldbellen, waarbij alleen kortstondig een beeld van het kind te zien is, de informatie die de triagiste in het triagegesprek van klaagster had gekregen en die door de huisarts was gelezen, niet had mogen overrulen. Het kortstondig kijken naar het beeld had er aldus niet toe mogen leiden dat de urgentie werd afgeschaald van U3 naar U5. De klacht is in zoverre gegrond.
Conclusie
4.8 De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel a ten onrechte
ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van dat college
in zoverre vernietigen en klachtonderdeel a alsnog deels gegrond verklaren zoals hiervoor
overwogen.
Maatregel
4.9 Omdat de klacht alsnog deels gegrond wordt verklaard, moet worden beoordeeld
of aan de huisarts een maatregel moet worden opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege acht
redenen aanwezig om daarvan in dit geval af te zien, overeenkomstig artikel 69, vierde
lid, van de Wet BIG. Daarbij acht het Centraal Tuchtcollege het volgende van belang.
Ten tijde van het handelen was er binnen de huisartsenpost geen specifiek advies dan
wel protocol wanneer beeldbellen in de triage ingezet moest worden. Het beeldbellen
was al op initiatief van de triagiste gestart toen de huisarts werd gevraagd om mee
te kijken. Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de huisarts in zijn rol als regiearts
antwoord heeft willen geven op de vraag van de triagiste. Aan de beoordeling van het
beeld is in het kader van de triage een te groot gewicht toegekend waardoor de urgentie
is afgeschaald. Het Centraal Tuchtcollege is -alles afwegende- van oordeel dat met
gegrondverklaring van de klacht kan worden volstaan en dat er aan de huisarts geen
maatregel zal worden opgelegd.
Publicatie
4.10 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen
belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen
leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen
herleidbare gegevens.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover daarbij klachtonderdeel a ongegrond is verklaard;
en doet opnieuw recht:
verklaart klachtonderdeel a alsnog gegrond zoals overwogen in overweging 4.7;
bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;
verwerpt het beroep voor het overige;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing;
gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klaagster het betaalde griffierecht ten bedrage van € 100,00 (zegge: honderd euro) voor de behandeling van de klacht bij het Regionaal Tuchtcollege en de behandeling van het beroep bij het Centraal Tuchtcollege vergoedt.
Deze beslissing is genomen door C.H.M. van Altena, voorzitter,
B.J.M. Frederiks en E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen, en D. Coppoolse en
M.K. Dees,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 19 november 2025.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.