ECLI:NL:TGZRAMS:2024:118 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/6032

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2024:118
Datum uitspraak:	21-05-2024
Datum publicatie:	21-05-2024
Zaaknummer(s):	A2023/6032
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een huisarts. Klagers zijn de ouders van een dochtertje dat op een leeftijd van 23 maanden is overleden. Verweerder had dienst op de huisartsenpost en heeft het dochtertje op afstand beoordeeld middels videobellen. Enkele dagen daarna is zij overleden. Klagers verwijten verweerder dat hij het dochtertje niet adequaat heeft beoordeeld en behandeld. Het college oordeelt als volgt. Het gaat in deze zaak om het contact dat verweerder als regiearts op de huisartsenpost met klaagster en het dochtertje heeft gehad. De telefonische beoordeling heeft in eerste instantie plaatsgevonden door de triagiste. Deze beoordeling heeft plaatsgevonden overeenkomstig de Nederlandse triage standaard, waarbij door de triagiste de juiste vragen aan klaagster zijn gesteld in geval van een kindje met koorts. De triagiste heeft vervolgens aan verweerder een beoordeling gevraagd of er sprake was van sufheid. Hierbij is gebruik gemaakt van videobellen. In het medisch dossier is over deze beoordeling door verweerder via videobellen vermeld dat werd waargenomen: een rechtop zittend kindje in kinderstoel, dat helder kijkt, wel wat afwezig is, een flesje aanpakt van moeder en niet heel bleek of grauw is. Dat verweerder bij deze beoordeling niet adequaat of niet volgens gangbare protocollen en richtlijnen heeft gehandeld of niet met een beoordeling via videobellen had kunnen volstaan, heeft het college niet kunnen vaststellen. Verweerder heeft een rechtop zittend kindje gezien dat wel wat afwezig was, maar niet suf. Het kindje pakte het flesje aan van moeder. Daarbij in aanmerking genomen dat het kindje één dag koorts had, dronk en plaste kan niet worden geoordeeld dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld door het dochtertje niet fysiek te beoordelen of door te sturen naar de SEH. Aan klaagster is voorts uitgelegd dat zij opnieuw kon bellen bij nieuwe klachten of als het dochtertje niet zou opknappen. De klacht is ongegrond.

A2023/6032

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 21 mei 2024 op de klacht van:

A,
en
B,
wonende te C,
hierna: afzonderlijk klager en klaagster en gezamenlijk klagers,

tegen

D,
huisarts,
werkzaam te C, hierna: verweerder,
gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Deze zaak heeft betrekking op E, het dochtertje van klagers (hierna: het dochtertje). Het
dochtertje is op een leeftijd van 23 maanden overleden.

1.2 Verweerder had dienst op de huisartsenpost. Het dochtertje had hoge koorts. Verweerder heeft
het dochtertje gezien via videobellen. Het dochtertje is drie dagen later overleden in F. Klagers
verwijten verweerder dat hij het dochtertje niet adequaat heeft beoordeeld en behandeld. Had hij
dat wel gedaan, dan had het dochtertje (mogelijk) gered kunnen worden, aldus klagers.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college
de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met als bijlage een usb-stick, ontvangen op 1 september 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van de gemachtigde van verweerder van 25 maart 2023, met een bijlage.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van
het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 9 april 2024. De partijen zijn verschenen.
Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen en de gemachtigde van verweerder
hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Het dochtertje is geboren op 16 juli 2021. Zij is overleden op 18 juni 2023.

3.2 Verweerder heeft samen met collega huisarts G een huisartsenpraktijk H. Verweerder en G
hebben ieder een eigen waarnemer en eigen assistentes. Klager en de kinderen van klagers hadden G
als vaste huisarts en klaagster had verweerder als vaste huisarts.

3.3 Op donderdag 15 juni 2023 in de middag heeft klaagster gebeld met de huisartsenpraktijk omdat
het dochtertje sinds één dag koorts had. In de nacht was dat 40,6 graden geweest. De assistente van
G heeft toen een telefonische triage afgenomen. Deze triage is door de waarnemend huisarts van G
geaccordeerd.
Over dit contact is in het medisch dossier (van de huisartsenpraktijk) onder meer het volgende
vermeld:
“S Moeder belt dat (…) 40,6 koorts heeft gehad vannacht, drinkt goed, heeft plasluiers, is alert,
geen vlekjes op lichaam, heeft pcm gegeven.
E Koorts
P Koorts nu 1dag aan de gang, uitgelegd waar moeder op moet letten: bij 4 dagen koorts, bij niet
goed drinken, geen plasluiers, sufheid, rode vlekjes ->weer contact met ons opnemen-
>overlegd met dokter I: akkoord”.

3.4 Op donderdag 15 juni 2023 had verweerder vanaf 17:00 uur dienst als regiearts op de
huisartsenpost, spoedzorg J.

3.5 Klaagster nam op donderdag 15 juni 2023 om 17:48 uur telefonisch contact op met de
huisartsenpost en vertelde aan de triagiste over de klachten van het dochtertje. De triagiste heeft
vervolgens een videoverbinding gestart en verweerder gevraagd om mee te kijken bij de beoordeling.
In het medisch dossier is over dit telefonische contact onder meer het volgende genoteerd:
“(S) Klacht/beloop: dochtertje van 2 heeft sinds gisteren temp 40. Nu wat suffig, flink geslapen.
Ze zit in haar stoel, staart voor zich uit. Ze is verkouden, ook keelpijn. De koorts is sinds
gister. Vannacht was het 40.6. Vanmorgen de huisarts al gebeld, moest het nog even aanzien. Als
moeder haar roept reageert ze wel, maar heel afwezig. Eet niet goed, drinkt wel. Plast nog. Pcm
gekregen om 14.00 uur. Ze is bleek.
Hulpvraag: is dit suf. Voorgeschiedenis: - Medicatie: -
(…).

Advies Triagist:
-iom sv: meegekeken met beeldbellen: rechtop zittend kindje in kinderstoel, kijkt helder, wel wat
afwezig. Pakt flesje aan van moeder. Niet heel bleek of grauw.
IOm sv: goed instellen op pcm: 4 x daags zetpil pcm 240 mg, op vaste tijden geven. Daarbij mag ze,
op verzoek van moeder omdat ze het in huis hebben, ook kindernurofen hebben.
Weer bellen bij nwe klachten of als ze hier niet van opknapt. (…)
Contacturgentie: U5 (…)
Fiat: D”.

3.6 Klager is op vrijdag 16 juni 2023 met het dochtertje naar de vaste waarnemer van G gegaan. In
het medisch dossier is over dit consult onder meer vermeld:
“S kindje met koorts, moeder erg ongerust. Hap contact gisteren. Breid zich uit met vlekjes op
romp. Komt met V, gaat vandaag iets beter dan gisteren maar nog hoge koorts en nu vlekjes over hele
lichaam.
O alert, huilerig kindje, wegdrukbaar roze nummulair exantheem ledematen en romp. Niet in gelaat.
Rode keel en ASD rood TV. Tachypneu en tachycardie. NAG
E Andere virusziekte met exantheem
P uitleg alarmsymptomen, paracetamol 3dd, zorgen voor voldoende intake en voldoende koeling.”

3.7 Op zaterdag 17 juni 2023 heeft klager (om 17:10 uur) gebeld met de huisartsenpost. Er was
sprake van een toename van de vlekken en het dochtertje was suf, had een versnelde ademhaling en
was bleek. De regiearts heeft via een videoverbinding het dochtertje bekeken. Besloten is
vooralsnog van fysieke beoordeling af te zien. Korte tijd later (om 18:00 uur) heeft klager opnieuw
met de huisartsenpost gebeld. Na overleg door de regiearts met de kinderarts is besloten het
dochtertje met spoed in te sturen naar de SEH van K. Klager heeft daarop het dochtertje naar de SEH
gebracht. Klaagster is daarna ook gekomen. Het dochtertje is om 19.40 naar de OK van K gebracht en
rond 21.00 uur per ambulance overgebracht naar F in verband met circulatoire insufficiëntie. Aldaar
is zij onderzocht en met spoed behandeld. Vanwege de slechte toestand van het dochtertje is
geadviseerd om familie snel naar F te laten komen, waarop de oma (de moeder van klaagster) en de
twee broers van het dochtertje (samen met een buurvrouw) naar het ziekenhuis zijn gekomen. Het
dochtertje is aldaar op zondag 18 juni 2023 omstreeks 0:50 uur overleden.

3.8 In de brief van 30 juni 2023 van F aan verweerder is onder meer vermeld:
“Uw patient (…) is opgenomen geweest op de afdeling Intensive Care F van 17-6-2023 tot overlijden
18-6-2023.
Reden van opname: circulatoire insufficientie en verminderd bewustzijn (…)
Beloop

Hoofdprobleem Circulatoire insufficiëntie met multi orgaan falen door refractaire shock bij
fulminante sepsis
(…). Alhier bij opname was er sprake van zowel respiratoire als circulaire insufficiëntie met multi
orgaan falen. Er werd een echo hart verricht welke het beeld van een ‘dying heart’ liet zien, (…).
Er werden meerdere vullingen gegeven en er werd gestart met zowel inotropie als met vasodilatoire
medicatie. Bij verdenking op een sepsis/meningitis werd zij breed antibiotisch behandeld (…).
Kweken werden alhier ingezet (…). (…). Vanwege de zeer zorgwekkende situatie werd oma gebeld die
samen met 2 broertjes (…) langs zijn gekomen (…). Bij het verlaten van de kamer was er sprake van
een ritmestoornis en bradycardie, waarop (…) in armen van moeder is gegeven, waarna zij werd
gedetubeerd en direct overleed. Tijdstip van overlijden 0:50 uur. (…).
Post mortem werd er lab afgenomen (inclusief kweken). (…). Er volgde een post mortem CT- scan en
via occipale punctie werd alsnog liquor verkregen. Na het verrichten van deze onderzoeken werd
vanuit het K een positieve bloedkweek doorgebeld. Er bleek sprake te zijn van een streptococcus
pyogenes. Dit beeld werd als voldoende verklarend gevonden voor het overlijden (…). Obductie werd
hieromtrent niet meer verricht.

Conclusie
23 maanden oud meisje met blanco voorgeschiedenis, overlijden door circulatoire insufficiëntie met
multi orgaanfalen dor refractaire shock bij invasieve groep A streptokokken sepsis.”

3.9 Op 6 juli 2023 heeft een gesprek in het kader van een calamiteitenonderzoek plaatsgevonden
tussen de betrokken hulpverleners. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft de gebeurtenissen
onderzocht en de melding vervolgens gesloten.

3.10 Op 27 juli 2023 vond een gesprek plaats tussen klagers en de betrokken hulpverleners. Dit
gesprek stond eerst gepland op 6 juli 2023 maar werd op verzoek van klagers verplaatst naar 27 juli
2023. Verweerder was ook bij dit gesprek aanwezig.

4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1 Volgens klagers heeft verweerder onjuist en onzorgvuldig gehandeld omdat hij:
a) het dochtertje op donderdag 15 juni 2023 niet adequaat en niet overeenkomstig de gangbare
protocollen heeft beoordeeld en behandeld, verweerder had niet kunnen volstaan met een beoordeling
via videobellen maar had het dochtertje fysiek (door een kinderarts) moeten (laten) beoordelen en
nader (bloed)onderzoek moeten inzetten;
b) verweerder heeft aanvankelijk verzwegen dat hij op de avond van 15 juni 2023 de regiearts was op
de huisartsenpost;
c) verweerder heeft nadat hij had vernomen dat het dochtertje was overleden geen contact met
klagers opgenomen.

4.2 Verweerder heeft verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het college stelt voorop dat deze zaak gaat over een voor klagers, hun gezin en familie
intens verdrietige en tragische gebeurtenis. Het overlijden van het dochtertje heeft ook verweerder
erg aangegrepen.

De criteria voor de beoordeling
5.2 Het college moet de vraag beantwoorden of verweerder de zorg heeft verleend die van hem
verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts.
Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en
andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet
altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) adequate zorgverlening
5.3 Verweerder heeft toegelicht dat de triagiste op 15 juni 2023 toen klaagster omstreeks 17:48
uur naar de huisartsenpost belde heeft gehandeld overeenkomstig de Nederlandse triage standaard. De
triagiste heeft aan klaagster telefonisch vragen gesteld overeenkomstig het protocol ‘Kinderen met
koorts’. De triagiste kwam op basis daarvan tot een U3-urgentie. Voor de beantwoording van de vraag
of het dochtertje suf was heeft de triagiste met klaagster een videoverbinding tot stand gebracht
zodat verweerder kon meekijken. De triagiste heeft aan verweerder bij het meekijken met de
videoverbinding de vraag gesteld of er sprake was van sufheid. Verweerder en de triagiste kwamen
tot het oordeel dat sprake was van een ziek meisje, maar niet van sufheid bij een ernstig ziek
kind. Er bestond op dat moment geen noodzaak om het dochtertje binnen enkele uren op de
huisartsenpost te zien. Verweerder schatte de situatie als veilig genoeg in om eerst voldoende
paracetamol te geven en te kijken of het dochtertje daarvan zou opknappen. De urgentie ging van U3
naar U5. De triagiste heeft vervolgens aan klaagster een vangnetadvies gegeven, inhoudende dat
indien het dochtertje niet zou opknappen of andere klachten zou krijgen (zoals vlekjes of
benauwdheid) klaagster diezelfde avond opnieuw contact met de huisartsenpost moest opnemen.

5.4 Het college oordeelt als volgt. Het gaat in deze zaak om het contact dat verweerder op 15
juni 2023 als regiearts op de huisartsenpost met klaagster en het dochtertje heeft gehad. De
telefonische beoordeling heeft in eerste instantie plaatsgevonden door de triagiste. Deze
beoordeling heeft plaatsgevonden overeenkomstig de Nederlandse triage standaard, waarbij door de
triagiste de juiste vragen aan klaagster zijn gesteld in geval van een kindje met koorts. Daaruit
kwam onder meer naar voren dat het dochtertje sinds één dag koorts had, bleek was, in haar stoel
zat, niet goed at, maar wel dronk en plaste. De triagiste heeft vervolgens aan verweerder een beoordeling gevraagd of er sprake was van sufheid.
In het medisch dossier is over deze beoordeling door verweerder via videobellen vermeld dat werd
waargenomen: een rechtop zittend kindje in kinderstoel, dat helder kijkt, wel wat afwezig is, een
flesje aanpakt van moeder en niet heel bleek of grauw is (zie 3.5).
Dat verweerder bij deze beoordeling niet adequaat of niet volgens gangbare protocollen en
richtlijnen heeft gehandeld of niet met een beoordeling via videobellen had kunnen volstaan, heeft
het college niet kunnen vaststellen. Verweerder heeft een rechtop zittend kindje gezien dat wel wat
afwezig was, maar niet suf. Het kindje pakte het flesje aan van moeder. Daarbij in aanmerking
genomen dat het kindje één dag koorts had, dronk en plaste kan niet worden geoordeeld dat
verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld door het dochtertje niet fysiek te beoordelen of door te
sturen naar de SEH. Aan klaagster is voorts uitgelegd dat zij opnieuw kon bellen bij nieuwe
klachten of als het dochtertje niet zou opknappen.
Klaagster had in de ochtend van 15 juni 2023 al telefonisch contact gehad met de
huisartsenpraktijk. Daaruit blijkt de ongerustheid van klaagster. Dit is echter in de gegeven
omstandigheden (één dag koorts, rechtop zittend kindje, dat dronk en plaste en niet suf werd
beoordeeld) onvoldoende om te oordelen dat verweerder anders had moeten handelen. Klagers hebben
ontkend dat het dochtertje een flesje aanpakte in de opname die via videobellen aan verweerder werd
getoond. Dit is wel in het medisch dossier genoteerd en het college heeft geen aanwijzingen dat
deze aantekening onjuist zou zijn. Het college heeft kennisgenomen van de video-opname die klagers
bij het klaagschrift op usb-stick hebben aangeleverd. Dit zijn echter niet dezelfde beelden als
verweerder heeft gezien en daarom kunnen aan die opname moeilijk conclusies worden verbonden.
Wat betreft de inzet van videobellen heeft verweerder toegelicht dat de betreffende huisartsenpost,
na het tragische overlijden van het dochtertje, geen patiënten meer via videobellen beoordeelt (met
uitzondering van patiënten met een wond, en hiervoor is een werkinstructie beeldbellen opgesteld).
Onzeker is of in de toekomst weer beoordelingen via videobellen zullen plaatsvinden. Volgens
verweerder zal alsdan eerst een protocol worden opgesteld of de werkinstructie aangepast wanneer
beoordelingen wel of niet via videobellen kunnen plaatsvinden. Het college vindt dit een
zorgvuldige benadering.
Uit het voorgaande volgt dat het klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdeel b) niet of te laat meedelen dat verweerder dienst had
5.5 Verweerder heeft betwist dat is verhuld of is getracht te verhullen dat hij in de avond van
15 juni 2023 dienst had als regiearts op de huisartsenpost. Het college heeft niet kunnen
vaststellen dat verweerder zijn betrokkenheid bij de beoordeling van het dochtertje op die avond
voor klagers verborgen heeft gehouden of heeft willen houden. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c) geen voldoende nazorg
5.6 Het college acht het ongelukkig dat verweerder als vaste huisarts van klaagster, de moeder
van het dochtertje, geen contact heeft gezocht met klagers nadat hij vernam dat het dochtertje was
overleden. Het college had dit passend gevonden. Verweerder heeft toegelicht dat nadat het verdrietige overlijden van het dochtertje in de huisartsenpraktijk bekend was geworden, met collega G is afgesproken dat zij, als vaste huisarts van het dochtertje en de overige gezinsleden, contact met klagers zou opnemen. Verweerder heeft ter zitting getoond in te zien dat hij beter anders had kunnen handelen. Het college is gelet op dit alles van oordeel dat
het beter was geweest als verweerder zelf spoedig contact met klagers had gezocht, maar dat dit
niet is gebeurd is onvoldoende reden om te oordelen dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar
heeft gehandeld. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.7 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

Publicatie
5.8 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin
gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor onder 5.4 en 5.6 is
overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of
instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter
publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door W.A.H. Melissen, voorzitter, R.E. van Hellemondt, lid-jurist,
V.M. Schijf, I. Weenink, en J.W. Sollie, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland,
secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 21 mei 2024.