ECLI:NL:TGZCTG:2025:162 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2931 VZ

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:162
Datum uitspraak:	08-10-2025
Datum publicatie:	08-10-2025
Zaaknummer(s):	C2025/2931 VZ
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Voorzittersbeslissing. De moeder van klaagster is na een ingreep overleden in het ziekenhuis. Klaagster dient een klacht in tegen een aios over het niet (laten) doen van een melding.De voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege wijst het beroep af omdat het beroep niet kan leiden tot een andere beslissing dan die van de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege.

D E V O O R Z I T T E R V A N H E T C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2931 van:
A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster, gemachtigde: C. te D.
tegen
I., arts, werkzaam in F., verweerster in beide instanties,
hierna: de arts, gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Volgens klaagster heeft de arts niet kritisch naar het dossier van haar overleden moeder gekeken noch naar het beloop van ERCP procedure. Dit volgt uit het feit dat de arts in het dossier heeft genoteerd dat indicatie, procedure en nazorg goed waren en dat pancreatitis nu eenmaal een risico in bij een ERCP.
1.2 De voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat de arts niet betrokken is geweest bij de behandeling van de moeder van klaagster en evenmin is gebleken dat de verslaglegging van de complicatiebespreking door de arts onjuist zou zijn. De voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht vervolgens kennelijk ongegrond verklaard. De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het beroep niet kan leiden tot een andere beslissing dan die van de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege en zal het beroep afwijzen.

2. Verloop van de procedure in beroep
2.1 Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Zwolle van 22 juli 2025 met nummer Z2025/8329 (ECLI:NL:TGZRZWO:2025:86). Deze beslissing is als bijlage aan deze beslissing gehecht.
2.2 De voorzitter heeft kennisgenomen van het procesdossier in eerste aanleg, het beroepschrift en de aanvullende gronden met bijlagen.

3. De feiten
3.1 Bij de beoordeling van het beroep gaat de voorzitter uit van de volgende feiten.
3.2 De moeder van klaagster, geboren in 1951 (hierna: patiënte), werd op 4 december 2024 opgenomen in het G.-ziekenhuis voor een ERCP. Tijdens de ERCP was er een niet succesvolle canulatie van de ductus choledochus na een pre cut. De ERCP werd afgebroken en hierna ontstonden klachten die wezen op een pancreatitis. Patiënte werd op 5 december 2024 opgenomen op de intensive care en overleed op 6 december 2024.
3.3 De arts was ten tijde van het overlijden van patiënte (vierdejaars) assistent in opleiding tot MDL-arts in het ziekenhuis. Zij is niet betrokken geweest bij de zorg voor de moeder van klaagster.
3.4 Op 10 december 2024 heeft er een complicatiebespreking plaatsgevonden over de aan patiënte verrichte zorg. De arts is bij deze bespreking aanwezig geweest en heeft het verslag van de bijeenkomst gemaakt. Dit is opgenomen in het dossier. Zij heeft in het verslag het volgende genoteerd:
“Datum procedure, procedure en complicatie: ERCP 4-12, in avond pancreatitis, nadien multiorgaanfalen (niet/long> verdere HD instabiliteit), AB gestart, geen CT gemaakt WD fulminant beloop pancreatitis met MOF
Indicatie: juist omdat choledocholithiasis
Procedure: juist, besloten tot precut, en eventuele vervolg procedure nadien uit te voeren.
MRCP accessoire ductus zichtbaar echter zeker dat die niet gecannuleerd is. Kleine papil met precut is risico op pancreatitis dd pancreatitis dd perforatie (gezien snel beloop verdenking op toch ook infectieuze component)
Nazorg: juist
Verbetermaatregelen/nieuwe werkafspraken: -
Ernst complicatie: grade V
Actiepunten: hoog risico melding met prisma melding door J.”

4. De klacht
4.1 Klaagster verwijt de arts dat zij niet kritisch naar het dossier heeft gekeken, geen melding heeft gedaan van fouten en daar ook niet op heeft aangedrongen bij de arts die de ERCP procedure heeft uitgevoerd.

5. De beoordeling
5.1 Klaagster betoogt dat de arts weliswaar niet betrokken was bij de behandeling van haar moeder, maar meent dat haar verslaglegging op 10 december 2024 niet voldoet aan de professionele normen en dat dit handelen onder de tweede tuchtnorm valt. De voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege heeft daarom ten onrechte de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Deze voorzitter heeft ook verzuimd om een vooronderzoek te gelasten. Hierdoor is klaagster niet in de gelegenheid gesteld haar klachten nader te onderbouwen, noch mondeling, noch schriftelijk voorzien van bewijsstukken. De voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege heeft volgens klaagster een te summier onderzoek verricht en de complexe samenhang met acht andere tuchtklachten van klaagster inzake het verblijf van patiënte in het ziekenhuis miskend.
5.2 Bij de beoordeling van het beroep stelt de voorzitter voorop dat zij begrip heeft voor het verdriet van klaagster over het overlijden van haar moeder. De voorzitter zal echter op een zakelijke manier moeten oordelen of de arts heeft gehandeld zoals van haar verwacht mocht worden. De norm hiervoor is een redelijk bekwame en redelijk handelend MDL-arts (AIOS). Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor haar geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
5.3 Het staat niet ter discussie dat de arts niet rechtstreeks betrokken is geweest bij (de behandeling van) de moeder van klaagster. Zij heeft wel een complicatiebespreking op
10 december 2024 bijgewoond en daarvan een verslag/notitie gemaakt dat in het medisch dossier van de moeder van klaagster is gevoegd. De kern van de klacht is dat de arts door de stellige formulering van haar notitie het handelen van de betrokken specialisten heeft gelegitimeerd waardoor er geen kritische reflectie over het handelen meer mogelijk was.
5.4 De notitie die de arts heeft gemaakt en die vervolgens in het medisch dossier van de moeder van klaagster is gevoegd, betreft de verslaglegging van hetgeen de bij de complicatiebespreking aanwezige artsen hebben besproken en geconcludeerd. Als AIOS MDL die verantwoordelijk was voor de verslaglegging diende de arts in haar notitie de bevindingen en conclusies van de complicatiebespreking correct weer te geven. Dat zij dit niet correct of niet volledig heeft gedaan, is op geen enkele manier aannemelijk geworden. De arts is in haar rol als notulist van een complicatiebespreking niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze conclusies. Anders dan klaagster stelt, zijn het niet “haar” conclusies, maar heeft de arts de conclusies van de aanwezige artsen verwoord in haar notitie. Alleen al hierom heeft de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht kennelijk ongegrond verklaard.
Een complicatiebespreking is een open bespreking en wordt in beginsel bijgewoond door alle aanwezige MDL-artsen, A(N)IOS MDL en coassistenten waarbij het ook mogelijk is dat andere betrokkenen de bespreking bijwonen. Gelet op het doel en de gang van zaken bij dergelijke besprekingen kan het verwijt van klaagster dat de arts met haar notitie elke mogelijkheid tot kritische reflectie afsloot niet slagen. De notitie was immers niet meer dan een weergave van hetgeen was besproken.
5.5 Klaagster heeft in beroep nog een aantal opmerkingen over de integriteit van de stukken opgenomen. Nu deze niet rechtstreeks betrekking hebben op het handelen of nalaten van de arts, zal de voorzitter hier niet inhoudelijk op ingaan.
5.6 Dit alles betekent dat de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht kennelijk ongegrond heeft verklaard. De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege sluit aan bij de conclusies en overwegingen van de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze over.
5.7 De voorzitter merkt nog het volgende op. Op grond van de Wet BIG heeft de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege de bevoegdheid om een zaak bij voorzittersbeslissing af te doen als duidelijk is dat de klacht voldoende informatie bevat om te oordelen dat een klacht kennelijk ongegrond is. Zoals hiervoor overwogen heeft de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege terecht geconcludeerd dat hiervan sprake. Reeds hierom hoefde geen vooronderzoek gelast te worden. Dat klaagster andere tuchtklachten tegen diverse zorgverleners heeft ingediend, betekent niet dat het handelen dat hen wordt verweten ook aan deze arts kan worden toegerekend. Ook betekent dit niet dat er in deze casus onvoldoende informatie beschikbaar is om over de klacht te kunnen oordelen.
5.8 Op basis van het bovenstaande komt de voorzitter tot het oordeel dat het beroep niet kan leiden tot een andere beslissing dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep wordt daarom afgewezen.

6. Beslissing
De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: wijst het beroep af.

Aldus gewezen op 8 oktober 2025 en ondertekend door mr. Z.J. Oosting, voorzitter, bijgestaan door mr. C.J.M. Manders, secretaris.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.

Tegen deze beslissing kunt u binnen veertien dagen na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk verzet doen bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.