ECLI:NL:TGZRZWO:2025:86 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8329

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:86
Datum uitspraak:	22-07-2025
Datum publicatie:	23-07-2025
Zaaknummer(s):	Z2025/8329
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Voorzittersbeslissing kennelijk ongegrond. Klacht van nabestaande van patiënt tegen een aios over het niet (laten) doen van een melding.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ZWOLLE

Voorzittersbeslissing van 22 juli 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: C,

tegen

I,

arts,

werkzaam te E,

verweerster,

gemachtigde: mw. mr. S.J. Muntinga te Utrecht.

1. De procedure

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

• het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 20 maart 2025;
• het verweerschrift met bijlagen,
• het e-mailbericht van de gemachtigde van verweerster van 7 juli 2025.

2. De feiten

De moeder van klaagster, mevrouw F, geboren in 1951, (hierna: patiënte), werd op 4 december 2024 opgenomen in G (hierna: het ziekenhuis) voor een ERCP. Tijdens de ERCP was er een niet succesvolle canulatie van de ductus choledochus na een pre cut. De ERCP werd afgebroken.

Na de ERCP ontstonden klachten die wezen op een pancreatitis. Omdat patiënte op 5 december 2024 niet langer hemodynamisch stabiel was werd zij opgenomen op de intensive care. Zij overleed op 6 december 2024.

Verweerster was ten tijde van het overlijden van patiënte (vierdejaars) assistent in opleiding tot MDL-arts (hierna: AIOS MDL). Verweerster noteerde op 10 december 2024 in het dossier:

“Datum procedure, procedure en complicatie: ERCP 4-12, in avond pancreatitis, nadien multiorgaanfalen (niet/long> verdere HD instabiliteit), AB gestart, geen CT gemaakt WD fulminant beloop pancreatitis met MOF

Indicatie: juist omdat choledocholithiasis

Procedure: juist, besloten tot precut, en eventuele vervolg procedure nadien uit te voeren.

MRCP accessoire ductus zichtbaar echter zeker dat die niet gecannuleerd is. Kleine papil met precut is risico op pancreatitis dd pancreatitis dd perforatie (gezien snel beloop verdenking op toch ook infectieuze component)

Nazorg: juist

Verbetermaatregelen/nieuwe werkafspraken: -

Ernst complicatie: grade V

Actiepunten: hoog risico melding met prisma melding door J”

3. De klacht en het verweer

3.1 Klaagster verwijt verweerster dat zij geen melding heeft gedaan van fouten en er ook niet op heeft aangedrongen dat er een melding zou worden gedaan door de arts die de ERCP procedure heeft uitgevoerd.

Klaagster licht haar klacht toe in die zin dat verweerster in het dossier heeft genoteerd dat indicatie, procedure en nazorg goed was en dat pancreatitis nu eenmaal een risico is bij een ERCP. Verweerster heeft niet kritisch gekeken naar het dossier en het beloop en het lijkt erop dat ze zich er makkelijk vanaf wilde maken zonder de opleider tegen zich in het harnas te jagen.

3.2 Verweerster heeft naar voren gebracht dat zij niet bij de zorg aan klaagster betrokken is geweest. Zij is slechts aanwezig geweest bij de complicatiebespreking op 10 december 2024. Het door haar gemaakte verslag van deze bespreking is in het medisch dossier opgenomen. De betrokkenheid van verweerster ging niet verder dan dit en zij is met haar handelen gebleven binnen de grenzen van wat van een redelijk handelende en redelijk bekwame beroepsbeoefenaar mocht worden verwacht.

4. De overwegingen

4.1 De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende AIOS MDL. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor verweerster geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Daarbij geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

4.2 Vaststaat dat verweerster pas op 10 december 2024 betrokken is geraakt, tijdens een bespreking over de aan patiënte gegeven zorg. Patiënte was enkele dagen daarvoor overleden. Aangezien verweerster zelf niet betrokken was geweest bij de behandeling van patiënte lag het niet op haar weg zelf melding te maken van het verloop van de zorg aan patiënte, dan wel bij de arts die de ERCP had uitgevoerd aan te dringen op het doen van een (Prisma)melding. De klacht is alleen hierom al kennelijk ongegrond.

4.3 Voor zover klaagster met haar klacht ook heeft bedoeld te klagen over de (volgens klaagster onjuiste) inhoud van de notitie van 10 december 2024, is de klacht eveneens kennelijk ongegrond. Hoewel het beter was geweest als verweerster in de notitie zelf duidelijk had aangegeven dat het een verslag was van een complicatiebespreking met meerdere aanwezigen, ziet de voorzitter geen aanleiding aan de lezing van verweerster te twijfelen. Niet gebleken is dat de verslaglegging een onjuiste weergave is van wat tijdens de complicatiebespreking is geconcludeerd en afgesproken.

Slotsom

4.4 Gelet op het voorgaande is de klacht kennelijk ongegrond.

5. De beslissing

De voorzitter verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 22 juli 2025 door M.J.C. Dijkstra, voorzitter, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• de voorzitter u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.