ECLI:NL:TGZCTG:2025:160 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2929 VZ

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:160
Datum uitspraak:	08-10-2025
Datum publicatie:	08-10-2025
Zaaknummer(s):	C2025/2929 VZ
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Voorzittersbeslissing. De moeder van klaagster is na een ingreep overleden in het ziekenhuis. Klaagster dient een klacht in tegen de voorzitter van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis, die niet bij de behandeling van haar moeder betrokken is geweest. De voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat de verwijten geen handelen betreft dat valt onder de eerste of tweede tuchtnorm en heeft klaagster kennelijk niet-ontvankelijk verklaard in de klacht. De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege wijst het beroep af omdat het beroep niet kan leiden tot een andere beslissing dan die van de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege.

D E  V O O R Z I T T E R  V A N  H E T  C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2929 van:
A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster, gemachtigde: C. te D.,
tegen
E., arts, werkzaam in F., verweerster in beide instanties,
hierna: de arts, gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniels, werkzaam in Utrecht.

1.    Waar gaat de zaak over?
1.1    Klaagster verwijt de arts – in haar rol als voorzitter van de Raad van Bestuur van het G.- Ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) – dat zowel de dossiervoering door de zorgverleners als de zorgverlening slecht is georganiseerd. Hierdoor is er weinig samenhang in het dossier te ontdekken, respectievelijk is onduidelijk wie de eindverantwoordelijke zorgverlener is. 
1.2    De voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat de verwijten geen handelen betreft dat valt onder de eerste of tweede tuchtnorm en heeft klaagster kennelijk 
niet-ontvankelijk verklaard in de klacht. De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het beroep niet kan leiden tot een andere beslissing dan die van de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege en zal het beroep afwijzen. 

2.    Verloop van de procedure in beroep 
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Zwolle van 22 juli 2025 met nummer Z2025/8321 (ECLI:NL:TGZRZWO:2025:84). Deze beslissing is als bijlage aan deze beslissing gehecht. 
2.2    De voorzitter heeft kennisgenomen van het procesdossier in eerste aanleg, het beroepschrift en de aanvullende gronden met bijlagen.

3.     De feiten
3.1    Bij de beoordeling van het beroep gaat de voorzitter uit van de volgende feiten.
3.2     De moeder van klaagster, geboren in 1951 (hierna: patiënte), werd op 4 december 2024 opgenomen in het ziekenhuis voor een ERCP. Tijdens de ERCP was er een niet succesvolle canulatie van de ductus choledochus na een pre cut. De ERCP werd afgebroken en hierna ontstonden klachten die wezen op een pancreatitis. Patiënte werd op 5 december 2024 opgenomen op de intensive care en overleed op 6 december 2024.
3.3    De arts is voorzitter van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en samen met een collega eindverantwoordelijk voor zowel de bedrijfsvoering als de kwaliteit van zorg. 

4.    De klacht
4.1    Klaagster verwijt de arts dat:
a.    De dossiervorming door de zorgverleners zo slecht georganiseerd is dat daar weinig samenhang in te ontdekken is;
b.    De zorgverlening zo slecht georganiseerd is dat onduidelijk is wie de eindverantwoordelijke zorgverlener is.

5.    De beoordeling
5.1    Klaagster meent dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte heeft geoordeeld dat de klacht niet onder de tweede tuchtnorm valt. De voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege heeft verzuimd om een vooronderzoek te gelasten. Hierdoor is klaagster niet in de gelegenheid gesteld haar klachten nader te onderbouwen, noch mondeling, noch schriftelijk voorzien van bewijsstukken. De voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege heeft volgens klaagster een te summier onderzoek verricht en de complexe samenhang met acht andere tuchtklachten van klaagster inzake het verblijf van patiënte in het ziekenhuis miskend. 
5.2    Bij de beoordeling van het beroep stelt de voorzitter voorop dat zij begrip heeft voor het verdriet van klaagster over het overlijden van haar moeder. De voorzitter zal echter op een zakelijke manier moeten oordelen of dit de arts tuchtrechtelijk verweten kan worden.
5.3    Het staat niet ter discussie dat de eerste tuchtnorm niet van toepassing is. Verder staat vast dat het verwijt zich richt op het handelen en/of nalaten van de arts in haar rol van bestuurder. De arts is niet rechtstreeks betrokken geweest bij (de behandeling van) de moeder van klaagster. De vraag die voorligt is of de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege terecht heeft geoordeeld dat de klacht geen handelen/nalaten betreft dat valt onder de tweede tuchtnorm.
5.4    De tweede tuchtnorm van artikel 47, lid 1, onder b, Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) betreft gedragingen die niet onder de eerste tuchtnorm vallen maar in strijd zijn met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt. Voor het handelen in strijd met de tweede tuchtnorm is verder vereist dat dit voldoende weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg. 
Het Centraal Tuchtcollege hanteert als uitgangspunt dat bij toepassing van de tweede tuchtnorm terughoudendheid moet worden betracht als er sprake is van handelen in bestuurlijke- en/of leidinggevende functies. Met andere woorden, als het handelen/nalaten betreft dat geen betrekking heeft op de zorg voor een individuele patiënt maar veeleer op de organisatie van de zorg en de voorwaarden waaronder die wordt verleend. Met name moet voorkomen worden dat de betrokken arts tuchtrechtelijk verantwoordelijk gehouden wordt voor keuzes in de bedrijfsvoering waarin hem in zijn bestuurdersfunctie in beginsel beleidsvrijheid toekomt, ook al kunnen deze keuzes gevolgen hebben voor de individuele zorgverlening.
5.5    De kern van de klacht is dat het kwaliteitssysteem binnen het ziekenhuis op fundamentele  punten heeft gefaald. Volgens klaagster is de arts hier als bestuurder medeverantwoordelijk voor en moet een bestuurder ingrijpen als structurele tekortkomingen in het kwaliteitssysteem de veiligheid van patiënten in gevaar brengen. De vraag die hierbij beantwoord moet worden is of de verweten gedragingen voldoende weerslag hebben op de individuele gezondheidszorg. Op grond van artikel 1 van de wet BIG moet onder dit laatste worden verstaan: zorg die rechtstreeks betrekking heeft op een persoon en ertoe strekt diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. De bestuurlijke verantwoordelijkheid die de arts heeft voor het kwaliteitssysteem binnen het ziekenhuis is gericht op de algehele kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. De voorzitter is net als de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat dit onvoldoende weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg. De voorzitter komt tot dezelfde constateringen als het Regionaal Tuchtcollege heeft verwoord onder 4.3 en 4.4 en sluit zich hierbij aan. Het verweten handelen valt daarom niet onder de tweede tuchtnorm en valt dus buiten de reikwijdte van het tuchtrecht. 
5.6    Op grond van de Wet BIG heeft de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege de bevoegdheid om een zaak bij voorzittersbeslissing af te doen als duidelijk is dat de klacht voldoende informatie bevat om te oordelen dat een klacht kennelijk niet-ontvankelijk is. Zoals hiervoor overwogen heeft de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege terecht geconcludeerd dat hiervan sprake is nu het handelen dan wel nalaten van de arts in haar rol als bestuurder onvoldoende weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg. Reeds hierom hoefde geen vooronderzoek gelast te worden. Dat klaagster andere tuchtklachten tegen diverse zorgverleners heeft ingediend, betekent niet dat het handelen dat hen wordt verweten ook aan deze arts als bestuurder kan worden toegerekend. Ook betekent dit niet dat er in deze zaak onvoldoende informatie beschikbaar is om over de klacht te kunnen oordelen.
5.7    Op basis van het bovenstaande komt de voorzitter tot het oordeel dat het beroep niet kan leiden tot een andere beslissing dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep wordt daarom afgewezen.
      
6.    Beslissing
De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: wijst het beroep af.

Aldus gewezen op 8 oktober 2025 en ondertekend door mr. Z.J. Oosting, voorzitter, bijgestaan door mr. C.J.M. Manders, secretaris. 
Voorzitter  w.g.                Secretaris  w.g.

Tegen deze beslissing kunt u binnen veertien dagen na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk verzet doen bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.