ECLI:NL:TGZRZWO:2025:84 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8321

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:84
Datum uitspraak:	22-07-2025
Datum publicatie:	23-07-2025
Zaaknummer(s):	Z2025/8321
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Voorzittersbeslissing kennelijk niet-ontvankelijk. Klacht van nabestaande van patiënt tegen – niet bij de behandeling betrokken – bestuurder/leidinggevende, tevens arts.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ZWOLLE

Voorzittersbeslissing van 22 juli 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: C,

tegen

D,

arts,

werkzaam te E,

verweerster,

gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniels, te Utrecht.

1. De procedure

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

• het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 20 maart 2025;
• het verweerschrift met bijlagen.

2. De feiten

De moeder van klaagster, mevrouw F, geboren in 1951, (hierna: patiënte), werd op 4 december 2024 opgenomen in G (hierna: het ziekenhuis) voor een ERCP. Tijdens de ERCP was er een niet succesvolle canulatie van de ductus choledochus na een pre cut. De ERCP werd afgebroken.

Na de ERCP ontstonden klachten die wezen op een pancreatitis. Omdat patiënte op 5 december 2024 niet langer hemodynamisch stabiel was werd zij opgenomen op de intensive care. Zij overleed op 6 december 2024.

Verweerster is voorzitter van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en is samen met haar collega in de Raad van Bestuur eindverantwoordelijk voor zowel de bedrijfsvoering als de kwaliteit van zorg.

3. De klacht en het verweer

3.1 Klaagster verwijt verweerster dat:

1. de dossiervoering door de zorgverleners zo slecht georganiseerd is dat daar weinig samenhang in te ontdekken is;
2. de zorgverlening zo slecht is georganiseerd dat onduidelijk is wie de eindverantwoordelijke zorgverlener is.

3.2 Verweerster is van mening dat klaagster niet kan worden ontvangen in haar klacht tegen verweerster. Verweerster is niet betrokken geweest bij de behandeling van patiënte. Zij kan als bestuurder van een zorginstelling niet tuchtrechtelijk aansprakelijk worden gehouden voor keuzes in de bedrijfsvoering waarvoor haar in haar managementfunctie in principe beleidsvrijheid toekomt.

4. De overwegingen

4.1 Vaststaat dat van een behandelrelatie tussen patiënte en verweerster geen sprake was. Het verweten handelen valt daarmee niet onder de zogenoemde eerste tuchtnorm zoals beschreven in artikel 47 lid 1 aanhef en onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).

4.2 Het verweten handelen betreft handelen door verweerster als voorzitter van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. Uit artikel 47 lid 1 aanhef en onder b van de Wet BIG volgt dat het handelen van een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar onder de zogenoemde tweede tuchtnorm valt als door deze is gehandeld in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg, dan wel in strijd is met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt. Ook het handelen van een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar in een leidinggevende en/of bestuurlijke functie kan op grond van de tweede tuchtnorm tuchtrechtelijk worden beoordeeld, als dit handelen weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg en de aangeklaagde zich bij zijn handelen heeft begeven op het deskundigheidsgebied dat bij zijn titel hoort. Wel dient rekening te worden gehouden met de discretionaire ruimte van de leidinggevende/bestuurder.

patiëntendossier

4.3 De voorzitter stelt voorop dat een bestuurder geen directe invloed op individueel handelen in individuele zaken heeft. Onvoldoende dossiervoering ten aanzien van een individuele patiënt door individuele behandelaars valt in het algemeen niet onder de verantwoordelijkheid van een bestuurder. De voorzitter is verder van oordeel dat de keuze voor (handhaving van) een elektronisch patiëntendossier van een bepaalde softwareleverancier past binnen de beleidsvrijheid van een leidinggevende/bestuurder. Dit kan slechts anders zijn als er duidelijke aanwijzingen zijn dat het programma niet aan de daaraan te stellen eisen voldoet. Daarvan is in dit geval niet gebleken.

eindverantwoordelijke zorgverlener

4.4 Ook hiervoor geldt dat een bestuurder geen directe invloed heeft op individueel handelen in individuele zaken. Dat bij een individuele patiënt voor de patiënt of de familie niet duidelijk was welke van de betrokken zorgverleners eindverantwoordelijke of aanspreekpunt was, valt in zijn algemeenheid niet onder de verantwoordelijkheid van een bestuurder. Dat kan slechts anders zijn in geval de zorg in het ziekenhuis op dit punt structureel niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Uit wat klaagster hierover naar voren heeft gebracht, blijkt niet dat dat het geval is.

Slotsom

4.5 Gelet op het voorgaande gaat het bij de verwijten niet om handelen waarvoor verweerster onder de tweede tuchtnorm verantwoordelijk kan worden gehouden. Klaagster is kennelijk niet-ontvankelijk in haar klacht.

5. De beslissing

De voorzitter verklaart klaagster kennelijk niet-ontvankelijk.

Deze beslissing is gegeven op 22 juli 2025 door M.J.C. Dijkstra, voorzitter, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• de voorzitter u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.