ECLI:NL:TGZCTG:2025:156 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2834

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:156
Datum uitspraak:	06-10-2025
Datum publicatie:	06-10-2025
Zaaknummer(s):	C2025/2834
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een apotheker. Klager is voor de deur van de apotheek in elkaar gezakt. Hij verwijt de apotheker onder meer dat hij hem in een hulpeloze toestand heeft gebracht of gelaten en omstanders ervan heeft weerhouden om hulp te verlenen. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager tegen deze beslissing.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2834 van:

A. wonende in B.,
appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klager,
gemachtigde: C.,

tegen

D. apotheker, werkzaam in B.,
verweerder in beide instanties,
hierna: de apotheker,
gemachtigde: mr. drs. Y.M. Nijhuis, werkzaam in Enschede.

1. Kern van de zaak

1.1 Klager ging naar de apotheek van de apotheker om door de huisarts diezelfde dag voorgeschreven medicatie op te halen. Voor de ingang van de apotheek zakte klager in elkaar. Hij werd met een ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Klager verwijt de apotheker onder meer dat hij hem in een hulpeloze toestand heeft gebracht of gelaten en omstanders ervan heeft weerhouden om hulp te verlenen.

1.2 Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met het oordeel van dat college en zal het beroep van klager verwerpen.

2. Verloop van de procedure

2.1 Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle van 8 april 2025 met nummer Z2024/7424 (ECLI:NL:TGZRZWO:2025:46). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.

2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier, het beroepschrift en het verweerschrift.

2.3 De zaak is op de zitting van 10 september 2025 behandeld. Klager en de apotheker waren beiden aanwezig. Klager werd bijgestaan door C. en de apotheker werd bijgestaan door mr. drs. Y.M. Nijhuis. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht en vragen van het college beantwoord. De spreekaantekeningen van beide partijen zijn aan het dossier toegevoegd.
3. Feiten

3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten.

3.2 Verweerder is beherend apotheker van een apotheek in B.. Klager stond als patiënt ingeschreven bij deze apotheek.

3.3 Op 21 september 2023 was de apotheker aanwezig in de apotheek. De apotheker
ontving omstreeks 11.42 uur een recept zonder spoedmelding van de huisarts van klager. De apotheek was die dag tussen 12.00 en 13.00 uur gesloten. Dit stond niet vermeld op de website van de apotheek.

3.4 Klager ging na zijn bezoek aan de huisarts en na raadpleging van de website van de apotheek naar de apotheek om de door de huisarts voorgeschreven medicatie op
te halen. Daar constateerde hij dat de apotheek was gesloten en probeerde hij de aandacht van de apotheker te trekken. Klager is vervolgens voor de ingang van de apotheek in elkaar gezakt.

3.5 De apotheker is via een andere (zij-)uitgang naar de voorkant van de apotheek
gegaan, waar hij klager aantrof. De door omstanders ingeschakelde ambulancemedewerkers hebben klager geholpen en meegenomen naar het ziekenhuis. De apotheker heeft de medicatie van klager met spoed klaar laten maken en meegegeven aan de ambulancemedewerkers.

3.6 Klager heeft zich vervolgens uitgeschreven bij de apotheek en zich elders
ingeschreven.

4. Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over
4.1 Klager verwijt de apotheker dat hij:
a) hem in hulpeloze toestand heeft gebracht of gelaten, terwijl hij in acuut levensgevaar was;
b) omstanders heeft getracht te weerhouden van het verlenen van hulp, door klager botweg, alsook ongefundeerd als ‘simulant’ te bestempelen;
c) niet tijdig de medicatie heeft verstrekt, zoals door de huisarts voorgeschreven ter bestrijding van de bij klager ontstane (hart)klachten.

4.2 Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om deze beslissing te vernietigen en de klacht alsnog gegrond te verklaren.

4.3 De apotheker heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep van klager te verwerpen.

4.4 Dit betekent dat de oorspronkelijke klacht in beroep in volle omvang ter beoordeling voorligt.

Toetsingskader
4.5 Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat de medische noodsituatie waarin klager zich op 21 september 2023 plotseling bevond voor klager een ingrijpende ervaring is geweest. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de apotheker de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende apotheker. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de apotheker geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. De kennis achteraf, namelijk dat na onderzoek in het ziekenhuis bleek dat bij klager een spoed-hartkatheterisatie en het plaatsen van stents nodig was, kan niet bij de beoordeling worden betrokken omdat de apotheker die wetenschap op het moment van handelen niet had.

Inhoudelijke beoordeling

De klachtonderdelen a en b

4.6 Het Centraal Tuchtcollege zal de klachtonderdelen a en b in verband met hun samenhang gezamenlijk bespreken.

4.7 Klager kan zich niet vinden in de conclusie van het Regionaal Tuchtcollege dat niet kan worden vastgesteld dat de apotheker hem in een hulpeloze toestand heeft gelaten of gebracht en dat hij de dingen heeft gezegd die klager hem verwijt. Volgens klager is zijn lezing van de gebeurtenis op 21 september 2023 volstrekt geloofwaardig, terwijl die van de apotheker vele tegenstrijdigheden bevat. Klager stelt net als in eerste aanleg dat toen bij aankomst bij de apotheek bleek dat deze gesloten was, hij in eerste instantie de aandacht van de zichtbaar aanwezige apotheker heeft geprobeerd te trekken door op de voordeur te tikken, op het raam te slaan en - toen geen reactie volgde - daar vervolgens ook een schop tegen te geven. Nadat hij tegen de voordeur van de apotheek in elkaar was gezakt, belden omstanders de ambulancedienst. Volgens klager kwam de apotheker – anders dan deze zelf stelt – naar buiten ruim voordat de ambulance arriveerde. Klager heeft hem toen naar eigen zeggen meermalen om de door de huisarts eerder die dag voorgeschreven medicatie (‘het pilletje onder de tong’) gevraagd, maar de apotheker reageerde hier niet op en bleef met gekruiste armen tussen het publiek staan. Hierna arriveerde de ambulance en werd hij met spoed naar het ziekenhuis gebracht. Volgens klager heeft één van de omstanders hem verteld dat de apotheker had gezegd dat klager aandacht zocht en toneel speelde. Klager acht de passieve houding van de apotheker des te verwijtbaarder, omdat deze op de hoogte was van zijn problematische ziektegeschiedenis. Klager betwist dat hij – zoals de apotheker heeft gesteld – tot drie keer toe een aantal meters richting de apotheker is gelopen om hem te slaan of te raken.

4.8 De apotheker voert hiertegen aan dat toen hij naar buiten kwam en een menigte zag rondom klager, de ambulance er al stond. Het was de apotheker toen niet meteen duidelijk dat het om klager ging. Toen hij geen ambulancemedewerkers zag, is hij even naar de ambulance gelopen om poolshoogte te nemen. De apotheker zag dat de ambulancemedewerkers materiaal aan het klaarmaken waren om de nodige zorg te gaan verlenen. Hij is toen – in de wetenschap dat professionele hulp aanwezig was - teruggelopen richting de apotheek. Volgens de apotheker is klager toen drie keer nogal intimiderend en onverwacht op hem toegelopen waarbij hij om een ‘pilletje onder de tong’ vroeg. De apotheker heeft daarop zijn assistentes gevraagd om het recept van klager met spoed klaar te maken. Hij heeft vervolgens de medicatie aan de ambulancemedewerkers meegegeven. De apotheker wijst erop dat hij niet op de hoogte was van de geschetste medische voorgeschiedenis van klager en dat gelet op de omvang van zijn cliëntenbestand, van hem ook niet verwacht kan worden dat hij deze kende. Hij benadrukt dat, ook als de apotheek gewoon geopend zou zijn geweest en de ambulance nog niet aanwezig, hij weliswaar acute zorg zou hebben verleend (overeenkomstig de BHV standaard), maar niet zomaar – zonder lichamelijk onderzoek of een diagnose – aan klager medicatie zou hebben gegeven.

4.9 Zoals het Regionaal Tuchtcollege terecht heeft overwogen, lopen de lezingen van klager en de apotheker van de gebeurtenis op 21 september 2023 uiteen. Het Centraal Tuchtcollege kan net als het Regionaal Tuchtcollege niet vaststellen wat er vanaf het moment dat klager onwel werd precies is gebeurd.
Partijen verschillen van mening over de vraag op welk moment de ambulance ter plaatse was en de apotheker naar buiten kwam terwijl het dossier geen objectieve gegevens hierover bevat.
Het dossier biedt evenmin ondersteuning aan de stelling van klager dat de apotheker heeft getracht omstanders ervan te weerhouden om hulp te verlenen. Volgens vaste rechtspraak kan het Centraal Tuchtcollege wanneer sprake is van uiteenlopende lezingen geen oordeel geven, omdat aan het woord van de één niet meer waarde gehecht kan worden dan aan het woord van de ander. Voor de stelling van klager dat de lezing van de apotheker veel tegenstrijdigheden bevat ziet het Centraal Tuchtcollege geen, op feiten en omstandigheden gebaseerde, onderbouwing. Dit betekent dat de verwijten in de klachtonderdelen a en b niet zijn komen vast te staan. Het Centraal Tuchtcollege kan die klachtonderdelen dan ook niet gegrond verklaren.

Klachtonderdeel c

4.10 Het staat niet ter discussie dat het recept dat de huisarts naar de apotheek heeft gestuurd geen spoedrecept was. Het valt de apotheker dan ook op geen enkele manier te verwijten dat de medicatie nog niet klaar lag toen klager kort na het consult bij de huisarts naar de apotheek kwam. Dat de apotheek onverwacht gesloten was en klager voor de deur van de apotheek onwel werd, is een ongelukkige samenloop van omstandigheden die de apotheker niet verweten kan worden. De apotheker heeft naar aanleiding van de onwelwording van klager met spoed het recept laten klaarmaken en de medicatie aan de ambulancemedewerkers meegegeven. Het Regionaal Tuchtcollege heeft terecht geconcludeerd dat in de gegeven omstandigheid juist het niet acuut verstrekken van de medicatie aan klager getuigt van professioneel handelen, omdat de apotheker op dat moment niet kon weten wat de oorzaak was van de onwelwording en onvoldoende bekend was met de gezondheidstoestand van klager. Van een apotheker kan in redelijkheid ook niet verwacht worden dat hij de medische achtergrond van al zijn patiënten kent. Dit betekent dat de apotheker ook op dit punt geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Klachtonderdeel c is dus ook ongegrond.

4.11 Ten overvloede overweegt het Centraal Tuchtcollege nog dat het feit dat de apotheek die dag in verband met een plotseling ontstaan personeelstekort tussen 12.00 en 13.00 uur gesloten was, terwijl dat niet op de website - die klager vooraf had geraadpleegd - was vermeld spijtig was maar op zichzelf niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

Conclusie
4.12 De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht in al zijn onderdelen terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep tegen deze beslissing verwerpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter,
E.F. Lagerwerf-Vergunst en R.H. Zuijderhoudt, leden juristen, en P.W. Lebbink en
H.J.R. Derksema, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 6 oktober 2025.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.