ECLI:NL:TGZCTG:2025:119 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2024/2547

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2025:119
Datum uitspraak:	16-07-2025
Datum publicatie:	16-07-2025
Zaaknummer(s):	C2024/2547
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een verpleegkundig specialist ggz. Klaagster is in 2021 als minderjarige vanwege psychische klachten vrijwillig opgenomen in een GGZ-instelling. De verpleegkundig specialist ggz was als zodanig en als ondersteuner/waarnemer van de regiebehandelaar bij de behandeling van klaagster betrokken. Nadat zich eind 2021 een incident heeft voorgedaan, heeft de GGZ-instelling tegen klaagster aangifte van zware mishandeling gedaan en is klaagster aangehouden. De pleegvaders van klaagsters verwijten de verpleegkundig specialist ggz namens klaagster dat zij ten aanzien van klaagster onzorgvuldig heeft gehandeld. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen deze beslissing.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2547 van:

A., wonende te B., C.,

wonende te D.,

appellanten, klaagsters in eerste aanleg,

hierna: klaagsters,

vertegenwoordigd door: E. en F.,

tegen

G., Verpleegkundig specialist ggz,

werkzaam te I.,

verweerster in beide instanties,

hierna: de verpleegkundig specialist ggz,

gemachtigde: mr. C. Grondsma, werkzaam te Leeuwarden.

1. Kern van de zaak

1.1 C. was in 2021, toen 14 jaar oud, opgenomen bij I. van N. vanwege psychische klachten. Klaagsters verwijten de verpleegkundig specialist ggz dat zij ten aanzien van C. onzorgvuldig heeft gehandeld.

1.2 Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing en zal het beroep verwerpen.

2. Verloop van de procedure

2.1 Klaagsters hebben beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle met nummer Z2023/6081 (ECLI:NL:TGZRZWO:2024:70). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.

2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier, het beroepschrift, het verweerschrift in beroep en de aanvullende stukken van de zijde van klaagsters, ingekomen op 30 december 2024.

2.3 De zaak is op de zitting van 19 mei 2025 tegelijk behandeld met de zaak C2024/2548. De zaken zijn niet gevoegd. Namens klaagsters zijn hun gemachtigden E. en F. verschenen. Ook de verpleegkundig specialist en haar gemachtigde waren aanwezig. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van de heer F. en mr. Grondsma zijn aan het dossier toegevoegd.

2.4 Na de zitting heeft het Centraal Tuchtcollege op 22 mei 2025 een machtiging ontvangen van de zijde van klaagsters.

3. Feiten

3.1 Net als het Regionaal Tuchtcollege gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en heeft daar nog een aanvulling op.

3.2 A. is de moeder van C. (hierna ook: C.) en heeft een licht verstandelijke beperking. Vanaf januari 2012 zijn de gemachtigden van klaagsters de pleegvaders van C. (geboren in 2007).

3.3 Sinds maart 2021 had C. psychische klachten (stemmingsproblemen, automutilatie en faalangst) waarvoor zij medio augustus 2021 vrijwillig was opgenomen bij I. (Kinder- en Jeugdpsychiatrie) van N. Verweerster was vanaf dat moment als verpleegkundig specialist ggz en ondersteuner/waarnemer van de regiebehandelaar bij de behandeling van C. betrokken.

3.4 Op 26 december 2021 heeft zich een incident voorgedaan. C. heeft toen heet theewater over een medewerkster van de kliniek gegooid. N. heeft de volgende dag aangifte van zware mishandeling gedaan. C. is na dit incident overgeplaatst naar de High Intensive Care (HIC) voor volwassenen.

3.5 Op 31 december 2021 is C. ten behoeve van verhoor overgedragen aan de officier van justitie en vervolgens aangehouden.

3.6 Bij beschikking van 31 december 2021, hersteld op 4 januari 2022, heeft de kinderrechter van de rechtbank Noord-Nederland C. voorlopig onder toezicht gesteld van de J. (J) voor de duur van drie maanden. Daarbij is ook een (spoed)machtiging verleend om C. te doen opnemen en te doen verblijven in een instelling voor gesloten jeugdhulp (K. van L.) voor de duur van vier weken, te weten tot 28 januari 2022.

3.7 Bij beschikking van 21 januari 2022 heeft de kinderrechter de hiervoor bedoelde machtiging verlengd tot 25 februari 2022.

3.8 De gemachtigden van klaagsters hebben klachten ingediend bij de Raad van Bestuur van N. tegen verweerster en de regiebehandelaar/psychiater. Op 9 mei 2022 heeft de Klachtencommissie voor patiënten en naasten I. de Raad van Bestuur geadviseerd deze klachten ongegrond te verklaren.

3.9 Op 1 september 2022 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de gemachtigden van klaagsters en de directie van N. Daarbij was de verpleegkundig specialist ggz aanwezig.

3.10 Gemachtigde E. heeft een klacht tegen N. ingediend bij de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg. Bij bindend advies van 17 februari 2023, verzonden op 17 maart 2023, heeft de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg deze klacht gegrond verklaard, voor zover deze betrekking heeft op het ten onrechte 'buitensluiten' van de pleegouders door N. en het ontslag van C. zonder nazorg door N. De klacht over de onjuiste inschatting van de toestand van C. waardoor, ondanks zorgbeveiliging, op 26 december 2021 het thee-incident kon plaatsvinden, is ongegrond verklaard.

3.11 Sinds 15 april 2023 woont C. weer volledig bij haar pleegvaders. De gemachtigden van klaagsters worden in het hierna volgende ook aangeduid als pleegvaders.

3.12 Klaagsters hebben ook een tuchtklacht ingediend tegen de directeur behandelzaken/klinisch psycholoog (Z2023/6401). Bij beslissing van 26 juni 2024 heeft het Regionaal Tuchtcollege Zwolle de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege heeft het beroep tegen die beslissing (C2024/2548) gelijktijdig behandeld op de zitting van 19 mei 2025.

3.13 Klaagsters hebben ook tegen de geneesheer-directeur van N., I.(Z2023/5606) en de psychiater die C. eenmalig heeft onderzocht (Z2023/5832) een tuchtklacht ingediend. Bij aparte beslissingen van 5 januari 2024 heeft het Regionaal Tuchtcollege in beide zaken de klacht gegrond verklaard en hen de maatregel van berisping opgelegd.

3.14 Tegen deze beslissingen is beroep ingesteld. Bij aparte beslissingen van 11 september 2024 (C2024/2358 en C2024/2357) heeft het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg de beslissingen van het Regionaal Tuchtcollege vernietigd en de klachten alsnog ongegrond verklaard.

4. Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over
4.1 Klaagsters verwijten de verpleegkundig specialist dat zij:

a) C. heeft meegegeven aan justitie zonder dat er nazorg was geregeld;

b) bewust de communicatie over de behandeling van C. heeft bemoeilijkt;

c) C. niet heeft doorverwezen naar een andere therapeutische behandelsetting in de periode augustus 2021-december 2021.

2. Klaagsters zijn het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat klachtonderdeel a) alsnog gegrond worden verklaard. Klaagsters hebben geen beroepsgronden geformuleerd tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over de klachtonderdelen b) en c) en deze zijn daarom in beroep niet meer aan de orde.
3. De verpleegkundig specialist ggz heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd en verzoekt het beroep te verwerpen.

Ontvankelijkheid

4.4 De pleegvaders hebben bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle een tuchtklacht ingediend namens A en C. Het beroep is vervolgens door pleegvaders ingediend namens A. (moeder), die hen ook heeft gemachtigd om namens haar op te treden in deze zaak. Ten tijde van het indienen van het beroepschrift was C. zestien jaar.

4.5 In artikel 65, eerste lid, aanhef en onder a, van de Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is vastgelegd dat een klacht aanhangig kan worden gemaakt door een rechtstreeks belanghebbende. Bij een rechtstreeks belanghebbende dient in de eerste plaats te worden gedacht aan de patiënt zelf. Het Centraal Tuchtcollege heeft bij beslissing van 1 oktober 2013 (ECLI:NL:TGZCTG:2013:114) overwogen dat anderen dan de patiënt, zoals onder andere een wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt, als rechtstreeks belanghebbenden kunnen worden aangemerkt. Daarbij geldt steeds als uitgangspunt dat de patiënt die daartoe behoorlijk in staat is, zelf degene is die beslist over het al of niet indienen van een klacht met betrekking tot zijn behandeling.

4.6 Uit artikel 7:447 lid 3 van het Burgerlijk Wetboek (BW) vloeit voort dat de minderjarige patiënt die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt, zelf bevoegd is een klacht in
te dienen, zodat daarmee de bevoegdheid van de wettelijke vertegenwoordigers van de minderjarige om als zodanig te klagen, komt te vervallen. In de beroepsprocedure heeft aanvankelijk de moeder (als wettelijk vertegenwoordigster) de klacht ingediend. Dit is tijdens de zitting met de pleegvaders besproken. De pleegvaders hebben verklaard dat C. volledig achter het ingediende beroepschrift staat. Afgesproken is dat C. alsnog een daartoe strekkende machtiging opstuurt. Op 22 mei 2025 ontving het Centraal Tuchtcollege een door C. ondertekende machtiging waaruit het Centraal Tuchtcollege afleidt dat zij als appellante aangemerkt wenst te worden en zij haar pleegvaders machtigt namens haar op te treden. Het Centraal Tuchtcollege is, alle omstandigheden in aanmerking nemende, van oordeel dat hiermee genoegzaam is gebleken dat het beroep mede is ingesteld door C. De bevoegdheid van A. (moeder) om als wettelijk vertegenwoordigster in beroep te komen is als gevolg van het bereiken door C. van de zestienjarige leeftijd vervallen. Zij zal daarom niet-ontvankelijk worden verklaard in haar beroep.

4.7 In het hierna volgende wordt het beroep van C. inhoudelijk beoordeeld.

Toetsingskader

4.8 Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat de gebeurtenissen na het incident op 26 december 2021 een grote invloed hebben gehad en nog altijd hebben op het leven van klaagster, haar moeder en haar pleegvaders. Ook begrijpt het Centraal Tuchtcollege dat de complexe situatie ten gevolge van het incident en de daaropvolgende procedures een weerslag hebben op de verpleegkundig specialist ggz. Het college heeft daar oog voor maar zal op een zakelijke manier (moeten) beoordelen of de verpleegkundig specialist ggz heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwame en redelijk handelend verpleegkundig specialist ggz verwacht mocht worden. Daarbij wordt gekeken naar wat in de beroepsgroep de norm of standaard is op het moment van het bewuste handelen. In dit geval het handelen van de verpleegkundig specialist ggz vanaf 26 december 2021, waarbij de beroepsgronden zich toespitsen op het handelen op 31 december 2021 tot en met 6 januari 2022.

Inhoudelijke beoordeling

4.9 Op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop komt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel a) terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt datgeen wat het Regionaal Tuchtcollege onder overweging 5.3 tot en met 5.5 heeft overwogen hier over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de verpleegkundig specialist ggz niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De behandeling van de zaak in beroep geeft het Centraal Tuchtcollege wel aanleiding tot een paar aanvullende opmerkingen.

4.10 Tijdens de zitting hebben pleegvaders verklaard dat het belangrijkste verwijt dat zij de verpleegkundig specialist ggz maken is dat zij niet voor C. is gaan staan door het ingezette beleid te weerspreken. De verpleegkundig specialist ggz had zich ertegen moeten verzetten dat C. op

31 december 2021 werd overgedragen aan justitie.

4.11 Het Centraal Tuchtcollege kan zich voorstellen dat de situatie op 31 december 2021, waarbij C. werd aangehouden door justitie en het lange tijd onduidelijk was waar zij dat weekend zou verblijven, erg moeilijk is geweest voor klaagster en pleegvaders. Dit brengt echter niet met zich dat de verpleegkundig specialist ggz zich had moeten verzetten tegen de aanhouding van C. en dat zij haar zonder nazorg op straat heeft gezet. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de verpleegkundig specialist ggz niet de regiebehandelaar was van C.. Dat was psychiater mevrouw Vos. Deze psychiater heeft als regiebehandelaar het beleid, waaronder het medicatiegebruik, uitgezet. De verpleegkundig specialist ggz heeft dit beleid uitgevoerd en gecoördineerd, maar is in deze zaak niet verantwoordelijk voor het bepalen van het behandelbeleid. Daarbij was de aanhouding van C. een beslissing van de officier van justitie, waar de verpleegkundig specialist ggz geen inspraak in had. Net als het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat uit de rapportages volgt dat de verpleegkundig specialist ggz de (na)zorg en medicatie van C. na haar overdracht en aanhouding voldoende heeft geborgd. De verpleegkundig specialist ggz was in de week na de overdracht afwezig, zodat haar over die periode geen persoonlijk verwijt gemaakt kan worden. Evenmin betekent dit dat er geen nazorg was voor C.

Conclusie

4.12 De conclusie is dat A. (moeder) niet-ontvankelijk wordt verklaard in het beroep en dat de verpleegkundig specialist ggz geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdeel a) terecht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep tegen de beslissing op dit klachtonderdeel daarom verwerpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart A. niet-ontvankelijk in het beroep;

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is genomen door E.J. Daalder, voorzitter,

J.M.T. van der Hoeven-Oud en A.R.O. Mooy, leden-juristen en N.A. van Gerwen en D.A. Polhuis, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.J.M. Manders, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 16 juli 2025.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.