ECLI:NL:TGZRAMS:2021:37 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2020/158

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2021:37
Datum uitspraak: 18-02-2021
Datum publicatie: 18-02-2021
Zaaknummer(s): 2020/158
Onderwerp: Schending beroepsgeheim
Beslissingen: Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie: Klaagster dient een klacht in tegen een tandarts met het verwijt dat de tandarts haar beroepsgeheim heeft geschonden. Volgens klaagster heeft zij geen toestemming gegeven aan de tandarts om haar tandheelkundig dossier te verstrekken aan de juridisch adviseur van de tandarts, die haar bijstaat in een civiele aansprakelijkheidsprocedure. Verweerster voert verweer. Gegrond, waarschuwing

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 6 juli 2020 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: mr. J. Overes, advocaat te Amsterdam,             

tegen

C,

tandarts,

werkzaam te B,

v e r w e e r s t e r ,

gemachtigde: D, verbonden aan D te E.             

1.          De procedure

1.1.        Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      het proces-verbaal van het op 5 oktober 2020 gehouden vooronderzoek;

-                      de op verzoek van het college door verweerster nagezonden patiëntenkaart en vijf foto’s.

1.2.        De klacht is mondeling behandeld op de openbare zitting van 29 januari 2021.

Partijen en hun gemachtigden waren aanwezig. Aan de zijde van verweerster was ook F aanwezig als toehoorder.

2.          De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1.       Klaagster, geboren november 1986, heeft op 12 november 2019 in de praktijk G een behandeling gehad voor het vullen van een gaatje. Zij is behandeld door de heer H (hierna: H), die niet BIG-geregistreerd is.

2.2.       Verweerster is als tandarts verbonden aan de praktijk G. Zij was sinds 11 jaar de vaste tandarts van klaagster. Verweerster is de supervisor van H.

2.3.      Op 13 november 2019 heeft klaagster verweerster bezocht met klachten van een wond in haar wang en rechter mondhoek. Verweerster heeft tijdens dit consult klaagster gevraagd haar huisarts te bellen voor een verwijzing naar een dermatoloog.

Klaagster is op 14 november 2019 opnieuw bij verweerster op bezoek geweest. Tijdens dit bezoek heeft verweerster wederom klaagster erop gewezen contact op te nemen met haar huisarts om een verwijzing naar de dermatoloog te kunnen regelen. Weliswaar heeft klaagster ter zitting verklaard dat de verwonding haar linker mondhoek betrof, maar gelet op de inhoud van het klaagschrift, de foto’s en de informatie van de behandelend dermatoloog, gaat het college ervan uit dat dit op een vergissing berust.

2.4.      Verweerster heeft op 25 november 2019 in een brief geschreven:

“Geachte collega,

Hierbij verwijs ik u bovengenoemde patiënt(e) voor:

Wegens ongeluk met materiaal, tijdens een behandeling in de tandartspraktijk heeft patiënt een wond op haar wang gekregen.

Graag willen wij haar laten doorverwijzen naar een dermatoloog .”

2.5.      Op de patiëntenkaart is vermeld:

“14-11-2019 C13 Incidenteel consult

Vandaag is pat geweest omdat ze nog steeds last heeft van de wond. Ik heb pt dooverwijzen naar huisarts en naar dermatoloog

Er is nog steeds pus aanwezig.

Morgen dokter belen.

Ik vrog of ze morgen zal kunnen komen om te laten zien, foto maken en schoonmaken met betadine.

Herhalen zaterdag.

Pat. is ergisteren geweest om vulling te laten maken bij I. Kwam gisteren langs om een wond te laten zien nadat ze de vulling heeft laten maken.

IO: middelgroot scheur op de comisura labialis. Geen brandwond.

EO: Grote wond met pus dat mogelijk veroorzaakt is door bijtenden materiaal, oa fluoridric acid. (Etsgel)

 Ik heb pat,. geadviseerd om naar de apotheek the gaan en vragen om brandwondmiddlelen te kopen en ook om naar de dermatoloog te gaan. Pat. wilt graag dat alles vergoed wordt voor haar en ik denk dat het eerlijk is.

Foto gemaakt met camera.

12-11-2019 16 A10 Geleidings- en/of infiltratie verdoving

12-11-2019 16 V93 Drievlaksrest. Composiet ”

2.6.      Op 29 november 2019 heeft klaagster de dermatoloog bezocht. De dermatoloog constateert dat verweerster bij de rechter mondhoek een lineaire plaque heeft met in het midden erytheem en aan de rand gehyperpigmenteerde macula. Op de onderlip is er geen effiorescentie a vue. Diagnose: postinflammatoire hyperpigmentatie.

De dermatoloog adviseert klaagster een tramcinolonacetonide zalf, een flammazine crème en sunblok SPF50.

2.7.      Klaagster heeft op 20 december 2019 een controleafspraak bij de dermatoloog. Tijdens dit consult wordt het volgende geconstateerd: mondhoek rechts lichtroze, erythemateuze maculae met aan de rand postinflammatoire hyperpigmentatie. De diagnose is postinflammatoire hyperpigmentatie. Beleid: SPF50+ en vaseline. Er wordt geen vervolgafspraak gemaakt.

2.8.      De advocaat van klaagster heeft bij e-mail van 23 december 2019, gericht aan F, G aansprakelijk gesteld voor de schade ten gevolge van de wanprestatie door H. Daarop hebben F, werkgever van verweerster, en de advocaat van klaagster met betrekking tot deze aansprakelijkheidstelling en het doorlopen van de klachtenprocedure veelvuldig e-mailcontact gehad.

2.9.      Bij e-mail van 3 maart 2020 heeft de advocaat van klaagster aan de praktijk, onder bijvoeging van het medisch dossier van de dermatoloog, bericht dat de bemiddeling door de J niets heeft opgeleverd omdat F weigert de zaak door te sturen aan zijn aansprakelijkheidsverzekeraar en klaagster de gang naar de rechter verkiest boven die naar de Geschillencommissie Mondzorg. Bij e-mail van 10 maart 2020 heeft F de advocaat van klaagster te kennen gegeven dat hij diens e-mail van 3 maart 2020 aan zijn juridisch adviseur heeft voorgelegd. De juridisch adviseur, D, heeft op 20 maart 2020 geschreven:

- dat zijn cliënt altijd bereid is geweest – en nog steeds is -  om de niet vergoede kosten van de dermatoloog te vergoeden, maar dat geen nota is ontvangen,

- “Het is waarschijnlijk dat de tandheelkundige behandeling goed is geweest maar dat haar mondhoek bloot is gesteld aan een zuur middel. Daarom heeft mijn cliënt voorgesteld om naar een dermatoloog te gaan. (…) Het kan zijn dat dit middel bij uw cliënt een allergische reactie heeft veroorzaakt. (…). “ en

- dat er kennelijk geen blijvende schade is en dat er dus (verder) geen schadevergoeding behoeft te worden uitgekeerd.

3.          De klacht en het standpunt van klaagster

3.1.      De klacht houdt – zakelijk weergegeven – in dat:

1)    Verweerster klaagster door H heeft laten behandelen die niet BIG-geregistreerd was; verweerster was al jaren de tandarts van klaagster en had haar zelf moeten behandelen;

2)    H een medische fout heeft gemaakt en dat verweerster als zijn supervisor daarvoor verantwoordelijk is;

3)    Verweerster gebrekkige nazorg heeft geleverd en wekenlang de heftige pijn in en aan de wang van klaagster niet serieus heeft genomen;

4)    Verweerster de aansprakelijkheidstelling niet serieus heeft genomen en die had moeten doorsturen naar haar aansprakelijkheidsverzekeraar;

5)    G verweerster schandalig heeft behandeld;

6)    F ten onrechte klaagster heeft neergezet als fraudeur;

7)    Verweerster haar beroepsgeheim heeft geschonden door K over de medische situatie van klaagster in te lichten en inzage te geven in de medische stukken van klaagster.

3.2.      Klaagster stelt – kort samengevat – dat zij door de behandeling van H brandwondachtig letsel heeft opgelopen in en aan haar mond. Volgens haar is dit veroorzaakt door een bijtende stof die H bij de behandeling heeft gebruikt. Nu verweerster de supervisor van H is, is zij verantwoordelijk voor deze medische fout. Zij had klaagster zelf moeten behandelen, aangezien zij de vaste tandarts van klaagster was. Vervolgens heeft verweerster geen goede nazorg geleverd. Klaagster heeft veel pijn gehad, maar die pijnklachten zijn door verweerster niet serieus genomen. Het heeft twee weken geduurd voordat klaagster bij de dermatoloog terecht kon.

3.3.      Verder heeft de praktijk de aansprakelijkheidstelling niet serieus genomen. De weerstand om de klacht bij de aansprakelijkheidsverzekeraar aan te melden en het erop aandringen om eerst de klachtenprocedure te volgen, zijn onbegrijpelijk. Voorts zijn door F ernstige beschuldigingen jegens klaagster geuit.

3.4.      Tot slot zijn ten onrechte de medische gegevens gedeeld met een derde persoon, te weten D. D is geen advocaat. Klaagster heeft hiervoor geen toestemming gegeven.

4.          Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.          De beoordeling

5.1.      Bij het antwoord op de vraag of verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van art. 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) staat het persoonlijk handelen van verweerster centraal.

Klachtonderdeel 1

5.2.      Beoordeeld moet worden of verweerster een tuchtrechtelijk verwijt treft voor het feit dat zij klaagster heeft laten behandelen door H.

5.3       Artikel 36, eerste lid, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) luidt:

1. Tot het verrichten van heelkundige handelingen – waaronder worden verstaan handelingen, liggende op het gebied van de geneeskunst, waarbij de samenhang der lichaamsweefsels wordt verstoord en deze zich niet direct herstelt – zijn bevoegd:

(…)

b.               de tandartsen,

(…).

Art. 38 Wet BIG luidt:

Het is degene die zijn bevoegdheid tot het verrichten van een bij of krachtens de artikelen 36 en 37 omschreven handeling ontleent aan het bij of krachtens die artikelen bepaalde verboden aan een ander opdracht te geven tot het verrichten van die handeling, tenzij:

a.               in gevallen waarin zulks redelijkerwijs nodig is aanwijzingen worden gegeven

omtrent het verrichten van de handeling en toezicht door de opdrachtgever op het verrichten van de handeling en de mogelijkheid tot tussenkomst van een zodanig persoon voldoende zijn verzekerd en

b.               hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt            gegeven, in aanmerking genomen het onder a bepaalde, beschikt over de             bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling.

5.4.      Art. 38 Wet BIG houdt een verbod in voor een opdrachtgever (verweerster) om aan een opdrachtnemer (H) opdracht te geven tot het verrichten van voorbehouden handelingen, tenzij wordt voldaan aan een aantal waarborgen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft deze waarborgen blijkens de Circulaire 2008-01-IGZ van 11 februari 2008, genaamd ’Taakherschikking in de tandheelkundige praktijk en het uitvoeren van voorbehouden handelingen door niet-tandartsen’ met de navolgende eisen geconcretiseerd:

1.                Opdrachtgever (tandarts) dient zich te overtuigen van bekwaamheid van

 opdrachtnemer.

2.               Opleiding door uitsluitend de opdrachtgever (tandarts) is alleen acceptabel

indien er toezicht door derden (professionals in het opleidingscircuit) op de opleiding is.

3.               De opdrachtgever (tandarts) geeft opdracht per patiënt en indien nodig

aanwijzingen en evalueert de uitvoering; de opdrachtbeschrijving wordt schriftelijk vastgelegd in een protocol.

4.               De opdrachtgever (tandarts) is fysiek in de praktijk aanwezig voor overleg,

advies en de mogelijkheid van tussenkomst; telefonische bereikbaarheid of bereikbaarheid op afstand is niet voldoende.

5.               De opdrachtnemer moet zich redelijkerwijs bekwaam achten.

6.               De opdrachtnemer informeert de patiënt dat hij de voorbehouden handeling

uitvoert in opdracht van de tandarts en vraagt de patiënt toestemming voor deze behandeling.

Weliswaar heeft de Inspectie aan deze circulaire een geldigheidsduur van twee jaar

toegekend, maar nu het gaat om een concretisering van het geldende recht wordt de gegeven opsomming geacht nog steeds te gelden (o.a. RTG Groningen 22-10-2013, ECLI:NL:TGZRGRO:2013:19).

De beroepsorganisatie van tandartsen, orthodontisten en kaakchirurgen KNMT (de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde), heeft op haar website in dezelfde lijn regels geformuleerd voor het delegeren van voorbehouden handelingen. Daar is het volgende vermeld:

Regels voorbehouden handelingen

  • Er moet een opdracht zijn van een zelfstandig bevoegde opdrachtgever, de tandarts.  De tandarts geeft een opdracht, inclusief eventuele aanwijzingen en eventuele evaluatie. De Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt dat er per patiënt een opdracht moet worden gegeven.
  • Degene die een voorbehouden handeling krijgt opgedragen, de opdrachtnemer, moet bekwaam zijn De tandarts moet goed controleren of degene die de opdracht krijgt voldoende bekwaam is. Hiervoor is meestal een diploma van een erkende opleiding nodig. Verwijzen naar het ‘al doende leert men’ of naar een interne, niet erkende training, is niet toegestaan.
  • De opdrachtgever moet indien nodig beschikbaar zijn . De Inspectie voor de Gezondheidszorg legt deze eis zo uit, dat de tandarts ook echt in het gebouw aanwezig moet zijn. Raad geven op afstand is niet geaccepteerd. Dit hoeft niet wanneer een mondhygiënist ‘voorbehouden handelingen’ verricht waarvoor hij functioneel zelfstandig is (zie volgende paragraaf).
  • De patiënt moet op de hoogte zijn van de kwalificaties van degene die hem helpt.  Als bijvoorbeeld een preventieassistent een patiënt behandelt, zal het de patiënt duidelijk moeten zijn, dat hij door een preventieassistent wordt behandeld en niet door een tandarts of een mondhygiënist.
  • Als de opdrachtgever extra aanwijzingen heeft gegeven dan moet de opdrachtnemer die aanwijzingen ook nakomen.

5.5.      Niet in geschil is dat H geen tandarts is in de zin van art. 36, eerste lid, Wet BIG en ook niet dat hij bij klaagster voorbehouden handelingen, dat wil zeggen heelkundige handelingen als bedoeld in die bepaling, heeft uitgevoerd (het vullen van een gaatje bij klaagster). Verweerster is – anders dan H - wel zelfstandig bevoegd tot het uitvoeren van deze handelingen en dus ook tot het onder voorwaarden delegeren van die bevoegdheid.

5.6.      In deze zaak zijn de eisen 1, 3, 4 en 6 van de Circulaire relevant. Uit de onweersproken verklaring van verweerster ter zitting kan worden afgeleid dat aan de eisen 1, 3 en 4 is voldaan. Het college ziet geen aanleiding om daaraan te twijfelen en er is ook niet expliciet over geklaagd. Het college begrijpt klachtonderdeel 1 aldus dat niet aan de onder 6 geformuleerde eis is voldaan.

5.7.      Een redelijke uitleg van eis 6 brengt, mede gelet op de algemeen geldende eis van informed consent (artikelen 7: 448 en 7:446 BW), mee dat de tandarts (hier: verweerster) ervoor verantwoordelijk is dat de patiënt op de hoogte is van de kwalificaties van degene die hem helpt (zie de hiervoor geciteerde regels op de website van de KNMT ) en dat deze toestemming heeft gegeven voor de overdracht van de taak aan die persoon (evenzo: W.G. Brands e.a. in NTVT 2015, pag. 508 ). Klaagster stelt dat zij niet op de hoogte was en geen toestemming heeft gegeven. Verweerster heeft dat niet weersproken. Verweerster heeft nog wel verwezen naar het feit dat destijds op de website van de praktijk stond dat H niet BIG-geregistreerd was, maar dat is – nog los van het feit dat klaagster betwijfelt of dat zo was en stelt dat zij dit in ieder geval niet heeft gezien - niet voldoende. Er is niet gebleken van - schriftelijk vastgelegde - informed consent van klaagster en dat valt verweerster aan te rekenen (vgl. Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 15 april 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014:132 , r.o. 4.4). Aan de als eis 6 geformuleerde informed consent is in dit geval dus niet voldaan. Verweerster had daarom de behandeling van klaagster niet aan H mogen overlaten. Klachtonderdeel 1 is gegrond.

Klachtonderdeel 2

5.8.      Indien vast zou komen te staan dat H een beroepsfout heeft gemaakt, zou het kunnen zijn dat verweerster daar, gelet op het bovenstaande, tuchtrechtelijk voor verantwoordelijk is. Op grond van de stukken en wat er op de zitting is gezegd kan echter niet worden vastgesteld dat een beroepsfout is gemaakt. Gelet op het feit dat de verwonding aan en in de mond is geconstateerd kort na de behandeling door H, komt het het college aannemelijk voor dat de verwonding tijdens deze behandeling is ontstaan. Daarmee is evenwel een beroepsfout nog niet gegeven. Aan klaagster kan worden toegegeven dat ook verweerster er aanvankelijk vanuit leek te gaan (zie 2.4 en 2.5) dat de wond door een ongeluk met etsvloeistof tijdens de behandeling door H is ontstaan. Zij is er echter niet bij geweest. Ook heeft zij onweersproken gesteld dat noch de assistente noch H direct na de behandeling hebben gerapporteerd dat er iets mis was gegaan tijdens de behandeling. Ook klaagster heeft verklaard dat zij pas later, na thuiskomst, de vlek en de pijn heeft opgemerkt. De verslagen van de dermatoloog van 29 november en 20 december 2019 geven ook geen enkele indicatie van de oorzaak van de wond. Bij deze stand van zaken kan niet worden vastgesteld dat de wond is veroorzaakt door een beroepsfout van H. Dat alles betekent dat klachtonderdeel 2 ongegrond is.

Klachtonderdeel 3

5.9.      Het college heeft niet de indruk dat verweerster de klachten van klaagster na de behandeling niet serieus heeft genomen. Integendeel: verweerster heeft klaagster twee keer gezien, haar wond verzorgd en haar tijdens die bezoeken erop gewezen dat zij via de huisarts een verwijzing naar de dermatoloog moest regelen. Vervolgens heeft verweerster zelf ook nog een verzoek om verwijzing geschreven. Verweerster heeft ook onweersproken gesteld dat zij later nog naar klaagster heeft gebeld om te vragen hoe het met haar ging. Niet valt in te zien wat van verweerster in dit kader nog meer had kunnen worden verwacht. Gelet hierop kan niet worden geconcludeerd dat sprake is van gebrekkige nazorg door verweerster. Haar kan op dit punt geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt, waardoor dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdeel 4

5.10.    Het college stelt voorop dat voor tandartsen geen verplichting bestaat om een aansprakelijkheidstelling (direct) aan de verzekeraar door te sturen. Alleen al om deze reden is klachtonderdeel 4 ongegrond. Daarnaast is het niet duidelijk wat klaagster aan verweerster persoonlijk verwijt. Niet verweerster persoonlijk maar de praktijk is door klaagster aansprakelijk gesteld. Voorts is alle correspondentie daarover met F gevoerd en niet met verweerster. Verweerster heeft hier geen rol gespeeld en hoefde dat ook niet.

Klachtonderdelen 5 en 6

5.11.    Voor klachtonderdelen 5 en 6 geldt ook dat niet duidelijk is geworden welk persoonlijk verwijt verweerster kan worden gemaakt. Beide klachtonderdelen zijn daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 7

5.12.    De advocaat van klaagster heeft ter zitting toegelicht dat het in klachtonderdeel 7 gaat om het dossier van de dermatoloog (bestaande uit de verwijsbrief van verweerster van 25 november 2019 en de verslagen van de consulten van 29 november en 20 december 2019). Dit dossier is door de advocaat van klaagster op 3 maart 2020 aan F (die geen beroepsgeheim heeft) gemaild, die het weer door heeft gestuurd naar gemachtigde D (die ook geen beroepsgeheim heeft). Verweerster heeft hier geen enkele rol in gespeeld, zodat reeds daarom dit klachtonderdeel geen doel treft.

Conclusie

5.13.    Klachtonderdeel 1 is gegrond. Met betrekking tot de overige klachtonderdelen kan verweerster geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

Delegatie van voorbehouden handelingen aan een onbevoegde is terecht met strikte waarborgen omgeven. Een opdrachtgever dient zich daaraan nauwgezet te houden. Verweerster heeft niet aan het vereiste van informed consent voldaan en dat valt haar in tuchtrechtelijk opzicht te verwijten. Alles afwegende, waaronder ook het blanco tuchtrechtelijk verleden van verweerster, acht het college de maatregel van waarschuwing passend en geboden.

6.          De beslissing

Het college verklaart:

-                      klachtonderdeel 1 gegrond,

-                      klachtonderdelen 2 tot en met 7 ongegrond;

en legt op:

- de maatregel van een waarschuwing.

Aldus beslist op 18 februari 2021 door:

J.F. Aalders, voorzitter,

J.M.W. Croes, M.M.L.F. Smulders en B.D. Stibbe, leden-tandarts,

M.A.H. Verburgh, lid-jurist,

bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris.

WG  secretaris                                                                                            WG  voorzitter