ECLI:NL:TDIVBC:2020:5 Veterinair Beroepscollege 's-Gravenhage VB 2019/17

ECLI:	ECLI:NL:TDIVBC:2020:5
Datum uitspraak:	15-05-2020
Datum publicatie:	18-05-2020
Zaaknummer(s):	VB 2019/17
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Verwerpt het beroep
Inhoudsindicatie:	Hond. Onnodig gebruik en langdurig voortzetten medicatie, onderbouwing gebuik medicatie, verslaglegging. Beroep verworpen.

Veterinair Beroepscollege

Uitspraak van 15 mei 2020

in de zaak VB 2019/17 van

X, wonend te A,

klaagster in eerste aanleg,

appellante van de uitspraak van 24 juni 2019

van het Veterinair Tuchtcollege (zaaknummer 2018/28)

hierna te noemen: appellante;

tegen

Y,

dierenarts te B,

beklaagde in eerste aanleg, verweerder in beroep,

hierna te noemen: de dierenarts.

1.     De procedure       

Het Veterinair Tuchtcollege heeft bij uitspraak van 24 juni 2019 de klachten van appellante tegen de dierenarts ongegrond verklaard (ECLI:NL:TDIVTC:2019:24).

Bij beroepschrift van 19 augustus 2019, ingekomen op 22 augustus 2019, is appellante van deze uitspraak in beroep gekomen.

De dierenarts heeft bij verweerschrift van 29 oktober 2019, binnengekomen op 31 oktober 2019,  gereageerd op het beroepschrift.

De zitting van het Veterinair Beroepscollege was laatstelijk gepland op 3 april 2020, waarvoor  partijen ook zijn uitgenodigd. Vanwege de uitbraak van het coronavirus en de als gevolg daarvan door de overheid getroffen maatregelen heeft deze zitting geen doorgang kunnen vinden. Partijen hebben desgevraagd ingestemd met het achterwege laten van een zitting en een beslissing op grond van de schriftelijke processtukken.

2.     De feiten

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Veterinair Beroepscollege uit van de navolgende feiten, weergegeven in de beslissing in eerste aanleg onder “3. De voorgeschiedenis”, met dien verstande dat door appellante bestreden is dat de klachten eind oktober 2016 zijn begonnen (3.1) dat de praktijk overwogen heeft een tweedelijns dierenarts in te schakelen (3.4) en dat na afloop van het consult bij het afrekenen aan de balie is gesproken (overlegd met appellante) over Tramadol en besloten om met het gebruik daarvan te stoppen (3.13).

In de volgende citaten dient voor de "beklaagde" steeds de dierenarts te worden gelezen en voor de "klaagster" steeds de appellante:

“3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Staffordshire Bullterriër (reu) geboren op 5 januari 2003. De hond had sinds eind oktober 2016 last van veel oprispingen c.q. boeren en kampte sinds begin december 2016 met braakklachten, waarbij wit slijm werd overgegeven.

3.2. Op 13 december 2016 is de hond klinisch onderzocht op de ‘eigen’ dierenartsenpraktijk (de eerstelijns praktijk waar klaagster als cliënte stond ingeschreven en waar normaliter de eerste veterinaire zorg werd afgenomen). Daarbij zijn, behoudens een enigszins gevoelige maag, geen bijzonderheden geconstateerd. Er is een injectie met Cerenia tegen het braken toegediend en er is onder meer speciaal voer (Anallergenic) geadviseerd. De volgende dag is de hond op de praktijk aldaar opgenomen in verband met nadere onderzoeken.

3.3.  Op 15 december 2016 is een bloedonderzoek uitgevoerd, waaruit geen afwijkingen naar voren zijn gekomen. De hond heeft een injectie met Dexamethason toegediend gekregen. Uit echografisch onderzoek bleek dat de maag van de hond klein van omvang was, dat er geen afwijkingen aan de wand zichtbaar waren en dat de darmen wel enigszins, maar niet significant verwijd waren. Met betrekking tot de lever, milt en nieren zijn geen afwijkingen geconstateerd. Bij een keelinspectie is geconstateerd dat er veel slijm achter in de keel aanwezig was. De patiëntenkaart van de eigen dierenartsenpraktijk vermeldt: “ … stembanden sterkt verdikt, komen nauwelijks van elkaar, vrijwel geen luchtstroom hier door heen.” Geconstateerd werd dat ook het slijmvlies achter in de keel en de epiglottis (strotklepje) er verdikt en onrustig uitzag. Uit cytologisch onderzoek van het keelslijm bleken geen aanwijzingen voor maligniteiten. Er is Prednoral (een halve tablet per dag) voorgeschreven om de ontsteking c.q. zwelling in de keel te doen verminderen.

3.4. Op 27 december 2016 heeft er telefonisch contact plaatsgevonden tussen klaagster en de praktijk van de eigen dierenarts, waarbij is verteld dat het braken was verminderd, maar dat de hond nog wel oprispingen had en was afgevallen. Er is toen aanvullend Omeprazole (een maagzuurremmer) voorgeschreven en geadviseerd om, indien de klachten zouden aanhouden, de hond te verwijzen naar een specialist voor een maagdarmscopie.  

3.5. Op 2 januari 2017 heeft klaagster in een telefonisch contact met de praktijk van de eigen dierenarts aangegeven dat het redelijk ging met de hond, die niet meer braakte, maar nog wel oprispingen had en wiens ademhaling luider was geworden nadat de dosering van Prednoral was gewijzigd naar om de dag een halve tablet. Van de zijde van de praktijk is geadviseerd om de dosering terug te brengen naar weer 1 maal daags ½ tablet gedurende een week en, als dat geen problemen zou opleveren, alsdan te beginnen met af te bouwen, waarbij zo nodig als eventuele tussenstap eerst nog eenmaal daags ¼ tablet Prednoral kon worden gegeven in combinatie met Omeprazol. Hoewel klaagster zulks heeft betwist, staat in de patiëntenkaart vermeld dat zij vooralsnog niet verwezen wilde worden naar een specialist.

3.6. Op 6 januari 2017 is er blijkens de patiëntenkaart door de eigen dierenarts Tramadol 50 mg (2-3 daags 1 tablet) voorgeschreven. Dit is gebeurd toen klaagster en haar partner op de praktijk aan de balie stonden. Klaagster heeft gesteld dat de eigen dierenarts dacht dat de hond misschien nog pijn had en “pieperig’ kon zijn als gevolg van de medio december 2016 uitgevoerde keelinspectie. Volgens de eigen dierenarts is Tramadol echter met name voorgeschreven omdat de hond nog steeds maagdarmklachten had en niet lekker in zijn vel zat, ter algehele ondersteuning en om de hond zich comfortabeler te laten voelen.

3.7. Uit de stukken heeft het college begrepen dat klaagster op 9 januari 2017 telefonisch aan de praktijk van de eigen dierenarts heeft doorgegeven dat het niet goed ging met de hond, die last bleef houden van oprispingen en niet aankwam in gewicht, en dat ze overwoog om naar een andere, gespecialiseerde kliniek te gaan.

3.8. In verband met de hardnekkige maagdarmklachten heeft klaagster op 13 januari 2017 met de hond de tweedelijns kliniek geconsulteerd waar beklaagde werkzaam is als veterinair specialist interne geneeskunde. Beklaagde, die via de eigen dierenarts de patiëntenkaart doorgestuurd had gekregen, heeft de hond klinisch onderzocht, waarbij er behalve enigszins opgezette lymfeklieren, geen verdere bijzonderheden zijn geconstateerd. Er is een echo van het abdomen gemaakt, waarover in patiëntenkaart staat genoteerd: “lever normale grootte en structuur, normale maag en normale overgang naar duodenum. De mucosa van het duodenum is gespikkeld, wat reactieve lnn, verder rustig beeld. Nieren geen gb, milt gb, blaas gb. Geen vrij vocht in de buik.” Beklaagde heeft een maagdarmscopie uitgevoerd, waarbij bloed te zien was in de slokdarm, die overigens niet beschadigd leek. Beklaagde constateerde verder geen afwijkingen aan de maag, maar ten aanzien van het duodenum wel aanwijzingen voor Lymfangiectasie (afwijkende lymfevaten) en een beeld dat paste bij Enteritis. Er zijn biopten van de maag, het duodenum en de oesophagus genomen en uit een stollingstest van het bloed bleken geen aanwijzingen waren voor een stollingsprobleem.

3.9. Beklaagde is uitgegaan van IBD (Inflammatory Bowel Disease) met aanwijzingen voor Lymfangiectasie. Er is een injectie met Dexadreson aan de hond toegediend en aanvullende medicatie voorgeschreven, een antibioticum (Metrobac) en een anti-emeticum (Cerenia). In de patiëntenkaart is een nabehandeling beschreven met ‘Tramadol, Omeprazol, Cerenia, Metrobac en Prednison”. Er is aanvullend bloedonderzoek gedaan, waaruit bleek dat het vitamine B12 gehalte laag was, reden waarom klaagster is geadviseerd om de hond bij haar eigen dierenarts vitamine B12 injecties toe te laten dienen. Er is telefonisch met klaagster besproken dat de uitslag van de maagdarmbiopten wees op chronische Gastritis met helicobacter bacterie, chronische LP en Eosinophiele Enteritis. In verband met Eosinophiele Enteritis is geadviseerd om ontlasting van de hond op te sturen voor onderzoek naar wormen en Giardia. Hiernaast is een antibioticumkuur met Clavubactin voorgeschreven en geadviseerd de reeds ingezette medicatie (Omeprazol, Tramadol, Metrobac en Prednison) voort te zetten. Daarbij is afgesproken dat klaagster in de daarop volgende week zou doorgeven hoe het met de hond ging.

3.10 Op 3 februari 2017 heeft klaagster telefonisch gemeld dat het vrij goed ging met de hond, die een goede eetlust had en ongeveer een 1 kg was aangekomen, niet braakte, maar nog wel last had van boeren en oprispingen. In de patiëntenkaart staat vermeld dat de Metrobac en Clavubactin op waren en dat de hond op dat moment nog wel Prednoral, Omeprazol en Tramadol kreeg. Er is geadviseerd om bij de eigen dierenarts Emeprid op te halen.

3.11. Op zaterdag 4 februari 2017 heeft klaagster telefonisch contact gehad met een dienstdoende collega dierenarts van beklaagde, omdat er bloed bij de urine van de hond zat en sprake was van frequente aandrang. Door deze collega is een antibioticumkuur (Amoxicilline/ Clavubactin) voorgeschreven. In de weken hierna heeft enkele keren telefonisch contact plaatsgevonden tussen klaagster en de tweedelijns kliniek over onder meer de plas- c.q. blaasklachten en het feit dat ondanks een antibioticumkuur er weer aanwijzingen voor een blaasontsteking ontstonden. Van de zijde van de kliniek is geadviseerd om echografisch onderzoek van de blaas en nieren en (bacteriologisch) urineonderzoek uit te voeren. Blijkens de stukken is dit op 22 februari 2017 op de praktijk van de eigen dierenarts gebeurd. Uit het urineonderzoek kwamen geen bijzonderheden naar voren. Het echografisch onderzoek van de blaas leverde geen bruikbare informatie op omdat, naar het college heeft begrepen, er onvoldoende urine in blaas van de hond aanwezig was, waarover klaagster stelt tevoren geen instructies te hebben gehad. Er is aanvullend Clavubactin meegegeven. Het college heeft begrepen dat klaagster het enkele dagen zonder antibiotica wilde aanzien, maar dat er na twee dagen weer bloed bij de urine van de hond zat. 

3.12. Vanwege chronische c.q. recidiverende cystitis heeft op 6 maart 2017 een consult bij beklaagde plaatsgevonden. De hond had (wederom) bloederige urine en plasklachten, naast dat hij nog kampte met oprispingen en boeren. Beklaagde heeft de hond klinisch onderzocht, de blaas aangeprikt voor urineonderzoek en een ‘staande’ echo gemaakt van de blaas en prostaat. Met betrekking tot het echografisch onderzoek vermeldt de patiëntenkaart: “Echo blaas ventrale wand verdikt craniaal, passende bij cystitis. Prostaat en blaashals gb.”. Beklaagde heeft naast Emeprid, Prednoral en Omeprazol, Clavubactin (Clavaseptin) voorgeschreven en er werd afgesproken dat na de uitslag van het urineonderzoek telefonisch contact zou worden opgenomen over het vervolg en dat tussentijds zou worden uitgezien naar een alternatief voor de Prednison, dat moest worden afgebouwd. Na afloop van het consult bij het afrekenen aan de balie is gesproken over Tramadol en besloten om met het gebruik daarvan te stoppen.

3.13. De uitslag van het urineonderzoek wees op een infectie met Escherichia coli bacteriën, hetgeen telefonisch met klaagster is besproken. Geadviseerd is om de reeds voorgeschreven antibioticumkuur met Clavaseptin vier weken te blijven voortzetten en dan een nieuwe afspraak te maken voor een consult bij beklaagde voor een herhaald bacteriologisch urineonderzoek. Ter vervanging van Prednoral is het middel Budesonide voorgeschreven en er is geadviseerd door te gaan met toepassing van Omeprazol en Emeprid, vanwege het boeren en de oprispingen waarmee de hond nog immer kampte.

3.14. Uit de stukken volgt dat op 27 maart 2017 omstreeks 20:30 uur een telefonisch gesprek tussen klaagster en beklaagde heeft plaatsgevonden. Naar het college heeft begrepen heeft beklaagde klaagster gebeld, nadat hij die avond eerder die dag verzonden e-mailberichten van klaagster had gelezen, waarin zij onder meer had geschreven dat haar hond die ochtend een mogelijke aanval had gehad (onrustig gedrag met onder andere achteruit lopen, meer smakken) en dat de hond later die dag een tweede aanval leek te hebben gehad. Uit de stukken volgt dat beklaagde heeft aangegeven dat de beschreven verschijnselen konden passen bij epileptiforme aanvallen, die echter niet heftig leken te zijn. Beklaagde heeft de situatie niet direct als spoedeisend ingeschat en geadviseerd om de volgende ochtend direct een afspraak bij de eigen dierenarts te maken.

3.15.  Later die avond, omstreeks 21:30 uur, heeft klaagster een andere, de op dat moment dienstdoende dierenarts gebeld omdat de hond een epileptische aanval had gehad en is klaagster uitgenodigd om met de hond naar de betreffende dienstdoende praktijk te komen. Na anamnese, klinisch en bloedonderzoek, het meermaals toedienen van Diazepam en telefonisch overleg met –naar de dienstdoende dierenarts heeft gesteld twee tweedelijns klinieken, is uiteindelijk besloten tot euthanasie.

3.16. Op 8 mei 2017 heeft een gesprek tussen klaagster en beklaagde plaats gevonden over onder meer de bij klaagster levende vragen over het gebruik van het middel Tramadol in relatie tot de epileptische aanvallen. Het gesprek heeft niet tot een vergelijk geleid. Op enig moment hierna heeft klaagster tegen de drie betrokken dierenartsen klachten bij het college ingediend, daaronder de onderhavige klacht tegen beklaagde.”

3.     De beslissing van het Veterinair Tuchtcollege

Het Veterinair Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Deze beslissing berust op de volgende beoordeling:

“5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij die beoordeling gaat het er naar vaste jurisprudentie niet om of de meest optimale veterinaire zorg is verleend, maar wordt als criterium aangehouden of de dierenarts in kwestie als redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot is opgetreden. In het veterinair tuchtrecht geldt verder als uitgangspunt dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen verantwoordelijk is en niet voor het veterinair handelen van collegae.

5.2. Het college kan er in de onderhavige zaak niet omheen dat er geen sectie is verricht en dat er daarmee geen duidelijkheid noch zekerheid bestaat over de oorzaak van de op 27 maart 2017 opgetreden epileptische aanvallen en verdere verslechtering, die uiteindelijk tot de beslissing tot euthanasie heeft geleid. Alleen al hierom kan niet bewezen worden geacht dat het (langdurig) gebruik van Tramadol hieraan debet is geweest of hieraan heeft bijgedragen, noch kan met zekerheid een oorzakelijk verband worden aangenomen tussen het gebruik van Tramadol en de nadien geconstateerde afwijkende leverwaarden en verdere verslechtering. Iedere aanname hieromtrent blijft daarmee speculatief.

Ten aanzien van beklaagde

5.3.  Beklaagde wordt verweten dat hij de reden van het gebruik van Tramadol niet in de patiëntenkaart heeft genoteerd, dat het middel onnodig en (te) langdurig is voorgeschreven en dat hij heeft verzuimd om de leverwaarden van de hond te controleren. Ook hier blijft klaagster echter uitgaan van de situatie dat Tramadol de oorzaak is geweest van de epileptische aanvallen, waar hiervoor onder rov. 5.2 is overwogen dat, mede nu er geen sectie is verricht, het oorzakelijk verband tussen het gebruik van Tramadol en de later opgetreden aanvallen c.q. de geconstateerde verhoogde leverwaarden niet bewezen wordt geacht.

5.4. Vastgesteld kan worden dat beklaagde de hond enkel tijdens twee consulten feitelijk heeft gezien, te weten op 13 januari 2017 en op 6 maart 2017. In de daartussen gelegen periode en daarna heeft diverse keren via de telefoon of e-mail contact plaatsgehad met klaagster. Bij het eerstgenoemde consult werd de hond aangeboden met hardnekkige maagdarmklachten, waarbij hij nog immer kampte met boeren en oprispingen. Er is, naast een klinisch onderzoek, echografisch onderzoek, een (bloed)stollingsonderzoek en een maagdarmscopie uitgevoerd. Beklaagde is uitgegaan van IBD (Inflammatory Bowel Disease) met aanwijzingen voor lymfangiectasie, hetgeen door het college een op basis van de beschreven bevindingen verdedigbare waarschijnlijkheids- c.q. werkdiagnose wordt geoordeeld. In lijn hiermee kan het college beklaagde volgen waar hij heeft geadviseerd om door te gaan met de reeds door de eigen dierenarts ingestelde medicamenteuze therapie (met onder andere Omeprazol en Prednison), aangevuld met Cerenia en Metrobac.

5.5. Tussen partijen is in geschil of klaagster bij het eerste consult aan beklaagde heeft verteld dat de hond pijn had. Hoe het ook zij, het college acht voldoende aannemelijk dat beklaagde, zoals hij heeft gesteld, zelf bij de hond signalen heeft opgemerkt die op pijn en ongemak duidden en acht aanvaardbaar dat hij daarin reden c.q. een indicatie heeft gezien de toepassing van de door de eigen dierenarts voorgeschreven Tramadol te continueren. De aard van de problematiek, te weten maagdarmklachten met symptomen als boeren en oprispingen, het feit dat ter zitting door klaagster is beaamd dat de hond in die periode alleen maar wilde staan en niet wilde liggen, het feit dat de hond kennelijk, zoals beklaagde ter zitting met zoveel woorden heeft verklaard, ook niet optimaal liep, alsook het gesignaleerde bloed in de slokdarm, konden naar het oordeel van het college de inzet van pijnstillende medicatie rechtvaardigen. Dat beklaagde heeft toegegeven geen gerichte vragen daarover aan klaagster te hebben gesteld en ook de verslaglegging hierover te summier is geweest, doet er niet aan af dat het college voldoende geloofwaardig acht dat er door beklaagde zelf pijnuitingen bij de hond zijn gesignaleerd. Daarbij was de keuze voor Tramadol niet onbegrijpelijk, nu een NSAID geen reële optie betrof vanwege het feit dat de hond al Prednoral kreeg en maagdarmklachten had. Beklaagde heeft verder betwist dat klaagster hem reeds vóór 27 maart 2017 zou hebben verteld dat de hond begin 2014 een epileptische aanval had gehad, naast dat het college daarin op zichzelf, mede gelet op het sindsdien verstreken tijdsverloop en aangezien er zich nadien kennelijk geen neurologische verschijnselen hadden voorgedaan, onvoldoende aanleiding zou hebben gezien om te concluderen dat van de inzet van Tramadol had moeten worden afgezien.

5.6. Gebleken is dat na het consult op 13 januari 2017 beklaagde regelmatig telefonisch of per e-mail contact met klaagster heeft gehad. Gelet op de niet geheel verholpen klachten en het klinisch beeld heeft beklaagde enkele keren geadviseerd om de medicamenteuze therapie, met daaronder Tramadol,voort te zetten, en op andere momenten om met de hond bij de kliniek langs te komen, bijvoorbeeld in een e-mailbericht van 1 februari 2017, nadat klaagster eerder die dag had laten weten dat de hond een opgezwollen buik had, welk advies echter niet is opgevolgd. Hoewel de hond nog wel last bleef houden van boeren en oprispingen, leek hij blijkens de stukken toch redelijk en positief te reageren op de medicatie, in die zin dat de hond een betere eetlust had, in gewicht was aangekomen en rustiger en vrolijker leek. Met beklaagde constateert het college dat met gebruik van Tramadol drie weken vóór de aanval op 27 maart 2017 was gestopt. Ook zijn acceptabele en betrekkelijk lage doseringen toegepast en is ter zitting gesteld dat verbetering werd bereikt in de zin dat de hond op een gegeven moment ook weer ging liggen en op normaal gewicht kwam. Mede gelet op de betwisting daarvan door beklaagde ziet het college onvoldoende reden om er vanuit te gaan dat beklaagde geen weet of onvoldoende kennis heeft gehad van Tramadol en dit middel onzorgvuldig of ondoordacht heeft voorgeschreven. Beklaagde had de beschikking over de patiëntenkaart van de eigen dierenartsenpraktijk en hij heeft in zijn eigen patiëntenverslaglegging, bijvoorbeeld met betrekking tot het eerste consult, de inzet van Tramadol genoteerd, en met klaagster in meerdere e-mails over Tramadol (en de dosering ervan) gecommuniceerd. Volgens beklaagde is hij na afloop van het tweede consult, op 6 maart 2017, naar de balie gekomen waar klaagster met haar partner stond en dat is toen besloten om het gebruik van Tramadol te beëindigen omdat de hond bij navraag geen pijn leek te hebben.  Klaagster heeft daarover weliswaar een andere lezing gegeven, stellende dat de hond gedurende het gehele behandeltraject bij beklaagde geen pijn zou hebben gehad, echter rechtvaardigt zulks nog niet de conclusie dat er onnodig Tramadol is voorgeschreven, nu dit middel de door beklaagde gesignaleerde symptomen van pijn en ongemak juist kan hebben onderdrukt. Dat, zoals van de zijde van klaagster is gesteld, al langere tijd voorafgaand aan de gemelde epilepsieaanval op 27 maart 2017 duidelijk sprake was van een ernstige conditionele verslechtering, kan door het college op basis van de ingebrachte stukken niet worden geconcludeerd. Het college beveelt beklaagde wél aan om over de reden van het gebruik van pijnstillende medicatie als Tramadol met een diereigenaar helder te communiceren en daarvan notitie te doen in de patiëntenkaart. Echter, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen en mede in aanmerking genomen dat niet vast staat dat het gebruik van Tramadol de latere problemen heeft veroorzaakt, ziet het college in dit geval onvoldoende aanleiding voor tuchtrechtelijke consequenties. Volstaan wordt met de aanbeveling om qua informatieverstrekking richting de diereigenaar over de redenen voor het gebruik en de evaluatie van pijnstillende medicatie als Tramadol duidelijk te zijn en daarvan ook uitgebreider notitie te doen in de patiëntenverslaglegging.

5.7. Bij het consult op 27 maart 2017 in de avond bij de dienstdoende dierenarts zijn op basis van het toen uitgevoerde bloedonderzoek verhoogde leverwaarden gebleken. Daarmee is evenwel nog niet gezegd dat er ook daadwerkelijk sprake was van leverschade. Op basis van het echografisch onderzoek van het abdomen ten tijde van het eerste consult op 13 januari 2017 bleek de lever niet vergroot en normaal van structuur. Klaagster stelt dat beklaagde haar bij het tweede consult op 6 maart 2017 zou hebben verteld dat de lever vergroot zou zijn geweest en zij verwijt hem dat toen de leverwaarden van de hond niet zijn gecontroleerd, daarmee implicerend dat, indien dit wel was gebeurd, de nadien gebleken afwijkende leverwaarden eerder aan het licht waren gekomen. Het college volgt klaagster hier niet in. Volgens de stukken vond het tweede consult plaats in verband met chronische c.q. recidiverende blaasontsteking en werd in dat kader staande een echo van uitsluitend de blaas, blaashals en prostaat gemaakt. Voorafgaande aan het tweede consult bestond er dus geen indicatie voor een nader onderzoek naar de lever. Beklaagde heeft verder nadrukkelijk betwist dat de lever die tweede keer middels een echografisch onderzoek in beeld is gebracht, aangezien zulks ook liggend onder sedatie had dienen te gebeuren en dat hij op geen enkele wijze iets tegen klaagster heeft geuit over een (vergrote) lever. Gelet op de tegenstrijdige lezingen die partijen hierover hebben gegeven, kunnen de feiten op dit punt door het college niet worden vastgesteld. Ten overvloede overweegt het college, dus los van de betwisting van beklaagde dat hij een vergrote lever zou hebben gezien, dat een enigszins vergrote lever vaker voorkomt bij oudere dieren en ook niet per definitie en terstond nader onderzoek naar de lever hoeft te rechtvaardigen, temeer in een situatie waarin ook Prednoral is gebruikt, waarvan bekend is dat gebruik ervan van invloed is op de leverwaarden. Aldus wordt niet verwijtbaar bevonden dat beklaagde ten tijde van het tweede consult of in de periode daaraan voorafgaand of daarna geen indicatie of reden had voor een onderzoek van de lever c.q. de leverwaarden.

5.8. Met betrekking tot het feit dat beklaagde op 27 maart 2017 omstreeks 20:30 telefonisch contact met klaagster heeft opgenomen, is dit gebeurd nadat beklaagde eerder die dag door klaagster verstuurde e-mailberichten had gelezen, waarin stond vermeld dat de hond in de ochtend een aanval had gehad (onrustig gedrag, achteruit lopen, meer smakken, trillingen) en later die dag weer een aanval, die volgens beklaagde in de richting van epileptiforme aanvallen konden wijzen. Duidelijk is dat beklaagde daar zijn zorgen over heeft geuit en heeft geadviseerd om de volgende ochtend direct de eigen dierenarts te consulteren. Dat beklaagde de situatie niet als spoedeisend heeft ingeschat, wordt door het college niet onbegrijpelijk of verwijtbaar geoordeeld. De opgetreden verschijnselen die ochtend leken kortdurend en niet heftig te zijn geweest en klaagster heeft daarin kennelijk ook geen aanleiding gezien om telefonisch contact met de dienstdoende dierenarts op te nemen –maar volstaan met e-mailberichten, waarvan ze niet wist of en zo ja, wanneer die werden gelezen ook de verdere dag niet, waar de situatie op het moment van het telefoongesprek tussen partijen die avond rustig leek. Hiernaast heeft beklaagde gesteld dat hij klaagster heeft geïnstrueerd om zo nodig direct contact op te nemen met de dienstdoende dierenarts indien er een aanval zou optreden of de situatie eerder zou verslechteren.

5.9. Het college eindigt met de vaststelling dat er veel tegenspraak is over wat er over en weer tussen partijen is gecommuniceerd, waardoor feiten slechts zeer ten dele kunnen worden vastgesteld. De onderhavige klacht lijkt verder met name te zijn ingegeven door de bij klaagster bestaande veronderstelling dat de epileptische aanvallen die de hond heeft gekregen en de later geconstateerde verhoogde leverwaarden en verdere verslechtering door het langdurig gebruik van Tramadol zijn veroorzaakt, kennelijk op basis van informatie op de bijsluiter. Uit hetgeen hiervoor is overwogen en temeer nu er geen sectie is verricht, kan een dergelijk verband echter niet met zekerheid worden aangenomen. Er zijn voor de toepassing van dit middel aanvaardbare redenen gegeven en het gebruik kan niet als onnodig worden aangemerkt, waar lage en acceptabele doseringen zijn gehanteerd. Met het gebruik van dit middel was overigens drie weken voor de opgetreden epileptische aanvallen gestopt. Beklaagde heeft betwist dat hij op de hoogte was van een eerdere epileptische aanval bij de hond in 2014, hetgeen overigens de toepassing enkele jaren nadien naar het oordeel van het college niet in de weg stond, temeer niet omdat er in de jaren nadien geen neurologische verschijnselen hebben gespeeld. Overigens kampte de hond ook met andere problemen, zoals hardnekkige maagdarmklachten en recidiverende blaas- c.q. plasklachten. Verder zijn er weliswaar verhoogde leverwaarden geconstateerd, maar staat niet vast dat er ook daadwerkelijk sprake van leverschade is geweest.

5.10. Op grond van het voorgaande ziet het college onvoldoende aanleiding om te oordelen dat beklaagde veterinair onjuist of nalatig heeft gehandeld, althans niet zodanig of in die mate dat het opleggen van een tuchtmaatregel gerechtvaardigd zou zijn. Aldus wordt de klacht tegen beklaagde ongegrond verklaard.”

4.     De beoordeling door het Veterinair Beroepscollege

4.1. Appellante betoogt dat het Veterinair Tuchtcollege ten onrechte heeft geoordeeld dat de dierenarts als redelijk bekwaam en redelijk handelend dierenarts is opgetreden en voert, overeenkomstig hetgeen zij reeds aan haar klacht ten grondslag heeft gelegd, het volgende aan:

1. De dierenarts heeft bij de hond het gebruik van het diergeneesmiddel Tramadol onnodig en langdurig voortgezet, terwijl Tramadol epilepsie kan veroorzaken.

2. De dierenarts heeft het gebruik van Tramadol niet onderbouwd. Hij dacht op 16 maart 2017 dat Tramadol was voorgeschreven voor rugklachten en toen appellante meedeelde dat dat niet het geval was, zei hij dat meteen gestopt moest worden met Tramadol.

3. De dierenarts heeft in de verslaglegging de volgende zaken niet opgenomen: de reden van het gebruik van Tramadol, de duur van het gebruik, het stoppen met het gebruik, de eerdere epileptische aanval van de hond, de vermeende pijnuitingen van de hond in verband met de maagdarmklachten en de vermeende moeizame loop - althans volgens de dierenarts -, de gevoelige maag die de hond in het verleden had, en de door dierenarts genoemde vergrote lever op 6 maart 2017.

4. De dierenarts heeft nagelaten de leverwaarden van de hond te controleren naar aanleiding van de vergrote lever.

Appellante betwist verder dat er sprake was van een langdurige conditionele verslechtering van de hond. Appellante betreurt het dat het Veterinair Tuchtcollege bepaalde aannames van de dierenarts geloofwaardiger achtte dan die van haar.

4.2. De dierenarts voert aan dat Tramadol een logische keuze was, omdat de hond pijnklachten had en dit middel goed samengaat met Prednison. Hij heeft wel met appellante overlegd over het gebruik van Tramadol en ook over het stoppen daarmee, toen appellante meedeelde dat de hond geen pijn meer had. De hond heeft geen epileptische aanvallen of verhoogde leverwaarden gekregen door Tramadol. Van de eerdere epileptische aanval was de dierenarts niet op de hoogte.

Hij heeft alle relevante zaken die zijn genoemd tijdens de twee consulten in de patiëntenkaart genoteerd en daarbij ook vermeld dat de hond een gevoelige maag en darmen had (op 13 januari 2017). Uit zijn notities van 13 januari 2017 en de mailwisseling met appellante is af te leiden dat de hond pijn had. Hij heeft de lever niet in beeld gebracht met de blaasecho. Het staat niet vast dat de gevonden leverwaarden op de datum van het overlijden van de hond in verband moeten worden gebracht met leverschade met verlies van restcapaciteit, aldus de dierenarts. 

4.3. Het Veterinair Beroepscollege constateert net als het Veterinair Tuchtcollege dat partijen het oneens zijn over veel feiten. Zo stelt appellante dat de hond gedurende het gehele behandeltraject bij de dierenarts geen pijn zou hebben gehad, de dierenarts stelt echter dat de hond pijnklachten had. Ook stelt appellante dat de dierenarts op 6 maart 2017 al Tramadol voorgeschreven had voordat zij naar de balie liep en navraag deed over Tramadol, en is het volgens haar dus onjuist dat de dierenarts stelt dat Tramadol niet zomaar meegegeven wordt. Volgens de dierenarts had hij op 6 maart 2017 nog geen Tramadol voorgeschreven en is hij na afloop van het tweede consult naar de balie gekomen waar appellante stond en is toen besloten om het gebruik van Tramadol te beëindigen omdat de hond bij navraag geen pijn bleek te hebben.

Verder stelt appellante dat de dierenarts haar bij het tweede consult zou hebben verteld dat de lever vergroot zou zijn, hetgeen de dierenarts ontkent.

Het Veterinair Beroepscollege overweegt dat in gevallen als het onderhavige, waarin partijen een verschillende lezing geven van de voor de beoordeling van de klacht relevante feiten en omstandigheden, het vaste tuchtrechtspraak is dat, wanneer op grond van de beschikbare gegevens niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het betreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit rechtsoordeel berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van de dierenarts, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke sanctie kan slechts worden gebaseerd op zodanige feiten en omstandigheden (vergelijk de uitspraak van het Veterinair Beroepscollege van 24 november 2017, ECLI:NL:TDIVBC:2017:2). Indien die feiten en omstandigheden niet als vaststaand kunnen worden aangenomen, bestaat er geen basis voor gegrondverklaring van de klacht.

Wat betreft de in dit geding betwiste feiten wijst het Veterinair Beroepscollege er overigens op dat het Veterinair Tuchtcollege in de overwegingen, die tot de bestreden beslissing hebben geleid, deze feiten weliswaar heeft genoemd, maar niet doorslaggevend heeft geacht voor de beslissing op de klacht. Ook indien appellante zich terecht op het standpunt zou hebben gesteld dat deze feiten niet juist zijn, zou dat niet leiden tot gegrondverklaring van het beroep.

4.4. Het Veterinair Beroepscollege overweegt voorts, evenals het Veterinair Tuchtcollege, dat een van de uitgangspunten van het veterinair tuchtrecht is dat het er bij de beoordeling van de vraag of een dierenarts veterinair onjuist en tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld niet om gaat of het handelen achteraf beter had gekund, maar dat wordt getoetst of de dierenarts in de gegeven situatie en achteraf bezien heeft gehandeld als van een redelijk bekwaam en redelijk handelend dierenarts mag worden verwacht. In deze zaak betreft dat handelen (1) het voortzetten van het gebruik van Tramadol en het langdurige gebruik daarvan, (2) de onderbouwing daarvan, (3) de verslaglegging door de dierenarts en (4) het nalaten van de controle van de leverwaarden van de hond. 

4.5. Ten aanzien van het voorzetten van het gebruik van Tramadol en het langdurige gebruik daarvan (1) overweegt het Veterinair Beroepscollege het volgende. Door de eigen dierenarts was op 6 januari 2017 in verband met de klachten van de hond van appellante en het ervaren ongemak Tramadol voorschreven. Voor het gebruik van NSAID’s bestonden contra-indicaties, omdat de hond maagdarmklachten had en al Prednison kreeg. Uit het onderzoek waren geen contra-indicaties gebleken voor Tramadol. De dierenarts kreeg de patiëntenkaart van de eigen dierenarts en heeft Dusty twee keer lichamelijk onderzocht, op 13 januari en op 6 maart 2017. Verder is er daartussen en daarna telefonisch en via e-mail contact geweest tussen appellante en de dierenarts, waarin ook het medicijngebruik (waaronder de inzet van Tramadol) aan de orde is gekomen. De dierenarts heeft op 13 januari 2017 in zijn dossier aangetekend dat de hond naast Prednison en Omeprazol sinds een week ook Tramadol krijgt. Gezien de maagdarmklachten heeft hij aanvulling van de medicatie voorgeschreven met Cerenia en Metrobac. Ook hier geldt dat er voor Tramadol geen duidelijke contra-indicaties waren en een NSAID juist wel gecontraïndiceerd was. Het Veterinair Beroepscollege acht het, ook gezien het patiëntendossier, aannemelijk dat Dusty ongemak en/of pijn vertoonde, zodat de voortzetting van het voorschrijven van Tramadol verdedigbaar is. Op 6 maart 2017 is gestopt met Tramadol, omdat de hond bij navraag geen pijn leek te hebben. 

Wat betreft het door appellante gestelde verband met de epileptische aanvallen op 27 maart 2017 overweegt het Veterinair Beroepscollege het volgende. In de bijsluiter is vermeld dat er een kans bestaat op een toename van epilepsie. Dat Dusty jaren geleden eenmaal een aanval had gehad, betekent naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege niet dat de hond epilepsie had. Het voorschrijven van Tramadol was veterinair gezien niet onjuist. Het Veterinair Beroepscollege is van oordeel dat gezien het gewicht van de hond steeds een relatief lage, veilige dosis is gegeven. Toen de hond epileptische aanvallen kreeg, was deze medicatie al meer dan drie weken gestopt en omdat de halfwaardetijd van Tramadol heel kort is (om een werkzaamheid te houden moet het ook elke 8 uur worden toegediend), kan de epileptische status van de hond ook naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege niet het gevolg zijn geweest van het gebruik van Tramadol. Er heeft ook geen sectie plaatsgevonden, waarmee wellicht meer duidelijkheid over de oorzaak van de epileptische aanvallen van de hond had kunnen worden verkregen. Gezien het vorenstaande kan ook naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege niet worden vastgesteld dat de toediening van Tramadol bij de hond tot de latere epileptische aanvallen heeft geleid.

Deze beroepsgrond faalt.

4.6. Ten aanzien van de onderbouwing van het gebruik van Tramadol (2) overweegt het Veterinair Beroepscollege het volgende. Het gaat hier om het voortzetten van de medicatie die de eigen dierenarts had voorgeschreven. Het Veterinair Beroepscollege acht het net als het Veterinair Tuchtcollege van belang dat de dierenarts over de reden van het gebruik en de voorzetting van een middel als Tramadol met een diereigenaar duidelijk communiceert. In het voorliggende geval is voldoende duidelijk dat de dierenarts heeft gecommuniceerd over de medicatie (waaronder de inzet en de dosering van Tramadol) in aanvulling op, naar hij mocht veronderstellen, hetgeen appellante daarover van de eigen dierenarts had vernomen. Gelet hierop valt niet in te zien dat de dierenarts op dit punt is tekortgeschoten. Deze beroepsgrond faalt.

4.7. Ten aanzien van de verslaglegging (3) overweegt het Veterinair Beroepscollege het volgende. Een patiëntenkaart dient naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege zodanig te zijn ingericht, dat het hoe en waarom van een gekozen behandeltraject inzichtelijk is. Tot de zorg die een dierenarts dient te betrachten ten opzichte van een dier, behoort ook een goede verslaglegging van diagnoses en verrichtingen zulks niet alleen met het oog op het verdere beloop van een ingezette behandeling maar ook met het oog op behandelingen in de toekomst (zie ook de uitspraak van het Veterinair Beroepscollege van 9 april 2014, ECLI:TDIVBC:2014:3).  

In de patiëntenkaart van de eigen dierenarts was het gebruik van Tramadol genoteerd en de dierenarts heeft dat ook in zijn eigen verslaglegging gedaan en over deze inzet met klaagster via de e-mail gecommuniceerd. De eigen dierenarts heeft Tramadol voorgeschreven en de dierenarts heeft vervolgens na zijn onderzoeken en in het verdere traject geen aanleiding gevonden om deze medicatie stop te zetten. Ook naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege had de verslaglegging in dit geval duidelijker en uitgebreider gekund, in het bijzonder wat betreft de reden voor het voortzetten van Tramadol en de evaluatie van het gebruik daarvan.

Ten aanzien van de andere gegevens die volgens appellante ten onrechte in de patiëntenkaart ontbreken, merkt het Veterinair Beroepscollege het volgende op. Van de gevoelige maag waarvan de hond in het verleden hinder ondervond, is wel melding gemaakt in de patiëntenkaart namelijk op 13 januari 2017 met de mededeling: ‘Zolang als de hond bij de eigenaar is (nu 7 jaar) altijd al gevoelig op maag en darm’. Over de eerdere epileptische aanval van de hond is geen informatie opgenomen. Nu de dierenarts stelt daarvan niet op de hoogte te zijn geweest en niet kan worden vastgesteld dat dit niettemin wel het geval is geweest, kan niet worden vastgesteld dat de patiëntenkaart op dit punt een lacune vertoonde. De pijnklachten van de hond in verband met de maagdarmklachten en de moeizame loop die de dierenarts constateerde zijn niet expliciet in de patiëntenkaart vermeld.

Het geheel van de verslaglegging in de patiëntenkaart overziende en in aanmerking genomen wat de dierenarts op andere wijze aan appellante heeft gecommuniceerd, acht het Veterinair Beroepscollege het op dit punt aan de dierenarts te maken verwijt van onvoldoende gewicht om daaraan tuchtrechtelijke gevolgen te verbinden. De beroepsgrond faalt.

4.8. Ten aanzien van het nalaten van de controle van de leverwaarden van de hond (4) overweegt het Veterinair Beroepscollege het volgende. Bij het eerste consult bleek uit een echo niet dat de lever was vergroot of een afwijkende structuur had. De aanleiding voor het tweede consult was chronische/recidiverende blaasontsteking. De dierenarts heeft bij de blaasecho de lever niet in beeld gebracht. Ook volgens het Veterinair Beroepscollege bestond er voor de dierenarts geen reden om de leverwaarden van de hond te controleren. Deze beroepsgrond faalt.

4.9. De slotsom is dat het beroep wordt verworpen.

5.     Wijze van uitspraak

De secretaris zal een afschrift van deze beslissing onverwijld aan partijen zenden en de overige in artikel 8.40, tweede lid, van de Wet dieren genoemde instanties. In verband met de uitbraak van het coronavirus en de als gevolg daarvan door de overheid getroffen maatregelen zal deze beslissing niet met toepassing van artikel 8.38, eerste lid van de Wet dieren, gelezen in samenhang met artikel 8.25 tweede lid van de Wet dieren in het openbaar kunnen worden uitgesproken. Om belangstellenden tegemoet te komen geschiedt de publicatie van alle uitspraken van het Veterinair Beroepscollege (en het Veterinair Tuchtcollege) op www.tuchtrecht.overheid.nl. Belangstellenden kunnen op deze manier op eenvoudige wijze toegang verkrijgen tot de volledige tekst van uitspraken van de beide tuchtcolleges. Met een combinatie van bekendmaking van de uitspraak aan partijen én een mogelijkheid voor belangstellenden om kennis te nemen van de uitspraak, wordt in de huidige zeer uitzonderlijke omstandigheden op een aanvaardbare manier recht gedaan aan de strekking van beide zojuist genoemde bepalingen van de Wet dieren. Daarbij benadrukt het Veterinair Beroepscollege dat de aangepaste werkwijze een tijdelijk karakter heeft.

6.     De beslissing

Het Veterinair Beroepscollege:

- verwerpt het beroep.

Aldus gewezen door mr. E.A. Minderhoud, en de leden mr. J.L.W. Aerts, mr. J.M. van Jaarsveld, drs. C.W. Davidse (dierenarts) en drs. H.W. Wagenaar (dierenarts) in tegenwoordigheid van mr. M.H. Zandvliet, plaatsvervangend secretaris, en uitgesproken door de voorzitter te Den Haag op 15 mei 2020.

w.g. plv. secretaris                        w.g. voorzitter

Voor eensluidend afschrift,

plv. secretaris