ECLI:NL:TGZCTG:2026:60 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2911

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:60
Datum uitspraak:	25-03-2026
Datum publicatie:	26-03-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2911
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een tandarts. Klaagster is ontevreden over de behandeling van de tandarts. Zij maakt de tandarts verschillende verwijten over de behandeling van de loszittende kroon op een implantaat in het gebit van klaagster en over nalatigheden bij het bijhouden van het dossier. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht volledig gegrond en legt aan de tandarts de maatregel van waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel b) alsnog ongegrond, verwerpt het beroep voor het overige en verstaat dat de maatregel van waarschuwing gehandhaafd blijft.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2911 van:

A., tandarts, 
destijds werkzaam te B.,
appellante, verweerster in eerste aanleg, 
hierna: de tandarts,
gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, werkzaam in Utrecht.
    
tegen

C., wonende in B.,
verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster.

1.    Kern van de zaak
1.1    Klaagster is ontevreden over de behandeling van de tandarts. Zij maakt de tandarts verschillende verwijten over de behandeling van een kroon in het gebit van klaagster en over nalatigheden bij het bijhouden van het dossier.

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft de klacht in beide onderdelen gegrond verklaard en de tandarts de maatregel van waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel b) alsnog ongegrond. De maatregel van waarschuwing blijft in stand. 

2.    Verloop van de procedure
2.1    De tandarts heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam met nummer A2024/7782 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:170). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier, het beroepschrift, de aanvullende gronden en het verweerschrift in beroep. 

2.3    De zaak is op de zitting van 4 februari 2026 behandeld. Klaagster en de tandarts waren beiden aanwezig. De tandarts werd bijgestaan door haar gemachtigde mr. Mooibroek. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van klaagster en mr. Mooibroek zijn aan het dossier toegevoegd. 
Lid-beroepsgenoot Van der Velden heeft als gevolg van overmacht via een digitale beeldverbinding deelgenomen aan de zitting. 

3.    Feiten
3.1    De tandarts heeft in beroep bezwaar gemaakt tegen de, volgens haar, niet geheel juiste wijze van formuleren van de feiten door het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het aan de tuchtrechter is voorbehouden om die feiten en omstandigheden in de beslissing op te nemen die hij voor zijn beoordeling en beslissing relevant acht, zonder daarbij uitputtend te zijn. Het gaat hierbij om objectief vast te stellen feiten, zoals data en de aantekeningen in het medisch dossier. Het Centraal Tuchtcollege heeft goed naar de feiten gekeken en ziet geen aanleiding om de door het Regionaal Tuchtcollege in zijn beslissing opgenomen feiten ingrijpend aan te passen, maar zal deze op enkele punten iets anders formuleren of aanvullen. Er wordt in de beoordeling uitgegaan van de volgende feiten.

3.2    Bij klaagster is in 2020 een kroon op een implantaat geplaatst. Vanaf 2021 is klaagster patiënt bij D., de tandartsenpraktijk waar de tandarts werkzaam is. De tandarts is praktijkhouder van deze tandartsenpraktijk. 

3.3    Op 3 mei 2021 heeft E., een andere tandarts van de tandartsenpraktijk, een intakegesprek gevoerd met klaagster, waarbij klaagster is verzocht om onder andere het implantatenpaspoort toe te sturen. Bij dit gesprek zei klaagster dat zij niet tevreden was over de kroon. E. heeft toen gezegd dat een nieuwe kroon geen verbetering zou brengen gezien de positie van het implantaat. E. was de vaste behandelaar voor klaagster maar er zijn ook enkele periodieke controles uitgevoerd door haar collega, F. Bij enkele periodieke controles die zijn uitgevoerd zijn röntgenfoto’s gemaakt. 

3.4    Op 8 juli 2024 begon de kroon van klaagster plotseling sterk te wiebelen en had klaagster pijn bij het kauwen. Op 9 juli 2024 nam klaagster telefonisch contact op met de praktijk van de tandarts. Door de assistente werd een spoedafspraak op 10 juli 2024 bij de tandarts ingepland.  Op 10 juli bleek het implantatenpaspoort niet voorhanden. Klaagster heeft dit toen opnieuw digitaal verstuurd. De afspraak is vervolgens door de (assistente van de) tandarts afgezegd omdat de juiste schroevendraaier om de kroon vast te zetten niet in de praktijk aanwezig bleek te zijn. 

3.5    Op 2 augustus 2024 heeft klaagster telefonisch contact met de praktijk opgenomen. De tandarts heeft op dezelfde dag een verwijsbrief naar een niet aan de tandartspraktijk verbonden implantoloog opgesteld. Deze implantoloog heeft op 8 augustus 2024 onder andere vastgesteld dat het implantaat op een niet optimale positie geplaatst was, dat de vormgeving van de kroon zodanig was dat de krachtenverdeling zeer ongunstig was en dat een implantaat van een zeer kleine diameter is geplaatst. 

3.6    Nadat klaagster naderhand geen berichten had ontvangen, heeft zij op 9 augustus 2024 bij de tandarts gerappelleerd. Op 27 augustus 2024 heeft tandarts F. een kostenbegroting gestuurd voor het vervangen van de kroon. 

3.7    Op 5 september 2024 heeft een niet aan de tandartspraktijk verbonden implantoloog de kroon verwijderd en een nieuw implantaat geplaatst.

4.    Het beroep

Waar gaat het in beroep over
4.1    Klaagster verwijt de tandarts: 
a)    dat zij de behandeling van 10 juli 2024 onzorgvuldig heeft voorbereid en de afspraak eenzijdig
heeft geannuleerd zonder klaagsters pijnklachten te onderkennen, en hiervoor geen excuses heeft gemaakt; 
b)    nalatigheid in de dossiervorming waardoor relevante stukken opnieuw verstrekt moesten
worden, en de weigering om fouten of ontbrekende gegevens te corrigeren. 

4.2    De tandarts is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat de klachtonderdelen a) en b) alsnog ongegrond worden verklaard dan wel dat er geen maatregel wordt opgelegd. 

4.3    Klaagster heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd en verzoekt het beroep te verwerpen. 

Toetsingskader
4.4    Het Centraal Tuchtcollege moet de vraag beantwoorden of de tandarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor haar geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter of anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. 

Inhoudelijke beoordeling
Klachtonderdeel a) eenzijdig annuleren afspraak zonder pijnklachten te onderkennen
4.5    De tandarts stelt zich op het standpunt dat het Regionaal Tuchtcollege buiten de omvang van de klacht is getreden, omdat het handelen van de tandarts na het afzeggen van de afspraak van 10 juli 2024 niet expliciet als klacht door klaagster aan de orde is gesteld in het klaagschrift. De bespreking van het handelen van de tandarts na het afzeggen van de afspraak tijdens het mondeling vooronderzoek heeft ook niet geleid tot een officiële uitbreiding of aanvulling van de klacht, aldus de tandarts. 

4.6    Het Centraal Tuchtcollege gaat niet mee in het betoog van de tandarts en overweegt daartoe als volgt. Het Regionaal Tuchtcollege heeft terecht overwogen dat het annuleren van de spoedafspraak op 10 juli 2024 door de tandarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar was. Immers, de tandarts beschikte niet over het benodigde gereedschap om de kroon weer vast te kunnen zetten en kon hier gezien de korte termijn voor de afspraak ook niet meer tijdig aankomen. Echter, als om deze reden een spoedafspraak wordt geannuleerd, dan moet de tandarts met het oog op goede zorg voor het vervolg van de behandeling zorgdragen. Uit de notitie in het dossier van het telefonisch contact op 10 juli 2024 volgt dat aan klaagster ook te kennen is gegeven dat zij teruggebeld zou worden zodra de tandarts duidelijkheid had over de mogelijkheden om haar verder te helpen. Dat is niet gebeurd. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de klacht zo begrepen mocht worden dat het ontbreken van een dergelijke follow-up mede het verwijt is dat klaagster de tandarts maakt. Net als het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat dit ook voldoende duidelijk afgeleid kan worden uit de beschrijving van de gang van zaken in het klaagschrift. Daarbij komt dat dit onderdeel van de klacht – het nalaten van handelen na het afzeggen van de spoedafspraak- blijkens het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek er expliciet aan de orde is gesteld en besproken. 

4.7    Tussen partijen is in geschil of sprake was van een acute situatie en of klaagster in het telefonisch contact heeft aangegeven dat zij pijn had. Wat vaststaat is dat tijdens het telefonisch contact met de praktijk van de tandarts op 9 juli duidelijk was dat sprake was van een loszittende kroon. Omdat pas op 10 juli plaats was bij de tandarts is klaagster op 9 juli bij de spoedeisende hulp was geweest. Omdat haar klachten daar niet verholpen konden worden, is de afspraak op 
10 juli bij de tandarts ”definitief” gemaakt.  Dit valt weliswaar niet onder de definitie spoed zoals opgenomen in de ‘KNMT-praktijkrichtlijn Opvang tandheelkundige spoedgevallen buiten reguliere openingstijden’, maar het leverde voor de assistente kennelijk het beeld op van een situatie die spoed behoefde. Het college is van oordeel dat de situatie ook rechtvaardigde dat klaagster op korte termijn gezien moest worden. De tandarts mocht, nadat de afspraak op 10 juli alsnog geannuleerd werd, er niet zomaar van uitgaan dat er geen sprake meer was van een acute situatie. Dit klemt temeer omdat klaagster bij het annuleren van de afspraak ook te kennen is gegeven dat zij teruggebeld zou worden zodra de tandarts duidelijkheid had over de mogelijkheden om haar verder te helpen. Daartoe had de tandarts moeten overgaan. Dat is niet gebeurd. Pas nadat klaagster weer contact met de praktijk had opgenomen omdat een reactie uitbleef, heeft de tandarts voor klaagster een verwijsbrief voor een implantoloog geschreven. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het achterwege laten van een follow-up na het afzeggen van de spoedafspraak in strijd is met de zorg die zij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten en daarom tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Klachtonderdeel a) is daarom terecht gegrond verklaard door het Regionaal Tuchtcollege.

Klachtonderdelen b) nalatigheid in dossiervorming
4.8    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de tandarts als praktijkhouder verantwoordelijk is voor het functioneren van de praktijk en het personeel en hiervoor aangesproken kan worden. Niet in geschil is dat er administratieve fouten zijn gemaakt door baliemedewerksters. Zo is het implantatenpaspoort van klaagster verkeerd opgeslagen in het systeem waardoor klaagster is verzocht dit paspoort nogmaals te sturen. Ook heeft de baliemedewerkster kennelijk geen terugkoppeling aan de tandarts gegeven toen het implantatenpaspoort opnieuw door klaagster was toegestuurd, terwijl dit volgens de instructie wel had gemoeten. Daar staat tegenover dat uit de telefoonnotitie volgt dat de baliemedewerkster de afspraak van 10 juli 2024 heeft afgezegd met de mededeling dat het benodigde gereedschap ontbrak. Mogelijk heeft klaagster dit niet goed begrepen, maar hieruit volgt dat de afspraak wel gemotiveerd is afgezegd. Dat klaagster op een vervelende en/of onprofessionele manier te woord is gestaan door de baliemedewerkster kan niet worden vastgesteld.

4.9    Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat hiermee geen sprake is van zodanig ernstige gebreken in de praktijkvoering dat hier tuchtrechtelijke verwijtbaarheid uit volgt. Het enkel stellen dat de tandarts als praktijkhouder verantwoordelijk is voor deze fouten is daarvoor niet voldoende. Een praktijkhouder kan niet voor elke fout persoonlijk verantwoordelijk worden gehouden en naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft klaagster de klacht onvoldoende geconcretiseerd dat hierover in dit geval anders moet worden geoordeeld. 

4.10    Het Centraal Tuchtcollege is daarom van oordeel dat klachtonderdeel b) ongegrond is.

Conclusie en maatregel
4.11    Het voorgaande betekent dat het beroep van de tandarts deels slaagt, namelijk ten aanzien van klachtonderdeel b). Dit klachtonderdeel zal alsnog ongegrond worden verklaard. Het beroep ten aanzien van klachtonderdeel a) wordt verworpen.

4.12    Door na het annuleren van de afspraak op geen enkele wijze een follow-up te geven aan klaagster is de tandarts ten opzichte van klaagster tekortgeschoten in de zorg die zij ten opzichte van klaagster had behoren te betrachten. Dit rechtvaardigt naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege een maatregel. Het Centraal Tuchtcollege ziet in het feit dat in beroep minder klachtonderdelen gegrond zijn verklaard dan door het Regionaal Tuchtcollege geen reden om het opleggen van een maatregel geheel achterwege te laten, zoals de tandarts heeft bepleit. De door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde waarschuwing vindt het Centraal Tuchtcollege voor het gegrond verklaarde deel van de klacht passend en deze wordt dan ook gehandhaafd. Het Centraal Tuchtcollege is met eenparigheid van stemmen tot dit oordeel gekomen. 

Publicatie
4.13    Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat 
het algemeen belang gediend is met de publicatie van deze beslissing en bepaalt daarom dat 
deze beslissing wordt bekend gemaakt zoals in het dictum staat vermeld. 

5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover klachtonderdelen b) gegrond is verklaard; 

en doet voor dat deel opnieuw recht; 

verklaart klachtonderdelen b) alsnog ongegrond; 

verwerpt het beroep voor het overige;

verstaat dat de maatregel van waarschuwing in stand blijft;

bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften TandartsPraktijk en NT/Dentz.

Deze beslissing is genomen door C.H.M. van Altena, voorzitter, 
L. van Dijk en B.J.M. Frederiks, leden-juristen, en B. van Noordenne en R. van der Velden
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.J.M. Manders, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 25 maart 2026.
Voorzitter  w.g.                                                  Secretaris  w.g.