ECLI:NL:TGZRAMS:2025:170 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7782

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:170
Datum uitspraak:	01-07-2025
Datum publicatie:	01-07-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7782
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een tandarts. Klaagster maakt de tandarts verschillende verwijten over de behandeling van een kroon en over nalatigheden bij het bijhouden van het dossier. Dat een spoedafspraak is afgezegd, omdat niet het juiste gereedschap in de praktijk aanwezig was, is op zichzelf niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het valt de tandarts wel aan te rekenen dat zij er ten onrechte van is uitgegaan dat een nieuwe afspraak niet nodig zou zijn, en dat zij dit niet bij klaagster heeft geverifieerd. Een deel van de gebeurtenissen lijkt verder te wijten te zijn aan het functioneren van de balie van de tandartspraktijk. De tandarts heeft als praktijkvoerder onvoldoende haar verantwoordelijkheid genomen bij het aansturen van de medewerksters van de balie. Beide klachtonderdelen gegrond. Waarschuwing.

A2024/7782
Beslissing van 1 juli 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 1 juli 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
tandarts,
destijds werkzaam in B,
verweerster, hierna: de tandarts,
gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is ontevreden over de behandeling van de tandarts. Zij maakt de tandarts verschillende verwijten over de behandeling van de kroon in het gebit van klaagster en over nalatigheden bij het bijhouden van het dossier. De klacht hangt samen met twee andere klachten van klaagster, met nummer A2024/7780 en A2024/7781, gericht tegen twee andere tandartsen van de praktijk van de tandarts.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de tandarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en dat de klachten gegrond zijn. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, inclusief een usb-stick met beeldmateriaal, ontvangen op 24 oktober 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek van de drie klachtzaken, gehouden op 24 februari 2025;
- de e-mail van de tandarts van 6 april 2025, met de bijlage.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van het college van 20 mei 2025. De tandarts is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Ook klaagster is verschenen. Beide partijen hebben hun standpunt mondeling toegelicht en hebben ieder pleitnotities overgelegd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Bij klaagster is in 2020 een kroon geplaatst. Vanaf 2021 is klaagster patiënt bij D, de tandartsenpraktijk waar de tandarts werkzaam is. De tandarts is praktijkhouder van deze tandartsenpraktijk.

3.2 Toen klaagster werd ingeschreven in de praktijk heeft klaagster gemeld dat zij een kroon had. Zij heeft toen ook het implantatenpaspoort ingestuurd. Bij diverse periodieke controles zijn foto’s gemaakt van klaagsters gebit.

3.3 Op 3 mei 2021 heeft E, een andere tandarts van de tandartsenpraktijk, een intakegesprek gevoerd met klaagster, waarbij klaagster is verzocht om onder andere het implantatenpaspoort toe te sturen. Bij dit gesprek zei klaagster dat zij niet tevreden was over de kroon. E heeft toen gezegd dat een nieuwe kroon geen verbetering zou brengen gezien de positie van het implantaat. E was de vaste behandelaar voor klaagster maar er zijn ook enkele periodieke controles uitgevoerd door haar collega, F. Bij enkele periodieke controles die zijn uitgevoerd zijn röntgenfoto’s gemaakt.

3.4 Op 8 juli 2024 begon de kroon van klaagster plotseling sterk te wiebelen en had klaagster pijn bij het kauwen. Zij heeft met spoed een afspraak gemaakt bij de tandartspraktijk en kon op 10 juli 2024 terecht bij de tandarts. Kort voor deze afspraak bleek het implantatenpaspoort niet voorhanden. Nadat klaagster dit opnieuw had verstuurd is de afspraak door de tandarts afgezegd omdat het juiste gereedschap om de kroon te vervangen niet in de praktijk aanwezig bleek te zijn.

3.5 Een niet aan de tandartspraktijk verbonden implantoloog heeft op 5 augustus 2024 onder andere vastgesteld dat het implantaat op een niet optimale positie geplaatst was, dat de vormgeving van de kroon zodanig was dat de krachtenverdeling zeer ongunstig was en dat een implantaat van zeer kleine diameter is geplaatst.

3.6 Nadat klaagster naderhand geen berichten had ontvangen, heeft zij op 9 augustus 2024 bij de tandarts gerappelleerd. Op 27 augustus 2024 heeft tandarts F een kostenbegroting gestuurd voor het vervangen van de kroon.

3.7 Op 5 september 2024 heeft een niet aan de tandartspraktijk verbonden implantoloog de kroon verwijderd en een nieuw implantaat geplaatst.

4. De klacht en de reactie van de tandarts
4.1 Verkort en samengevat verwijt klaagster de tandarts:
a) dat zij de behandeling 10 juli 24 onzorgvuldig heeft voorbereid en de afspraak eenzijdig heeft geannuleerd zonder klaagsters pijnklachten te onderkennen, en hiervoor geen excuses heeft gemaakt;
b) nalatigheid in de dossiervorming waardoor relevante stukken opnieuw verstrekt moesten worden, en de weigering om fouten of ontbrekende gegevens te corrigeren.

4.2 De tandarts heeft in haar verweerschrift en bij het mondeling vooronderzoek gezegd dat ze beter had moeten communiceren na het afzeggen van de spoedafspraak. Tijdens de zitting heeft zij bij monde van haar gemachtigde het standpunt ingenomen dat zij van mening is dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt treft en heeft zij het college verzocht om de klachten ongegrond te verklaren.
De tandarts heeft haar standpunt ter zitting in die zin aangepast dat zij heeft aangevoerd dat de klacht zich formeel slechts richt tegen het afzeggen van die afspraak en niet tegen wat er wel of niet is gebeurd in de periode daaropvolgend.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2 Het college ziet aanleiding om beide klachtonderdelen tegelijkertijd te bespreken.

5.3 Wat de omvang van de klacht over de spoedafspraak betreft, vindt het college dat klaagsters klacht ook gaat over dat na het afzeggen van de afspraak geen contact meer met haar is opgenomen. Dit is weliswaar niet met zoveel woorden genoemd in de omschrijving van de klacht, maar blijkt voldoende uit de omschrijving van de gang van zaken in het klaagschrift. Bovendien heeft klaagster op het mondeling vooronderzoek uitdrukkelijk melding gemaakt van de periode na het afzeggen van de afspraak. De tandarts heeft daar toen ook op gereflecteerd.

5.4 Het college stelt vast dat de tandarts ter voorbereiding van de spoedafspraak op 10 juli 2024 tot de conclusie kwam dat zij niet beschikte over het benodigde gereedschap om de kroon te vervangen. Het college stelt voorop dat een tandartspraktijk niet alle eventueel benodigde gereedschappen op voorraad hoeft te hebben, gelet op de grote verscheidenheid daarvan. Er was bovendien sprake van een spoedsituatie bij klaagster waarbij juist wegens de spoedeisendheid snel een afspraak gepland was. Het college kan zich bovendien voorstellen dat de tandarts klaagster onder die omstandigheden vroeg om het implantatenpaspoort nogmaals in te sturen.
Dit betekent dat het afzeggen van de spoedafspraak op zichzelf niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

5.5 Het college is van oordeel dat de wijze waarop de tandarts gehandeld heeft na het afzeggen van de afspraak tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Klaagster had zich met klachten over de loszittende kroon gemeld en bovendien was bij de tandartspraktijk bekend dat de spoedeisende hulp, waar klaagster eerst naartoe was gegaan, haar niet kon helpen. Klaagster heeft gezegd dat zij had vermeld dat de loszittende kroon pijn deed en dat zij zich zorgen maakte. Dit alles leverde het beeld op van een acute situatie. De tandarts had er onder die omstandigheden niet zonder nadere verificatie van mogen uitgaan dat, toen zij na het afzeggen van de afspraak niets meer hoorde van klaagster, de situatie niet langer acuut zou zijn. De tandarts had moeten verifiëren hoe de stand van zaken was en of een nieuwe afspraak, waarbij het juiste gereedschap voorhanden zou zijn, gewenst was. De tandarts heeft in het verweerschrift en op het mondeling vooronderzoek ook toegegeven dat zij klaagster beter had moeten informeren over de gang van zaken.

5.6 Het college stelt bovendien vast dat een deel van de communicatie tussen klaagster en de tandarts via de baliemedewerksters van de tandartspraktijk liep. De tandarts heeft tijdens de behandeling van de zaak ter zitting verklaard dat er door deze baliemedewerksters administratieve fouten zijn gemaakt, bijvoorbeeld door het door klaagster opnieuw ingestuurde implantatenpaspoort niet aan de tandarts ter hand te stellen bij het voorbereiden van de spoedafspraak. Ook zijn er fouten gemaakt in het dossier van klaagster, zoals het versturen van de door klaagster genoemde nota aan klaagsters tweelingzus. Ook het afzeggen van de spoedafspraak verliep via de baliemedewerksters. De tandarts heeft gezegd dat van een van de baliemedewerksters het contract niet is verlengd omdat zij onvoldoende gekwalificeerd was voor het uitvoeren van haar functie.

5.7 Een deel van de gebeurtenissen lijkt daarmee te wijten te zijn aan het functioneren van de balie van de tandartspraktijk. De tandarts is als praktijkhouder verantwoordelijk voor dit functioneren. Bij een tandartspraktijk als die van de tandarts is het van belang dat de rollen en verantwoordelijkheden van de medewerkers van de balie helder zijn en dat de tandarts als verantwoordelijke het overzicht behoudt en tijdig ingrijpt als zaken minder goed lopen.
Gezien de hiervoor genoemde fouten door de baliemedewerkers en de gevolgen daarvan voor klaagster komt het college tot de conclusie dat de tandarts niet tijdig heeft ingegrepen toen de balie niet goed functioneerde. Ook dit onderdeel van de klacht is gegrond.

Slotsom
5.8 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat beide klachtonderdelen gegrond zijn.

Maatregel

5.9 Nu de klacht op de genoemde onderdelen gegrond is, rest het college de vraag of een maatregel en zo ja welke maatregel passend en geboden is. De tandarts valt aan te rekenen dat zij er na het afzeggen van de spoedafspraak ten onrechte van is uitgegaan dat een nieuwe afspraak niet nodig zou zijn, en dat zij geen contact heeft opgenomen met klaagster om te verifiëren of deze aanname juist was. Daarnaast heeft de tandarts als praktijkvoerder onvoldoende haar verantwoordelijkheid genomen bij het aansturen van de medewerksters van de balie van de tandartspraktijk.
Omdat de tandarts hiermee tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld is het college van oordeel dat een maatregel moet worden opgelegd. Het college houdt er bij de zwaarte van de maatregel rekening mee dat klaagster door de manier van handelen van de tandarts langer dan wenselijk klachten heeft gehouden. Aan de andere kant weegt het college mee dat de tandarts in het verweerschrift en bij het mondeling vooronderzoek heeft toegegeven dat zij anders had moeten handelen. Het college acht al met al de maatregel van een waarschuwing passend.

Publicatie
5.10 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere tandartsen mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klachten gegrond;
- legt aan de tandarts de maatregel van waarschuwing op;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften TandartsPraktijk en NT/Dentz.

Deze beslissing is gegeven door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, R.P. Wijne, lid-jurist, R. Müller, R.C.M. van Gorp en C. Coppen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door F.J.E. van Geijn, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 1 juli 2025.