ECLI:NL:TGZCTG:2026:56 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2832

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:56
Datum uitspraak:	25-03-2026
Datum publicatie:	26-03-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2832
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een chirurg. De chirurg heeft bij klaagster een buikwandoperatie gedaan in verband met een littekenbreuk. Klaagster is van mening dat zij onvoldoende is geïnformeerd over de ingreep en dat zij de chirurg geen toestemming heeft gegeven om haar te opereren, in ieder geval niet om de eerste incisie te zetten. Daarnaast is klaagster ontevreden over de uitvoering en het resultaat van de operatie. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het hiermee eens en zal het beroep van klaagster verwerpen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2832 van:

A., wonende in B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,          

tegen

C., chirurg, 
werkzaam in B.,
verweerster in beide instanties,
hierna: de chirurg,
gemachtigde: mr. H.J.C. Smink, werkzaam in Amsterdam. 
            
1.    De kern van de zaak
1.1    De chirurg heeft bij klaagster een buikwandoperatie uitgevoerd in verband met een littekenbreuk. Klaagster is van mening dat zij onvoldoende is geïnformeerd over de ingreep en stelt dat zij de chirurg geen toestemming heeft gegeven om haar te opereren, in ieder geval niet om de eerste incisie te zetten. Daarnaast is klaagster ontevreden over de uitvoering en het resultaat van de operatie. 

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege in Amsterdam heeft de klacht op 29 april 2025 ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het hiermee eens en zal het beroep van klaagster verwerpen.     

2.    Verloop van de procedure in beroep
2.1     Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 29 april 2025 met nummer A2024/7550 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:107). 

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van het dossier bij het Regionaal Tuchtcollege, van het beroepschrift, het verweerschrift in beroep en van de brief met bijlage van klaagster door het Centraal Tuchtcollege ontvangen op 21 januari 2026. 

2.3    De zaak is op de zitting van het Centraal Tuchtcollege van 16 februari 2026 behandeld. De chirurg was op de zitting aanwezig en werd bijgestaan door mr. Smink. Klaagster is met kennisgeving niet op de zitting verschenen. De chirurg heeft haar standpunt nader toegelicht en vragen van het college beantwoord. 

3.    De feiten
3.1    Het Centraal Tuchtcollege gaat net als het Regionaal Tuchtcollege uit van de volgende feiten.

3.2     Klaagster is in juni 2022 geopereerd in verband met een bekkenfractuur na een val van een balkon. Bij de operatie werd een plaatosteosynthese verricht (het plaatsen van een plaat) via een mediane onderbuikslaparotomie (operatie via een snede in middellijn van de buikwand). In oktober 2022 is klaagster opnieuw geopereerd vanwege een gemigreerde schroef van het bekken. Beide operaties werden verricht door de traumachirurg.

3.3    Bij de policontrole van 17 januari 2023 constateerde de traumachirurg een littekenbreuk. Er werd een CT-scan gemaakt waarop een mediale littekenbreuk van 12x5 cm boven het schaambeen te zien was. De breukzak bevatte dunnedarmlissen en de linker rechte buikspier (rectusspier) was losgeraakt. De traumachirurg verwees klaagster in verband met complexiteit van de littekenbreuk naar de (gastro-intestinaal) chirurg.  

3.4    Op 24 maart 2023 kwam klaagster op consult bij de chirurg. Er werd een plan gemaakt voor de operatie en de risico’s van de ingreep werden besproken met klaagster.  

3.5    Op 16 mei 2023 heeft de traumachirurg telefonisch contact gehad met klaagster en vragen beantwoord. 

3.6    Op 17 juli 2023 is klaagster geopereerd door de chirurg en de traumachirurg. Hierbij is de linker rechte buikspier teruggeplaatst en vastgezet aan het linker schaambeen. Uit het operatieverslag blijkt het volgende: de mat om de buikwand te verstevigen werd ruim achter het schaambeen geplaatst en verzekerd met hechtingen aan het omliggende bot. De lange buikspier is links met botankers teruggezet op het schaambeen. Hierdoor ligt de spier/fascielaag over de mat waardoor een anatomisch juiste positie werd verkregen. 

3.7    Op 24 juli 2023 is klaagster naar huis ontslagen. Op 28 juli 2023 kwam klaagster op policontrole bij de chirurg. 

3.8    Klaagster is later verwezen naar een plastisch chirurg van het ziekenhuis, omdat zij niet tevreden was over de vorm van haar navel na de laatste operatie. De plastisch chirurg heeft tijdens het consult van 12 maart 2024 met klaagster de mogelijkheden van een navelrevisie besproken.

4.    De klacht
4.1    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de verwijten van klaagster als volgt samengevat.

Klaagster verwijt de chirurg dat zij:
a) onvoldoende informatie heeft gegeven over de buikwandreconstructie, de procedure, de risico’s
en eventuele alternatieven en dat zij onvoldoende informatie heeft gegeven over wie de eerste
incisie zou doen. Klaagster heeft geen (schriftelijke) toestemming gegeven aan de chirurg om haar
te opereren;
b) voor en na de operatie niet met klaagster heeft gesproken;
c) tijdens de operatie de vitale en gezonde spieren heeft doorgesneden en de navel heeft
weggesneden. Klaagster heeft nu chronisch ondragelijke pijn, haar maag is uitgezet en ze heeft
een uitgerekte buikwand.

De klacht is door het Regionaal Tuchtcollege in alle onderdelen ongegrond verklaard.

5.    Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
5.1     Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep van klaagster heeft tot doel dat het Centraal Tuchtcollege de zaak in volle omvang beoordeelt en de klacht alsnog gegrond verklaart.

5.2    De chirurg heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen.

Toetsingskader
5.3    De vraag die ook het Centraal Tuchtcollege moet beantwoorden is of de chirurg de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de chirurg geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt in het tuchtrecht het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Inhoudelijke beoordeling
5.4    Het Centraal Tuchtcollege komt op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht in al haar onderdelen terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de behandeling van de zaak in beroep geen aanleiding geeft tot andere beschouwingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege en neemt datgeen wat het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen onder ‘5. De overwegingen van het college’ hier integraal over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege voegt hier nog het volgende aan toe. 

5.5    In de klacht ligt als kernverwijt besloten dat klaagster ontevreden is over de lengte van het litteken waardoor haar navel er anders uit is komen te zien. Klaagster stelt dat haar navel is “weggesneden”. Uit het dossier volgt dat bij klaagster sprake was van een grote littekenbreuk. Voor de reconstructie hiervan is het noodzakelijk dat de operateur voldoende zicht op het volledige operatiegebied heeft om de mat te kunnen plaatsen. Het college kan de keuze van de chirurg om de incisie tot (ver) boven de navel door te trekken daarom goed volgen. Het Centraal Tuchtcollege verwijst in dit verband ook naar de brief van de traumachirurg van 21 oktober 2025. Hij legt in deze brief uit dat de navel er nog wel is, maar ondieper is geworden. Verder legt hij uit dat de incisie tot boven de navel nodig was om de mat op de juiste wijze te kunnen plaatsen en ook de buikspiercontour en -aanhechting te herstellen na de eerdere ruptuur. 

5.6    Wat betreft de overige klachtonderdelen overweegt het Centraal Tuchtcollege nog dat uit het medisch dossier en de brief van de traumachirurg duidelijk blijkt dat de chirurg en de traumachirurg op verzoek van klaagster de operatie samen hebben gedaan. Dat klaagster, zoals zij zelf stelt, geen toestemming heeft gegeven voor de operatie kan het college daarom niet volgen. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met het Regionaal Tuchtcollege dat het niet gebruikelijk is om met de patiënt te bespreken wie de eerste incisie doet en het dossier biedt geen aanknopingspunt dat klaagster dit ter sprake heeft gebracht bij haar wens dat de traumachirurg mede-operateur zou worden.  

5.7    Alles bij elkaar komt het Centraal Tuchtcollege tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege alle klachtonderdelen terecht ongegrond heeft verklaard. Uit het overgelegde expertiserapport van E. komt naar voren dat klaagster nog steeds kampt met buikklachten die zij relateert aan de operatie en dat er sprake is van een enigszins gedeformeerde navel. Het college heeft er begrip voor dat dit voor klaagster belastend en teleurstellend is, maar het dossier biedt geen aanknopingspunten voor de stelling van klaagster dat de chirurg hiervoor tuchtrechtelijk (mede) verantwoordelijk kan worden gehouden.

Conclusie
5.8    Het voorgaande betekent dat het beroep van klaagster zal worden verworpen. 

6.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep. 

Deze beslissing is genomen door: Z.J. Oosting, voorzitter, 
H.K.N. Vos en G. Tangenberg, leden-juristen en M.M. van der Eb en R.B.M. van Tongeren, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E. van der Linde, secretaris. 

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 25 maart 2026.
Voorzitter w.g.        Secretaris  w.g.