Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2026:186 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/3084
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2026:186 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 23-09-2026 |
| Datum publicatie: | 28-09-2026 |
| Zaaknummer(s): | C2025/3084 |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | Gegrond, waarschuwing |
| Inhoudsindicatie: | Gegrond klacht tegen een chirurg. De chirurg was betrokken bij de zorg aan de in 2022 overleden echtgenote van klager. De klacht gaat onder meer over de vraag of de chirurg klager en zijn echtgenote al dan niet volledig en tijdig heeft geïnformeerd over mogelijke diagnoses (waaronder kanker) en of er – aan de chirurg te wijten - onnodige vertraging is opgetreden in het proces dat uiteindelijk leidde tot de diagnose cholangiocarcinoom (galwegkanker). Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klager ongegrond verklaard. Het Centraal tuchtcollege oordeelt dat de chirurg tuchtrechtelijk te verwijten valt dat hij vóór het eerste consult geen kennis had genomen van het verslag van de MRI, die in het kader van de verwijzing was gemaakt. Hierdoor is onvoldoende aandacht besteed aan de in dit verslag genoemde mogelijkheid van een kwaadaardige aandoening. Daarnaast is de chirurg tekortgeschoten in de communicatie met patiënte door haar onvoldoende mee te nemen in de door hem te nemen diagnostische stappen en haar op de hoogte te houden van de ontwikkelingen. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht alsnog gedeeltelijk gegrond en legt de chirurg een waarschuwing op. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2025/3084 van:
A.,
wonende in B.,
appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klager,
gemachtigde: mevrouw C.,
tegen
D.,
chirurg,
werkzaam in E.,
verweerder in beide instanties,
hierna: de chirurg,
gemachtigde: mr. P. Dalhuisen, werkzaam in Enschede.
1. De zaak in het kort
1.1 De chirurg was betrokken bij de zorg aan de in 2022 overleden echtgenote
van klager. De klacht gaat onder meer over de vraag of de chirurg klager en zijn echtgenote
al dan niet volledig en tijdig heeft geïnformeerd over mogelijke diagnoses (waaronder
kanker) en of er – aan de chirurg te wijten - onnodige vertraging is opgetreden in
het proces dat uiteindelijk leidde tot de diagnose cholangiocarcinoom (galwegkanker).
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klager ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht alsnog gedeeltelijk gegrond en legt de chirurg een waarschuwing op. Dit oordeel zal hierna worden toegelicht.
2. Verloop van de procedure in beroep
2.1 Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege
voor de Gezondheidszorg in Zwolle van 14 november 2025 met nummer Z2024/7769 (ECLI:NL:TGZRZWO:2025:150). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage aan deze beslissing
gehecht. De chirurg heeft in beroep een verweerschrift ingediend.
2.2 De zaak is op de zitting van 19 augustus 2026 behandeld. Partijen en hun gemachtigden waren daarbij aanwezig. De spreekaantekeningen van mevrouw C. (dochter en gemachtigde van klager) en mr. Dalhuisen zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.
3. Feiten
3.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van
de volgende feiten:
3.2 Klager is de weduwnaar van mevrouw F., geboren in 1954 en overleden in 2022,
hierna te noemen: patiënte.
3.3 Op 19 november 2021 zou bij het G. (verder G.) de galblaas van patiënte worden
verwijderd in verband met galstenen. Tijdens de procedure werd een afwijkende anatomie
aangetroffen en werd de procedure afgebroken. Differentiaal diagnostisch werd gedacht
aan een schrompelgalblaas of een intrahepatische galblaas (brief G. aan het H. (verder
H.) d.d.
19 november 2021). Patiënte werd na telefonisch overleg schriftelijk verwezen naar
het HPB-centrum van het H. Het HPB-centrum (Hepato-Biliair-centrum) is een gespecialiseerd
centrum voor onderzoek en behandeling van goedaardige en kwaadaardige aandoeningen
van lever, alvleesklier en galwegen. De chirurg werkt hier als HPB-chirurg.
3.4 Op 25 november 2021 was er telefonisch contact tussen de chirurg van het G. en een collega-chirurg van de chirurg, waarbij deze laatste verzocht een MRI te laten maken in het G. Deze MRI werd op 29 november 2021 uitgevoerd. In het verslag van deze MRI staat:
“Vraagstelling:
Schrompelgalblaas? Intrahepatische galblaas?
Beschrijving:
[..]
Beeld van uitgezette hepatische galwegen.
Ter plaatse van de leverhilus wat hyperdens signaalintensiteit iets caudaal van
de lever en in de lever. Goed te duiden. D.d. mogelijk ontstekingsinfiltraat van een
cholecystitis? Ductus choledochus lijkt wel slank. Niet optimaal te vervolgen.
Conclusie.
Matig beoordeelbaar onderzoek.
Galblaas niet gevuld met vocht. Mogelijk doorgemaakte cholecystitis met ontstekingsinfiltraat
doorlopend tot in de lever met als gevolg uitgezette intrahepatische galwegen. D.d.
cholangiocarcinoom.
Advies CT abdomen.”
3.5 De chirurg zag patiënte voor de eerste keer op 7 december 2021. Tijdens het consult liet de chirurg de beelden van de MRI van 29 november 2021 zien aan klager en patiënte. Het verslag van de MRI had de chirurg op dat moment nog niet gezien. De chirurg besprak met klager en patiënte de mogelijkheid van een verwijdering van de galblaas. Patiënte werd aangemeld voor de voorgestelde operatie. De chirurg vroeg een herbeoordeling aan van de op 29 november 2021 gemaakte MRI. Ook gaf hij de order het dossier op zijn actielijst voor de week erop te zetten. In een brief aan de huisarts van 7 december 2021 schreef de chirurg onder meer:
“[…]
Beleid
Obv de MRI lever lijkt er geen sprake te zijn van een intrahepatische galblaas.
Second opinion door radioloog volgt.
Haar is een robot-laparoscopische cholecystectomie met galweg-illuminatie geadviseerd.
[…]
Aangevraagde onderzoeken
Radiologie: MRI second opinion (--)
Actieve diagnoses
7-12-2021 cholelithiasis (definitief).”
3.6 In zijn verslag van 9 december 2021 van de herbeoordeling van de op 29 november 2021 gemaakte MRI schreef de radioloog:
“[…] Gebied met oedeem caudaal in de rechterleverkwab. Net caudaal van de lever een
gebied met induratie en signaalintensiteit van vocht (18:7001), dit is op de coronale
T2 zichtbaar op IMA 16:5001).
Vermoedelijk betreft dit de verschrompelde galblaas.
De MRCP beelden zijn niet diagnostisch.
[…]
Conclusie:
Diffuus afwijkend gebied caudaal in de rechterleverkwab, met dilatatie van de intrahepatische
galwegen distaal hiervan. De galblaas is vermoedelijk verschrompeld en lijkt zich
niet intrahepatisch te bevinden. De beelden zijn echter onvoldoende voor diagnostiek,
met name ter uitsluiting onderliggende pathologie (cholangiocarcinoom).
Aanvullende MRI galwegen met i.v. contrast wordt geadviseerd.”
3.7 De chirurg zag dit verslag op 20 december 2021. Dezelfde dag gaf hij opdracht voor het geadviseerde aanvullende onderzoek. Deze MRI met contrast vond plaats op 29 december 2021. In het daarvan op 31 december 2021 gemaakte verslag concludeerde de radioloog – kort gezegd – dat sprake was van afwijkend gebied van circa 7 cm centraal in de lever, verdacht voor een intrahepatisch cholangiocarcinoom met metastasen.
3.8 Vanwege verlof in de week na oud en nieuw zag de chirurg de uitslag van de
MRI op
12 januari 2022. Hij deelde de uitslag diezelfde dag telefonisch mee aan patiënte
en sprak af dat een echo met punctie van een afstandsmetastase zou plaatsvinden. De
echo met punctie vond plaats op 17 januari 2022. Uit het na de punctie gedane pathologisch
onderzoek volgde dat (inderdaad) sprake was van een gemetastaseerd carcinoom.
3.9 Op verzoek van patiënte en haar familie werd patiënte doorverwezen naar het I. voor nadere diagnostiek en behandeling. Patiënte overleed in 2022.
3.10 Na het overlijden van patiënte zijn door de dochter van patiënte (tevens gemachtigde van klager) meerdere malen per e-mail gedetailleerde vragen gesteld aan de radioloog in het H. en aan de chirurg. De chirurg heeft op verzoek van de dochter van patiënte telkens per e-mail geantwoord op genoemde vragen. Het aanbod om hierover met elkaar in gesprek te gaan is door klager afgewezen.
4. Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over?
4.1 Klager verwijt de chirurg:
a) dat hij er niet voor heeft gezorgd dat hij voorafgaand aan het consult van
7 december 2021 beschikte over het verslag van de op 29 november 2021 gemaakte –door
het H. aangevraagde- MRI;
b) dat hij de door de radioloog uit J. in het MRI-verslag van 29 november 2021
genoteerde differentiaaldiagnose (cholangiocarcinoom) heeft gemist en/of onvoldoende
heeft meegenomen in zijn keuzes voor verdere onderzoeken en/of behandelingen;
c) dat hij klager en patiënte niet volledig en niet tijdig heeft geïnformeerd
over mogelijke diagnoses, het tweesporenbeleid en welke beoordelingen zijn uitgevoerd
of nog uitgevoerd moesten worden en waarom, zo:
- ontkende hij dat patiënte kanker zou kunnen hebben;
- werd de reden van de second opinion niet duidelijk uitgelegd en gedocumenteerd;
- werd niet duidelijk uitgelegd waarom een nieuwe MRI werd aangevraagd;
- werd na het bekijken van het MRI-verslag uit Hardenberg en de second opinion
in het H. niet bij klager en patiënte teruggekomen op de definitieve diagnose cholelithiasis;
d) dat hij niet tijdig nader onderzoek heeft gedaan naar de kwaadaardigheid die
al uit de MRI van 29 november 2021 als differentiaaldiagnose werd benoemd, door de
second opinion pas na het consult van 7 december 2021 aan te vragen en pas op 20 december
2021 om een nieuwe MRI te verzoeken;
e) dat hij niet op 31 december 2021 heeft gecontroleerd of de uitslag van de
MRI van 29 december 2021 al bekend was en/of heeft voorgesteld dat tijdens zijn afwezigheid
een collega de uitslag met klager en patiënte zou delen;
f) dat hij de vertraagde uitslag van de MRI van 29 december 2021 ten onrechte
bij de radioloog legt;
g) dat hij de vertraagde uitslag van de MRI van 29 december 2021 een onverwachte
bevinding vond, terwijl hij van de radioloog al bij de second opinion vernomen had,
dat kanker als alternatieve diagnose voor mogelijk werd gehouden in J.;
h) dat de brief van 20 januari 2022 aan het I. onjuistheden bevat. Zo staat er
ten onrechte niet in vermeld dat de afwijking al op de MRI van 29 november 2021 is
gezien en beschreven. Ook is de in de brief genoemde datum van de MRI (8 december
2021) onjuist;
i) dat hij de casus van patiënte niet tijdig in het (regionale) MDO heeft ingebracht.
4.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Klager is het niet eens met deze beslissing. Het beroep van klager richt zich tegen de beoordeling van de klachtonderdelen a t/m d, f, g en i. Klager verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de klachtonderdelen alsnog gegrond te verklaren.
4.3 De chirurg heeft verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klager te verwerpen.
Toetsingskader
4.4 Die vraag die ook het Centraal Tuchtcollege moet beantwoorden is of de chirurg
de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een
redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening
gehouden met de voor de chirurg geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden
ten tijde van het handelen of nalaten waarover wordt geklaagd. Kennis achteraf mag
daarbij geen rol spelen, omdat de chirurg die kennis op het moment van handelen ook
niet had. Dit betekent ook dat het feit dat uiteindelijk bleek dat er sprake was van
galwegkanker, niet op voorhand met zich brengt dat de chirurg een tuchtrechtelijk
verwijt te maken valt. Dat een zorgverlener achteraf beter anders had kunnen handelen,
is op zichzelf niet genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.
Inhoudelijk oordeel
Klachtonderdelen a) en b) het verslag van de MRI en missen differentiaaldiagnose cholangiocarcinoom
4.5 Klager verwijt de chirurg dat hij er niet voor heeft gezorgd dat hij voorafgaand
aan het consult van 7 december 2021 beschikte over het verslag van de op 29 november
2021 gemaakte MRI (klachtonderdeel a) en dat hij de in dit MRI-verslag genoteerde
differentiaaldiagnose (cholangiocarcinoom) heeft gemist en/of onvoldoende heeft meegenomen
in zijn keuzes voor verdere onderzoeken en/of behandelingen (klachtonderdeel b).
4.6 Voorafgaand aan de verwijzing van patiënte naar het H. is er op verzoek van een collega van de chirurg op 29 november 2021 in het G. een MRI gemaakt. In het verslag van deze MRI stond als differentiaaldiagnose cholangiocarcinoom. De chirurg zag patiënte voor het eerst op 7 december 2021. Kort voor deze afspraak heeft hij het consult voorbereid en constateerde hij dat hij het verslag van de MRI van 29 november 2021 niet kon inzien. De chirurg heeft zich tijdens het consult gebaseerd op de informatie in de verwijzing, de foto’s van de operatie en de beschikbare MRI-beelden. Na het consult heeft de chirurg patiënte aangemeld voor de operatie ter verwijdering van de galblaas en een herbeoordeling aangevraagd van de op 29 november 2021 gemaakte MRI.
4.7 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat een differentiaaldiagnose een mogelijke diagnose is. Dit betekent, anders dan klager naar voren heeft gebracht, dat de diagnose cholangiocarcinoom niet door de radioloog van het G. is gesteld. De radioloog heeft uitsluitend opgemerkt dat de diagnose cholangiocarcinoom niet uitgesloten kan worden.
4.8 Het is de verantwoordelijkheid van de chirurg om ervoor te zorgen dat hij bij een eerste consult na een tertiaire verwijzing beschikt over alle relevante informatie die in het kader van die verwijzing is toegestuurd. Aangezien de chirurg niet de expertise heeft om MRI-beelden zelf te interpreteren, had hij, toen hij voor het consult merkte dat het MRI-verslag voor hem niet beschikbaar was, hier direct actief achteraan moeten gaan of het secretariaat hier opdracht toe moeten geven. Dat hij dit heeft nagelaten en tijdens het consult met patiënte geen kennis had van de inhoud van dit verslag en zelf de MRI-beelden heeft geïnterpreteerd, is onzorgvuldig en kan hem tuchtrechtelijk worden verweten. Klachtonderdeel a is gegrond.
4.9 Hieruit volgt dat ook klachtonderdeel b gegrond is. Omdat de chirurg voorafgaand aan het consult van 7 december 2021 geen kennis heeft genomen van het MRI-verslag, had hij ook geen kennis van de daarin vermelde differentiaaldiagnose cholangiocarcinoom. Dit heeft tot gevolg gehad dat de chirurg zowel in het bepalen van het beleid als in de communicatie met patiënte onvoldoende aandacht heeft gehad voor deze mogelijke diagnose.
Klachtonderdeel c) communicatie tijdens het consult en daarna
4.10 Klager verwijt de chirurg dat hij klager en patiënte niet volledig en niet
tijdig heeft geïnformeerd over mogelijke diagnoses, het tweesporenbeleid en welke
beoordelingen zijn uitgevoerd of nog uitgevoerd moesten worden en waarom.
4.11 Artikel 7:448 lid 1 BW bepaalt dat de zorgverlener de patiënt op duidelijke wijze dient in te lichten over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. Lid 2 van dit artikel bepaalt dat de zorgverlener zich bij het uitvoeren van deze verplichting laat leiden door hetgeen patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van de aard en het doel van het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling of de uit te voeren verrichtingen.
4.12 Gelet op de verwijzing, de foto’s van de operatie en de MRI-beelden ging de chirurg op het moment van het eerste consult uit van een goedaardige aandoening. De chirurg heeft aangevoerd dat hij wel rekening hield met de mogelijkheid dat er sprake zou kunnen zijn van een kwaadaardige alternatieve diagnose en daarom heeft gekozen voor een tweesporenbeleid: hij heeft patiënte aangemeld voor de operatie én tegelijkertijd opdracht gegeven voor een herbeoordeling van de MRI van 29 november 2021.
4.13 Het Centraal Tuchtcollege kan niet vaststellen wat er precies is gezegd tijdens het consult van 7 december 2021. Duidelijk is wel dat klager en patiënte na het consult gerustgesteld waren en geen rekening meer hielden met de mogelijkheid van kanker. Of de mogelijkheid van een kwaadaardige aandoening tijdens het consult expliciet is uitgesloten, is niet komen vast te staan. Wel is duidelijk geworden, ook uit wat de chirurg zelf heeft opgemerkt, dat de chirurg het woord kanker niet heeft genoemd en de nadruk heeft gelegd op de aanwezigheid van een goedaardige aandoening.
4.14 Het Centraal Tuchtcollege deelt het oordeel van de chirurg en het Regionaal Tuchtcollege dat diagnose cholelithiasis bij een schrompelblaas de meest waarschijnlijke diagnose was. Het college kan dan ook goed volgen dat de chirurg hiervan uitging. Dat neemt niet weg dat in de omstandigheden van dit geval van een redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg verwacht mocht worden dat patiënte goed en duidelijk werd geïnformeerd over de mogelijkheid van een (kwaadaardige) alternatieve diagnose en de door hem te nemen stappen om deze diagnose uit te sluiten. Gelet op de wijze waarop de tijdens het consult aan patiënte gegeven informatie door haar en klager, die ook bij het consult aanwezig was, is geïnterpreteerd, de bevestiging van de chirurg dat hij tijdens het consult de nadruk heeft gelegd op de aanwezigheid van een goedaardige aandoening en de verslaglegging in het dossier concludeert het Centraal Tuchtcollege dat de informatievoorziening tekort is geschoten. Als de chirurg patiënte wel duidelijk had geïnformeerd over de mogelijkheid van een kwaadaardige alternatieve diagnose dan ligt voor de hand dat hij, zeker gelet op de bij patiënte bestaande grote zorgen, de afspraak had gemaakt dat hij patiënte zou informeren over de uitkomst van de herbeoordeling van de MRI. Deze afspraak is niet gemaakt. Dit heeft ertoe geleid dat de chirurg geen contact met patiënte heeft gehad over de uitkomst van de herbeoordeling én (de reden voor) de noodzaak van het maken van een nieuwe MRI. Dit alles leidt tot de conclusie dat de chirurg patiënte onvoldoende heeft geïnformeerd over het voorgenomen onderzoek en de ontwikkelingen van het onderzoek. Ook klachtonderdeel c is gegrond.
Klachtonderdeel d) te laat onderzoek naar de kwaadaardigheid
4.15 Klager verwijt de chirurg dat hij niet tijdig nader onderzoek heeft gedaan
naar de kwaadaardigheid die al uit de MRI van 29 november 2021 naar voren leek te
komen, door de second opinion pas na het consult van 7 december 2021 aan te vragen
en pas op 20 december 2021 om een nieuwe MRI te verzoeken.
4.16 Het is gebruikelijk dat een consult kort van tevoren wordt voorbereid. De chirurg kan daarom niet worden verweten dat hij niet al voorafgaand aan het eerste consult een herbeoordeling van de MRI heeft aangevraagd. Door de herbeoordeling meteen na het consult aan te vragen, handelde de chirurg adequaat. De radioloog heeft deze herbeoordeling op 9 december 2021 uitgevoerd. Door een fout kwam het dossier een week na het consult van 7 december 2021 niet op de werklijst van de chirurg. De chirurg nam hierdoor pas op 20 december 2021 kennis van het verslag van de radioloog en heeft toen een nieuwe MRI aangevraagd. Hierdoor is er tijd verloren gegaan tussen de beschikbaarheid van uitslag van de herbeoordeling (9 december 2021) en de aanvraag van de nieuwe MRI (20 december 2021).
4.17 De chirurg heeft op de zitting in beroep toegelicht dat hij op 7 december 2021 de order om het dossier voor een week later op zijn werklijst te zetten per abuis naar een mailbox heeft gestuurd, die niet wordt gelezen. De chirurg noemde dit een vertraging die echt niet had gehoeven en waar hij verantwoordelijk voor is. Klachtonderdeel d is in zoverre gegrond.
Klachtonderdeel f) het leggen van de verantwoordelijkheid voor de vertraagde uitslag
van de MRI bij de radioloog
4.18 Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel
dat de chirurg geen uitspraken heeft gedaan die leiden tot de conclusie dat hij de
verantwoordelijkheid voor de vertraagde uitslag bij de radioloog legt. Sterker nog,
de chirurg heeft steeds benadrukt dat dit zijn verantwoordelijkheid is. Klachtonderdeel
f is ongegrond.
Klachtonderdeel g) het bestempelen van de uitslag als een onverwachte bevinding
4.19 Een onverwachte bevinding in de radiologie betreft een bevinding bij beeldvormend
onderzoek die relevant en onverwacht is binnen de medische context van de patiënt
en waarbij vertraging in de communicatie met de aanvrager kan resulteren in ernstige
nadelige gevolgen voor de patiënt. Of een bevinding zoals hier bedoeld “onverwacht”
(en relevant) is, wordt ingeschat door de beoordelend radioloog. Van een onverwachte
bevinding kan ook sprake zijn bij een verandering van een eerder (al dan niet voorlopig)
verslag.
4.20 Het was niet aan de chirurg om de diagnose cholangiocarcinoom als onverwachte bevinding aan te merken. Dit heeft de chirurg ook niet gedaan. De chirurg heeft wel aangegeven dat de diagnose (uitgezaaide) cholangiocarcinoom voor hem onverwacht was. Gelet op wat hiervoor in overweging 4.14 is overwogen, kan het college dit goed volgen. Dit levert geen tuchtrechtelijk verwijt op. Ook klachtonderdeel g is ongegrond.
Klachtonderdeel i) Inbrengen patiënte in het regionale MDO
4.21 Het is geen verplichting om patiënten na verwijzing eerst in een MDO te
bespreken. Dat dit bij het HBP-centrum van het H. inmiddels gebruikelijk is, maakt
dit niet anders. Het is in dat geval bovendien de verwijzende arts die de patiënt
inbrengt in het MDO. In het geval van patiënte is er in overleg met een collega van
de chirurg voor een andere route gekozen. De chirurg kan hier geen verwijt van worden
gemaakt. Klachtonderdeel i is ongegrond.
Conclusie en maatregel
4.22 De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel a t/m d ten
onrechte ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van
dat college in zoverre vernietigen en de klachtonderdelen a t/m d alsnog gegrond verklaren.
Doordat de chirurg heeft nagelaten om voorafgaand aan het consult het MRI-verslag
van 29 november 2021 op te (laten) vragen, is er een domino-effect ontstaan waardoor
er in de vervolgstappen onvoldoende aandacht is geweest voor de in dit verslag genoemde
mogelijkheid van een kwaadaardige diagnose. Daarnaast is de chirurg tekortgeschoten
in de communicatie met patiënte door haar onvoldoende mee te nemen in de door hem
te nemen diagnostische stappen en haar op de hoogte te houden van de ontwikkelingen.
Daar staat tegenover dat de chirurg wel de juiste diagnostische stappen heeft doorlopen
om tot de uiteindelijke diagnose te komen. Alles afwegende is het Centraal Tuchtcollege
van oordeel dat het opleggen van een maatregel gerechtvaardigd is, waarbij de maatregel
van waarschuwing volstaat.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover daarbij klachtonderdeel a t/m d ongegrond zijn verklaard;
en doet opnieuw recht:
verklaart klachtonderdeel a t/m d alsnog gegrond;
legt aan de chirurg op de maatregel van waarschuwing;
verwerpt het beroep voor het overige;
gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klager het betaalde griffierecht ten
bedrage van € 100,00 (zegge: honderd euro) voor de behandeling van de beroepsprocedure
en de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege vergoedt, voor zover dit niet reeds
is gebeurd.
Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter,
S.M.M. Bordenga en H. de Hek, leden-juristen, en M.M. van der Eb en W.P. Zuidema,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 23 september 2026.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.